1、急性炎性脱髓鞘性多发性 神经病Acute Inflammatory demyelinating polyneuropathies(A1DP)1一、定义A1DP又称急性感染性多发性神经根神经炎、急性炎性多发性神经病、吉兰-巴雷综合症（GBS），是一种原因不清的引起急性或亚急性瘫痪的疾病，以周围神经脱髓鞘及血管周围炎症反应为病理特点的自身免疫病。因近年来发现了不少急性轴索变性病例，所以GBS这一术语似更合适。2二、简史：1859年 法国Landry O 报道为“急性上升性麻痹”1892年 美国OslerW 具体描述了该病 1916年 Guillain,Barre,Strohl报道了2例伴有腱反射丧
2、失的急性瘫痪士兵，强调了脑脊液表现及病理，被后人称之Landry-Guillain-BarreStrohl syndrome3三、流行病学 急性迟缓性麻痹的最常见病因，常见的周围神经病，年发病率为0.64/10万人，可发生于任何年龄，男性略高于女性。美国及欧洲发病高峰在5074岁。我国以儿童及青壮年为多见，1030岁居多。多数报道无季节倾向，但在我国石家庄地区的农村，多在夏秋季节有数年一次的流行。90年代三大研究热点：分子模拟机制，临床亚型，治疗。4四、病因目前基本肯定与免疫密切相关。1、病前感染因子：因多数病人（60%）是在某种类型的感染性疾病后发生的。故怀疑本病和病毒感染后自身免疫反应有关
3、，最常见于感冒或腹泻后，前驱感染因子或致病因素：CMV,EBV,HIV,疱疹病毒等.空肠弯曲菌、支原体等感染，疫苗、药物（神经节苷脂）及手术也可诱发。90年代C.jejuni报道较多，且认为其与较重的轴索性病例有关。5五、发病机制 分子模拟学说认为：AIDP的发病是由于病原体（如乙肝病毒）的某些组分脂多糖与周围神经组分GM分子结构相似，机体免疫系统发生错误识别，产生自身免疫性T细胞 及GM抗体，攻击周围神经组分发生免疫应答，引起周围神经脱髓鞘。6六、病理 1、病变部位：涉及运动和感觉的神经根、后根神经节、周围神经和颅神经。以前根、神经干及神经丛的改变最明显。也可累及脊膜脑膜及中枢神经和植物神经
4、 2、组织学特点 早期：神经根或神经纤维充血水肿。中期：周围神经局限的节段性脱髓鞘，伴炎性的细胞反应。临床进展 后期：炎症消退，主要为髓鞘再生，一般无轴索改变，但严重病例可发生轴索变性或前角细胞逆行性退变，肌肉可呈失神经萎缩。恢复 7七、临床表现（一）前驱症状：约半数以上病人可追朔到病前1-4周有呼吸道或胃肠道感染症状，或有疫苗接种史。（二）起病形式：多为急性或亚急性起病，病程分为进展期，稳定期和恢复期。半数病人起病后症状逐渐加重，在2周达高峰，少数起病后1-2天内迅速加重，出现四肢瘫及呼唤肌麻痹。8 （三）症状和体征（三）症状和体征 涉及运动、感觉、颅神经和植物神经涉及运动、感觉、颅神经和植
5、物神经 1 运动运动：80%病人先出现双下肢无力，然后逐渐向上发展，累及上肢及颅神经。偶有双侧面瘫开始。特点：对称，软瘫，腱反射早期丧失，甚至肌力尚存区亦可如此，且多数病人肢体近端无力更明显，严重者可有呼吸肌麻痹。共济失调。9 2 感觉：半数有远端肢体感觉异常如针刺感、麻木，蚁走感，烧灼感等，可伴疼痛（1550%）。感觉障碍可先于瘫痪或于瘫痪同时出现。客观检查可有轻度“手套-短袜”样感觉减退。少数病人可有振动觉及位置觉减退。也可始终无感觉异常。10 3 颅神经障碍：半数以上病例出现颅神经障碍，多为双侧麻痹。成人中以双侧周围性面瘫最常见，但不一定对称，偶有单侧。儿童以后组颅神经麻痹更为常见。其他
6、颅神经（眼球运动神经、三叉、副神经）也可受累，Fisher综合症。部分Horner征。11 4 植物神经功能障碍 65%可出现，多见于重症患者，自主神经症状常见有体位性低血压、皮肤潮红、出汗增多、手足肿胀及营养障碍。偶有短暂的大小便潴留或失禁（逼尿肌瘫痪引起），亦可出现高血压，心动过速，心律不稳，窦缓等，可猝死。以上症状多在其他表现开始恢复的同时亦有好转，但血压不稳可持续更长时间，一般无复发。12 5 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 占2530%，多数于发病312天出现 原因：（1）病变侵犯颈、胸神经根，损害膈肌、胸腹肌使呼吸肌瘫痪。（2）舌咽、迷走神经受累，影响吞咽及咳嗽反射，使分泌物排泄障碍。（3）
7、严重者侵犯延髓，至延髓水肿造成呼吸肌麻痹。（4）植物神经功能障碍，使支气管、肺渗出、水肿造成呼吸困难。因此呼吸肌麻痹是本病最严重症状，一旦发生可危机生命，尤要重视13八、辅助检查1、脑脊液：蛋白细胞分离，即蛋白含量增高而细胞数不高，是本病的特征之一；起病之初蛋白含量正常，逐渐升高，至第3周蛋白增高最明显，20%患者蛋白始终不高，与病情无关。少数病例CSF细胞数可达（2030）106L。可见寡克隆区带2、严重病例可出现心电图异常，以窦性心动过速和T波改变最常见，如T波低平，QRS波电压增高，可能是自主神经功能异常所致。143、电生理检查（NCV和ENG）对GBS的确诊很重要。比CSF蛋白增高更灵
8、敏，发病早期可能仅有F波或H反射延迟或消失，甚至传导阻滞；NCV减慢可在疾病早期2-3天出现，并可持续到疾病恢复之后，远端潜伏期延长有时较NCV减慢更多见；轴索损害以远端波幅(CMAP)减低甚至不能引出为特征，预后差。由于病变的节段性及斑点状特点，运动NCV可能在某一神经正常，而在另一神经异常，因此异常率与检查的神经数目有关，应早期做多根神经检查。154、腓肠神经活检发现脱髓鞘及炎性细胞浸润可提示GBS，但腓肠神经是感觉神经，GBS以运动神经受累为主，因此活检结果仅可作为诊断参考。16 九、临床分型Griffin等（1996年）根据GBS的临床，病理及电生理表现分成以下类型：（1）运动感觉型：
9、即经典AIDP（2）急性运动轴索型神经病(AMAN);为纯运动型。主要特点是病情重，少有呼吸肌受累，2448小时内迅速出现四肢瘫，肌萎缩出现早，病残率高，预后差。国外学者将中国发现的这种急性软瘫称作“中国瘫痪综合症。17（3）急 性 运 动 感 觉 轴 索 型 神 经 病（AMSAN）；发病与AMAN相似，病情常较其严重，预后差。（4）Fisher综合症：占5%，被认为是GBS的变异型，表现眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失三联征。符合GBS的其他特征，部分有轻度无力和感觉减退，80%GQ1b抗体阳性，与脑干脑炎鉴别。18十、诊断标准2001年GBS的国际诊断标准。1、亚急性进展的软瘫2、发病时
10、双侧同时受累，且有强烈对称趋势3、腱反射减低且通常完全消失4、排除可能引起迅速进展型软瘫的其他疾病5、存在感觉障碍6、整个病程未出现感觉障碍7、无力从眼外肌开始8、存在共济失调9、存在 GQ1b抗体1910、无力始发于面肌吞咽肌或舌肌。11、脱髓鞘改变的电生理学标准12、脱髓鞘改变病理学标准13、轴索变性的电生理学标准14、轴索变性的病理学标准 其中14条为基本标准20 各亚型的诊断标准各亚型的诊断标准1、运动感觉型：14+52、纯运动型：15+63、MFS：14+78、94、球变异型：14+10 无力从球部肌肉开始，然后累及肢体。恢复慢。5、脱髓鞘型：14+116、原发轴索型：14+1421
11、 7、感觉型：少见，感觉症状，对称性感觉丧失，肌力正常，腱反射消失，进展慢，与CIDP鉴别 8 全自主神经功能不全变异型（急性）9 复发型 3%,一般少于2次，可以数周，常因感染或手术后复发。22 应对诊断提出疑问的要点：明显而持久的不对称性瘫痪。持久的膀胱、直肠功能障碍。起病时有膀胱、直肠功 能 障 碍。脑 脊 液 单 核 细 胞 50106L。脑脊液中出现多形核白细胞。有明确的感觉障碍水平。23否定GBS诊断的要点。（1）有近期滥用六碳类物质史（如挥发性溶齐，n-已烷和甲基n-丁基酮），包括喷漆或成瘾性粘胶吸入。（2）有卟啉代谢异常，提示急性发作性卟啉病。（3）近期有白喉感染史。（4）有符
12、合铅中毒性周围神经病的临床特征（上肢无和伴腕下垂，可以不对称），以及有铅中毒的证据。（5）单纯感觉异常综合征。（6）有肯定的偶可与GBS混淆的其他疾病，如灰髓炎、肉毒中毒，癔症性瘫痪或中毒性周围神经病等。24十一鉴别诊断十一鉴别诊断25 主要与引起四肢瘫痪的疾病鉴别，如周期性麻痹，急性脊髓炎，脊髓灰质炎，肉毒中毒，血朴啉病以及急性农药（有机磷）及其他原因引起的多神经病26与急性脊髓炎的鉴别要点与急性脊髓炎的鉴别要点项 目AIDP急性脊髓炎起病形式较急，数以天计急，数以小时计运动障碍下运动神经元性急性期为下运动神经元性感觉障碍可无或呈周围神经性分布传导束性分布颅神经受累常见罕见两便障碍无或罕见早
13、期出现脑脊液蛋白细胞分离细胞、蛋白均正常或轻度升高27与脊髓前角灰质炎的鉴别要点与脊髓前角灰质炎的鉴别要点项目AIDP脊髓前角灰质炎起病时发热可有可无一般先发热数天后瘫痪运动障碍进展快、四肢瘫进展慢，常为一下肢单瘫分布两侧对称一般为单侧感觉障碍有无脑脊液细胞、蛋白分离初期细胞数增多，约3周后细胞数下降、蛋白增高后遗症少、轻多、重28与周期性麻痹的鉴别要点与周期性麻痹的鉴别要点项目AIDP周期性麻痹病前感染多可有无发作性非是病程起病较急，恢复较慢，数以月计起病快，恢复快，数以小时计后遗症有无颅神经受累可有，双侧面神经多见无29神经根刺激征可有无感觉障碍可有无两便障碍偶有无脑脊液细胞蛋白分离正常血
14、清钾正常多为不正常（高或低）针对钾治疗无效有效急性重症全身型重症肌无力；可呈四肢弛缓性瘫，但起病较慢，无感觉症状，症状有波动，表现晨轻暮重，疲劳试验、腾喜龙试验阳性，CSF正常。30十二、病程及预后1、急性起病：约半数病人急性起病，呈良性自限性病程，预后较好。通常在1至2周内症状最重，可于二至三天内使原来完全正常人突然卧床不起甚至需用呼吸肌，病情稳定后2至4周开始恢复，其恢复几乎与病同样是戏剧性的迅速，整个病程平均持续12周，若需用呼吸肌的病人可为半年。约75%病人完全恢复，10%可能遗留后遗症（下肢无力伴垂足，手无力，肌萎缩或面瘫）312、顿挫式起病：有一进展期，停于某水平而后再进展如此循环
15、往复直到极其，恢复期也是如此进程。3、亚急性起病：是指伴历时几个月的缓慢进展，有时与CIDP难以鉴别，但现在一般认为其起病形式可有助于鉴别，复发危险性大。4、约35%病人可复发，死亡较少见。儿童比成人恢复快且完全，老年及病情严重者恢复慢且预后差。32十三、治疗（一）对症治疗：由于病情可能迅速恶化，疑为GBS的患者一般应住院观察，监护内容包括生命体征和吞咽能力及呼吸功能，在呼吸能力减低自主神经调控失常及干咳所至疲惫发展之危机状态前，即应安排重症监护和气管插管。这样的早期干预可使生命危机大致得以防止，死亡率已由15%减低至2%（二）病因治疗：目的是抑制炎症反应、消除致病因子对神经的损害，并促进神经
16、再生。两种治疗可能使病人获益：331、血浆交换：（PE）可去除血浆致病因子，于1978年开始应用于急性GBS的治疗，取得了较好的效果，较有影响的是两次大规模多中心对照研究：1985年的一项随机对照研究比较了PE与传统治疗对于GBS的临床疗效，PE明显优于传统治疗。1987法国的研究组证实了上述结果。认为PE能有效促进病情恢复，缩短疗程，减轻后遗症对GBS有效，早期治疗效果更好；病情越轻，效果越好，提倡有条件应积极PE治疗。一般建设2周内交换6次，每次交换2-3L。复发后仍有效34 2、大剂量免疫和球蛋白（IVIG）近年来临床常用，证实IVIG治疗AIDP是有效的机制：可能通过调节细胞因子或由于
17、大量抗体阻断了抗原与淋巴细胞表面抗原受体结合等有关。应在出现呼吸肌麻痹前尽早施行，成人0.4g/kg.d，连用5天。一般认为可缩短病程，促进恢复。其效果至少与PE相仿。副作用少 1997年英国进行了一项大规模临床试验，入组383例，观察48周，比较了IVIG、PE及二者联合治疗，发现IVIG与PE单一治疗均有效，其效果至少与PE相仿，联合治疗稍优于单一治疗，但差异无显著性，所以无累加效益，故推荐单一治疗。353、皮质类固醇（corticosteroids）：Hughes等自20世纪80年代初至今的临床研究认为，无论在GBS早期或后期用皮质激素治疗均无效，并可产生不良反应。国外一项大剂量甲基强的
18、松龙试验，242例AIDP患者于发病15天内随机用甲基强的松龙500mg或安慰剂静脉滴注，每日1次，连用5天，功能改善并无显著差异。36总之，IVIG和PE是AIDP的一线治疗方法，选用何种疗法，当因人制宜，PE需在有特殊设备和经验的医疗中心进行，而IVIG简便，在任何医院都可进行，且适合于各类患者，但轴索变性着效果差。两种疗法对复发病例亦有效，费用都很昂贵。建议只用于重症患者，反复复发着可加激素或其它免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤。4、康复治疗：可进行被动或主动运动，针灸、按摩、理疗及步态训练等应及早开始。37 总的预后是乐观的，大部分GBS患者完全恢复或遗留轻微的下肢无力，取决于：年龄、病前腹泻史及CJ感染，病情轻重、轴突变性超过脱髓鞘的程度等因素，以及人为因素如治疗方法和时机，应强调早期有效治疗的意义，支持疗法对降低严重病例的死亡率也很重要，及时合理的使用辅助呼吸至关重要。约10%患者可出现严重后遗症，多发生在病性严重、进展快、轴索变性和需长期辅助通气的患者。疾病早期的主要死因是心跳骤停、成人呼吸窘迫综合症或辅助通气意外，后期是肺栓塞和感染。条件完备医院的GBS死亡率已降至3%5%。38
