1、 呼吸系统内容较多 提问式教学：课余时间预习下节课内容课余时间预习下节课内容 纲领式讲解穿插提问纲领式讲解穿插提问 互动，提出不理解不明白临床问题共同探互动，提出不理解不明白临床问题共同探讨。讨。1记忆思路：疾病的定义 病因与发病机制 病理 临床表现 症状体征辅助检查 诊断 鉴别诊断 治疗2慢性支气管炎定义慢性支气管炎定义 定义：定义：气管支气管粘膜气管支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异及其周围组织的慢性非特异性炎症性炎症 咳咳 、痰或喘、痰或喘 个月个月年年 年年 排除其他疾病。排除其他疾病。3慢性支气管炎病因慢性支气管炎病因 吸烟 最重要环境发病因素职业粉尘和化学物质 空气污染感染因素 发
2、生、进展 的重要原因其他因素 内环境、外环境 病因相同 4慢性支气管炎病理慢性支气管炎病理 各级支气管壁炎症细胞浸润中性粒细胞、淋巴细胞为主支气管上皮 变性、坏死、脱落 杯状细胞、粘液腺肥大、增生、分泌旺盛粘液潴留平滑肌断裂萎缩纤维组织增生反复发生支气管结构重塑（胶原含量增加瘢痕形成）进展为56慢性支气管炎临床表现慢性支气管炎临床表现 症状 咳 痰 喘喘息性支气管炎体征 无特异性体征，辅助检查 线早期无，长期肺纹理增粗紊乱 肺功能 血液 痰 致病菌 7慢性支气管炎诊断、鉴别诊断慢性支气管炎诊断、鉴别诊断 反复发作 咳、痰或喘 个月年 年 排除其他疾病。诊断无特异性检查 鉴别：.支气管哮喘 .嗜
3、酸粒细胞性支气管炎（儿童）.肺结核 .支气管肺癌 .特发性肺纤维化 .支气管扩张 .其他 食管反流相关 8慢性支气管炎治疗慢性支气管炎治疗 ()急性加重期 控制感染、镇咳 祛痰 平喘 ()缓解期 戒烟、锻炼、疫苗9 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺功能下降 肺气肿 吸入 慢性阻塞性肺疾病 ()功能性定义10定义 是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的肺部疾病群，气流受限呈进行性发展。与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体的异常慢性炎症反应有关。肺功能检查，吸入支气管舒张剂后小于。11病因同前发病机制病因同前发病机制 .炎症机制中性粒细胞为主的慢性炎症。炎症机制中性粒细胞为主的慢性炎症。.蛋白酶抗
4、蛋白酶失衡蛋白酶抗蛋白酶失衡 蛋白酶增多或抗蛋蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。气肿。.氧化应激（氧化应激（)是自由基（是自由基（)在体内产生在体内产生的一种负面作用，导致衰老和疾病的重的一种负面作用，导致衰老和疾病的重要因素。要因素。.其他：自主神经功能失调，营养不良等其他：自主神经功能失调，营养不良等（内在），（外在）气温（内在），（外在）气温小气道病变肺气肿病变持续气流受限特点小气道病变肺气肿病变持续气流受限特点12病理改变病理改变 慢支病理改变慢支病理改变 肺气肿的病理改变肺气肿的病理改变 小叶中央型小叶中央型 级小叶中央区级小叶
5、中央区 全小叶型全小叶型 终末肺组织（肺泡管、终末肺组织（肺泡管、肺泡肺泡 囊、肺泡扩张，遍布小叶内）囊、肺泡扩张，遍布小叶内）混合型混合型13141516混合型肺气肿混合型肺气肿 17病理生理（)持续气流受限通气功能障碍肺气肿持续气流受限通气功能障碍肺气肿 与与肺气肿肺气肿 毛细血管大量减少无效腔通气增加毛细血管大量减少无效腔通气增加 通气不良功能性分流增加通气不良功能性分流增加 弥散面积减少换气功能障碍弥散面积减少换气功能障碍 呼吸衰竭呼吸衰竭1819慢性咳嗽 .咳痰 气短或呼吸困难 早期 标志性症状喘息和胸闷 急性加重或重度其他 体重下降，食欲减退等。临床表现 症 状20 临床表现 体
6、征.视诊及触诊 桶状胸、杵状指、缩唇呼吸辅助呼吸肌做功、语颤减弱叩诊 过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊 两肺呼吸音减弱,呼气延长，部分患者可闻及干性罗音和 (或)湿性罗音21实验室及特殊检查22使用支气管舒张剂后，第秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(秒率)确定持续气流受限。.肺功能检查 主要客观指标23第一秒用力呼气容积占预计值百分比(预计值)是评估严重程度的指标。24.胸部线检查早期胸片可无变化，无特异性，可用于鉴别排除其他疾病。后期可出现肺气肿。便于发现气胸、肺炎等并发症。25肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长 26三、表现检查不应作为 的常规检查
7、。高分辨有一定意义27四、血气检查 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。气道阻塞时下降；升高。呼酸，降低。28五、其他 血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌29诊断与严重程度分级 根据吸烟等高危因素史临床症状体征及肺功能检查等排除其他疾病综合分析确定。必备：持续气流受限 吸入支气管舒张药后，3031分期分组确定诊断后根据治疗要求：稳定期急性加重期（).32(慢阻肺全球倡议，年成立，年始出指南，、，再次更新)每年月第三周的周三定为世界慢阻肺日。33表 慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级(吸人支气管舒张剂后)级别级别特征特征级(轻度)，占预计值
8、百分比级(中度)，占预计值百分比级(重度)，占预计值百分比级(极重度)，占预计值百分比，或 占预计值百分比，伴有慢性呼吸衰竭34症状评估 呼吸困难问卷 级 剧烈活动时出现呼吸困难 级 平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难 级 由于呼吸困难，平地行走比同龄人慢或需要停下来休息 级 平地行走左右或数分钟后既需要停下来喘气 级 因严重呼吸困难而不能离开家或穿脱衣出现呼吸困难35评分 （）琼斯教授对圣乔治医院呼吸问题调查问()改进36稳定期综合评估肺功能严重程度 症状 急性加重风险评估(加重次数或）37稳定期的治疗脱离风险因素、加强功能锻炼38稳定期治疗 、教育与督促患者戒烟;脱离污染环境。、使患者了解
9、的病理生理与临床基础知识;、加强锻炼、特别肺功能锻炼。、医院随诊，调整药物。39稳定期用药：（主要用药）支气管舒张剂肾上腺素受体激动剂：（吸入药）沙丁胺醇、特步他林（气雾）福莫特罗()、沙美特罗（粉剂）抗胆碱能药 （吸入药）异丙托溴铵（气雾）噻托溴铵（粉剂）茶碱类药：磷酸二酯酶抑制剂（口服）茶碱缓释片、氨茶碱、喘定片等。40稳定期用药：糖皮质激素吸入制剂 主要 组联合用药 气道吸入局部用药 不主张口服、静滴全身用药布地奈德福莫特罗（信必可）、氟地卡松沙美特罗（舒利迭）丙酸倍氯米松哮喘患者主要用药41稳定期用药：其他药物祛痰药：痰不易咳出 氨溴索中医治疗:辩证施治是中医治疗的原则，对的治疗亦应据
10、此原则进行。实践中体验到某些中药具有祛痰、支气管舒张、免疫调节等作用，值得深人的研究。（免疫调节剂：大环内酯类抗生素）42稳定期治疗：长期家庭氧疗主要适用于合并慢性呼衰患者（缺氧）。一般用于肺功能：级（极重度）患 者。具体使用指征是:()或，有或没有高碳酸血症。()一或)。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸人氧气，流量一，吸氧持续时间。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到和(或)使升至，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。43NoImage44急性加重期治疗：首先：确定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗
11、。支气管舒张药 药物同稳定期，改较大剂量雾化吸入。45急性加重期治疗：低流量吸氧 导管或面罩吸氧估算公式为吸人氧浓度()氧流流量()。一般吸人氧浓度为一，应避免吸人氧浓度过高引起二氧化碳潴留。抗生素 有感染征象：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，经验选用抗生素治疗。46急性加重期治疗：糖皮质激素 根据病情全身用药。口服或静滴。合并明显喘憋，步行轮椅.祛痰剂：静脉应用氨溴索、溴己新.营养支持、加强护理47预 防.避免吸烟.控制职业性和大气污染.预防呼吸道感染.对慢性支气管炎及已患患者肺功能检测.提高患者生活水平，加强宣传，改善卫生条件与习惯，接种疫苗。48鉴别诊断鉴别诊断诊断诊断鉴
12、别诊断要点鉴别诊断要点支气管肺癌痰中带血;长期吸烟史;线胸片或示占位病变、阻塞性炎症或肺不张;肿瘤细胞学检查支气管哮喘早年发病(通常在儿童期);每日症状变化快;夜间和清晨症状明显;也可有过敏性鼻炎和(或)湿疹史;哮喘家族史;气流受限大多可逆充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻细锣音;胸部线片示心脏扩大、肺水肿;肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)支气管扩张症大量脓痰；常伴有细菌感染;粗湿锣音、柞状指，线胸片或示支气管扩张、管壁增厚49诊断诊断鉴别诊断要点鉴别诊断要点结核病所有年龄均可发病线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变;细菌学检查可确诊闭塞性细支气管炎罕见小气道病变，感染、移植、特发、有
13、毒气体，支气管舒张剂效差，直接间接，呼气相气体滞留征 弥漫性泛细支气管炎大多数为男性非吸烟者;几乎所有患者均有慢性副鼻窦炎线胸片和高分辨率显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气肺气肿（老年性、代偿性、先天性）气腔均匀规则扩大；50并发症 一、慢性呼吸衰竭 二、自发性气胸 三、慢性肺源性 心脏病 NoImage51课后思考题.慢性支气管炎急性发作期的治疗，最主要的措施是.止咳祛痰.控制感染.解痉平喘.菌苗注射.吸氧补液、慢阻肺病人痰液黏稠，多饮水是为了、补充出汗等所丢失的水分、防止尿酸性肾病、减少出血性膀胱炎并发症、加速细菌、毒素及炎性分泌物排出、促进痰液稀释而容易排出52.作为见习医生你接诊疑似早期病人时的诊断思路？模拟就诊 其余同学 注意 症状评估 分组 （假设肺功能检查轻度、肺未见异常）。治疗 加重 53课下任务：自学总论、上感、急性支气管内容，掌握慢支和COPD定义、诊断、治疗。预习下节课支气管哮喘内容。课间抽检。了解闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎相关知识。54
