1、慢性支气管炎COPD2记忆思路:疾病的定义 病因与发病机制 病理 临床表现 症状+体征+辅助检查 诊断 鉴别诊断 治疗3慢性支气管炎-定义 chronic bronchitis定义:气管支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 咳、痰或喘 3个月/年 2年 排除其他疾病。4慢性支气管炎-病因 chronic bronchitis吸烟 最重要环境发病因素职业粉尘和化学物质 空气污染感染因素 发生、进展 的重要原因其他因素 内环境、外环境 -COPD病因相同-5慢性支气管炎-病理 chronic bronchitis各级支气管壁-炎症细胞浸润-中性粒细胞、淋巴细胞为主-支气管上皮-变性、坏死、脱落
2、 杯状细胞、粘液腺肥大、增生、分泌旺盛-粘液潴留平滑肌-断裂萎缩纤维组织增生反复发生-支气管结构重塑(胶原含量增加瘢痕形成)-进展为COPD67慢性支气管炎-临床表现 chronic bronchitis症状 咳 痰 喘-喘息性支气管炎体征 无特异性体征,辅助检查 X线-早期无,长期肺纹理增粗紊乱 肺功能 血液 WBC AGC 痰 致病菌 8慢性支气管炎-诊断、鉴别诊断 chronic bronchitis 反复发作 咳、痰或喘 3个月/年 2年 排除其他疾病。诊断无特异性检查 鉴别:1、支气管哮喘 2、嗜酸粒细胞性支气管炎(儿童)3、肺结核 4、支气管肺癌 5、特发性肺纤维化 6、支气管扩张
3、 7、其他 食管反流相关 9慢性支气管炎-治疗 chronic bronchitis (1)急性加重期 控制感染、镇咳 祛痰 平喘 (2)缓解期 戒烟、锻炼、疫苗10 慢性支气管炎-chronic bronchitis 支气管哮喘bronchial asthma 肺功能下降 肺气肿emphysema 吸入FEV1/FVC0、7 慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease COPD)-功能性定义11COPD-定义 是一种以持续气流受限为特征的能够预防和治疗的肺部疾病群,气流受限呈进行性发展。与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体的异常慢性炎症反应有
4、关。肺功能检查,吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC小于70%。12COPD-病因同前-发病机制 1、炎症机制-中性粒细胞为主的慢性炎症。2、蛋白酶-抗蛋白酶失衡-蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。3、氧化应激(oxidative stress,os)-是自由基(free radical)在体内产生的一种负面作用,导致衰老和疾病的重要因素。ROSRNS 4、其他:自主神经功能失调,营养不良等(内在),(外在)气温-小气道病变+肺气肿病变=持续气流受限特点13COPD-病理改变 慢支病理改变 肺气肿的病理改变 小叶中央型 -2级小叶中央区 全小叶型 -终末肺组织(肺泡管、肺泡
5、 -囊、肺泡扩张,遍布小叶内)混合型14151617混合型肺气肿 18copd-病理生理(physiopat hology)持续气流受限-通气功能障碍-肺气肿 RV与RV/TLC肺气肿 毛细血管大量减少-无效腔通气增加 通气不良-功能性分流增加 弥散面积减少-换气功能障碍-O2 CO2 -=呼吸衰竭19201、慢性咳嗽 2、咳痰 3、气短或呼吸困难 早期 标志性症状4、喘息和胸闷 急性加重或重度5、其他 体重下降,食欲减退等。COPD 临床表现 症 状21COPD 临床表现 体 征1、视诊及触诊 桶状胸、杵状指、缩唇呼吸 辅助呼吸肌做功、语颤减弱2、叩诊 过清音,心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界
6、下降。3、听诊 两肺呼吸音减弱,呼气延长,部分患者可闻及干性罗音和 (或)湿性罗音22实验室及特别检查23使用支气管舒张剂后,第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEVlFVC 1秒率)0、7确定持续气流受限。1、肺功能检查-主要客观指标24第一秒用力呼气容积占估计值百分比(FEVl估计值)是评估COPD严重程度的指标。252、胸部X线检查早期胸片可无变化,无特异性,可用于鉴别排除其他疾病。后期可出现肺气肿。便于发现气胸、肺炎等并发症。26肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平,两肺透亮度增加,心影狭长 27三、CT表现CT检查不应作为 COPD的常规检查。高分辨CT有一定意义28四、血气检查
7、对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。气道阻塞时PaO2下降;PaCO2升高。呼酸,pH降低。29五、其他 血白细胞增高,核左移。痰培养估计检出病原菌30COPD-诊断与严重程度分级 依照吸烟等高危因素史+临床症状+体征及肺功能检查等排除其他疾病综合分析确定。必备:持续气流受限 吸入支气管舒张药后FEV1FVC70,3132COPD-分期分组确定诊断后依照治疗要求:稳定期-A、B、C、D急性加重期(AECOPD)-Acute exacerbations of、33GOLD(The Global Initiative for Chronic Obstruc
8、tive Lung Disease慢阻肺全球倡议,1998年成立,2001年始出指南,2006、2011,2013,2014,2015再次更新)WHO 每年11月第三周的周三定为世界慢阻肺日。34表1 慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级(吸人支气管舒张剂后)级别特征级(轻度)FEV1/FVC70%,FEV1占估计值百分比80%级(中度)FEV1/FVC70%,50%FEV1,FEV1占估计值百分比80%级(重度)FEV1/FVC70%,30%FEV1 50%,FEV1占估计值百分比50%级(极重度)FEV1/FVC70%,FEV1占估计值百分比30%,或 FEV1占估计值百分比50%,伴
9、有慢性呼吸衰竭35症状评估modified british medical research council,mMRC呼吸困难问卷 0级 剧烈活动时出现呼吸困难 1级 平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难 2级 由于呼吸困难,平地行走比同龄人慢或需要停下来休息 3级 平地行走100m左右或数分钟后既需要停下来喘气 4级 因严重呼吸困难而不能离开家或穿脱衣出现呼吸困难36CAT评分 ()琼斯教授对圣乔治医院呼吸问题调查问(SGRQ)改进37COPD-稳定期综合评估肺功能严重程度 30 50 80症状 mMRC CAT急性加重风险评估(加重次数或FEV1pred50%)38COPD-稳定期的治疗脱离
10、风险因素、加强功能锻炼39稳定期治疗 1、教育与督促患者戒烟;脱离污染环境。2、使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识;3、加强锻炼、特别肺功能锻炼。4、医院随诊,调整药物。40COPD稳定期用药:(主要用药)支气管舒张剂-2肾上腺素受体兴奋剂:SABA/LABA(吸入药)SABA-沙丁胺醇、特步他林(气雾)LABA-福莫特罗(formoterol)、沙美特罗(粉剂)-抗胆碱能药 SAMA/LAMA(吸入药)SAMA-异丙托溴铵ipratropium(气雾)LAMA-噻托溴铵tiotropium(粉剂)-茶碱类药:磷酸二酯酶抑制剂(口服)茶碱缓释片、氨茶碱、喘定片等。41COPD稳定期用药
11、:糖皮质激素-吸入制剂 ICS主要C D组联合用药 气道吸入局部用药 不主张口服、静滴全身用药LABA/ICS-布地奈德/福莫特罗(信必可)、氟地卡松/沙美特罗(舒利迭)丙酸倍氯米松-哮喘患者主要用药-42COPD稳定期用药:其他药物-祛痰药:痰不易咳出 氨溴索中医治疗:辩证施治是中医治疗的原则,对COPD的治疗亦应据此原则进行。实践中体验到某些中药具有祛痰、支气管舒张、免疫调节等作用,值得深人的研究。(免疫调节剂:大环内酯类抗生素)43COPD稳定期治疗:长期家庭氧疗LTOT-主要适用于合并慢性呼衰患者(缺氧)。一般用于肺功能:级(极重度)COPD患 者。具体使用指征是:(l)Pa0255m
12、mHg或Sa0288,有或没有高碳酸血症。(2)paO255一60mmHg或Sao25%)。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸人氧气,流量1、0一2、0L/min,吸氧持续时间10-15h/d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平,静息状态下,达到Pa0260mmHg和(或)使Sa02升至90%,如此才可维持重要器官的功能,保证周围组织的氧供。4445COPD急性加重期治疗:AECOPD首先:1、确定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染,依照病情严重程度决定门诊或住院治疗。2、支气管舒张药 药物同稳定期,改较大剂量雾化吸入。46COPD急性加重期治疗:AECOPD3、低
13、流量吸氧 导管或面罩吸氧 估算公式为吸人氧浓度()=21+4x氧流流量(Lmin)。一般吸人氧浓度为28一30,应幸免吸人氧浓度过高引起二氧化碳潴留。4、抗生素 有感染征象:当患者呼吸困难加重,咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时,经验选用抗生素治疗。47COPD急性加重期治疗:AECOPD5、糖皮质激素 依照病情全身用药。口服或静滴。AECOPD合并明显喘憋,步行-轮椅-6、祛痰剂:静脉应用氨溴索、溴己新7、营养支持、加强护理48预 防1、幸免吸烟2、控制职业性和大气污染3、预防呼吸道感染4、对慢性支气管炎及已患COPD患者肺功能检测、5、提高患者生活水平,加强宣传,改善卫生条件与习惯,接种疫苗。49
14、COPD-鉴别诊断诊断鉴别诊断要点支气管肺癌痰中带血;长期吸烟史;X线胸片或CT示占位病变、阻塞性炎症或肺不张;肿瘤细胞学检查支气管哮喘早年发病(通常在儿童期);每日症状变化快;夜间和清晨症状明显;也可有过敏性鼻炎和(或)湿疹史;哮喘家族史;气流受限大多可逆充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻细锣音;胸部X线片示心脏扩大、肺水肿;肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)支气管扩张症大量脓痰;常伴有细菌感染;粗湿锣音、柞状指,X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚50诊断鉴别诊断要点结核病所有年龄均可发病;x线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变;细菌学检查可确诊闭塞性细支气管炎罕见小气道病变,感染、
15、移植、特发、有毒气体,支气管舒张剂效差,HRCT直截了当+间接,呼气相气体滞留征BOOP COP弥漫性泛细支气管炎大多数为男性非吸烟者;几乎所有患者均有慢性副鼻窦炎;x线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气肺气肿(老年性、代偿性、先天性)气腔均匀规则扩大;FEV1/FVC70%51并发症 一、慢性呼吸衰竭 二、自发性气胸 三、慢性肺源性 心脏病 52课后考虑题Questions1、慢性支气管炎急性发作期的治疗,最主要的措施是A、止咳祛痰B、控制感染C、解痉平喘D、菌苗注射E、吸氧补液1、慢阻肺病人痰液黏稠,多饮水是为了A、补充出汗等所丢失的水分B、防止尿酸性肾病C、减少出血性膀胱炎并发症D、加速细菌、毒素及炎性分泌物排出E、促进痰液稀释而容易排出感谢您的聆听！感谢您的聆听！
