1、小儿难治性支原体肺炎的诊治小儿难治性支原体肺炎的诊治南京儿童医院呼吸科南京儿童医院呼吸科田田 曼曼n发病机理发病机理n临床特点临床特点n难治性支原体肺炎定义、发病机制难治性支原体肺炎定义、发病机制n治疗治疗n临床病例分享临床病例分享支原体肺炎的流行病学支原体肺炎的流行病学n感染发病率为感染发病率为，每隔，每隔38年有一次流行，年有一次流行，并可在一个密闭环境中如学校、幼托机构、并可在一个密闭环境中如学校、幼托机构、夏令营等造成暴发夏令营等造成暴发n MP感染无性别差异，但年龄特征明显，感染无性别差异，但年龄特征明显，MP感染可发生在婴幼儿甚至新生儿，但感染可发生在婴幼儿甚至新生儿，但420岁为
2、最易感人群岁为最易感人群n全年均有散发，我国北方以冬季多发，南方全年均有散发，我国北方以冬季多发，南方则以夏秋季较多则以夏秋季较多n病病 例例 病例摘要病例摘要n彭某某，男，彭某某，男，6岁岁6月月n主诉：发热、咳嗽半月主诉：发热、咳嗽半月n现病史：患儿于半月前出现发热，热型不规则，现病史：患儿于半月前出现发热，热型不规则，热峰热峰39.1，伴咳嗽，呈阵发性连声咳，咳少，伴咳嗽，呈阵发性连声咳，咳少许白色粘痰，无气喘，无咯血。在当地医院诊许白色粘痰，无气喘，无咯血。在当地医院诊断为断为“两下肺炎两下肺炎”，给予阿奇霉素等静滴治疗，给予阿奇霉素等静滴治疗，患儿体温持续不退，咳嗽无好转。五天前患儿
3、患儿体温持续不退，咳嗽无好转。五天前患儿全身出现红斑样皮疹，遂转来我院治疗全身出现红斑样皮疹，遂转来我院治疗 T38.4，P102次次/分，分，R30次次/分，分，W22Kg 神志清，精神欠佳，热性病容，呼吸浅促，全神志清，精神欠佳，热性病容，呼吸浅促，全身可见红斑样皮疹，压之褪色。咽充血。左侧语身可见红斑样皮疹，压之褪色。咽充血。左侧语颤减弱，叩诊呈浊音，左肺呼吸音低。心音有力，颤减弱，叩诊呈浊音，左肺呼吸音低。心音有力，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，未触及包块，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及。四肢活动可，双侧巴氏征阴性肝脾肋下未触及。四肢活动可，双侧巴氏征阴性病例
4、摘要病例摘要 治疗治疗l入院后予以红霉素及头孢曲松抗感染，地塞米松入院后予以红霉素及头孢曲松抗感染，地塞米松5mg/d静推，连用静推，连用5天天l入院第一天做胸腔穿刺，抽出胸水入院第一天做胸腔穿刺，抽出胸水320mll入院第四天，行纤维支气管镜检查治疗入院第四天，行纤维支气管镜检查治疗l患儿当日体温即降至正常患儿当日体温即降至正常l第二天精神状态明显好转第二天精神状态明显好转l3-4天后咳嗽好转天后咳嗽好转发病机理发病机理-呼吸道上皮细胞吸附机制呼吸道上皮细胞吸附机制肺炎支原体肺炎支原体黏附黏附宿主肺部上皮细胞宿主肺部上皮细胞干扰细胞干扰细胞 RNA 以及蛋白质合成以及蛋白质合成引起广泛性上皮
5、细胞损伤引起广泛性上皮细胞损伤发病机理发病机理-免疫学发病机制免疫学发病机制lMP抗原与人体某些组织存在着部分共同抗原性，感抗原与人体某些组织存在着部分共同抗原性，感染后可产生相应的自身抗体，形成免疫复合物，还染后可产生相应的自身抗体，形成免疫复合物，还有炎性介质、有炎性介质、酸性水解酶、酸性水解酶、中性蛋白水解酶和溶酶中性蛋白水解酶和溶酶体酶，导致多系统免疫损伤，出现肺及肺外多器官体酶，导致多系统免疫损伤，出现肺及肺外多器官损害的临床症状损害的临床症状l婴幼儿初次感染婴幼儿初次感染MP时效价不高，成为无临床症状的时效价不高，成为无临床症状的隐性感染者。随年龄增长，可因反复隐性感染者。随年龄增
6、长，可因反复 MP感染致感染致 MP-IgM等抗体效价逐渐增高，出现临床症状等抗体效价逐渐增高，出现临床症状临床表现临床表现l 体温：大多数在体温：大多数在39左右，可为持续性或弛张热，或左右，可为持续性或弛张热，或仅有低热，甚至不发热仅有低热，甚至不发热l 咳嗽：多数咳嗽重，初期干咳，继而分泌痰液（偶有血咳嗽：多数咳嗽重，初期干咳，继而分泌痰液（偶有血丝），有时阵咳似百日咳，不易缓解丝），有时阵咳似百日咳，不易缓解l 畏寒、乏力、头痛、咽痛，年长儿诉胸骨后疼痛畏寒、乏力、头痛、咽痛，年长儿诉胸骨后疼痛l 体征轻微而胸片阴影显著体征轻微而胸片阴影显著肺外并发症肺外并发症l肺外脏器受累发生率高，
7、且呈多样性，应高度重视，肺外脏器受累发生率高，且呈多样性，应高度重视，早期诊断及治疗早期诊断及治疗l总发生率为总发生率为3ll最高者为皮肤及泌尿系统改变，约最高者为皮肤及泌尿系统改变，约20l其次为心血管和消化系统改变约其次为心血管和消化系统改变约17l其他：多功能损害其他：多功能损害12例，占例，占15；血液血液及及神经系统神经系统各各占占4.8胸部胸部X线表现线表现-病变形状病变形状多表现为单侧病变，约占多表现为单侧病变，约占80%以上，大多数在下叶以上，大多数在下叶常显斑片状浸润影常显斑片状浸润影 10%有肺不张，有肺不张，20%胸腔少量积液，大量积液少见胸腔少量积液，大量积液少见 个别
8、呈现多发性肺段浸润，可呈游走性，往往一处个别呈现多发性肺段浸润，可呈游走性，往往一处 已消散而它处有新的浸润发生已消散而它处有新的浸润发生 有时呈双侧弥漫网状或结节样浸润影或弥漫性间质改变有时呈双侧弥漫网状或结节样浸润影或弥漫性间质改变 MP 肺炎可发展成肺炎可发展成ARDS或弥漫性间质性肺纤维化，或弥漫性间质性肺纤维化，也可发生肺脓肿也可发生肺脓肿 肺部病变吸收：最短肺部病变吸收：最短7天，最长天，最长90天，多数天，多数2-3周周MP肺炎胸部肺炎胸部X线表现线表现 MP-IgM、IgA、IgG 变化变化 血清学检查血清学检查-确诊确诊MP感染最常用的方法感染最常用的方法 IgM：一周出现，
9、：一周出现，10-30天达高峰，天达高峰，12-26周消失周消失 IgG：上升较晚，持续时间较长：上升较晚，持续时间较长 IgA :出现较出现较IgM 稍晚稍晚，但持续时间长但持续时间长 IgG IgM IgAl与轻症患儿相比，重症支原体肺炎患儿与轻症患儿相比，重症支原体肺炎患儿 CRP水平水平明显升高明显升高 l加用激素后随着病情的好转加用激素后随着病情的好转 CRP很快降至正常很快降至正常 MP肺炎肺炎CRP的变化的变化 重症支原体肺炎患儿重症支原体肺炎患儿 CRP明显升高可能不完明显升高可能不完全提示合并了其他细菌感染全提示合并了其他细菌感染，而可能与支原，而可能与支原体严重感染后免疫紊
10、乱导致的组织损伤有关体严重感染后免疫紊乱导致的组织损伤有关 剂量：剂量：30-50mg（kg.d）用法：静滴或口服用法：静滴或口服 疗程：中重度者一般疗程：中重度者一般710 天天 严重感染者不超过严重感染者不超过23 周周 副作用：腹痛、发热、黄疸、转氨酶升高等副作用：腹痛、发热、黄疸、转氨酶升高等 静滴可有静脉炎静滴可有静脉炎红霉素为首选红霉素为首选MP肺炎治疗中的几个问题肺炎治疗中的几个问题MP肺炎治疗中的几个问题肺炎治疗中的几个问题红霉素主要在小肠上部吸收，胃排空的快慢直接影红霉素主要在小肠上部吸收，胃排空的快慢直接影响药物显效时间、血浓度高低和作用强度，因饭后响药物显效时间、血浓度高
11、低和作用强度，因饭后服用，胃排空延迟，血浓度下降，影响疗效，故应服用，胃排空延迟，血浓度下降，影响疗效，故应饭前服用饭前服用儿童对红霉素的胃肠道反应存在较大的个体差异，儿童对红霉素的胃肠道反应存在较大的个体差异，一般情况下儿童的反应程度较成人低，而且随着应一般情况下儿童的反应程度较成人低，而且随着应用的继续，对红霉素的耐受性会提高用的继续，对红霉素的耐受性会提高新一代大环内酯类抗生素新一代大环内酯类抗生素 对酸的稳定性增加，服后生物利用高度对酸的稳定性增加，服后生物利用高度 组织穿透性好，且有抗生素后效应组织穿透性好，且有抗生素后效应 服用剂量及次数减少，不良反应率低服用剂量及次数减少，不良反
12、应率低 剂量：阿奇霉素剂量：阿奇霉素10，口服，口服，qd 罗红霉素罗红霉素 5-10mg/kg.d，口服分两次，口服分两次 克拉霉素克拉霉素次，每次，每12小时小时1次次 MP肺炎治疗中的几个问题肺炎治疗中的几个问题MP肺炎治疗中的几个问题肺炎治疗中的几个问题大环内酯类抗生素的选择及疗程大环内酯类抗生素的选择及疗程 重症肺炎或有支原体血症者尽量选红霉素重症肺炎或有支原体血症者尽量选红霉素 静滴静滴7-10天，退热后改阿奇霉素口服天，退热后改阿奇霉素口服-序贯疗法序贯疗法 总疗程：总疗程：3-4周或更长周或更长 对红霉素耐药或不耐受选用新大环内酯类药对红霉素耐药或不耐受选用新大环内酯类药阿奇霉
13、素在阿奇霉素在18岁以下儿童使用的安全性至今尚未明确岁以下儿童使用的安全性至今尚未明确美国食品和药品管理局美国食品和药品管理局(FDA)未批准小于未批准小于16岁儿童采用其静脉制剂岁儿童采用其静脉制剂 一般肺炎不需加用一般肺炎不需加用 下列情况可用皮质激素，一般疗程下列情况可用皮质激素，一般疗程35天天n急性期病情严重者急性期病情严重者n严重肺外并发症，或肺部病变迁延出现肺不张、肺严重肺外并发症，或肺部病变迁延出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张等间质纤维化、支气管扩张等n闭塞性支气管炎闭塞性支气管炎MP肺炎是否加用肾上腺皮质激素？肺炎是否加用肾上腺皮质激素？激素的种类、剂量、疗程激素的种类、
14、剂量、疗程l地塞米松：地塞米松：0.20.4mg/(kgd)静滴静滴l氢化可的松针：氢化可的松针：510 mg/(kg 次次)l甲泼尼龙甲泼尼龙：2mg/(kgd)静点静点l强的松：强的松：1 2 mg/(kgd)分次口服分次口服 疗程疗程 35 d激素剂量参考激素剂量参考l 当当CRP110mg/L，SF330ng/ml，LDH478IU/L，Neu%78%，l 整叶高密度实变整叶高密度实变l 提示提示甲强治疗可能无效甲强治疗可能无效 激素应用激素应用l时机、剂量、疗程等时机、剂量、疗程等l每个病人每个病人 评价，评价，7天左右决定是否应用天左右决定是否应用l根据根据CRP和影像学确定剂量和
15、疗程和影像学确定剂量和疗程lCRP不高或与影像不一致，合并病毒感染，不适宜不高或与影像不一致，合并病毒感染，不适宜应用应用l应用后应用后2天体温不降或少于天体温不降或少于2度，考虑其他原因度，考虑其他原因l减量过程，发热出现，多考虑原因减量过程，发热出现，多考虑原因 一般一般MP肺炎不需要肺炎不需要,下列情况可考虑应用下列情况可考虑应用 如明确有体液免疫缺陷如明确有体液免疫缺陷 MP肺炎严重且是混合感染肺炎严重且是混合感染剂量：剂量：1g/(kgd)，连用两天，连用两天 或或400 mg/(kgd)，连用五天，连用五天MP肺炎是否加用丙种球蛋白？肺炎是否加用丙种球蛋白？纤维支气管镜治疗纤维支气
16、管镜治疗l纤维支气管镜：对于经过抗生素、纤维支气管镜：对于经过抗生素、雾化、雾化、翻身翻身排背、排背、激素等治疗后激素等治疗后，肺不张肺实变持续的患，肺不张肺实变持续的患儿儿，早期行纤维支气管镜灌洗，早期行纤维支气管镜灌洗 难治性难治性MP肺炎（肺炎（RMPP）l 目前尚没有明确统一的判断标准，一般将其定义为应用目前尚没有明确统一的判断标准，一般将其定义为应用大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素7 d或以上，患儿仍有发热、临床症状或以上，患儿仍有发热、临床症状及影像学表现持续加重者及影像学表现持续加重者l 值得注意的是，同时应该有持续发热值得注意的是，同时应该有持续发热(通常为高热通常为高热)并伴
17、并伴随临床症状与胸部影像学表现的加重，如剧烈咳嗽、呼随临床症状与胸部影像学表现的加重，如剧烈咳嗽、呼吸困难、胸部有大片病灶吸困难、胸部有大片病灶(肺实变和肺不张肺实变和肺不张)、胸腔积液，、胸腔积液，肺部病灶范围扩大，密度增高，甚至有肺脓肿和坏死性肺部病灶范围扩大，密度增高，甚至有肺脓肿和坏死性肺炎肺炎难治性支原体肺炎的发病机制难治性支原体肺炎的发病机制MP 直接侵犯肺和支气管；直接侵犯肺和支气管；MP 激发机体过强的免疫与炎激发机体过强的免疫与炎症反应及继发性免疫紊乱症反应及继发性免疫紊乱发生的原因尚与以下机制有关：发生的原因尚与以下机制有关：n 黏液高分泌黏液高分泌n 高凝状态高凝状态n
18、混合感染混合感染n MP 耐药耐药n 社区获得性呼吸窘迫综合征毒素（社区获得性呼吸窘迫综合征毒素（CARDS Tx）产生）产生n病病 例（粘液高分泌例（粘液高分泌）支原体肺炎伴肺不张支原体肺炎伴肺不张2012年年11月月2013年年03月月致肺不张和肺实变迁延不愈原因致肺不张和肺实变迁延不愈原因lMP 通过通过 P1蛋白等特殊结构蛋白等特殊结构，粘附于人体气道上皮细，粘附于人体气道上皮细胞膜的受体上胞膜的受体上，释放毒性代谢产物，释放毒性代谢产物，造成上皮细胞损伤，造成上皮细胞损伤l上皮细胞破坏上皮细胞破坏，在修复过程中产生肉芽组织以及，在修复过程中产生肉芽组织以及 MP 引引起的慢性炎症造成
19、炎性细胞浸润、平滑肌增生等导致闭起的慢性炎症造成炎性细胞浸润、平滑肌增生等导致闭塞性支气管炎或闭塞性毛细支气管炎塞性支气管炎或闭塞性毛细支气管炎，使局部肺不张和，使局部肺不张和肺浸润迁延不愈肺浸润迁延不愈 塑型性支气管炎塑型性支气管炎以下情况应考虑本病以下情况应考虑本病n无异物吸入突发严重气道阻塞无异物吸入突发严重气道阻塞n难治性的低氧血症难治性的低氧血症n持续呼吸窘迫不能用持续呼吸窘迫不能用ARDS或或ALI解释解释n咳出或取出管形塑型物咳出或取出管形塑型物-明确诊断明确诊断塑型性支气管炎塑型性支气管炎纤支镜术前纤支镜术前纤支镜术后纤支镜术后女女 7岁岁 咳嗽咳嗽3天天塑型性支气管炎塑型性支
20、气管炎n病病 例（高凝状态例（高凝状态-血栓）血栓）2022-10-211病例一病例一l患儿，女，患儿，女，13岁岁10月，因月，因右上肢肿痛、右侧胸痛伴发热九天右上肢肿痛、右侧胸痛伴发热九天 入院入院l查体：右侧胸部有压痛，两肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低。查体：右侧胸部有压痛，两肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低。右上右上肢肿胀、右上臂围肢肿胀、右上臂围26.5cm，触痛明显，活动受限，皮肤颜色稍暗，触痛明显，活动受限，皮肤颜色稍暗l辅检：辅检：血常规：血常规：WBC 12.21109/L，N 70.5%，Hb 104g/L，Plt 339109/L肺炎支原体抗体肺炎支原体抗体1:160痰荧光定量
21、痰荧光定量PCR-MP-DNA：8.0105copies/mLD-二聚体（第二聚体（第1、2、3、5、10、14天）天）6.48、9.26、4.36、3.86、0.82、0.59 mg/L凝血常规：纤维蛋白原凝血常规：纤维蛋白原5.44g/L，余无异常，余无异常血沉：血沉：84mm/H胸腔胸腔B B超：超：双侧胸腔积液。胸部胸部CTCT：两肺多发结节伴空洞影。B B超：超：右侧贵要静脉近心段局部稍增宽，管壁毛糙，内见低回声。诊断：支气管肺炎伴胸腔积液右上肢静脉血栓形成2022-10-211病例二病例二l患儿，男，患儿，男，5岁岁10月，因月，因“发热伴咳嗽发热伴咳嗽4天天”入院。入院治疗后入院
22、。入院治疗后5天，天，患儿突然出现哭闹不安，全身不适，大汗淋漓，四肢冰凉，后出现患儿突然出现哭闹不安，全身不适，大汗淋漓，四肢冰凉，后出现抽抽搐搐，表现为四肢强直，肌张力高，呼之不应，表现为四肢强直，肌张力高，呼之不应l查体：查体：双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔散大，对光反射消失双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔散大，对光反射消失，唇色白，颈，唇色白，颈软，双侧呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。软，双侧呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。四肢肌张力明显升高四肢肌张力明显升高，膝反，膝反射亢进，射亢进，oppenheim征阳性，征阳性，babinski征阳性征阳性l辅检：辅检：血常规：血常规：WBC 9.03109/L，N
23、75%，PLt 186109/L，CRP支原体抗体支原体抗体1:160痰荧光定量痰荧光定量PCR-MP-DNA：8.63103copies/ml2014-12-31 2014-12-31 头颅头颅MRMR基底动脉及双侧大脑后动脉P1段未见显示，大脑后动脉远端分支细小，明显稀疏：血栓不除外正正 常常异异 常常2014-12-31 2014-12-31 头颅头颅MRMR基底动脉及双侧大脑后动脉P1段未见显示，大脑后动脉远端分支细小，明显稀疏：血栓不除外异异 常常正正 常常2015-01-02 2015-01-02 头颅头颅CTCT桥脑中脑、背侧丘脑、小脑半球及双侧枕叶、胼胝体压部见斑片状低密度影。
24、2022-10-211儿童社区获儿童社区获得性肺炎重要得性肺炎重要病原之一病原之一常见于学龄常见于学龄前期和学龄期前期和学龄期轻度、自限轻度、自限但是约但是约25%的病例会合并肺的病例会合并肺外并发症，可累外并发症，可累及机体各个系统及机体各个系统肺炎支原体肺炎支原体MP1肺炎支原体肺炎支原体肺炎肺炎2肺外并发症肺外并发症3关节炎、心关节炎、心包炎、溶血性包炎、溶血性贫血、横断性贫血、横断性脊髓炎、脊髓炎、CNS感染感染 血栓血栓2022-10-211MP感染引起血栓的机制感染引起血栓的机制n高凝状态高凝状态n血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤n血流缓慢血流缓慢Virchow三要素三要素l 上下
25、肢静脉栓塞：上下肢静脉栓塞：栓塞部位的肿胀、疼痛、皮肤颜色改变栓塞部位的肿胀、疼痛、皮肤颜色改变l 动脉栓塞：动脉栓塞：疼痛、苍白、无脉、麻痹和感觉异常疼痛、苍白、无脉、麻痹和感觉异常l 脑梗死：脑梗死：急性偏瘫多见，一部分伴有惊厥。较大梗死灶可致昏迷、急性偏瘫多见，一部分伴有惊厥。较大梗死灶可致昏迷、颅高压，继而出现脑疝、死亡颅高压，继而出现脑疝、死亡l 心肌梗死：心肌梗死：非传统意义上的冠状动脉病变引起的心肌缺血性坏死，非传统意义上的冠状动脉病变引起的心肌缺血性坏死，无成年心肌梗死病例的心绞痛及心电图无成年心肌梗死病例的心绞痛及心电图sT段抬高表现，主要是心腔内段抬高表现，主要是心腔内的栓
26、塞，则无特异性表现的栓塞，则无特异性表现l 肺栓塞：肺栓塞：胸闷、胸痛、呼吸困难、晕厥和血性胸腔积液胸闷、胸痛、呼吸困难、晕厥和血性胸腔积液临床表现临床表现 D一二聚体：一二聚体：l 是交联型纤维蛋白经纤溶酶作用后的终末产物，其升高主要反映了是交联型纤维蛋白经纤溶酶作用后的终末产物，其升高主要反映了血管内血栓形成及继发纤溶的发生血管内血栓形成及继发纤溶的发生l 作为独立的栓塞风险预测因子，具有较高的敏感性，但特异性低作为独立的栓塞风险预测因子，具有较高的敏感性，但特异性低l 支原体感染后支原体感染后1周左右升高，周左右升高，2周达高峰，周达高峰，3周降至正常周降至正常l对于怀疑合并血栓性疾病的
27、患儿，要积极行对于怀疑合并血栓性疾病的患儿，要积极行D二聚体检查，以期早二聚体检查，以期早期诊断、早期治疗期诊断、早期治疗辅助检查辅助检查 影像学检查：影像学检查：l 彩色多普勒超声检查：彩色多普勒超声检查：检查浅表动静脉血栓、心肌梗死检查浅表动静脉血栓、心肌梗死l 血管造影：血管造影：检查深静脉血栓和肺栓塞的金标准，但由于其有创性，检查深静脉血栓和肺栓塞的金标准，但由于其有创性，存在一定的危险性，在儿童中的临床应用受限存在一定的危险性，在儿童中的临床应用受限l 头颅头颅CT：脑梗死可见缺血区低密度灶，但缺点是在起病初关键的几脑梗死可见缺血区低密度灶，但缺点是在起病初关键的几小时内不能显示小时
28、内不能显示l MRI：能在起病数分钟内清楚能在起病数分钟内清楚l显示脑缺血，可清楚分辨大血管显示脑缺血，可清楚分辨大血管l狭窄或闭塞狭窄或闭塞辅助检查辅助检查2022-10-211MP感染引起血栓的治疗感染引起血栓的治疗u要求绝对卧床，保持大便通畅避免血栓脱落要求绝对卧床，保持大便通畅避免血栓脱落u严密监测呼吸、心率、血压、心电图和血气等变化严密监测呼吸、心率、血压、心电图和血气等变化u鼻导管或面罩吸氧，机械通气辅助呼吸鼻导管或面罩吸氧，机械通气辅助呼吸 u对症治疗：止痛、止咳、退热等对症治疗：止痛、止咳、退热等3.抗血栓治疗抗血栓治疗溶栓抗血栓治疗抗凝手术 介入静脉滤器u抗凝抗凝u溶栓溶栓u
29、手术手术2022-10-211n血栓性疾病最基本的治疗，降低血液的凝集状态血栓性疾病最基本的治疗，降低血液的凝集状态抑制血栓的发展和再次复发抑制血栓的发展和再次复发 2008年美国胸腔医院循证临床实践指南年美国胸腔医院循证临床实践指南抗凝治疗：抗凝治疗：药物：药物：肝素类药物肝素类药物 阿司匹林阿司匹林 丹参丹参 维生素维生素K拮抗剂（华法令）拮抗剂（华法令）2022-10-211n适应症：适应症：大面积栓塞、深静脉血栓及栓塞伴循环功能、呼大面积栓塞、深静脉血栓及栓塞伴循环功能、呼吸功能衰竭，出血风险小的病例吸功能衰竭，出血风险小的病例3.2 溶栓溶栓治疗：治疗：药物：药物：尿激酶尿激酶 链激
30、酶链激酶 重组组织型纤溶酶原激活物重组组织型纤溶酶原激活物 脑梗死：脑梗死：发病发病6 h内，内，尿激酶溶栓治疗。使栓塞血管再通，尿激酶溶栓治疗。使栓塞血管再通，减少了缺血的脑组织再灌注损伤，降低急性脑梗死患儿的病减少了缺血的脑组织再灌注损伤，降低急性脑梗死患儿的病死率及致残率死率及致残率2022-10-211l血栓摘除术血栓摘除术l介入导管溶栓术介入导管溶栓术l球囊扩张、支架成型术和静脉腔球囊扩张、支架成型术和静脉腔内机械性血栓消融术内机械性血栓消融术手术及介入治疗：手术及介入治疗：n病病 例（合并感染，例（合并感染，MP耐药）耐药）女，女，9岁，发热伴咳嗽岁，发热伴咳嗽9天天 查体：查体：
31、T 37，P 88次次/分，分，R 38次次/分，分，W 25Kg，精神精神萎靡，反应差萎靡，反应差，无皮疹，浅表淋巴结未及肿大。咽部充血，无皮疹，浅表淋巴结未及肿大。咽部充血，两侧扁桃体无肿大，口唇不绀，两侧扁桃体无肿大，口唇不绀，呼吸稍促，轻度三凹征呼吸稍促，轻度三凹征。颈。颈软，软，两肺呼吸音粗，两下肺呼吸音低两肺呼吸音粗，两下肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，未闻及明显干湿啰音，叩诊呈浊音。心音有力，律齐。腹部平软，肝脾肋下未触及，叩诊呈浊音。心音有力，律齐。腹部平软，肝脾肋下未触及，未及明显包块。神经系统无异常未及明显包块。神经系统无异常l外院胸片（外院胸片（2014-04-11）示）
32、示“两侧肺炎两侧肺炎”l先后予静滴先后予静滴“头孢地嗪、阿奇霉素（头孢地嗪、阿奇霉素（2天），红霉素天），红霉素（3天），地塞米松（天），地塞米松（6mg 3天），米乐松天），米乐松（20mg bid 1天）天）”治疗治疗l患儿仍发热，咳嗽仍剧，复查胸部患儿仍发热，咳嗽仍剧，复查胸部CT肺部炎症较前有肺部炎症较前有进展。于进展。于2014-04-17转我院转我院胸片（胸片（2014-04-11，外院），外院）胸片（2014-04-11，外院）：胸部胸部CT（2014-04-16，外院），外院）胸部CT（2014-04-16，外院）：实验室检查实验室检查n血生化（血生化（04-1704-17）：
33、）：ALT 51U/L,AST 52U/L,CK-MB 30U/LALT 51U/L,AST 52U/L,CK-MB 30U/LnEBEB抗体（抗体（04-1804-18）：阴性）：阴性n血常规（血常规（04-18）:WBC28.36109/L，N93.9%，Hb139g/l，PLT128109/L，CRP89mg/Ln支原体抗体（支原体抗体（04-18）:大于大于1:160n呼吸道病毒抗原（呼吸道病毒抗原（04-18）：阴性：阴性n血沉（血沉（04-18）：88 mm/H n细胞免疫（细胞免疫（04-19）：）：T淋巴细胞：淋巴细胞：31.40%，T辅助辅助/诱导淋巴细胞：诱导淋巴细胞：16
34、.70%，T抑制抑制/杀伤淋巴细胞：杀伤淋巴细胞：13.97%，CD4+CD8+细胞：细胞：0.91%，NK细胞：细胞：12.21%，B淋巴细胞：淋巴细胞：38.95%，CD4+/CD8+比值：比值：1.20 n体液免疫：体液免疫：IgA、IgG、IgM均正常均正常l痰痰FQ-MP-DNAFQ-MP-DNA：阳性：阳性(1.69(1.69105copies)105copies)lG试验：阴性试验：阴性 lPPD：阴性：阴性 l降钙素原（降钙素原（04-19）：）：；l血血FQ-EB-DNA（04-19）：阴性）：阴性 l胸部胸部B B超超：未见胸腔积液：未见胸腔积液l痰培养（痰培养（04-19
35、）：阴性）：阴性l铁蛋白：铁蛋白：lASO：阴性：阴性 实验室检查实验室检查入院后治疗入院后治疗？入院后予鼻导管吸氧，予美罗培南、红霉素联合抗感染，入院后予鼻导管吸氧，予美罗培南、红霉素联合抗感染，布地奈德气泵吸入扩张气道、促进排痰，化痰、保肝等支布地奈德气泵吸入扩张气道、促进排痰，化痰、保肝等支持治疗持治疗患儿治疗两天后，患儿仍有高热，体温患儿治疗两天后，患儿仍有高热，体温39.2C，精神萎，精神萎，肺部症状及体征明显加用丙球肺部症状及体征明显加用丙球2g/kg、米乐松、米乐松2mg/kg抗抗炎。患儿热减退，症状好转炎。患儿热减退，症状好转纤维支气管镜检查（纤维支气管镜检查（04-21）l
36、镜下见两主支气管粘膜充血，均有大量黄色浑浊分泌镜下见两主支气管粘膜充血，均有大量黄色浑浊分泌物，以左下叶，右侧中下肺明显物，以左下叶，右侧中下肺明显l BALF FQ-MP-DNA：6.04105copiesl BALF FQ-TB-DNA：阴性：阴性l 肺泡灌洗液培养：阴性肺泡灌洗液培养：阴性l 肺泡灌洗液涂片见少量上皮细胞及较多炎症细胞，白肺泡灌洗液涂片见少量上皮细胞及较多炎症细胞，白细胞分类：中性细胞分类：中性72%，淋巴，淋巴8%，单核，单核20%复查胸片（复查胸片（04-22）l复查胸部复查胸部CT（05.04）：两中下肺野大）：两中下肺野大片状高密度影，右侧胸膜腔少许弧形水样片状高
37、密度影，右侧胸膜腔少许弧形水样密度影，两侧肺炎伴右侧少量胸腔积液密度影，两侧肺炎伴右侧少量胸腔积液l患儿体温平稳，肺部症状及体征改善明显，患儿体温平稳，肺部症状及体征改善明显，医嘱出院。医嘱出院。2周后门诊随诊周后门诊随诊l出院带药：阿奇霉素；美卓乐出院带药：阿奇霉素；美卓乐胸部胸部CT（05-12）：两下肺可见淡片状致密影，）：两下肺可见淡片状致密影，提示两侧肺炎。提示两侧肺炎。对比先前对比先前CT：肺炎吸收不明显：肺炎吸收不明显再次入院行纤维支气管镜检查（再次入院行纤维支气管镜检查（05-15）：BALF FQ-MP-DNA：6.04105copies，滴度减低不，滴度减低不明显明显 在患
38、儿的深部痰及肺泡灌洗液中萃取支原体在患儿的深部痰及肺泡灌洗液中萃取支原体DNA 用用RT-PCR检测与检测与23SrRNA相关基因相关基因 2014年年5月月4日日2014年年5月月12日日正常儿童正常儿童23SrRNA 基因序列基因序列 A-A G A患儿患儿23SrRNA 基因序列基因序列 支原体没有细胞壁。针对胞壁的支原体没有细胞壁。针对胞壁的-内酰内酰胺类抗生素对支原体无效胺类抗生素对支原体无效大环内酯类可结合到大环内酯类可结合到50S50S亚基亚基23SrRNA23SrRNA的特的特殊靶位殊靶位若若23SrRNA23SrRNA出现基因突变，可能会对大环内酯类药物产生出现基因突变，可能
39、会对大环内酯类药物产生耐药耐药支原体为什么使用大环内酯类药支原体为什么使用大环内酯类药耐大环内酯类支原体耐大环内酯类支原体药物治疗：药物治疗：喹洛酮及四环素治疗耐大环内酯类支原体是有效的喹洛酮及四环素治疗耐大环内酯类支原体是有效的日本研究推荐关于左氧氟沙星及多西环素的最有效的最低日本研究推荐关于左氧氟沙星及多西环素的最有效的最低抑菌浓度分别为，抑菌浓度分别为，国内也有实验验证了耐大环内酯类支原体对奎洛酮及四环国内也有实验验证了耐大环内酯类支原体对奎洛酮及四环素的药物敏感性素的药物敏感性欧洲有临床病例分析中提示使用环丙沙星（欧洲有临床病例分析中提示使用环丙沙星（40mg/kg.day,40mg/kg.day,分两次），疗程三个月分两次），疗程三个月
