1、深部真菌感染诊治相关问题深部真菌感染诊治相关问题一、原发性真菌肺炎诊断要慎重一、原发性真菌肺炎诊断要慎重p2.重视基础病的查找重视基础病的查找 案例：案例：25岁，男，未婚，肺炎，鹅口疮，高岁，男，未婚，肺炎，鹅口疮，高热，菌丝病热，菌丝病p3.广谱抗生素的过度使用是重要凶手之一广谱抗生素的过度使用是重要凶手之一 案例：案例：40岁，男，肺隔离症无症状，术后瘘岁，男，肺隔离症无症状，术后瘘，死于真菌全身感染死于真菌全身感染二、如何看待下呼吸二、如何看待下呼吸道标本分离出念珠菌道标本分离出念珠菌Titlep 定植定植F 念珠菌普遍定植于人的上呼吸道，念珠菌普遍定植于人的上呼吸道，20%20%正常
2、正常人的呼吸道分泌物中可以检出念珠菌；人的呼吸道分泌物中可以检出念珠菌；F 一旦接受抗生素治疗，或机械通气，该数值一旦接受抗生素治疗，或机械通气，该数值上升至上升至55%55%，故下呼吸道分泌物中分离出念，故下呼吸道分泌物中分离出念珠菌对念珠菌肺炎的阳性预测值极低；珠菌对念珠菌肺炎的阳性预测值极低；F 有文献报告仅为有文献报告仅为26%26%。此外，念珠菌肺炎的。此外，念珠菌肺炎的发病率极低。发病率极低。p 尸检资料尸检资料 2009年，一篇发表在年，一篇发表在重症监护医学重症监护医学杂志杂志上、对上、对232例死亡患者尸检，例死亡患者尸检，135例病理证实例病理证实肺炎的患者中，肺炎的患者中
3、，77例下呼吸道分泌物分离出例下呼吸道分泌物分离出念珠菌，但无念珠菌，但无1例病理提示念珠菌肺炎；其例病理提示念珠菌肺炎；其余余58例未检出念珠菌的肺炎患者中，也无例未检出念珠菌的肺炎患者中，也无1例念珠菌肺炎。例念珠菌肺炎。理念理念F 呼吸道念珠菌绝大多数以孢子形式存在，孢子是没呼吸道念珠菌绝大多数以孢子形式存在，孢子是没有任何侵袭能力的，不可能导致感染。有任何侵袭能力的，不可能导致感染。F 同时，孢子还激活同时，孢子还激活TH1型免疫应答，型免疫应答，TH1型免疫型免疫应答可以抑制念珠菌的发芽和侵袭。应答可以抑制念珠菌的发芽和侵袭。F 这有可能是临床上罕见念珠菌肺炎的原因之一这有可能是临床
4、上罕见念珠菌肺炎的原因之一因此，因此，2012年欧洲临床和微生物感染指南推荐：在呼年欧洲临床和微生物感染指南推荐：在呼吸道分离出念珠菌只能代表是定植，而不能作为使用抗吸道分离出念珠菌只能代表是定植，而不能作为使用抗真菌治疗的理由真菌治疗的理由 p 呼吸道念珠菌定植不会增加其肺部感染的机呼吸道念珠菌定植不会增加其肺部感染的机会会 侵袭性念珠菌感染的危险因素非常多，包括侵袭性念珠菌感染的危险因素非常多，包括高龄、腹部外科手术、肠外营养、之前使用高龄、腹部外科手术、肠外营养、之前使用广谱抗菌药物等；广谱抗菌药物等；但没有研究证实单纯下呼吸道念珠菌定植是但没有研究证实单纯下呼吸道念珠菌定植是侵袭性念珠
5、菌病的危险因素，需要综合其他侵袭性念珠菌病的危险因素，需要综合其他危险因素；危险因素；念珠菌肠道定植才可能是念珠菌血症的危念珠菌肠道定植才可能是念珠菌血症的危险因素，而不是呼吸道念珠菌定植。险因素，而不是呼吸道念珠菌定植。F 下呼吸道念珠菌定植与多重耐药（下呼吸道念珠菌定植与多重耐药（MDR）的）的相关性仍不确定；相关性仍不确定；F 下呼吸道念珠菌定植与病情严重程度间的相关下呼吸道念珠菌定植与病情严重程度间的相关性性；F 尽管有回顾性研究显示，对呼吸道中分离出念尽管有回顾性研究显示，对呼吸道中分离出念珠菌的呼吸机相关性肺炎（珠菌的呼吸机相关性肺炎（VAP）患者进行抗真）患者进行抗真菌治疗可能改
6、善预后，但需要注意的是，抗真菌菌治疗可能改善预后，但需要注意的是，抗真菌治疗针对的可能不仅仅是念珠菌。治疗针对的可能不仅仅是念珠菌。三、如何认识和三、如何认识和G试试验验GM试验试验Titleo（1）原理）原理o 检测检测1,3-D葡聚糖；葡聚糖；o 1,3-D葡聚糖可特异性激活鲎变形细胞裂解物葡聚糖可特异性激活鲎变形细胞裂解物中的中的G因子，引起裂解物凝固，故称因子，引起裂解物凝固，故称G试验；试验；o 1,3-D葡聚糖是真菌的细胞壁成分，人体的吞葡聚糖是真菌的细胞壁成分，人体的吞噬细胞吞噬真菌后，会持续释放该物质，使血噬细胞吞噬真菌后，会持续释放该物质，使血液及体液中含量增高（浅部真菌感染
7、无类似现液及体液中含量增高（浅部真菌感染无类似现象）。象）。o 2.适应症适应症o 适用于深部真菌（隐球菌和接合菌除外）感适用于深部真菌（隐球菌和接合菌除外）感染的早期诊断；染的早期诊断；o 尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能确定菌种。尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能确定菌种。o 3.假阳性假阳性o 适用纤维膜进行血透，标本或患者暴露于纱适用纤维膜进行血透，标本或患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料；布或其他含有葡聚糖的材料；o 静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；血液制品；o 链球菌血症；链球菌血症；o 操作者处理标本时存在污染；操作者处理标本时存在污
8、染；o 使用多糖类抗癌药物、放化疗造成粘膜损伤使用多糖类抗癌药物、放化疗造成粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液等；进入血液等；o 食用菌类（例如蘑菇）等食用菌类（例如蘑菇）等o G试验在不同研究中敏感性特异性差异较大，试验在不同研究中敏感性特异性差异较大，其敏感性为其敏感性为67%100%。o 1.原理原理o 检测的是半乳甘露聚糖；检测的是半乳甘露聚糖；o 曲霉菌特有的细胞壁多糖成分曲霉菌特有的细胞壁多糖成分（1-5）呋）呋喃半乳糖残基，当菌丝生长时，半乳甘露聚喃半乳糖残基，当菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放
9、的抗糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原。原。o 2.意义意义o GM释放量与菌量成正比，可以反应感染程释放量与菌量成正比，可以反应感染程度，在造血干细胞移植患者的诊断敏感性较度，在造血干细胞移植患者的诊断敏感性较高。高。p 3.假阳性假阳性 使用半合成的青霉素，尤其是哌拉西林使用半合成的青霉素，尤其是哌拉西林/他唑他唑巴坦；巴坦；新生儿和儿童；新生儿和儿童；血液透析；血液透析；自身免疫性肝炎等；自身免疫性肝炎等；食用可能含有食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等；染的大米等；冬虫夏草成分的虫草多糖也属于半乳甘露聚冬虫夏草成分的虫草多糖也属于半乳甘露聚糖。糖
10、。o 4.假阴性假阴性o 释放入血循环中的曲霉释放入血循环中的曲霉GM（包括甘露聚糖（包括甘露聚糖）并不持续存在，而是会很快被清除；）并不持续存在，而是会很快被清除；o 以前使用过抗真菌药物；以前使用过抗真菌药物；o 病情不严重；病情不严重；o 非粒细胞缺乏的患者假阴性也较高非粒细胞缺乏的患者假阴性也较高o 5.敏感性和特异性敏感性和特异性o GM试验在不同的人群中敏感性和特异性差别同试验在不同的人群中敏感性和特异性差别同样较大；样较大；o 敏感性敏感性50%100；o 特异性为特异性为73%98%。四、诊断Title 侵袭性肺部真菌诊断标准侵袭性肺部真菌诊断标准2.临床特征临床特征p（1）合
11、格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养）合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；p（2）支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，）支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；真菌培养阳性；p（3）合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或）合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；培养新生隐球菌阳性；p（4）支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌）支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；包囊、滋养体或囊内小体；3.微生物学检查微生物学检查p（5）GM试验（试验（ELISA）检测连续）检测连续2
12、次阳性；次阳性；p（6）血液标本）血液标本G试验连续试验连续2次阳性；次阳性；p（7）血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。）血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。3.微生物学检查微生物学检查p 霉菌：霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，
13、要排除标本污染。合临床，要排除标本污染。4.确诊侵袭性真菌肺炎的微生物学或确诊侵袭性真菌肺炎的微生物学或组织病理学依据组织病理学依据p 酵母菌酵母菌 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。p 肺孢子菌肺孢子菌 肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。4.确诊侵袭性真菌肺炎的微生物学
14、或确诊侵袭性真菌肺炎的微生物学或组织病理学依据组织病理学依据宿主因素宿主因素 临床特征临床特征 微生物学微生物学 组织病理学组织病理学 确诊确诊 *临床诊断临床诊断 拟诊拟诊 注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）诊断侵袭性肺部真菌病的三个级别诊断侵袭性肺部真菌病的三个级别 拟诊拟诊至少符合至少符合1 1项宿主因素项宿主因素肺部感染的肺部感染的1 1项主要或项主要或2 2项次要临床特征项次要临床特征五、治疗Titleo（1）病情严重患者）病情严重患者o 根据多个侵袭性肺曲霉病（根据多个侵袭
15、性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis,IPA）诊治指南推荐，）诊治指南推荐，IPA患者的患者的首选初始治疗推荐静脉或口服伏立康唑，对于首选初始治疗推荐静脉或口服伏立康唑，对于病情严重患者，推荐使用静脉制剂（第病情严重患者，推荐使用静脉制剂（第1天天6mg/kg，q12h，之后，之后4mg/kg，q12h，至好转后，至好转后改为口服伏立康唑改为口服伏立康唑200mg，q12h，或伊曲康唑，或伊曲康唑口服液口服液200mg，q12h）；）；o（2）部分患者）部分患者o 对于部分患者可将两性霉素对于部分患者可将两性霉素B脂质体作为初始脂质体作为初始治疗的替代治
16、疗的替代两性霉素两性霉素B脂质体脂质体35mg/(kgd)，好转后改为口服伏立康唑好转后改为口服伏立康唑200mg，q12h，或伊，或伊曲康唑口服液曲康唑口服液200mg，q12h；o 3.初始治疗无效患者初始治疗无效患者o 如果初始治疗无效，须在明确诊断的情况下进如果初始治疗无效，须在明确诊断的情况下进行补救治疗，可选择卡泊芬净（第一天行补救治疗，可选择卡泊芬净（第一天70mg/d，之后为，之后为50mg/d）或米卡芬净（）或米卡芬净（100150mg/d）、两性霉素）、两性霉素B脂质体、阿尼芬净、泊沙康唑脂质体、阿尼芬净、泊沙康唑、伊曲康唑、伊曲康唑o IPA的抗真菌疗程不确定，通常认为的抗真菌疗程不确定，通常认为612周，周，应该根据治疗反应决定。应该根据治疗反应决定。o 停止抗真菌治疗的前提是影像学吸收、曲霉清停止抗真菌治疗的前提是影像学吸收、曲霉清除以及免疫功能恢复。除以及免疫功能恢复。o 侵袭性曲霉病患者治愈后，如预期将发生免疫侵袭性曲霉病患者治愈后，如预期将发生免疫抑制，可再次应用抗真菌药预防复发。抑制，可再次应用抗真菌药预防复发。谢谢！
