1、1Welcome Each of Y o u t o M y Class 2第四篇第四篇 实实 验验 诊诊 断断3面对一张实验室检查结果，需要回答的问题面对一张实验室检查结果，需要回答的问题结果是否正常结果是否正常有何临床意义有何临床意义为什么选择这个检查为什么选择这个检查哪些因素影响检查结果哪些因素影响检查结果4 学习目的及要求：学习目的及要求：第一章第一章 概论概论5主要内容主要内容一、实验诊断学的概念一、实验诊断学的概念二、实验诊断的影响因素和质量体系二、实验诊断的影响因素和质量体系三、实验诊断的临床应用和评价三、实验诊断的临床应用和评价四、实验诊断的参考范围与医学决定水平四、实验诊断的
2、参考范围与医学决定水平6（一）实验诊断（一）实验诊断（laboratory diagnosis)laboratory diagnosis)实验诊断主要是运用物理学、化学和生物学等的实验技实验诊断主要是运用物理学、化学和生物学等的实验技术和方法，通过感官、试剂反应、仪器分析和动物实验等术和方法，通过感官、试剂反应、仪器分析和动物实验等手段，对病人标本进行检验，以获得反映机体功能状态、手段，对病人标本进行检验，以获得反映机体功能状态、病理变化或病因等的客观资料。病理变化或病因等的客观资料。实验室前：合理选择实验项目，检验申请，患者准备，实验室前：合理选择实验项目，检验申请，患者准备，样本采集，样本
3、传送样本采集，样本传送 实验室：用化学、生物学等的实验技术和方法，对取实验室：用化学、生物学等的实验技术和方法，对取自人体的检验样本如血液、体液等进行检测分析自人体的检验样本如血液、体液等进行检测分析 实验室后：结果审核、解释、报告，样本储存实验室后：结果审核、解释、报告，样本储存一、实验诊断学的概念一、实验诊断学的概念7检验医学检验医学(Laboratory Medicine)(Laboratory Medicine)与实验诊断学概念相关，但其研究与实验诊断学概念相关，但其研究与教学的目的各有所侧重。与教学的目的各有所侧重。实验诊断学实验诊断学是以检验结果的临床应用为目是以检验结果的临床应用
4、为目的，而的，而检验医学检验医学则以方法的研究和改进为则以方法的研究和改进为目的。目的。（二）实验诊断学与检验医学（二）实验诊断学与检验医学8 实验诊断学实验诊断学的任务是将检验的结果，结合病史的任务是将检验的结果，结合病史/家族史、症状家族史、症状/体征以及影象检查体征以及影象检查/病理检查等，病理检查等，进行逻辑的分析和科学的思维，进行逻辑的分析和科学的思维，对病人作出正确对病人作出正确的诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后判断。的诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后判断。检验医学检验医学的任务是使用仪器、试剂、方法对标的任务是使用仪器、试剂、方法对标本本/样品进行检测，并做好质量控制，为临床样品进行
5、检测，并做好质量控制，为临床提供准确的检验结果。提供准确的检验结果。9（三）实验诊断学的主要内容（三）实验诊断学的主要内容临床血液学检验临床血液学检验体液与排泄物检验体液与排泄物检验临床生物化学检验临床生物化学检验临床免疫学检验临床免疫学检验临床病原学检验临床病原学检验10q方法：方法：血液细胞的计数、形态学、血液细胞的计数、形态学、骨髓细胞形态学、骨髓细胞形态学、细胞化学染色。细胞化学染色。q检查：检查：血液病及各种贫血血液病及各种贫血、凝血及止血功能、凝血及止血功能、出血性疾病的实验室诊断。出血性疾病的实验室诊断。1.临床血液学检验：临床血液学检验：11 尿液的化学试验分析与尿沉渣检验尿液
6、的化学试验分析与尿沉渣检验 浆膜腔积液检验浆膜腔积液检验 脑脊液及其它体液分析脑脊液及其它体液分析 各种分泌物及脱落细胞各种分泌物及脱落细胞 2.体液与排泄物检验：体液与排泄物检验：123.临床生物化学检验：临床生物化学检验：v测定：人体血液和体液中的生测定：人体血液和体液中的生化物质和治疗药物浓度化物质和治疗药物浓度:如各类代谢物、酶类、水盐、血如各类代谢物、酶类、水盐、血气、内分泌激素、治疗药物浓度、气、内分泌激素、治疗药物浓度、微量元素等。微量元素等。v 方法：分光光度法、电泳法、离心分离方法：分光光度法、电泳法、离心分离 法、色谱法、电极法、原子吸收法、色谱法、电极法、原子吸收 分光光
7、度法等方法分光光度法等方法大型生化分析仪大型生化分析仪134.临床免疫学检验：临床免疫学检验：v 方法：细胞免疫、体液免疫、抗原抗体方法：细胞免疫、体液免疫、抗原抗体 反应或各免疫标记技术反应或各免疫标记技术v检测：血液和体液中的各类传染病抗原抗体、检测：血液和体液中的各类传染病抗原抗体、肿瘤标记物、细胞因子、肿瘤标记物、细胞因子、免疫成分及免疫成分及 功能功能等。等。145.临床病原学检验：临床病原学检验：v 方法：方法：细菌培养与药物敏感试验、细菌培养与药物敏感试验、血清学反应等。血清学反应等。v 检测：感染性病原体、医院感染的微生检测：感染性病原体、医院感染的微生 物检测等。物检测等。1
8、5（四）（四）实验诊断学的应用范围：实验诊断学的应用范围：临床医疗临床医疗 疾病的诊断和鉴别诊断疾病的诊断和鉴别诊断 疗效观察和预后判断疗效观察和预后判断 疾病预防疾病预防 社会普查社会普查 健康咨询健康咨询 科学研究科学研究16（五）实验诊断学的现状及发展趋势（五）实验诊断学的现状及发展趋势1.1.仪器的自动化仪器的自动化 从手工操作从手工操作 自动化仪器自动化仪器现状：现状：172.2.标本微量化、方法标准化、检测自动快速、标本微量化、方法标准化、检测自动快速、报告电脑化、高新技术不断涌现。报告电脑化、高新技术不断涌现。3.3.检验人员水平和层次不断提高检验人员水平和层次不断提高4.4.-
9、使测定结果的准确性和可重复性不使测定结果的准确性和可重复性不断提高。断提高。18发展趋势：发展趋势：q实验室管理的完善和进一步提升实验室管理的完善和进一步提升q实验监测下的个体化诊断和个体化治疗实验监测下的个体化诊断和个体化治疗q方法和仪器的不断改善：如床边检测方法和仪器的不断改善：如床边检测（POCT，point of care test）19个体化诊断个体化诊断被检个体的基因背景及病生状态的综合分析的结被检个体的基因背景及病生状态的综合分析的结果应用于该个体的预防、诊断和治疗上，这种诊果应用于该个体的预防、诊断和治疗上，这种诊断称为断称为个体化诊断个体化诊断。包括遗传基因、后天突变。包括遗
10、传基因、后天突变,疾疾病基因、代谢特征、药物敏感性等。病基因、代谢特征、药物敏感性等。20床边检测床边检测（point of care testpoint of care test，POCT)POCT)：指在病人医疗现场进行的医学检验。指在病人医疗现场进行的医学检验。优点：优点：辅助诊断，提高效果辅助诊断，提高效果缺点缺点：缺乏连续性，成本高：缺乏连续性，成本高21p 掌握掌握：检验项目的选择，常用检验的临床意义：检验项目的选择，常用检验的临床意义p 学会学会：临床思维，进行实验的评价及结果分析：临床思维，进行实验的评价及结果分析p 熟悉熟悉：标本的采集和处理以及实验的影响因素：标本的采集和处
11、理以及实验的影响因素p 了解了解：检验项目的方法、原理：检验项目的方法、原理p 注意注意：全面分析、动态观察：全面分析、动态观察（六）学习实验诊断学的方法和要求：（六）学习实验诊断学的方法和要求：22分析前、中、后各种因素均可能影响到检验结分析前、中、后各种因素均可能影响到检验结果，因此需建立完善的质量保证体系（室内质果，因此需建立完善的质量保证体系（室内质量控制、室间质量评价）来提高检验结果的准量控制、室间质量评价）来提高检验结果的准确性和精密度。确性和精密度。二、实验诊断的影响因素和质量体系二、实验诊断的影响因素和质量体系23 全面质量控制实验保证体系全面质量控制实验保证体系分析后质量评估
12、分析后质量评估分析中质量控制分析中质量控制 病人病人准备准备检查病人检查病人申请检验申请检验标本标本采集采集标本标本运送运送标本标本处理处理人员素质人员素质工作环境工作环境实验用水实验用水实验室管理实验室管理仪器质量保证仪器质量保证方法选择与评价方法选择与评价试剂选择与评价试剂选择与评价建立操作规程建立操作规程室内质控及分析室内质控及分析标本分析测定标本分析测定临床医师临床医师反馈信息反馈信息室内室内复查复查保留标本保留标本随时复查随时复查运送报告运送报告病人投诉病人投诉室间质评室间质评 登记登记填发报告填发报告分析前质量保证分析前质量保证分析中质量控制分析中质量控制24（1 1）血液标本的种
13、类血液标本的种类 全血：血细胞成分检验全血：血细胞成分检验 血清：大部分生化项目检验血清：大部分生化项目检验 血浆：部分临床生化检验血浆：部分临床生化检验 凝血因子凝血因子 游离游离HbHb血标本的采集与处理：血标本的采集与处理：25（2)2)采血部位采血部位：毛细血管采血毛细血管采血 静脉采血：最常见静脉采血：最常见 动脉采血：动脉采血：常用于血气分析常用于血气分析262728（3 3）采血时间）采血时间空腹采血空腹采血特定时间采血特定时间采血急诊采血急诊采血29空腹采血（禁食空腹采血（禁食8h后，早餐前）后，早餐前）有些生化物质消化吸收快，受进餐影响有些生化物质消化吸收快，受进餐影响大。如
14、血葡萄糖、甘油三酯，只有空腹才反大。如血葡萄糖、甘油三酯，只有空腹才反映真正水平；有些餐后的高脂血症血浆混浊，映真正水平；有些餐后的高脂血症血浆混浊，干扰生化反应，因此这些项目尽可能用空腹干扰生化反应，因此这些项目尽可能用空腹血。血。30 特定时间采血特定时间采血 糖耐量试验，糖耐量试验，餐后餐后2小时的血糖；小时的血糖；血药浓度的峰值与谷值等。血药浓度的峰值与谷值等。31（4 4）标本采集后的处理）标本采集后的处理抗凝剂抗凝剂及时送检和检测及时送检和检测微生物检测的血标本微生物检测的血标本 立即注入血培养皿，防止污染。立即注入血培养皿，防止污染。32抗凝剂的正确选择使用抗凝剂的正确选择使用
15、许多血液分析需用抗凝血，许多血液分析需用抗凝血，不同检验项目抗凝剂不同。不同检验项目抗凝剂不同。如如 血液常规要用血液常规要用EDTA-K2 血沉与血凝试验要用枸橼酸钠血沉与血凝试验要用枸橼酸钠 血气分析用血气分析用1000U/ml的肝素的肝素，否则就会影响结果。否则就会影响结果。一般检验科将会提供指定的抗凝剂一般检验科将会提供指定的抗凝剂。33黄色（含分离胶）黄色（含分离胶）生化、免疫指标生化、免疫指标 红色（含促凝剂）红色（含促凝剂）生化、免疫指标生化、免疫指标蓝色（含枸橼酸钠）蓝色（含枸橼酸钠）凝血象凝血象绿色（含肝素）绿色（含肝素）生化、血流变生化、血流变黑色（含枸橼酸钠）黑色（含枸橼
16、酸钠）血沉血沉紫色（含紫色（含EDTAEDTA）全血细胞计数全血细胞计数灰色（含氟化钠）灰色（含氟化钠）血糖测定血糖测定34其他的一些重要的临床常见影响因素：其他的一些重要的临床常见影响因素：溶血标本对溶血标本对K+测定的影响测定的影响（细胞内浓度是血浆（细胞内浓度是血浆中的中的35-40倍）倍）采血不畅采血不畅(部分凝固部分凝固)时对血小板与凝血因子测时对血小板与凝血因子测 定的影响定的影响 输液污染对输液污染对K+、葡萄糖浓度的影响、葡萄糖浓度的影响 标本放置时间过长对结果的影响，如标本放置时间过长对结果的影响，如RBC对对葡葡萄糖萄糖的糖酵解的糖酵解 RBC代谢对血气的影响，代谢对血气的
17、影响，K+浓度等浓度等35标本收集前应考虑的因素标本收集前应考虑的因素包括病人的饮食、药物与采集时间等包括病人的饮食、药物与采集时间等有些化学组成容易受到饮食成分的干扰，有时还可受有些化学组成容易受到饮食成分的干扰，有时还可受到近期食谱的影响到近期食谱的影响许多药物可干扰测定结果，应加以注明，并尽可能在许多药物可干扰测定结果，应加以注明，并尽可能在试验前停药试验前停药有些药物可能对某一种测定方法发生干扰，而对另一有些药物可能对某一种测定方法发生干扰，而对另一种方法却无影响，因此医生和检验人员之间的密切联种方法却无影响，因此医生和检验人员之间的密切联系更显得必要系更显得必要某些血浆组成的浓度可有
18、昼夜节律性变化（如皮质醇某些血浆组成的浓度可有昼夜节律性变化（如皮质醇等），则应规定恰当的标本收集时间等），则应规定恰当的标本收集时间综上：标本采集应注综上：标本采集应注意意36标本收集时应考虑的因素标本收集时应考虑的因素最常见的是病人的体位、皮肤消毒剂的选择；采血部最常见的是病人的体位、皮肤消毒剂的选择；采血部位；有无瘀血与溶血、抗凝剂的成分和用量等位；有无瘀血与溶血、抗凝剂的成分和用量等 例如有资料表明，人体从平卧状态转为直立状态例如有资料表明，人体从平卧状态转为直立状态1515分分钟内，静脉血中血浆蛋白及某些与血浆蛋白结合的成钟内，静脉血中血浆蛋白及某些与血浆蛋白结合的成分的浓度可增高分
19、的浓度可增高1010-13-13，这是由于细胞外液的重新，这是由于细胞外液的重新分布所致分布所致当患者处于静脉输液时，不应在输液部位静脉采取标当患者处于静脉输液时，不应在输液部位静脉采取标本本37标本收集后应考虑的因素标本收集后应考虑的因素 一般应即时送实验室一般应即时送实验室有些检查必须立即进行，必要时可冰箱保存，或分离有些检查必须立即进行，必要时可冰箱保存，或分离血浆（血清）后保存血浆（血清）后保存38三、实验诊断的临床应用与评价三、实验诊断的临床应用与评价明确选择实验的目的明确选择实验的目的根据实验的特性根据实验的特性选择适合的实验选择适合的实验（一）了解检验目的及临床价值，（一）了解检
20、验目的及临床价值，进而正确选择实验室检查项目进而正确选择实验室检查项目39实验诊断可用于：临床诊断、疗效观察、预后判断、健康检查等实验诊断可用于：临床诊断、疗效观察、预后判断、健康检查等 因此因此 不同的指标有不同的诊断价值，在项目选择上遵循循证医学或循不同的指标有不同的诊断价值，在项目选择上遵循循证医学或循 证检验医学的原则和观点。证检验医学的原则和观点。也有些只能作也有些只能作辅助辅助诊断：诊断：如如 白细胞计数与分类对炎症的判断白细胞计数与分类对炎症的判断 转氨酶高低对肝损坏的判断转氨酶高低对肝损坏的判断但其作用不尽相同：有些称但其作用不尽相同：有些称黄金黄金指标可以直接依此做出结论指标
21、可以直接依此做出结论，得到确定诊断得到确定诊断：如如 HCG水平诊断妊娠，水平诊断妊娠，骨髓检查对血液病的诊断，骨髓检查对血液病的诊断，细菌培养对感染的诊断等。细菌培养对感染的诊断等。4041 灵敏度 100%100%假阴性真阳性真阳性caa 有病有病 TP(a)FP(b)FN(c)TN(d)1.（sensitivity,Se）又称敏感度、敏感性，指又称敏感度、敏感性，指某检验项目对某种疾病某检验项目对某种疾病具有鉴别、确认的能力，即所有病人中真阳性结果的具有鉴别、确认的能力，即所有病人中真阳性结果的百分数百分数。反映诊断试验正确识别患病者的能力反映诊断试验正确识别患病者的能力,该值该值愈大愈
22、好。愈大愈好。（二）常用诊断性实验的评价指标：（二）常用诊断性实验的评价指标：灵敏度高的诊断试验，比较容易误诊。灵敏度高的诊断试验，比较容易误诊。422.2.(specificity,Sp)又称特异度，又称特异度，指某检验项目确认无某种指某检验项目确认无某种疾病的能力，即所有非病人中真阴性结果的疾病的能力，即所有非病人中真阴性结果的百分数百分数。反映正确鉴别非患者的能力，该值反映正确鉴别非患者的能力，该值愈大愈好。愈大愈好。特异度 100%100%真阴性假阳性真阴性dbd 无病无病TP(a)FP(b)FN(c)TN(d)特异度高的诊断试验，比较容易漏诊。特异度高的诊断试验，比较容易漏诊。433
23、.3.（accuracyaccuracy，ACAC）是指所有试验个体中，是指所有试验个体中，诊断准确结果的百分数，诊断准确结果的百分数，即即诊断试验能准确划分患者和非患病者的百分比。诊断试验能准确划分患者和非患病者的百分比。反映诊断试验正确诊断患者与非患者的能力。反映诊断试验正确诊断患者与非患者的能力。100%100%假阴性真阴性假阳性真阳性真阴性真阳性dcbadaTP(a)FP(b)FN(c)TN(d)44 特异性高的试验，得到阳性试验结果可以特异性高的试验，得到阳性试验结果可以肯定肯定有病有病，但阴性结果不能排除有病的可能。，但阴性结果不能排除有病的可能。灵敏度高的试验，得到阳性试验结果不
24、能肯定灵敏度高的试验，得到阳性试验结果不能肯定有病的诊断，但阴性结果可以有病的诊断，但阴性结果可以排除有病的诊断排除有病的诊断。应用：应用：诊断目的的实验选择：诊断目的的实验选择：为了排除某种疾病的为了排除某种疾病的诊断选诊断选灵敏度高灵敏度高的实验。的实验。为了确诊某种疾病的为了确诊某种疾病的诊断选诊断选特异性高特异性高的实验。的实验。灵敏度高灵敏度高特异性高特异性高451.参考值参考值：是指对抽样的个体进行某项目检：是指对抽样的个体进行某项目检 测所得的值；所有抽样组的值的测所得的值；所有抽样组的值的 平均值加减平均值加减2个标准差即为个标准差即为参考范围参考范围。是批量的健康人调查，标本
25、量大是批量的健康人调查，标本量大与年龄、性别、职业、地区分布、嗜好等相关与年龄、性别、职业、地区分布、嗜好等相关具有代表性的平均值范围，供病人结果对照参考具有代表性的平均值范围，供病人结果对照参考它可以来自有关文献它可以来自有关文献最好各实验室有自己的参考值最好各实验室有自己的参考值四四 参考值（参考范围）与医学决定水平参考值（参考范围）与医学决定水平462.医学决定水平医学决定水平 所谓所谓医学决定水平医学决定水平就是指该项结果如高于或低于就是指该项结果如高于或低于某个值，有着直接的临床意义，如可在疾病诊断中某个值，有着直接的临床意义，如可在疾病诊断中起排除或确认的作用、用于疾病分级或分类、
26、进行起排除或确认的作用、用于疾病分级或分类、进行预后估计等，针对这个值，医生应采取一定的临床预后估计等，针对这个值，医生应采取一定的临床措施。措施。471.1.绝大多数项目高于或低于参考值均有临床意义。绝大多数项目高于或低于参考值均有临床意义。2.2.有些项目仅是高于或低于参考值才有价值。有些项目仅是高于或低于参考值才有价值。3.3.临界值：检验结果略比参考值增高或降低。临界值：检验结果略比参考值增高或降低。（1 1）技术或人为误差）技术或人为误差（2 2）疾病早期或轻型的异常值）疾病早期或轻型的异常值 应动态观察（复查），以便及时发现早期或潜伏应动态观察（复查），以便及时发现早期或潜伏 期病
27、人期病人.48葡萄糖参葡萄糖参考值考值 3.96.11mmol/L 决定水平决定水平 临床意义及措施临床意义及措施 2.8mmol/L 2.8mmol/L 禁食后禁食后1212小时血糖测定值低于此值，则为低血糖小时血糖测定值低于此值，则为低血糖症，可出现焦虑、出汗、颤抖和虚弱等症状，若症，可出现焦虑、出汗、颤抖和虚弱等症状，若反应发生较慢，且以易怒、嗜睡、头痛为主要症反应发生较慢，且以易怒、嗜睡、头痛为主要症状，则应作其他试验，以查找原因。状，则应作其他试验，以查找原因。7mmol/L 7mmol/L 空腹血糖达到或超过此值，可考虑糖尿病的诊断，空腹血糖达到或超过此值，可考虑糖尿病的诊断，但应
28、加作糖耐量试验。但应加作糖耐量试验。10mmol/L 10mmol/L 饭后饭后1 1小时测得此值或高于此值，则可高度怀疑小时测得此值或高于此值，则可高度怀疑为糖尿病。为糖尿病。493.3.危急值危急值 是指某些检验结果出现异常超过一定是指某些检验结果出现异常超过一定界值时，可能危及患者生命，医生必界值时，可能危及患者生命，医生必须紧急处理。须紧急处理。50 1）定性结果：）定性结果：用阴性或阳性表示，用阴性或阳性表示，而阳性表示时又可以写成而阳性表示时又可以写成 (+)(+)反映阳性的反映阳性的 强度。强度。补充：补充：检验结果的报告方式与结果分析检验结果的报告方式与结果分析512）定量结果
29、与计量单位）定量结果与计量单位 （国际计量单位国际计量单位)计数量：例如血细胞用计数量：例如血细胞用6109/L表示。表示。浓度单位：浓度单位：凡是分子量明确的用凡是分子量明确的用mmol/L或或 umol/L表示；表示；分子量不明确或混合物分子量不明确或混合物(血清蛋白血清蛋白)用用 g/L、mg/L、g/L、ng/L、pg/L 表示。表示。52其他计量单位其他计量单位 酶的活性用单位酶的活性用单位(U或或IU)表示表示 部分免疫反应用滴度表示，部分免疫反应用滴度表示，1:320阳性阳性 用时间表示如凝血酶原时间（用时间表示如凝血酶原时间（PT）13秒秒 血沉血沉 10mm/h等等等等 计量单位用错或看错会造成医疗失误，计量单位用错或看错会造成医疗失误，尤其与传统惯用单位换算更应注意。尤其与传统惯用单位换算更应注意。53一般定量检验结果的报告方式一般定量检验结果的报告方式血生化血生化54553)3)用文字表示：用文字表示：如细菌培养结果与药敏试验，如细菌培养结果与药敏试验，寄生虫的检出与形态，寄生虫的检出与形态，细胞形态的描述与异常细胞。细胞形态的描述与异常细胞。骨骨髓髓细细胞胞图图文文报报告告56
