1、低 氧 血 症日期：2020年5月21日期术手围前言l时刻保持敏锐的观察力和警惕性是很累，但可以延长职业寿命。l临床工作中“难点”就是“热点”，把“热点”做成“亮点”，就是立足的根本点。l低氧血症是医生工作中的风险点，正确对待它使自己立于不败之地。l低氧血症危害身体健康，影响侵入性操作或者手术的成败。0105040203低氧血症的基础知识围手术期低氧血症案例围手术期低氧血症的识别围手术期低氧血症的处置围手术期低氧血症的预防LOGOTEXT HERE第一部分低氧血症的基础知识定义临床分度氧气输送、利用发病机制病因对机体的影响LOGOTEXT HERE一、定义低氧血症（低氧血症（hypoxemia
2、）：指患者在一个大气压下呼吸空气时动脉血氧分压（PaO2）低于低于80 mmHg。不包括血红蛋白量及类型的异常。校正 PO2=（100-年龄0.3）5mmHg 它包括患者自身因素（年龄、体位）和医源性因素（吸入氧浓度、大气压、氧分压）在内的多种因素共同作用的结果，是术后早期最常见的并发症之一。一、低氧血症的基础知识LOGOTEXT HERE二、与缺氧的区别【缺氧缺氧】当组织供养不足或用氧障碍，从而引起细胞代谢、功能以致形态结构发生异常变化的病理过程。1.是病理过程病理过程，不是独立的疾病；2.缺氧是对于组织组织而言；3.原因：组织氧的供供和用用两个过程的障碍；4.结果：功能功能、代谢代谢和形态
3、结构形态结构的异常变化。【低氧血症低氧血症】指血液中含氧量不足，主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降。一、低氧血症的基础知识LOGOTEXT HERE 下面哪句话正确：低氧血症=缺氧 低氧血症一定会缺氧 缺氧病人一定会有低氧血症7一、低氧血症的基础知识LOGOTEXT HERE三、临床分度三、临床分度分级PaO2(mmHg）SaO2(mmHg）正常8010095轻度低氧血症60 7990 94中度低氧血症40 6075 89重度低氧血症4030%）、手术时间、麻醉方法、肌松残留、反流误吸、肺不张、输血相关性肺损伤等；3.3.术后因素：术后因素：伤口疼痛、伤口包扎、术后镇痛、气道梗阻等；u 考虑罕
4、见但重要原因考虑罕见但重要原因：气胸气胸 低血压低血压任何原因的低灌注任何原因的低灌注 栓塞栓塞空气、血液、脂肪、空气、血液、脂肪、羊水羊水一、低氧血症的基础知识LOGOTEXT HERE中枢系统表现：可主诉疲劳、表情忧郁、淡漠、嗜睡等抑制症状，或出可主诉疲劳、表情忧郁、淡漠、嗜睡等抑制症状，或出现欣快多语、语无伦次等精神症状，甚至出现脑水肿、颅内压现欣快多语、语无伦次等精神症状，甚至出现脑水肿、颅内压增高、昏迷、脑细胞死亡等。增高、昏迷、脑细胞死亡等。七、低氧血症对机体的影响一、低氧血症的基础知识LOGOTEXT HERE循环系统一、低氧血症的基础知识LOGOTEXT HERE 肝脏肝脏 急
5、性严重缺氧时，肝细胞水肿、变性、坏死；慢性严重缺氧时，肝脏缩小、肝功能障碍。肾脏肾脏 肾血管收缩、肾血流量减少、肾小球滤过率降低，尿量减少，氮质血症出现，导致急性肾损伤。一、低氧血症的基础知识LOGOTEXT HERE电解质与酸碱紊乱一、低氧血症的基础知识LOGOTEXT HERE第二部分围手术期低氧血症案例LOGOTEXT HERE一般情况：患者，女，68岁。主诉：咳嗽伴呼吸困难1月。查体：生命体征平稳，口唇无发绀，左锁骨上扪及肿大淋巴结，气管右偏，左下肺叩诊浊 音，呼吸音减低。辅助检查：胸部增强CT示：左侧胸膜不均匀增厚、大量胸腔积液，胸膜间皮瘤？转移瘤？左肺大部肺不张；右肺上、中叶部分肺
6、不张。CEA 29.3ng/mL，心电图正常，血气分析：PH 7.47 PCO2 38mmHg PO2 84mmHg 病 史二、围手术期低氧血症案例LOGOTEXT HERE 1 左侧胸腔积液：恶性？2 肺部感染诊 断二、围手术期低氧血症案例LOGOTEXT HERE抗感染 止咳化痰增强免疫营养支持左侧锁骨上窝淋巴结穿刺细胞学及细胞块均提示淋巴结转移性腺癌胸腔闭式引流 间断引流700ml，未诉特殊 不适治疗经过二、围手术期低氧血症案例LOGOTEXT HERE 拟行左侧内科胸腔镜检查。术前予以建造人工气胸，向左侧胸膜腔内缓慢注入空气约300ml，注气过程中患者未诉特殊不适，在胸腔镜结束后10分
7、钟，患者突发深昏迷、神志不清、呼之不应，呼吸浅慢不规则，小便失禁。双侧瞳孔缩小，直径约1.5mm，对光反射迟钝，右肺呼吸音清晰，左肺呼吸音减低，双肺闻及明显干啰音。心率40次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。四肢皮温降低、湿冷，四肢肌张力增高、腱反射（+），右下肢巴氏征（+），左下肢巴氏征（-）。心电监护示患者心率约45次/分、血压波动在70-75/45-50mmHg(1mmHg=0.133KPa)。转 折二、围手术期低氧血症案例LOGOTEXT HERE立即回抽气体 回抽约200ml气体 调高吸氧流量阿托品升心率多巴胺升血压静推地塞米松请神经内科急会诊考虑癫痫？建议完善头颅CT/MRI，予
8、以丙戊酸钠 0.4g静滴抢救经过二、围手术期低氧血症案例LOGOTEXT HERE三、围手术期低氧血症识别该病人是否出现围手术期低氧血症？LOGOTEXT HERE三大重点血气分析查体临床表现三、围手术期低氧血症识别LOGOTEXT HERE临床表现临床表现中枢神经系统中枢神经系统 可主诉疲劳、表情忧郁、淡漠、嗜睡等抑制症状，或出现欣快多语、可主诉疲劳、表情忧郁、淡漠、嗜睡等抑制症状，或出现欣快多语、语无伦次等精神症状，甚至出现脑水肿、颅内压增高、昏迷、脑细胞死亡等。语无伦次等精神症状，甚至出现脑水肿、颅内压增高、昏迷、脑细胞死亡等。心脏心脏 心率变慢、血压下降、心排血量减少、心率失常，严重者
9、可出现室速、室颤心率变慢、血压下降、心排血量减少、心率失常，严重者可出现室速、室颤或心跳骤停。或心跳骤停。肝脏肝脏 急性严重缺氧时，肝细胞水肿、变性、坏死；慢性严重缺氧时，肝脏缩小、急性严重缺氧时，肝细胞水肿、变性、坏死；慢性严重缺氧时，肝脏缩小、肝功能障碍。肝功能障碍。肾脏肾脏 肾血管收缩、肾血流量减少、肾小球滤过率降低，尿量减少，氮质血症出现，肾血管收缩、肾血流量减少、肾小球滤过率降低，尿量减少，氮质血症出现，导致急性肾损伤。导致急性肾损伤。细胞细胞 乳酸、酮体和无机磷积蓄导致代谢性酸中毒，乳酸、酮体和无机磷积蓄导致代谢性酸中毒，ATPATP减少使钠泵失效，导致细减少使钠泵失效，导致细胞内
10、水肿、细胞外高血钾胞内水肿、细胞外高血钾。三、围手术期低氧血症识别LOGOTEXT HERE 体格检查体格检查三、围手术期低氧血症识别视触叩生命体征：血压、呼吸、脉氧口唇、肢端是否发绀呼吸形态：加快、深慢 反常呼吸瞳孔：缩小等腹部：腹膨隆气管位置气管导管位置腹腔压力u 呼吸音是否清楚u 有无干、湿啰音有无气胸、胸腔积液等听LOGOTEXT HEREPO280mmHg（SPO295%）a/A75%，RI0.3肺弥散功能障碍PCO255mmHg通气功能不足A-aDO230mmHg01OPTION02OPTION血气分析03OPTION04OPTION低氧血症肺换气功能障碍血气分析三、围手术期低氧血
11、症识别LOGOTEXT HERE*出现低氧血症的原因是什么？出现低氧血症的原因是什么？病例思考：病例思考：出现了低氧血症我们要怎么处理？出现了低氧血症我们要怎么处理？低氧血症怎么预防？低氧血症怎么预防？LOGOTEXT HERE四、围手术期低氧血症的原因LOGOTEXT HERE低氧血症发生的诱因诱因四、围手术期低氧血症的原因LOGOTEXT HERE直接作用：呼吸中枢抑制气道受阻通气量间接作用：主动脉小球、颈动脉小球化学感受器反射 低氧、高CO2的刺激 呼吸受抑制药物作用：脂溶性高、分布容积大 延迟性呼吸抑制该病人未用此类药物！四、围手术期低氧血症的原因LOGOTEXT HERE34麻醉管麻
12、醉管理不当理不当术后过分依赖于药物镇痛，呼吸抑制呕吐、返流误吸性肺炎、肺不张过度通气、PaCO2过低，术后CO2对呼吸兴奋作用减弱甚至消失输液过多组织水肿、肺充血、肺水肿该病人未行相关处理！四、围手术期低氧血症的原因LOGOTEXT HERE35 腹内腹内压升高压升高吸烟吸烟肺水肿、肺栓塞及肺部感染小儿小儿基础性基础性心肺疾心肺疾病病高龄高龄如腹水、气腹、肠胀气、腹腔出血、腹膜后血肿心肺功能、肌肉松驰、肌张力、药物代谢慢喉部狭窄、呼吸肌及呼吸辅助肌发育不全、肺泡数量少、通气贮备少、神经功能调节差等四、围手术期低氧血症的原因LOGOTEXT HERE低氧血症的发生机制限制性通气功能障碍手术创伤低
13、氧血症功能残气量弥散功能障碍V/Q失衡并发症继发性创伤反应患者因素麻醉因素阻塞性通气功能障碍四、围手术期低氧血症的原因LOGOTEXT HERE限制性通气功能障碍，表现为呼吸浅快、通气量限制性通气功能障碍，表现为呼吸浅快、通气量，引发的因素，引发的因素胸壁疾病胸腔积液、气胸隔肌活动受限胸廓畸形、胸壁外伤、疼痛等腹水、肥胖等中枢神经系统疾病四、围手术期低氧血症的原因LOGOTEXT HERE阻塞性通气功能障碍，气道阻力增加或者肺顺应性降低阻塞性通气功能障碍，气道阻力增加或者肺顺应性降低上呼吸道阻塞下呼吸道阻塞舌后坠、口腔异物、咽喉异物、喉水肿、痰液阻塞慢阻肺、哮喘、气道内异物、气道狭窄等四、围手
14、术期低氧血症的原因LOGOTEXT HEREFRCFRC（维持肺泡不塌陷）（维持肺泡不塌陷）弥散障碍，影响因素有：弥散障碍，影响因素有：肺塌陷肺不张肺水肿肺出血等肺部感染四、围手术期低氧血症的原因LOGOTEXT HERE引起引起V/QV/Q失衡的因素失衡的因素1低血压、低血压、休克休克2心衰心衰3沉积性肺炎沉积性肺炎肺不张肺不张4先心病先心病5肺微栓塞肺微栓塞四、围手术期低氧血症的原因LOGOTEXT HERE左肺下叶周围型左肺下叶周围型肺癌伴左侧胸膜肺癌伴左侧胸膜转移可能；纵隔、转移可能；纵隔、左肺门及左锁骨左肺门及左锁骨上窝淋巴结增大。上窝淋巴结增大。左侧包裹性液气左侧包裹性液气胸伴邻近
15、肺不张胸伴邻近肺不张心包增厚，心包心包增厚，心包少量积液少量积液案例LOGOTEXT HERE双侧脑实双侧脑实质散在少质散在少许积气许积气案例LOGOTEXT HERE本例可能原因患者左侧胸膜腔引流出血性胸水，考虑存在胸壁血管受到肿瘤侵袭破坏注入空气时，胸腔压力过高，空气由破损处进入运行到右心和肺一种可能是病人可能存在心内结构缺损（卵圆孔未闭）使空气栓子由右向左分流另一种可能则是经过肺循环直接进入左心房，导致对应器官功能衰竭脑空气栓塞案例思考LOGOTEXT HERE五、围手术期低氧血症的处置LOGOTEXT HERE单纯舌后坠-口咽通气管轻度喉痉挛-吸氧 中度喉痉挛-静注利多卡因 重度喉痉挛
16、-环甲膜穿刺 痰液阻塞-吸痰喉水肿早期-皮质激素，晚期严重时须行气管切开保持呼吸道通畅五、围手术期低氧血症的处置LOGOTEXT HERE支气管痉挛的解除(仅讨论药物治疗)磷酸二酯酶抑制药如氨茶碱 抗胆碱药如异丙阿托品(ipratropine)选择性2受体激动剂如沙丁胺醇(舒喘灵，sulbutamol)五、围手术期低氧血症的处置LOGOTEXT HERE加强肺通气常规氧疗 低流量系统：鼻导管、面罩、储气囊面罩 高流量系统：Venturi面罩机械通气 无创 有创ECMO五、围手术期低氧血症的处置LOGOTEXT HERE促进肺交换增加VT仍不能改善低氧说明存在肺内或者心内分流V/Q失调，不盲目提
17、高FIO2u 适当延长吸气时间u 增加适当PPEP，（10-15 cmH2O）u 尽量去除引起V/Q失调原因五、围手术期低氧血症的处置LOGOTEXT HERE改善肺血流积极纠正休克、低血压、心衰、肺栓塞五、围手术期低氧血症的处置LOGOTEXT HERE50呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱改善通气量适量补碱使PH值升至7.25左右防止碱中毒的医源性因素避免CO2排出过快适量补氯和补钾五、围手术期低氧血症的处置LOGOTEXT HERE疾病分类常见疾病肺源性呼吸困难 上呼吸道疾病咽后壁脓肿，
18、喉及气管内异物，喉水肿或肿物 支气管及肺部疾病 感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核 过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症 阻塞性病变COPD，弥漫性间质性肺疾病、哮喘 肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞 胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液 胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症神经精神性呼吸
19、困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症六、常见低氧血症原因的临床判断LOGOTEXT HERE 临临 床床 表现表现 呼吸困难类型呼吸困难类型 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 混合性呼吸困混合性呼吸困难难潮式呼吸和间停潮式呼吸和间停呼吸呼吸体位改变体位改变 端坐呼吸端坐呼吸平卧呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症端坐或前倾位症状减轻状减轻 起病方式起病方式 伴随症状伴随症状 LOGOTEXT HEREX线胸片线胸片 动脉血气分析动脉血气分析 血常规、生化检查血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查 肺功能检查肺功能检查 辅辅 助助检检 查查 LOG
20、OTEXT HERE 胸胸 片片正 常左侧胸腔积液右侧气胸LOGOTEXT HERE心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查LOGOTEXT HERE心源性哮喘心源性哮喘/支气管哮喘？支气管哮喘？1 1既往病史既往病史 2 2症状与体征症状与体征 3 3排除诊断排除诊断 4 4重度或危重哮喘重度或危重哮喘 支气管哮喘支气管哮喘有哮喘病史突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸急性左心衰 经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重 氧合指数下降 心率120次/分；只言片语或不能说话 精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍 PaCO2转为正常，或45mmH
21、gLOGOTEXT HERE气胸气胸 起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失 X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 临临 床床 特特 点点 LOGOTEXT HERE临床特点临床特点LOGOTEXT HERE诊断要点诊断要点 1既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变 2
22、突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失 3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法 因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺LOGOTEXT HERE诊断要点诊断要点 既往病史既往病史 临床表现临床表现 X X线线 1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失
23、LOGOTEXT HERE概概 述述急性心力衰竭（急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征 慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿 急性心急性心源性肺源性肺水水 肿肿 心心源源性性休休克克 LOGOTEXT HERE症状症状 1呼吸困难呼吸困难 （1）端坐呼吸）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼）夜间阵发性呼吸困难吸困难 （3）急性肺水肿）急性肺水肿2交感神经兴奋表现交感神经兴奋表现心力衰竭心力衰竭 体征体征1.两肺湿性啰音和（两肺湿性啰音和（或）哮鸣音或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔心尖部有舒张期奔马律、马
24、律、P亢进、心亢进、心率增快率增快3.心衰加重时，可在心衰加重时，可在周围动脉触及交替周围动脉触及交替脉脉临床特点临床特点LOGOTEXT HERE诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断急急 性性左心衰左心衰 原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病 突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰 面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓 双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min 心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘LOGOTEXT HERE心衰影像LOGOTEXT HERE心衰影像LOGOTEXT HERE心衰影像LOGOTEXT HERE心衰影像LOGOTEXT HERE心衰影像LOGO
25、TEXT HERE心衰影像LOGOTEXT HERE肺栓塞病理肺栓塞病理LOGOTEXT HERE临床特点临床特点 临床症状临床症状不能解释的呼吸困难胸 痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞肺栓塞体征体征R20次/minHR100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常 非特异性容易误诊LOGOTEXT HERE存在危险存在危险因素因素肺动脉造影肺动脉造影 “金标准金标准”临床表现临床表现血浆血浆D-二聚体二聚体低于低于500g/L 则排除诊断则排除诊断LOGOTEXT HERE骨折术后咯血骨折术后咯血胸片胸片 CTLOGOTEXT
26、 HERE肺动脉造影肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）胸闷伴有下肢肿痛（一）LOGOTEXT HERE肺动脉造影肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（二）胸闷伴有下肢肿痛（二）LOGOTEXT HEREARDS X线胸片LOGOTEXT HEREARDS 临床特点临床特点 CT改变LOGOTEXT HERE七、围手术期低氧血症的预防LOGOTEXT HERE79七、围手术期低氧血症的预防1.排除相关心肺等基础疾病术前应完善心脏彩超、心电图、胸部影像、术前应完善心脏彩超、心电图、胸部影像、肺功能必要时血气分析及相关疾病筛查等肺功能必要时血气分析及相关疾病筛查等2.控制呼吸道感染感染控制2-3周后。3.解除支
27、气管痉挛术前有此类疾病时。4.术前用药恰当适当阿片类可减少氧耗量，阿托品可减少气道分泌物（除禁用阿托品药物疾病外）术前LOGOTEXT HERE七、围手术期低氧血症的预防5.解除胸腹压迫有气胸或者胸腔积液者予以引流，腹压高予以胃肠减压等。6.纠正电解质紊乱及贫血普通病人术前HGB70g/L,心肌缺血或者冠心病者100g/L7.祛痰痰液引流不畅者可使用祛痰药及理疗等8.戒烟术前戒烟4周术前LOGOTEXT HERE七、围手术期低氧血症的预防1.麻醉诱导平稳麻醉前检查氧源、充分吸氧，争取一次性成功，必要时纤支镜辅助。2.保持气道通畅保持气管导管固定妥当，吸出大气道分泌物等术中LOGOTEXT HE
28、RE82通气量、吞咽和咳嗽反射良好肺活量大于8ml/kg体温36以上感知能力的恢复 病人的意识状态的恢复 掌握拔除气管导管的指征 无寒战，循环功能及其它生命体征平稳七、围手术期低氧血症的预防术后LOGOTEXT HERE83目的维持有效通气，减少误吸的危险便于气管内分泌物吸引便于正压通气，减少肺不张的发生留置气管导管的管理 u 气囊压力适宜，避免气管粘膜损伤，尤其长时间者 u 合理应用镇静药，提高对气管导管的耐受性注意问题七、围手术期低氧血症的预防LOGOTEXT HERE七、围手术期低氧血症的预防1.胸腹带勿包扎过紧、适当镇痛，防止限制呼吸2.密切检测血氧、血压、心电图及感染指标3.据疾病情况适当活动，防止栓塞性疾病术后感 谢 聆 听
