1、急诊心律失常的处理急诊心律失常的处理华中科技大学华中科技大学 协和医院协和医院陈志坚陈志坚急诊心律失常的应对要求急诊心律失常的应对要求 关注诱发因素和心脏病基础关注诱发因素和心脏病基础 关注血流动力学异常关注血流动力学异常 要求医护人员有应急反应的意识和能力要求医护人员有应急反应的意识和能力 权衡获益与风险是治疗决策的永恒主题权衡获益与风险是治疗决策的永恒主题遇到急诊心律失常遇到急诊心律失常应回答以下问题应回答以下问题 是哪一类心律失常？是哪一类心律失常？有无血流动力学障碍？有无血流动力学障碍？诱发因素是什么？诱发因素是什么？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能
2、不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？诱发因素，重点确定是否存在以下诱因？诱发因素，重点确定是否存在以下诱因？-电解质紊乱？低血钾？电解质紊乱？低血钾？-血气和酸碱平衡紊乱？血气和酸碱平衡紊乱？-医源性因素？医源性因素？(致心律失常的药物，致致心律失常的药物，致QTQT延长的因素等）延长的因素等）病史采集和体检病史采集和体检 要点要点 情况紧急时，没有充足时间询问病史和体检，情况紧急时，没有充足时间询问病史和体检，边抢救边询问边抢救边询问 病史采集和体检，要突出重点：病史采集和体检，要突出重点：既往有无心脏病？既往有无心脏病？既往有无类似发作？既往有无类似发作？本次发作的时间？本次发作的时间？体
3、检的重点是判定有无血流动力学障碍：血压、体检的重点是判定有无血流动力学障碍：血压、意识、胸痛、心衰意识、胸痛、心衰急诊心律失常的处理方案急诊心律失常的处理方案 基础疾病和诱因的处理基础疾病和诱因的处理 终止心律失常：终止心律失常：-有些心律失常可造成严重的血流动力学障碍，立即有些心律失常可造成严重的血流动力学障碍，立即 终止心律失常是首要任务终止心律失常是首要任务 -有些心律失常，如室上性心动过速，唯一治疗目标有些心律失常，如室上性心动过速，唯一治疗目标 就是使其终止就是使其终止 改善血流动力学状态：改善血流动力学状态：-有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会有些心律失常不容易立刻终止，
4、但快速的心室率会 使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况 好转，如快速房颤、房扑好转，如快速房颤、房扑 处理与心律失常有关的问题处理与心律失常有关的问题基础疾病和诱因与心律失常处理的关系基础疾病和诱因与心律失常处理的关系 凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理时候进行处理 急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血、急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血、心衰、酸碱和电解质紊乱等心衰、酸碱和电解质紊乱等 要根据心律失常的危急程度和基础疾病的严重要根据心律失常的危急程度和基础疾病的严重程度，决定处
5、理的顺序程度，决定处理的顺序急性处理的二个重要原则急性处理的二个重要原则有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍 有血流动力学障碍有血流动力学障碍-判断时间短，不需过分苛求完美的诊断流程判断时间短，不需过分苛求完美的诊断流程-处理措施要快，对快速性心律失常多采用处理措施要快，对快速性心律失常多采用 直流电复律直流电复律 无或轻微血流动力学障碍无或轻微血流动力学障碍 有充分时间进行较为详细的诊断有充分时间进行较为详细的诊断 处理余地较大，可选措施较多，如药物、处理余地较大，可选措施较多，如药物、食管调搏、电复律食管调搏、电复律急性处理的二个重要原则急性处理的二个重要原则有无血流动力学障碍有无血流动力
6、学障碍急性处理的二个重要原则急性处理的二个重要原则权衡风险与获益权衡风险与获益 对危及生命的心律失常对危及生命的心律失常 重点考虑对患者的主要获益重点考虑对患者的主要获益维持生命维持生命 采用较为积极的措施，比如选择能够立即终止采用较为积极的措施，比如选择能够立即终止 心律失常的强效药物心律失常的强效药物 对相对稳定的心律失常对相对稳定的心律失常 更多考虑风险，药物的安全性更多考虑风险，药物的安全性 治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙国内外指南国内外指南目前有关心律失常急诊处理的指南目前有关心律失常急诊处理的指南 20192019年年ACC/AHA/E
7、SCACC/AHA/ESC室性心律失常和预防心脏猝死指南室性心律失常和预防心脏猝死指南 20192019年胺碘酮抗心律失常应用指南中国年胺碘酮抗心律失常应用指南中国 20192019年欧洲心肺复苏理事会复苏指南年欧洲心肺复苏理事会复苏指南 20192019年欧洲心脏病协会（年欧洲心脏病协会（ESCESC）房颤指南）房颤指南 20192019年年AHAAHA心肺复苏和心血管急救指南心肺复苏和心血管急救指南 20192019年心房颤动：目前的认识和治疗建议中国年心房颤动：目前的认识和治疗建议中国 20192019年美国年美国ACCF/AHA/HRSACCF/AHA/HRS房颤指南房颤指南 2019
8、2019心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识房颤的急诊处理房颤的急诊处理2019 ESC指南指南房颤的急诊处理策略房颤的急诊处理策略 目的：目的：1.1.防止血栓防止血栓-栓塞事件栓塞事件2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能 根据症状，确定室率或节律控制根据症状，确定室率或节律控制 1.1.恢复窦律（对于症状比较严重的患者）恢复窦律（对于症状比较严重的患者）2.2.紧急控制心室率（对于大多数患者）紧急控制心室率（对于大多数患者）急诊房颤的血栓栓塞预防急诊房颤的血栓栓塞预防 什么患者，需要考虑急诊抗凝？什么患者，需要考虑急诊抗凝？考虑复律（无论电复律还是药物复律）考虑
9、复律（无论电复律还是药物复律）使用有可能复律的抗心律失常药控制心室率使用有可能复律的抗心律失常药控制心室率 （如胺碘酮）（如胺碘酮）有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者血栓栓塞预防急诊情况下抗凝剂的使用急诊情况下抗凝剂的使用普通肝素：普通肝素：负荷量：负荷量：5000u5000u静注（成人）静注（成人）维持量：可从每小时维持量：可从每小时750-1000u750-1000u开始，开始，3 3小时后根据小时后根据APTTAPTT调整，达到调整，达到60s60s （50-70s)50-70s)低分子量肝素：按体重给予，每低分子量肝素：按体重给予，每1212小时皮下注射小
10、时皮下注射一次一次 那曲肝素：每次那曲肝素：每次0.1ml/10kg0.1ml/10kg体重体重 依诺肝素：每次依诺肝素：每次0.1ml/10kg0.1ml/10kg体重体重 葵达肝素：每次葵达肝素：每次100IU/kg100IU/kg体重体重 除非发作时间除非发作时间4848小时、小时、CHARD2CHARD2评分评分160kg,1mg60kg,1mg稀释后，在稀释后，在1010分钟内静注，无效分钟内静注，无效1010分钟分钟 后重复后重复1mg1mg；体重；体重60kg40%40%）的）的 持续性房颤患者，与目标静息心率持续性房颤患者，与目标静息心率110110次次/分的分的宽松治疗策略相
11、比，目标静息心率宽松治疗策略相比，目标静息心率8080次次/分或分或 6 6分钟步行试验心率分钟步行试验心率110150150次次/分分 很快的窦速，心电图很快的窦速，心电图P P波可以看不清楚，与室上速易混淆波可以看不清楚，与室上速易混淆 特点：开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，减慢后特点：开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，减慢后P P波可明确波可明确 显现显现窦性心动过速窦性心动过速 临床意义临床意义 常见常见 生理性生理性 活动、吸烟、饮酒、情绪激动活动、吸烟、饮酒、情绪激动 病理性病理性 发热、贫血、休克、心衰、用药发热、贫血、休克、心衰、用药 治疗治疗 一般不需治疗一般不需治疗 针对病因针对
12、病因,去除诱因，必要时去除诱因，必要时阻滞剂阻滞剂窦性心动过速窦性心动过速 常见类型常见类型 -房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速 -房室折返性心动过速房室折返性心动过速 控制急性发作控制急性发作 刺激迷走神经刺激迷走神经 药物药物 首选药物首选药物腺苷和维拉帕米腺苷和维拉帕米 直流电复律直流电复律 食管心房调搏食管心房调搏阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 急性室性心律失常的处理急性室性心律失常的处理急性室性心律失常的处理急性室性心律失常的处理1、非持续性室性心律失常、非持续性室性心律失常 室性早搏室性早搏 非持续性室速（短阵室速）非持续性室速（短阵室速）一定要把室早消灭吗？一定
13、要把室早消灭吗？室性早搏室性早搏非持续性室性心动过速非持续性室性心动过速室早与短阵室速室早与短阵室速基础疾病和诱因的处理，应放在首位基础疾病和诱因的处理，应放在首位心肌梗死再灌注治疗心肌梗死再灌注治疗急性心衰的纠正急性心衰的纠正纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱室早，若无血流动力学影响，不诱发更严重的室早，若无血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理心律失常，可以观察，不处理基础疾病处理后，仍有较多、复杂的室早，或基础疾病处理后，仍有较多、复杂的室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药物造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药物胺碘酮胺碘酮急性
14、室性心律失常的处理急性室性心律失常的处理2 2、宽、宽QRSQRS心动过速心动过速 室性心动过速室性心动过速 室上速伴束支阻滞（按室上速处理）室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）房扑房扑/房颤伴预激（按房扑房颤伴预激（按房扑/房颤伴预激处理）房颤伴预激处理）紧急时，怎样对宽紧急时，怎样对宽QRSQRS心动过速进行鉴别诊断和处理？心动过速进行鉴别诊断和处理？宽宽QRSQRS心动过速的诊断与处理心动过速的诊断与处理 在急诊情况下的诊断在急诊情况下的诊断:病史：既往发作情况，是否与此次发作相同，病史：既往发作情况，是否与此次发作相同，以往的诊断考虑
15、以往的诊断考虑 12 12导联心电图和导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找或食管心电图：主要是寻找 室房分离的证据室房分离的证据 不要求作出十分精准的诊断，如有困难，则以不要求作出十分精准的诊断，如有困难，则以 “宽宽QRSQRS心动过速心动过速”诊断即可诊断即可心电图和食管心电图室房分离室房分离 若病史或其他检查方法，能够明确为室上性心动若病史或其他检查方法，能够明确为室上性心动过速，按室上速处理过速，按室上速处理 若明确为室速，或无法确定（宽若明确为室速，或无法确定（宽QRSQRS心动过速），心动过速），按持续单形室速处理按持续单形室速处理宽宽QRSQRS心动过速的诊断与处理心动过速的诊
16、断与处理 有症状的持续性单形室性心动过速，可首先考虑有症状的持续性单形室性心动过速，可首先考虑同步电复律同步电复律 与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂 电量可以从电量可以从100J100J开始，无效逐渐加量，有些可能开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波需要使用最大电量（双相波200J200J）宽宽QRSQRS心动过速的诊断与处理心动过速的诊断与处理 可首先用抗心律失常药可首先用抗心律失常药胺碘酮胺碘酮 胺碘酮用法：负荷剂量胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 静脉负荷：静脉负荷：150mg150mg用用5%5%葡萄糖稀释，葡萄糖稀
17、释，1010分钟注入分钟注入 需要时，需要时，10-1510-15分钟后，可重复分钟后，可重复150mg150mg 静脉维持：静脉维持：1 mg/min1 mg/min，维持，维持6 6小时；小时；随后以随后以0.5 mg/min 0.5 mg/min 维持维持18 18 时时 第一个第一个2424小时内用药，一般为小时内用药，一般为1200mg1200mg 最高不超过最高不超过2000 mg2000 mg 不建议使用利多卡因不建议使用利多卡因宽宽QRSQRS心动过速的诊断与处理心动过速的诊断与处理3 3、形态不规整宽、形态不规整宽QRSQRS心动过速心动过速 尖端扭转性室速尖端扭转性室速 多
18、形性室速多形性室速尖端扭转性室速是靠发作时的图形来判断吗？尖端扭转性室速是靠发作时的图形来判断吗？急性室性心律失常的处理急性室性心律失常的处理多形性室速多形性室速 血流动力学一般不稳定，可蜕变为室颤血流动力学一般不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者，应按室颤处理血流动力学不稳定者，应按室颤处理 血流动力学稳定者，应鉴别有无血流动力学稳定者，应鉴别有无QTQT延长延长 伴伴QTQT延长者为尖端扭转性室速（延长者为尖端扭转性室速（TdPTdP）TdpTdp发作常有发作常有“短短-长长-短短”现象现象 不伴有不伴有QTQT延长者为多形性室速延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处
19、理二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理QTQT和和QTcQTc 在心电图在心电图T T波清楚的导联测量波清楚的导联测量 QTQT间期是从间期是从QRSQRS起始到起始到T T波的结束波的结束 QTcQTc是心率校正的是心率校正的QTQT，一般用下面的公式计算：，一般用下面的公式计算：QTc=QT QTc=QT（秒）（秒）/RR/RR（秒）（秒）QT=0.40秒QTc=0.40/0.8 =0.45QTc正常值：男：正常值：男：0.47秒秒 女：女：0.48秒秒QTc=0.74长长QT引起的尖端扭转性室速的发作引起的尖端扭转性室速的发作QTQT延长的原因延长的原因 先天性先天性QTQT延长综合征
20、延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性获得性QTQT延长：延长：有诱发因素有诱发因素长长QT引起的尖端扭转性室速引起的尖端扭转性室速获得性长获得性长QTQT的危险因素的危险因素 老年老年 女性女性 心脏疾病心脏疾病 电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常肝肾功能异常 心动过缓或伴长间歇的心律失常心动过缓或伴长间歇的心律失常 使用了一种以上的使用了一种以上的QTQT间期延长药间期延长药 遗传易感性：既可能是遗传性长遗传易感性：既可能是遗传性长QTQT（少数）（少数）,也可能是也可能是 功能性的基因多态性所致功能性的基
21、因多态性所致 获得性长获得性长QTQT的危险因素：疾病的危险因素：疾病 心脏病：心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心衰心脏病：心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心衰 心室周期延长：完全心脏阻滞、严重心动过缓性心律失常、心室周期延长：完全心脏阻滞、严重心动过缓性心律失常、突然发生长间歇突然发生长间歇 代谢性：电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、低钙血症）代谢性：电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、低钙血症）其他疾病：颅内高压（脑卒中、脑炎、蜘蛛膜下腔出血、其他疾病：颅内高压（脑卒中、脑炎、蜘蛛膜下腔出血、创伤性脑损伤）、可卡因或有机磷化合物中毒、酗酒、创伤性脑损伤）、可卡因或有机磷化合物中毒、酗酒、甲状腺功能低下、
22、感染性疾病和肿瘤等甲状腺功能低下、感染性疾病和肿瘤等引起引起QTQT延长的药物延长的药物引起引起QTQT延长的药物延长的药物长长QT引起的尖端扭转性室速引起的尖端扭转性室速 停用可引起停用可引起QTQT延长的药物：延长的药物：病史、医嘱病史、医嘱穷追不舍穷追不舍 静脉补镁：静脉补镁：1-21-2克硫酸镁，克硫酸镁，5%GS10ml5%GS10ml稀释，快速静注；以后稀释，快速静注；以后 2 2克克/100-250ml/100-250ml液体静注，可持续静滴液体静注，可持续静滴 静脉补钾：最好补到静脉补钾：最好补到4.5-5.0mmol/L4.5-5.0mmol/L 心动过缓者，可用临时起搏器心
23、动过缓者，可用临时起搏器(起搏频率超过起搏频率超过9090次次/分）分）等待起搏时，可用提高心率的药物，如阿托品、异丙肾上腺等待起搏时，可用提高心率的药物，如阿托品、异丙肾上腺素素 胺碘酮等抗心律失常药，属于禁忌胺碘酮等抗心律失常药，属于禁忌多形性室速多形性室速多形性室速的特点多形性室速的特点 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般有诱因，如缺血、缺氧、急性心衰等一般有诱因，如缺血、缺氧、急性心衰等 没有没有QTQT延长，没有延长，没有“短短长长短短”的特征的特征 多存在窦速多存在窦速 往往是一个早搏后，直接诱发多形性室速往往是一个早搏后，直接诱发多形性室速
24、QT=400ms多形性室速多形性室速多形性室速的治疗多形性室速的治疗 病因治疗病因治疗 可使用可使用-阻滞剂、胺碘酮阻滞剂、胺碘酮 等等 血流动力学不稳定时，及时电转复血流动力学不稳定时，及时电转复多形性室速多形性室速急性室性心律失常的处理急性室性心律失常的处理4 4、室颤和无脉搏室速、室颤和无脉搏室速发生室颤后，药物治疗的地位如何？发生室颤后，药物治疗的地位如何？心脏骤停心脏骤停心脏骤停有心脏骤停有4 4种类型种类型 心室颤动心室颤动 无脉搏室速无脉搏室速 无脉电活动（无脉电活动（PEAPEA）心脏停搏（心室停搏）心脏停搏（心室停搏）成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤；其他成功的关键是高
25、质量的心肺复苏和尽早除颤；其他ACLSACLS和复苏后管理措施，目前尚无证据和复苏后管理措施，目前尚无证据心脏骤停的抢救流程心脏骤停的抢救流程心脏骤停的药物治疗评价心脏骤停的药物治疗评价 心脏骤停时，及时的心肺复苏和早除颤是第一位重要的，心脏骤停时，及时的心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的用药是第二位重要的 虽有报道，早用抗心律失常药，可增加短期复苏成功率，虽有报道，早用抗心律失常药，可增加短期复苏成功率，但尚未能改善存活率但尚未能改善存活率 外周静脉用药后，应给外周静脉用药后，应给20ml20ml液体快速静注，以利药物尽快液体快速静注，以利药物尽快到达中心循环到达中心循环抗心
26、律失常药抗心律失常药，首选胺碘酮首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用硫酸镁若为扭转性室速，考虑使用硫酸镁；非非QTQT延长的延长的 室性心律失常不推荐使用硫酸镁室性心律失常不推荐使用硫酸镁心脏骤停的药物治疗评价心脏骤停的药物治疗评价2019 AHA 2019 AHA 指南推荐：指南推荐：胺碘酮是室颤胺碘酮是室颤/无脉性室速患者一线用药无脉性室速患者一线用药 心脏骤停，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实，且心脏骤停，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实，且 易出现心脏停搏易出现心脏停搏 治疗无休止室速、顽固室颤治疗无休止室速
27、、顽固室颤/无脉室速，利多卡因疗效不及胺碘酮无脉室速，利多卡因疗效不及胺碘酮 指南建议只有在没有胺碘酮时，才考虑利多卡因指南建议只有在没有胺碘酮时，才考虑利多卡因2019 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation 2019;122;S640-S933可达龙显著提高电除颤患者存活率可达龙显著提高电除颤患者存活率Kudenchuk PJ,et al.Amiodarone for resuscitation
28、after out-of-hospital cardiacarrest due to ventricular fibrillation.N Engl J Med 2019;341:871-878可达龙提高电除颤患者入院存活率，可达龙提高电除颤患者入院存活率，显著优于利多卡因显著优于利多卡因Dorian P,et al.Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation.N Engl J Med 2019;346:884-90胺碘酮在室性心律失常中的应用方法胺碘酮在室性心律失常中的应
29、用方法室颤：室颤：胺碘酮胺碘酮 vs vs 肾上腺素肾上腺素肾上腺素是心肺复苏最常用的辅助用药肾上腺素是心肺复苏最常用的辅助用药胺碘酮是广谱抗心律失常药，可以提高电击除颤胺碘酮是广谱抗心律失常药，可以提高电击除颤的成功率的成功率何时用肾上腺素？何时用胺碘酮？何时用肾上腺素？何时用胺碘酮？抗心律失常的联合用药抗心律失常的联合用药 基础疾病和诱发因素的治疗，十分重要基础疾病和诱发因素的治疗，十分重要 电转复之前，一般只用一种抗心律失常药，电转复之前，一般只用一种抗心律失常药，不主张序贯用药，不主张联合抗心律失常药，不主张序贯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用避免不
30、良的药物相互作用和促心律失常作用 在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复是电转复 只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑 联合用药联合用药抗心律失常的联合用药抗心律失常的联合用药静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少 每种药的剂量每种药的剂量顽固室性心律失常，往往并发于冠心病，患者顽固室性心律失常，往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合 使用使用-阻滞剂往往能达到出其不意的效果阻滞剂往往能达到出其不意的效果-阻
31、滞剂可以口服，也可以静脉使用阻滞剂可以口服，也可以静脉使用 联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔 长期口服，联合胺碘酮和长期口服，联合胺碘酮和阻滞剂很常用阻滞剂很常用快速心律失常的急诊评估快速心律失常的急诊评估是否室颤？（是！是否室颤？（是！心肺复苏）心肺复苏）有无大动脉搏动？（没有！有无大动脉搏动？（没有！心肺复苏）心肺复苏）血流动力学状态如何？（不稳定血流动力学状态如何？（不稳定考虑电复律）考虑电复律）宽或窄宽或窄QRSQRS波？（紧急情况下，宽者按波？（紧急情况下，宽者按VTVT处理！）处理！）宽宽QRSQRS波：单形还是多形？波：单形还是多形？多形宽多形
32、宽QRSQRS波，是否波，是否TDPTDP？是否？是否LQTSLQTS？有无？有无“短长短短长短”？心功能如何？心功能如何？有无心肌缺血和心肌损伤？有无心肌缺血和心肌损伤？有无其它背景或诱因？有无其它背景或诱因？考虑用药（纠正重要的背景、诱因，考虑用药（纠正重要的背景、诱因，AADAAD）缓慢性心律失常缓慢性心律失常的处理的处理心动过缓时一定要提高心率吗？心动过缓时一定要提高心率吗？缓慢性心律失常的病因和诱因缓慢性心律失常的病因和诱因 器质性心脏病：急性心肌梗死合并窦缓、房室阻滞器质性心脏病：急性心肌梗死合并窦缓、房室阻滞 等等 内环境紊乱：酸中毒、高血钾内环境紊乱：酸中毒、高血钾 医源性心动
33、过缓：医源性心动过缓：药物：地高辛、抗心律失常药，特别是联合应用药物：地高辛、抗心律失常药，特别是联合应用 手术损伤：心脏外科手术、射频消融手术损伤：心脏外科手术、射频消融 原发传导系统病变：比较常见原发传导系统病变：比较常见缓慢性心律失常的评估缓慢性心律失常的评估 需要紧急处理的缓慢心律失常，较少见需要紧急处理的缓慢心律失常，较少见 常见可引起血流动力学障碍的有：严重的窦性心动过缓、常见可引起血流动力学障碍的有：严重的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、快慢综合征、窦性停搏、窦房阻滞、快慢综合征、IIII度及度及IIIIII度房室度房室 阻滞等阻滞等 注意：有些无灌注心律，如极缓慢的逸搏心律等
34、，注意：有些无灌注心律，如极缓慢的逸搏心律等，QRSQRS波波极其宽大畸形，一般是疾病终末期的表现极其宽大畸形，一般是疾病终末期的表现窦性心动过缓窦性心动过缓心率：心率：5252次次/分分窦性停搏窦性停搏停搏停搏2.9秒秒房室传导阻滞房室传导阻滞I度度II度度III度度缓慢性心律失常的处理缓慢性心律失常的处理根据症状和心电图，决定处理策略根据症状和心电图，决定处理策略 基础疾病和诱因的处理基础疾病和诱因的处理 无症状或轻微症状，观察无症状或轻微症状，观察 明显心动过缓，合并头晕、黑朦、晕厥，可用药物：明显心动过缓，合并头晕、黑朦、晕厥，可用药物：阿托品、异丙肾上腺素、麻黄素阿托品、异丙肾上腺素、麻黄素 必要时，安置临时或永久起搏器必要时，安置临时或永久起搏器急诊心律失常的处理对策急诊心律失常的处理对策稳定或改善血流动力学是最重要的目标稳定或改善血流动力学是最重要的目标重视基础疾病和诱发因素的处理重视基础疾病和诱发因素的处理正确、果断使用电复律、人工起搏等器械治疗正确、果断使用电复律、人工起搏等器械治疗正确选择和使用抗心律失常药正确选择和使用抗心律失常药权衡风险与获益，提高对治疗安全性的关注权衡风险与获益，提高对治疗安全性的关注谢谢谢谢
