1、胆囊癌胆囊癌CT诊断诊断起源于胆囊粘膜的恶性上皮性肿瘤。占消化道恶性肿瘤的第五位，居胆道肿瘤首位，并呈上升趋势。50岁以上5%9%。50岁以下0.3%0.7%男：女=1:3胆 囊 癌u 危险因素 性别差异明显，老年女性多见 en.wikipedia.org/wiki/Obesity83%，结石直径10mm患癌概率1.0，结石直径30mm患癌概率达到10。“瓷胆囊”有很高的患胆囊癌风险。胆囊慢性伤寒杆菌感染、沙门氏菌携带者为胆囊癌的高危患者u 预后早期诊断：外科切除，淋巴结清扫。晚期：预后差，5年生存率仅4%胆囊癌的检查方法常规检查平扫+增强主要价值：分期大体病理胆囊肿大，少数缩小；胆囊壁明显增
2、厚，厚薄不均，高低不平；胆囊底部及颈部为好发部位，但发展迅速使原发部位难以确定。组织类型：90%腺癌，10%鳞癌或未分化癌腺癌又可分为浸润型、粘液型和乳头型浸润型、粘液型和乳头型3种生长方式，其中浸润型浸润型最常见，早期多表现为胆囊壁局限性不规则增厚，晚期可使胆囊完全闭塞。乳头状型乳头状型腺癌约占20%，肿瘤向腔内生长，形成菜花样肿物。黏液型黏液型腺癌少见，呈广泛浸润性生长。胆囊癌易扩散，常直接侵犯临近组织，主要是肝脏的左內叶级右叶前段，其次是十二指肠、胃和结肠，可压迫和侵蚀这些器官，形成瘘管。经门静脉或肝动脉可形成肝内转移，经淋巴途径可转移到肝门处和腹膜后淋巴结。胆囊癌患者多合并胆囊炎和（或
3、）胆石症。临床表现 胆囊癌通常见于50岁以上的女性，早期症状多伴发结石引起，并无特异性，后期有进行性体重减轻、健康状况恶化及右上腹持续性疼痛，甚至出现黄疸、发热和腹水。总之本病无特异性症状，临床不易诊断，转移出现早，确诊的胆囊癌多属于晚期。CT表现 胆囊壁增厚型：1522%，胆囊壁局限或弥漫不规则增厚。少数均匀增厚，内壁僵硬不光滑，增强后胆囊壁不均匀强化，胆囊腔变形、缩小。与慢性胆囊炎的鉴别在于后者壁增厚多位均匀一致性，程度较轻。而黄色肉芽肿性胆囊炎胆囊壁亦可不均匀增厚，易误诊为胆囊癌。腔内型：1523%，表现为乳头状，多发或单发的腔内肿块，以广基底与胆囊相连，基底部壁增厚，增强后肿块明显强化
4、，此类型肝脏受侵出现比较晚。一般认为腔内病变直径小于2cm并带有细蒂的息肉样病变通常为良性，而大于2cm者通常为恶性。肿块型：4170%，最常见，多为胆囊癌的晚期，可为前两型发展而来，胆囊窝内软组织肿块，胆囊腔变窄或消失，肝组织多有受侵，常合并胆道梗阻。少数病例判断肿瘤来源会有争议。胆囊癌的3个类型不是一成不变的，而是胆囊癌病变发展不同阶段的特征表现，一般腔内型、壁增厚型属于早中期，肿块型为晚期表现。肿块型CT表现 胆囊壁增厚型 腔内型相关指标判定标准 病灶密度及强化程度基准：同层正常肝脏密度。等、稍高：轻度强化，明显高：明显强化 胆囊厚度 正常12mm，3.5mm为增厚，最厚处与最薄处厚度比
5、2:1，且间断性增厚，为不规则增厚。淋巴结转移 单个淋巴结直径10mm，多个7mm，圆形或卵圆形，可有融合趋势。（但不具特异性）胆囊壁增厚型胆囊癌鉴别诊断胆囊腺肌增生症 （胆囊粘膜面粘液腺过度增生并长入肌层并于胆囊相通，由于过度分泌引起的粘液潴留，腔隙扩大形成罗阿氏窦）胆囊壁增厚，粘膜面下肌层内低密度小囊形成与慢性胆囊炎鉴别慢性胆囊炎：胆囊壁均匀增厚，腔内面光滑，CT增强检查黏膜线无中断1月后复查腔内型胆囊癌鉴别诊断：息肉、乳头状腺瘤：大小10mm通常恶性。据统计，15mm以上的胆囊隆起性病变几乎都是恶性肿瘤性病变，而15mm以内的病变中虽然含恶性肿瘤性病变，但非肿瘤性病变仍占多数。结节的基底
6、与囊壁呈钝角，增强结节明显强化或不均匀强化。生长速度肿块型胆囊癌需与肝内肿瘤鉴别：有无结石 胆囊癌伴发胆囊结石占83%。淋巴结转移 胆囊癌比肝癌更容易出现胆囊癌易侵犯肝脏，而肝癌很少侵犯胆囊。胆囊癌发生门静脉癌栓几率远低于原发性肝癌强化形式：胆囊癌受侵肝脏动脉期强化不明显，门脉期明显强化，延迟期持续强化。肝癌“快进快出”。肝癌多有肝炎肝硬化病史，甲胎蛋白（AFP）；胆囊炎合并肝脓肿 VS 胆囊癌合并邻近肝脏直接侵犯鉴别要点 肝脏内直接侵犯病灶：1、周围炎性改变轻微；2、牛眼征；直径侵犯之病灶内部强化，向中央坏死区逐渐移行，分界不清。胆囊改变：1、胆囊壁的厚度：最厚/最薄2/l 2、胆囊壁增厚形
7、态:柔软/僵硬 3、胆囊粘膜线完整性：完整/破坏 4、胆囊壁的浸润程度和邻近脏器情况：胆囊-肝脏界面清/不清 其他：1、淋巴结情况：有/无转移或肿大 2、肝脏其他区域转移：有/无 3、肿瘤指标：CEA、CA199、CA125胆囊癌侵犯结肠肝曲胆囊癌侵犯肝脏TNM 分期-T分期分期分期特征特征Tx无法评估无法评估T0无肿瘤无肿瘤Tis原位癌原位癌T1肿瘤侵犯固有层或肌层肿瘤侵犯固有层或肌层T1a肿瘤侵犯固有层肿瘤侵犯固有层T1b肿瘤侵犯肌层肿瘤侵犯肌层T2肿瘤侵犯外膜，未透过浆膜肿瘤侵犯外膜，未透过浆膜T3T4肿瘤透过浆膜或累及肝脏或一个其他临近器肿瘤透过浆膜或累及肝脏或一个其他临近器官受累（胃
8、、十二指肠、结肠、胰腺、网膜官受累（胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜、肝外胆管）、肝外胆管）肿瘤累及肝动脉、门静脉及两个或以上临近肿瘤累及肝动脉、门静脉及两个或以上临近器官器官胆囊淋巴引流途径 侵犯肌层-LN 12.5%侵犯胆囊壁全层-LN 31.2%侵透浆膜-LN 45.5%（T2，胆囊淋巴引流位于肌层与浆膜层之间）Goetze TO,Paolucci V.The prognostic impact of positive lymph nodes in stages T1 to T3 incidental gallbladder carcinoma:results of the German
9、Registry Surg Endosc.2012 May;26(5):1382-9 胆囊-胆囊管-肝门 胆囊-胆囊管-胰头后胰头后-腹主动脉旁（95%）胆囊-胆囊管-肝总动脉-腹腔干（50%）胆囊-胆囊管-肠系膜上血管旁-腹主动脉旁TNM 分期-N、M分期American Joint Committee on Cancer Staging Manual,7th,Edge SB,Byrd DR,Compton CC,et al(Eds),Springer,New York 2010.p.211.AJCC TNM 分期系统（2010年，第七版）分期分期特征特征Nx无法评估无法评估N0无区域淋巴结
10、转移无区域淋巴结转移N1胆囊、肝外胆管、肝动脉、肝胆囊、肝外胆管、肝动脉、肝门静脉旁门静脉旁LNN2腹主动脉旁、下腔静脉旁、肠腹主动脉旁、下腔静脉旁、肠系膜上血管旁、腹腔干旁系膜上血管旁、腹腔干旁LNM0无远处转移无远处转移M1有远处转移有远处转移N1N2T3临床分期-AJCC TNM 分期分期分期TNM0期期Tis00I期期100II期期200IIIA期期300IIIB期期1-310IVA期期40-10IVB期期任何任何任何任何 2任何任何01 超声：常规；CT（平扫+增强）：胆囊癌分期。胆囊壁增厚型胆囊癌鉴别：胆囊腺肌增生症、慢性胆囊炎。腔内型胆囊癌鉴别：息肉、腺瘤。肿块型胆囊癌：累及肝脏少数肿块来源有争议。值得注意的是胆囊癌晚期，不论是肿块型、胆囊壁增厚型还是腔内型均可以使胆囊腔闭塞，CT图像上见不到胆囊影，所以，肝脏CT检查若胆囊不显影，应该要有所怀疑是不是胆囊癌，当然也不除外其他原因所致的胆囊不显影，如餐后胆囊收缩、肿块压迫胆囊等。结束语谢 谢！
