1、 血尿的诊断与鉴别诊断 河南中医学院第一附属医院 屈淼林1一.概念n血尿不是独立的疾病。是泌尿系统的一个症状。n血尿是泌尿系统很重要的症状。2一.概念n可有泌尿系统和其他系统多种疾病引起，是常见的症状。n提示泌尿系统中有器质性病变。n具有间歇性。3二.血尿的定义及分类n血尿的定义：尿中含有较多的红细胞，称为血尿。n分类：镜下血尿和肉眼血尿。4二.血尿的分类n肉眼血尿-洗肉水。n镜下血尿-每高倍视野13个红细胞（尿中经常出现）。12小时尿液红细胞计数(Addis计数)的正常值为050万个。5三.确定真血尿或假血尿n血尿与月经，子宫、阴道出血相鉴别。n血尿与血红蛋白尿相鉴别。n血尿与尿卟啉相鉴别。
2、6三.确定真血尿或假血尿n血尿与某些药物相鉴别：安替比林、大黄（在碱性尿液中）、刚果红、酚磺酞、利福平等药物色素所致的红色尿液。n痔疮出血等污染尿液与其他因素的血尿。7四.判断出血的部位n开始血尿-尿道损伤、尿道憩肉、肿瘤、前列腺。n终末血尿-膀胱颈、膀胱三角区。n全程血尿-上尿路或膀胱。n尿道洇血-前尿道。8四.判断出血的部位尿三杯试验：第一杯尿呈血色或镜下有较多的红细胞（尿道）。第三杯尿呈血色或镜下有较多的红细胞（膀胱颈、三角区）。如三杯均呈血色（上尿路或膀胱）。9五.血尿的年龄特点 少儿-急性肾炎、膀胱结石。青少年或中年-细菌感染、结核、结石、肾炎。40岁以上-无痛性血尿多考虑肿瘤。男性
3、考虑前列腺病变。10六.血尿伴随症状 1.疼痛：肾绞痛；排尿时疼痛。2.尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。3.浮肿、高血压。4.肾脏肿块。11六.血尿伴随症状 5.合并有生殖系结核。6.伴有身体其他部位出血。7.合并有乳糜尿。12七.特殊检查 1.尿液细菌学检查：泌尿系感染性疾病如肾盂肾炎、结核等。可在尿中直接找到或培养出细菌。13七.特殊检查 2.膀胱尿道镜检查：在血尿发作期间作膀胱镜检查，诊断价值较大，可确定血尿来之哪一侧肾脏；如病灶位于膀胱或尿道，可直接发现病灶及其病变性质。14七.特殊检查 3.泌尿系X线检查：腹部平片（泌尿系平片）、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、膀胱造影、肾动脉造影、CT
4、。15七.特殊检查 4.超声探测、放射性核素肾图、磁共振、肾穿刺活检。16七.特殊检查 5.尿沉渣红细胞相差显微镜检查（红细胞形态分析）：异形红细胞5个/UI。171.非肾小球性血尿：非肾小球性血尿：80%以上红细胞无受损、形态规则、红细胞外形、大小正常，为均一红细胞血尿。多见于泌尿外科疾病。182.肾小球性血尿：红细胞大小、形态、Hb含量有很大的变化。红细胞呈两种以上多形性变化，为变形红细胞（细胞膜破裂、胞浆的丢失、皱缩等畸形）。见于各种肾小球疾病。19七.特殊检查 6.全自动尿沉渣流式细胞技术 重复性好，特异性高，是一种简便，快速，客观，无创伤性和特异较强的鉴别血尿的有效方法。20八.血尿
5、的原因及疾病 1.泌尿生殖系疾病 (1)肾结石、输尿管结石，膀胱结石，尿道结石，草酸盐尿等。21 (2)感染 非特异性感染：肾盂肾炎，膀胱尿道炎，前列腺炎等。特异性感染：肾结核、膀胱结核，淋病。22（3）肾炎 急性肾炎，急进性肾炎，隐匿性肾炎（I gA肾病）、慢性肾炎，遗传性肾炎，继发性肾小球疾病，间质性肾炎等。23（4）肿瘤 肾肿瘤，输尿管肿瘤，膀胱肿瘤，前列腺肿瘤。24（4）肿瘤 中国泌尿外科疾病诊断指南2007版 既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联症”临床出现率不到15%，无症状肾癌的发现率升高，近10年国内文献报道比例为13.8%48.9，平均为33%,25（4）肿瘤 国外报道高达
6、50%，26（4）肿瘤 研究发现10%40%的患者出现副瘤综合症：表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高血钙、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等。27（5）畸形或其他异常 肾下垂或游动肾 先天性肾异常：先天性多囊肾，海绵肾，先天性孤立肾，膀胱内子宫内膜异为位症。血管异常：肾内动静脉瘘、肾小动脉瘤、肾盂-静脉通道、输尿管或膀胱粘膜下静脉曲张等。28（6）损伤 外伤、手术、器械检查损伤等。29（7）理化因素 磺胺、盐酸氯胍、斑蝥、山道年、酚、乌洛托品、松节油、汞、砷等中毒、抗凝剂、大量静脉输入甘露醇或山梨醇、环磷酰胺、放射线、异物等
7、。302.全身性疾病 （1）血液病 血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，再生障碍性贫血，白血病，血友病，恶性网状细胞病等。31（2）感染性疾病 钩端螺旋体病，流脑，流行性出血热，猩红热，丝虫病，肾膨结线虫病、亚急性细菌性心内膜炎，埃及血吸虫病等。32（3）结缔组织及变态反应性疾病 系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎，皮肌炎，风湿性肾炎，肺出血-肾炎综合症（Goodpasture氏综合症）等。33（4）心血管疾病 高压性肾病，肾动脉硬化症，充血性心力衰竭，遗传性出血性毛细血管扩张症等34（5）内分泌、代谢疾病 痛风、糖尿病、甲状旁腺功能亢进症等。353.尿路临近器官疾病 急性阑尾炎，盆腔炎，输卵管炎，直肠、结肠癌，宫颈癌，卵巢恶性肿瘤等。364.其他原因 运动后血尿，“特发性”血尿（肾紫癜症）。37综上所述n血尿是一种常见而重要的症状，血尿的出现提示有器质性病变的存在。n一旦出现血尿应及时到有泌尿外科的医院接受规范的检查，以免延误病情。38
