1、血脂异常和脂蛋白异常血症Dyslipidemia and Dyslipoproteinmia基本概念v血脂异常（Dyslipidemia）：指血浆中脂质量和质的异常。v脂蛋白异常血症（Dyslipoproteinmia）Dyslipidemia内 容血脂异常的治疗血脂异常的诊断与鉴别诊断血脂异常的临床表现和实验室检查血脂异常的分类方法血脂和脂蛋白概论Dyslipidemia 中性脂肪：甘油三酯（Triglyceride,TG)v 血脂：胆固醇（Cholesterol,CHOL)固醇（sterol)类固醇（steroids）磷脂（Phospholipid,PL)鞘脂（Cholesterol es
2、ter,CE)血脂、脂蛋白和载脂蛋白类脂Dyslipidemia脂蛋白（Lipoprotein）的结构v脂蛋白：存在于血浆中，用于转运脂类。血浆中脂蛋白成微粒状，表层由少量的胆固醇、磷脂和载脂蛋白构成，核心主要为胆固醇和甘油三脂载Dyslipidemia载脂蛋白(Apo)v 载脂蛋白：脂蛋白中的蛋白质成份。v 其重要功能包括：稳定LP颗粒，转运脂质的载体；参与脂蛋白与细胞膜上的受体识别与结合，并 被摄入细胞内进行分解代谢。协同激活LP代谢酶；与将LP从循环中清除的特异性细胞表面受体互相作用。Dyslipidemia 载脂蛋白(Apo)分类采用Alaupovic的ABC命名系统，分为：ApoA(
3、A-I，A-II，A-)ApoB(B-100，B-48)ApoC(C-I，C-II，C-III)ApoD Apo-EDyslipidemia人类脂蛋白的分类高密度脂蛋白低密度脂蛋白中密度脂蛋白极低密度脂蛋白CM超速离心法电泳法Dyslipidemia人类脂蛋白的分类和特性脂蛋白分类(超速离心法，电泳法）密度(g/mL)主要来源主要脂质主要Apo主要功能高密度脂蛋白HDL脂蛋白1.0631.21肝脏、肠道胆固醇脂A、C逆向转运胆固醇低密度脂蛋白LDL脂蛋白1.0191.063VLDL分解代谢胆固醇脂B100运送内源性胆固醇到外周组织极低密度脂蛋白VLDL前脂蛋白0.951.006肝脏甘油三酯B1
4、00，C，E运送内源性甘油三酯到外周组织乳糜微粒CM原位 0.95食物甘油三酯B48，C，E运送外源性甘油三酯到外周组织引自第七版内科学Dyslipidemiav 血脂代谢：指的就是脂蛋白代谢。v 包括：内源性途径、外源性途径和胆固醇逆转运途径v 参与这一代谢过程的主要因素有：血脂、脂蛋白及其代谢载脂蛋白脂蛋白受体脂蛋白代谢酶Dyslipidemia脂蛋白代谢酶v 脂蛋白脂酶（LPL）：存在于毛细血管内皮细胞表面，水解CM和VLDL中的甘油三酯，释放的游离脂肪酸被转运入脂肪细胞重新形成脂滴或者被肌肉组织作为能量利用。v 磷脂酰胆碱胆固醇酰基转移酶（LCAT）：使新生的HDL转变为成熟HDL。D
5、yslipidemia脂蛋白代谢外源性代谢途径v 外源性代谢途径：指饮食中摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程脂蛋白酯酶（LPL）CMCM残体CM及其残体参与LDL和HDL的形成 载脂蛋白E受体游离脂肪酸（FFA）Dyslipidemia乳糜微粒（CM）的代谢LPLCMCM残体CM及其残体参与LDL和HDL的形成食物主要功能：将外源性的甘油三酯运送到肝脏和脂肪组织LDL受体相关蛋白（LRP）在外周组织供能FFAv 颗粒大，一般不引起动脉粥样硬化，但易诱发急性胰腺炎v CM残粒可被巨噬细胞摄取，可能与动脉粥样硬化有关Dyslipidemia脂蛋白代谢内源性代谢途径v 内源性代谢途径
6、：肝脏合成的VLDL转变为中间密度脂蛋白(IDL)和LDL；以及LDL被肝脏或其他器官代谢的过程脂蛋白酯酶（LPL）游离脂肪酸（FFA）载脂蛋白E受体肝外细胞Dyslipidemia极低密度脂蛋白（VLDL）的代谢 LPL ApoC、ApoEHDLFFA在外周组织供能LDL（含内源性的胆固醇及ApoB）参与合成提供VLDL合成原料(ApoC、ApoE)内源性胆固醇内源性甘油三酯载脂蛋白B载脂蛋白C、E合成VLDL主要功能：将内源性的甘油三酯运送到肝外组织，向外周组织间接或直接提供胆固醇FFAFFA在外周组织供能FFAv是冠心病的危险因素Dyslipidemia低密度脂蛋白（LDL）的代谢LDL
7、（主要含内源性的胆固醇及ApoB）VLDLLPLFFA在外周组织供能载脂蛋白C、E（ApoC、ApoE）HDL参与合成主要功能：将内源性的胆固醇运送到肝外组织v 是导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白；v LDL3为小而致密的LDL，具有更强的动脉粥样硬化作用DyslipidemiaHDL的代谢：胆固醇逆转运途径（RCT）激活LPL 富含磷脂、载脂蛋白A/C盘状HDLCM分解代谢合成激活LCATCM胆固醇酯进入HDL内形成球状HDLVLDL（磷脂酰胆碱胆固醇转酰酶）血胆固醇降低分解主要功能：在血浆中促进CM和VLDL分解并合成胆固醇酯 将外周组织中包括动脉壁在内的胆固醇转运到肝脏进行代谢v HDL具有
8、抗动脉粥样硬化作用Dyslipidemia脂蛋白代谢总结胆固醇胆汁酸Dyslipidemiav CM：CM的代谢残粒可被巨噬细胞表面受体所识别而摄取，可能与动脉粥样硬化有关。v VLDL：血浆VLDL水平升高是冠心病的危险因素。v IDL：血浆IDL浓度升高常易伴发周围动脉粥样硬化。v LDL：是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白，经过氧化或其他化学修饰后的LDL，致动脉粥样硬化能力更强。v HDL：是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。各类脂蛋白的临床意义Dyslipidemia胆固醇代谢v 胆固醇在体内绝大多数被酯化成胆固醇酯并参与脂蛋白合成。v 胆固醇的合成由3
9、羟基3甲基戊二酰辅酶A(HMG-COA)还原酶催化，酯化由LCAT催化完成。v 胆固醇主要用于合成胆酸、类固醇激素和维生素D，由肠道排出，肝肠循环。食物（小肠）CM内源性胆固醇胆固醇胆酸类固醇维生素D肠道HMG-COA还原酶Dyslipidemia甘油三酯代谢外源性内源性v 内源性甘油三酯主要构成VLDL，外源性甘油三酯主要构成CMv 甘油三酯是机体的恒定能量来源，储存于脂肪组织v 脂肪组织中的脂肪可被脂肪酶分解为FFA和甘油，进入循环后供能Dyslipidemia脂蛋白异常血症的病因及分类分类方法血脂类型基因缺陷血浆脂蛋白的类型原发继发病因：脂质来源、脂蛋白合成、代谢过程关键酶异常或降解过程
10、受体通路障碍等Dyslipidemia表型分类（了解）分型血浆脂蛋白变化血脂变化CM胆固醇 TGaLDL 胆固醇 b LDL及VLDL同时胆固醇 TGCM残粒和VLDL残粒胆固醇 TGVLDL 胆固醇 TGVLDL及CM同时胆固醇 TGDyslipidemia简易分型分型胆固醇甘油三酯HDL-C 相当于WHO表型高胆固醇血症 a高甘油三酯血症 、混合高脂血症 b、低高密度脂蛋白胆固醇血症下降Dyslipidemia原发性与继发性血脂异常v 原发性高脂血症：大部分原因不明，散发性，为多基因与环境综合作用的结果，是代谢综合症的一种。v 少数为基因缺陷所致的家族性疾病 家族性LPL缺乏症 家族性Ap
11、oCII缺乏症 家族性高胆固醇血症（LDL受体缺陷）Dyslipidemia原发性与继发性血脂异常VLDLVLDL+LDLLDL糖尿病甲状腺机能减退症神经性厌食肾衰肾病综合征纤维化受体阻滞剂利尿剂酒精糖皮质激素雌激素环孢素视黄醛衍生物v继发性血脂异常Dyslipidemia临床表现（一）黄色瘤、早发性角膜环和脂血症眼底。Dyslipidemia临床表现（二）动脉粥样硬化。Dyslipidemia实验室检查包括血脂和血浆脂蛋白检查。血脂检查：血甘油三酯（1.7mmol/L）血浆胆固醇（5.2mmol/L）脂蛋白检查：空腹1214小时后抽血，4度放置过夜观察其分层及浑浊度，如高CM 标本有奶油状悬
12、浮物 脂蛋白电泳、超速离心技术（无需常规）Dyslipidemia诊断和鉴别诊断（一）询问病史和查体。包括家族史、饮食习惯、其他疾病史和用药史。查体注意黄色瘤和脂血症眼底。（二）重点对象：有动脉粥样硬化病史者 有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有动脉粥样硬化族史者 有皮肤黄色瘤者 有家族性血脂异常者Dyslipidemia诊断标准合适 边缘升高 异常 总胆固醇 mmol/L 5.18 5.186.19 6.22高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 1.04 1.04 1.55甘油三酯mmol/L 1.7 1.72.25 2.26低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L（计算值）3.373.374.12 4.
13、14中国成人血脂异常防治指南（2007）Dyslipidemia治疗目的Dyslipidemia中国成人血脂异常防治指南防治目标水平Dyslipidemia治疗性生活方式改变（TLC）一日需要的总热量理想体重每公斤理想体重所需热量 增加有规律的体力活动；限制酒精摄入；戒烟；限制盐的摄入；Dyslipidemia各类脂肪的主要来源饱和脂肪酸（尽量避免）多不饱和脂肪酸（较好）单不饱和脂肪酸（最好）黄油、猪油、牛油、肥肉、棕榈油、椰油、巧克力、可可油、奶酪、奶油。玉米油、棉籽油、葵花油、豆油、人造奶油、茶油、麻油花生油橄榄油、菜籽油治疗性生活方式改变（TLC）Dyslipidemia药物治疗v 羟甲
14、基戊二酰辅酶A（HMG-COA）还原酶抑制剂（他汀类）：抑制HMG-COA还原酶活性而抑制胆固醇合成，并反馈上调肝细胞表面的LDL受体，加速血浆LDLC清除，并抑制VLDL合成。主要降低TC和LDL-C水平，对TG和VLDL也有一定的降低作用，轻度升高HDL-C水平每天一次，睡前服用。少数有胃肠道反应、转氨酶、肌酶升高及肌溶解。辛伐他汀simvastatin(舒降之）普伐他汀pravastatin(普拉固）氟伐他汀Fluvastatin(来适可）阿托伐他汀atorvastatin（立普妥）v 不宜与其它调脂药、环孢素、雷公藤、CTX、大环内酯类和酮康唑合用；v 儿童、孕妇、哺乳期妇女和准备生育
15、的妇女不宜。洛伐他汀Lovastatin(美降脂）Dyslipidemia药物治疗v 苯氧芳酸类（贝特类）：激活过氧化物酶激活型增殖体受体PPARa，增强LPL活性，；加速血中富含TG的CM、VLDL的分解代谢，降低血中TG水平，并可使大多数高TG患者小LDLC减少或变为较大的LDLC颗粒，以及使HDLC水平升高。副作用：胃肠道反应，偶有皮疹，白细胞下降及转氨酶升高等。每天一次给药。吉非贝齐Gemfibrozil（诺衡）非诺贝特fenofibrate（力平之）苯扎贝特（必降脂）Dyslipidemia药物治疗v 胆酸螯合树脂类：碱性阴离子交换树脂，在肠道内与胆酸成不可逆结合，因而阻碍TC从肠道
16、吸收 反馈性上调肝细胞表面LDLC受体，加速血浆LDLC分解代谢。降低TC和LDL-C，仅适用于单纯高胆固醇血症 常用考来酰胺（消胆胺）、考来替哌v烟酸及其衍生物：主要降低TG，同时升高HDL水平，对胆固醇也有降低作用 副作用大，目前使用的阿西莫司（乐脂平）比较安全。v 其他：依折麦布、普罗布考、鱼油、中草药等。Dyslipidemia分 类 TC LDL-C TG HDL-C他汀类贝特类树脂类烟酸类 20-40 20-60 10-50 05-10 20-40 20-60 10-50 05-10 10-20 05-20 20-50 10-20 10-20 05-20 20-50 10-20 15-30 15-30 5-8 3-5 15-30 15-30 5-8 3-5 15-25 15-30 5-8 3-5 15-25 15-30 5-8 3-5 药物治疗Dyslipidemia调脂药物的选择v TC升高为主：他汀类；v TG升高为主：首选贝特类，也可用烟酸类；v 混合型：若以TC升高为主，首选他汀类，以TG升高为主，首选贝特类。v 若TC、TG、LDL均明显升高，可联合用药，但谨慎他汀加贝特，或他汀加烟酸，因为有出现横纹肌溶解等严重不良反应的可能。Dyslipidemia治疗及预防v其他治疗：外科手术、血浆置换疗法、基因治疗v 药物监测；v 预防Dyslipidemia
