1、诊断学基础疼痛诊断学基础疼痛l吕，女，55岁，因反复全身疼痛不适2年，加重2周入院。年轻时，就有间歇发作头痛，以单侧为主，似与月经周期有关。近2年开始，周身酸痛，倦怠乏力。头部、胸部、腰部、臀部时有剧烈疼痛，按压该部位疼痛更明显。在当地医院治疗，以往使用止痛药可暂时缓解，近2周止痛药无效，具体用药不祥。（MM)2诊断学基础疼痛l疼痛：损害性刺激作用于人体产生的一种复杂疼痛：损害性刺激作用于人体产生的一种复杂感觉，常伴有不愉快的情绪活动和机体的防卫感觉，常伴有不愉快的情绪活动和机体的防卫反应。反应。l痛觉是机体避开或除去痛觉是机体避开或除去 损伤的一种信号。损伤的一种信号。l强烈而持久的疼痛又会
2、强烈而持久的疼痛又会 造成生理功能紊乱甚至休克造成生理功能紊乱甚至休克。3诊断学基础疼痛v皮肤痛：定位明确，双重痛感皮肤痛：定位明确，双重痛感 刺痛刺痛快痛快痛 烧灼样痛烧灼样痛慢痛慢痛v内脏痛：定位不确切，慢而持久内脏痛：定位不确切，慢而持久 内脏器官过度膨胀受到牵拉；内脏器官过度膨胀受到牵拉；平滑肌痉挛或强烈收缩，特别伴局部缺血时平滑肌痉挛或强烈收缩，特别伴局部缺血时 化学刺激和机械性刺激化学刺激和机械性刺激4诊断学基础疼痛v牵涉痛：患病内脏的传入神经纤维与被牵涉部牵涉痛：患病内脏的传入神经纤维与被牵涉部位的神经传入纤维由同一后根进入脊髓。位的神经传入纤维由同一后根进入脊髓。心绞痛心绞痛左
3、上肢内侧左上肢内侧/牙痛牙痛/上腹痛；上腹痛；胆囊疾病胆囊疾病右肩；右肩；肾绞痛肾绞痛会阴部；会阴部；阑尾炎阑尾炎转移性右下腹痛。转移性右下腹痛。5诊断学基础疼痛v头痛头痛v胸痛胸痛v腹痛腹痛v其他部位的疼痛等其他部位的疼痛等 6诊断学基础疼痛从眉毛以上向后到枕骨从眉毛以上向后到枕骨粗隆范围的疼痛。粗隆范围的疼痛。包括额、顶、颞、枕部包括额、顶、颞、枕部7诊断学基础疼痛 按缓急按缓急：l急性头痛（急性头痛（2周内）；周内）；l亚急性头痛（亚急性头痛（3月内）；月内）；l慢性头痛（大于慢性头痛（大于3月）月）按病因按病因：l原发性头痛（偏头痛、丛集性头痛、紧张性头原发性头痛（偏头痛、丛集性头痛、
4、紧张性头痛）痛）;l继发性头痛（外伤、感染、肿瘤）继发性头痛（外伤、感染、肿瘤）8诊断学基础疼痛1.颅内疾病颅内疾病v感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿等感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿等v血管病：急性、慢性、先天性血管病：急性、慢性、先天性v占位：寄生虫、肿瘤等占位：寄生虫、肿瘤等v颅脑外伤颅脑外伤v其他：偏头痛、丛集性头痛等其他：偏头痛、丛集性头痛等9诊断学基础疼痛2.颅外疾病颅外疾病v颈部疾病：颈椎病等颈部疾病：颈椎病等v五官科病：眼、耳、鼻、牙等五官科病：眼、耳、鼻、牙等v神经痛：三叉神经痛等神经痛：三叉神经痛等10诊断学基础疼痛3.全身疾病全身疾病v感染性疾病：常伴有发热；感染性疾病：常伴有发热；
5、v高血压、心力衰竭高血压、心力衰竭v中毒：外源性、内源性中毒：外源性、内源性v其他：尿毒症、低血糖、中暑、贫血、肺性脑病、其他：尿毒症、低血糖、中暑、贫血、肺性脑病、SLE、经期头痛等。与内分泌及代谢紊乱有关。经期头痛等。与内分泌及代谢紊乱有关。11诊断学基础疼痛4.神经症神经症v癔病癔病v神经衰弱神经衰弱12诊断学基础疼痛1.头痛发生的缓急头痛发生的缓急v急性头痛：急性脑血管病、感染性疾病、急急性头痛：急性脑血管病、感染性疾病、急性青光眼等性青光眼等v亚急性头痛：脑外伤、亚急性脑膜炎、脑瘤亚急性头痛：脑外伤、亚急性脑膜炎、脑瘤等等v慢性头痛：血管性、紧张性头痛等，大多是慢性头痛：血管性、紧张
6、性头痛等，大多是良性的。良性的。13诊断学基础疼痛2.头痛的部位头痛的部位v全头痛：颅内或全身急性感染性疾病，常弥全头痛：颅内或全身急性感染性疾病，常弥漫与深在；漫与深在；v一侧头痛：偏头痛、丛集性头痛等一侧头痛：偏头痛、丛集性头痛等v颈项痛：颈椎病、蛛网膜下腔出血等颈项痛：颈椎病、蛛网膜下腔出血等v浅表性头痛：三叉神经痛、鼻窦炎等浅表性头痛：三叉神经痛、鼻窦炎等14诊断学基础疼痛15诊断学基础疼痛3.头痛的性质头痛的性质v胀痛、搏动性痛：高血压、血管性疾病、偏胀痛、搏动性痛：高血压、血管性疾病、偏头痛头痛v活动后爆裂样剧痛：蛛网膜下腔出血活动后爆裂样剧痛：蛛网膜下腔出血v钝痛：颅脑损伤钝痛：
7、颅脑损伤v重压感、紧箍感：紧张性头痛重压感、紧箍感：紧张性头痛v电击样或刺痛：三叉神经痛、丛集性头痛电击样或刺痛：三叉神经痛、丛集性头痛16诊断学基础疼痛4.头痛的程度头痛的程度v重：三叉神经痛、脑膜刺激征、偏头痛、严重：三叉神经痛、脑膜刺激征、偏头痛、严重高血压等重高血压等v中：鼻源性、耳源性、颈源性等中：鼻源性、耳源性、颈源性等v轻：脑肿瘤初期轻：脑肿瘤初期与患者对痛觉的敏感性有关，与病情轻重并与患者对痛觉的敏感性有关，与病情轻重并无平行关系无平行关系17诊断学基础疼痛5.头痛发生时间与规律头痛发生时间与规律v清晨：颅内占位、高血压、鼻窦炎清晨：颅内占位、高血压、鼻窦炎v夜间：丛集性头痛夜
8、间：丛集性头痛v长时间阅读后：眼源性长时间阅读后：眼源性v经期：女性偏头痛经期：女性偏头痛v慢性进行性：脑肿瘤慢性进行性：脑肿瘤v明显的波动性与易变性：神经性头痛明显的波动性与易变性：神经性头痛18诊断学基础疼痛6.激发、加重或缓解头痛的因素激发、加重或缓解头痛的因素v摇头、喷嚏、用力排便后加重：颅内病变摇头、喷嚏、用力排便后加重：颅内病变v精神紧张等诱发加重：神经性头痛精神紧张等诱发加重：神经性头痛v颈部运动加剧：颈部病变颈部运动加剧：颈部病变v组胺实验诱发：丛集性头痛组胺实验诱发：丛集性头痛v麦角胺治疗缓解：偏头痛麦角胺治疗缓解：偏头痛19诊断学基础疼痛7.头痛的伴随症状头痛的伴随症状v伴
9、体温升高：急性感染、中暑等伴体温升高：急性感染、中暑等v伴剧烈呕吐：颅内感染、中风、脑肿瘤伴剧烈呕吐：颅内感染、中风、脑肿瘤v伴剧烈眩晕：小脑肿瘤、椎基动脉供血不足伴剧烈眩晕：小脑肿瘤、椎基动脉供血不足v伴意识障碍：颅内感染、中风、伴意识障碍：颅内感染、中风、中毒等中毒等v伴视力障碍：青光眼、脑肿瘤伴视力障碍：青光眼、脑肿瘤v伴癫痫发作：脑肿瘤、寄生虫、中风伴癫痫发作：脑肿瘤、寄生虫、中风v伴脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血等伴脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血等20诊断学基础疼痛1.观察病人一般情况：面容、意识状态、观察病人一般情况：面容、意识状态、气味等；气味等；2.测量生命体征：测量生
10、命体征：BP、T、R、P3.内科常规体检：注意有无偏瘫、脑膜刺内科常规体检：注意有无偏瘫、脑膜刺激征、出血情况、龋齿、颈淋巴结肿大激征、出血情况、龋齿、颈淋巴结肿大等等4.神经系统检查与五官科检查神经系统检查与五官科检查21诊断学基础疼痛5.实验室与器械检查实验室与器械检查1)血液检查：血常规、生化、电解质、血气分析血液检查：血常规、生化、电解质、血气分析2)脑脊液检查脑脊液检查 3)免疫学检查免疫学检查：脑寄生虫病、：脑寄生虫病、SLE等等4)脑电图：癫痫、脑肿瘤等脑电图：癫痫、脑肿瘤等5)影像检查：影像检查：X-RAY、CT、MRI、造影、彩超造影、彩超等等6)病理检查；肿瘤病理检查；肿瘤
11、22诊断学基础疼痛主要由胸部疾病所引起主要由胸部疾病所引起，有时腹腔疾病也可引，有时腹腔疾病也可引起胸痛。起胸痛。23诊断学基础疼痛1.胸内非心脏结构胸内非心脏结构主动脉主动脉肺动脉肺动脉肺支气管树肺支气管树胸膜胸膜纵隔纵隔食管食管膈膈24诊断学基础疼痛2.颈部或胸部组织颈部或胸部组织皮肤皮肤胸部肌肉胸部肌肉颈、胸椎颈、胸椎肋软骨交接处肋软骨交接处乳房乳房感觉神经感觉神经脊髓脊髓25诊断学基础疼痛3.膈下脏器膈下脏器:胃胃十二指肠十二指肠胰胰胆囊胆囊肝肝4.功能性疼痛或人为的疼痛功能性疼痛或人为的疼痛26诊断学基础疼痛1.缺血性胸痛缺血性胸痛：心绞痛：心绞痛 AMI 2.心包、心肌病变心包、心
12、肌病变：心包炎、肥厚性心肌：心包炎、肥厚性心肌病病3.二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂27诊断学基础疼痛1.发病年龄与病史发病年龄与病史2.胸痛的部位胸痛的部位3.胸痛的性质胸痛的性质4.胸痛的持续时间胸痛的持续时间5.胸痛的诱发与缓解因素胸痛的诱发与缓解因素6.胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状28诊断学基础疼痛1.青壮年青壮年：结核性胸膜炎、自发性气胸、：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、流行性胸痛等心肌炎、心肌病、流行性胸痛等2.40岁以上岁以上：心绞痛、心梗、肺癌等：心绞痛、心梗、肺癌等3.病史病史：吸烟、生活方式、糖尿病、高血：吸烟、生活方式、糖尿病、高血压、家族史等压、家族史等29诊断学基础
13、疼痛1.固定有压痛固定有压痛：胸壁疾病：胸壁疾病2.沿一侧肋间神经分布沿一侧肋间神经分布：带状疱疹等：带状疱疹等3.胸骨后或心前区胸骨后或心前区：缺血性胸痛（可有牵：缺血性胸痛（可有牵涉痛）、食管、膈和纵隔肿瘤等涉痛）、食管、膈和纵隔肿瘤等4.患侧腋前线、腋中线附近患侧腋前线、腋中线附近：气胸、胸膜：气胸、胸膜炎等炎等30诊断学基础疼痛心绞痛心绞痛31诊断学基础疼痛 心绞痛累及部位心绞痛累及部位32诊断学基础疼痛 带状疱疹带状疱疹33诊断学基础疼痛假如鲁迅不被误诊？假如鲁迅不被误诊？34诊断学基础疼痛1.阵发性的灼痛或刺痛阵发性的灼痛或刺痛：带状疱疹：带状疱疹2.酸痛酸痛：肌痛：肌痛3.压榨样
14、痛压榨样痛：心绞痛：心绞痛4.剧烈胸痛或绞痛、濒死感剧烈胸痛或绞痛、濒死感：心梗、肺梗：心梗、肺梗死、主动脉夹层死、主动脉夹层5.闷痛闷痛：肿瘤：肿瘤35诊断学基础疼痛1.阵发性阵发性：心绞痛：心绞痛2.持续性持续性：心梗、炎症、肿瘤、肺栓塞：心梗、炎症、肿瘤、肺栓塞36诊断学基础疼痛1.体力活动后、紧张、寒冷、饱食后加重：体力活动后、紧张、寒冷、饱食后加重：心绞痛；心绞痛；2.体力活动后缓解体力活动后缓解：心脏神经症：心脏神经症3.含服硝酸甘油含服硝酸甘油 缓解：心绞痛：无效：心肌梗死缓解：心绞痛：无效：心肌梗死3.呼吸或咳嗽时明显呼吸或咳嗽时明显：胸膜炎、气胸：胸膜炎、气胸4.吞咽食物时出
15、现吞咽食物时出现：食道疾病：食道疾病5.服用抗酸剂后减轻服用抗酸剂后减轻：反流性食管炎：反流性食管炎37诊断学基础疼痛1.出汗出汗：心绞痛心绞痛2.大汗、低血压大汗、低血压：AMI，肺栓塞，主动脉夹层肺栓塞，主动脉夹层3.恶心和呕吐恶心和呕吐：AMI、膈下病变膈下病变4.咳嗽、呼吸短促咳嗽、呼吸短促：气胸，肺栓塞，肺气肿：气胸，肺栓塞，肺气肿5.咯血咯血：肺栓塞，肺肿瘤：肺栓塞，肺肿瘤 6.发热发热：肺炎，胸膜炎，心包炎：肺炎，胸膜炎，心包炎7.叹气样呼吸，焦虑或抑郁叹气样呼吸，焦虑或抑郁：功能性疼痛：功能性疼痛38诊断学基础疼痛1.体格检查体格检查1)四大生命体征四大生命体征2)胸、腹部详细
16、体查胸、腹部详细体查3)其他：如淋巴结、脊椎其他：如淋巴结、脊椎39诊断学基础疼痛2.实验室及器械检查实验室及器械检查1)心电图、胸片心电图、胸片2)血常规、血沉、心肌酶学（尤血常规、血沉、心肌酶学（尤CK、CK-MB）、）、肌钙蛋白肌钙蛋白3)必要时查心脏彩超、胸腹部必要时查心脏彩超、胸腹部B超、脊椎片、超、脊椎片、胸部胸部CT4)介入及放射性核素检查介入及放射性核素检查40诊断学基础疼痛3.治疗性诊断治疗性诊断1)局部封闭局部封闭胸部局部病变胸部局部病变2)硝酸甘油硝酸甘油心绞痛心绞痛3)诊断性穿刺诊断性穿刺气胸（紧急状态下使用）气胸（紧急状态下使用）41诊断学基础疼痛多数由腹部脏器疾病所
17、多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。全身性疾病也可引起。42诊断学基础疼痛l一般分为急性、慢性腹痛。一般分为急性、慢性腹痛。l急性腹痛内、外、妇、儿科均可引起。急性腹痛内、外、妇、儿科均可引起。l急腹症急腹症：属外科范围的急性腹痛。：属外科范围的急性腹痛。l 发展急，进展快，变化多，病情重；发展急，进展快，变化多，病情重；l 需要早期诊断和紧急处理；需要早期诊断和紧急处理；l 误诊、误治会给病人带来严重损害。误诊、误治会给病人带来严重损害。43诊断学基础疼痛1.腹部疾病腹部疾病1)腹膜炎症腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。多由胃肠穿孔
18、引起，少部分为自发性腹膜炎。腹痛、肠鸣音减弱、膈下游离气体腹痛、肠鸣音减弱、膈下游离气体2)腹腔脏器急性炎症腹腔脏器急性炎症 急性或慢性胃、肠、胰腺炎、出血坏死性肠急性或慢性胃、肠、胰腺炎、出血坏死性肠炎、胆囊炎、盆腔炎、阑尾炎等。炎、胆囊炎、盆腔炎、阑尾炎等。腹痛部位一般与其脏器体表投影相符。腹痛部位一般与其脏器体表投影相符。44诊断学基础疼痛胃 肝、胆肝、胆 盲肠、阑尾盲肠、阑尾病变脏器的体表投影病变脏器的体表投影（一）（一）45诊断学基础疼痛肾脏肾脏输尿管输尿管附件附件病变脏器的体表投影病变脏器的体表投影（二）（二）46诊断学基础疼痛3)空腔脏器梗阻扩张空腔脏器梗阻扩张 如肠梗阻、胆道结
19、石、胆道蛔虫症、泌尿系如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。结石梗阻等。4)脏器扭转或破裂脏器扭转或破裂 如肠扭转、肠绞榨、肠系膜或大网膜扭转、如肠扭转、肠绞榨、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝脾破裂、异位妊娠破裂等卵巢扭转、肝脾破裂、异位妊娠破裂等l剧烈的绞痛或持续性疼痛剧烈的绞痛或持续性疼痛47诊断学基础疼痛5)5)腹膜或脏器包膜牵张腹膜或脏器包膜牵张 如肠粘连、肝炎、肝瘀血、肝癌等如肠粘连、肝炎、肝瘀血、肝癌等6)6)腹腔内血管梗阻腹腔内血管梗阻 如肠系膜上动脉栓塞、夹层动脉瘤如肠系膜上动脉栓塞、夹层动脉瘤7)7)化学性刺激化学性刺激：消化性溃疡：消化性溃疡8)8)肿瘤压迫与
20、浸润肿瘤压迫与浸润48诊断学基础疼痛4.4.神经精神因素神经精神因素 如腹痛型癫痫、胃肠神经症如腹痛型癫痫、胃肠神经症5.5.其他其他 如过敏性紫癜、荨麻疹引起的胃肠水肿如过敏性紫癜、荨麻疹引起的胃肠水肿50诊断学基础疼痛1.既往史及年龄既往史及年龄v既往史：腹部脏器炎症、结石、手术史等既往史：腹部脏器炎症、结石、手术史等v年龄易发疾病年龄易发疾病小儿：肠道蛔虫症、肠套叠小儿：肠道蛔虫症、肠套叠青壮年：消化性溃疡、阑尾炎青壮年：消化性溃疡、阑尾炎老年：注意恶性肿瘤老年：注意恶性肿瘤育龄女性：月经史、性生活史育龄女性：月经史、性生活史51诊断学基础疼痛2.腹痛部位腹痛部位52诊断学基础疼痛胃、十
21、二指肠疾病、急性胰腺炎，胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部疼痛多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹疼痛多在右上腹急性阑尾炎急性阑尾炎痛在右下腹痛在右下腹Mc BurneyMc Burney点点小肠疾病小肠疾病疼痛多在脐部或脐周疼痛多在脐部或脐周结肠疾病结肠疾病疼痛多在左下腹部疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂疼痛在下腹部疼痛在下腹部急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型死性肠炎、血卟啉病、铅
22、中毒、腹型过敏性紫癜等过敏性紫癜等疼痛多为弥漫性或疼痛多为弥漫性或部位不定部位不定53诊断学基础疼痛3.疼痛的性质与程度疼痛的性质与程度54诊断学基础疼痛55诊断学基础疼痛4.诱发、加剧或缓解腹痛的因素诱发、加剧或缓解腹痛的因素1)与饮食或外力的关系与饮食或外力的关系56诊断学基础疼痛57诊断学基础疼痛58诊断学基础疼痛5.腹痛的伴随症状腹痛的伴随症状59诊断学基础疼痛60诊断学基础疼痛1.测量生命体征及检查一般情况测量生命体征及检查一般情况2.心、肺检查心、肺检查3.腹部检查：腹部外形、压痛、反跳痛、腹部检查：腹部外形、压痛、反跳痛、肠鸣、包块、移动性浊音、肝浊音界等肠鸣、包块、移动性浊音、
23、肝浊音界等4.直肠指诊直肠指诊5.腹腔穿刺腹腔穿刺61诊断学基础疼痛6.实验室及器械检查实验室及器械检查v三大常规三大常规v血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶v腹部腹部X片，造影、片，造影、CTv内窥镜内窥镜7.必要时剖腹探查必要时剖腹探查：怀疑胃肠穿孔、脏：怀疑胃肠穿孔、脏器破裂等器破裂等62诊断学基础疼痛l吕，女，55岁，因反复全身疼痛不适2年，加重2周入院。年轻时，就有间歇发作头痛，以单侧为主，似与月经周期有关。近2年开始，周身酸痛，倦怠乏力。头部、胸部、腰部、臀部时有剧烈疼痛，按压该部位疼痛更明显。在当地医院治疗，以往使用止痛药可暂时缓解，近2周止痛药无效，具体用药不祥。（MM)63诊断学基础疼痛l其他部位的疼痛有何特点，如何展开诊断分析？64诊断学基础疼痛
