1、诊断性实验的诊断性实验的MetaMeta分析分析刘延青刘延青 研究生研究生前言前言l 临床医生在接诊的过程中，经常考虑的问题就是如何把可以有病与实际无病的人区别开来，以及如何将患某种疾病的患者于其他疾病鉴别出来，这个过程中就需要合理运用诊断试验。广义诊断包括实验室检查、影像学诊断、仪器检查、病史询问、体格检查等。l 对于某个诊断性试验，可能已有多位研究者进行了研究，为了对不同的研究结果进行综合性分析，获得综合的结论，需要采用诊断性实验的Meta分析。单个单个诊断性试诊断性试验验的简单介绍的简单介绍1诊断性试验诊断性试验metameta分析论文分析论文的基本内容的基本内容2诊断性试验诊断性试验m
2、eta分析方分析方法在统计软件法在统计软件中的实现中的实现3基本内容1.1单个诊断性试验四格表1.2单个诊断性实验的评价指标1.3ROC曲线定义1.1.单个单个诊断性试验诊断性试验的简单介绍的简单介绍1.4ROC曲线的解读1.1 单个诊断性试验四格表灵敏度灵敏度假阴性率（漏诊率）假阴性率（漏诊率）指标指标特异度特异度假阳性率（误诊率）假阳性率（误诊率）灵敏度=a/a+c；特异度=b/b+d；假阴性率=c/a+c；假阳性率=d/b+d1.2 单个诊断性实验的评价指标 这个四格表衍生的各种指标：真阳性率（敏感度）、假阳性率、假阴性率、真阴性率（特异度）等等都是评估替代检验方法鉴别患病和无病的能力。
3、通常情况下我们以敏感度为纵坐标，1-特异度为横坐标绘制曲线，制作ROC曲线。对某一诊断试验方法，通过改变诊断临界点，可以获得多对灵敏度和特异度，以敏感度为纵坐标，1-特异度为横坐标绘制曲线，横轴与纵轴长度相等，形成正方形，在图中将ROC曲线工作点标出，用直线连接各相邻两点构建ROC曲线。通过计算ROC曲线下面积，可以评定该诊断方法的准确性。1.3 ROC曲线定义敏感度增高，则特异度降低，敏感度增高，则特异度降低，反之亦然反之亦然ROCROC曲线常用于确定最佳临界点。曲线常用于确定最佳临界点。一般认为左上角对应的检验方一般认为左上角对应的检验方法或临界值具有较高的诊断价法或临界值具有较高的诊断价
4、值，因为其兼具较高的敏感度值，因为其兼具较高的敏感度和特异度和特异度。1.4 ROC曲线的解读曲 线 上 与曲 线 上 与（0,10,1）点绝）点绝对 距 离 最 近对 距 离 最 近的点。的点。（3）曲 线 与 经 过曲 线 与 经 过（0,10,1）和）和（1,01,0）两点直）两点直线的交点；线的交点；（2）曲线与斜率为曲线与斜率为1 1的斜线的切点；的斜线的切点；（1）所谓的“曲线左上角”至少可以找出3种判断方式：一般以约登指数（一般以约登指数（Youden index）即即（灵敏度特异度（灵敏度特异度1）最大时所对应的）最大时所对应的点为最佳诊断界值。点为最佳诊断界值。在实际应用中，
5、在实际应用中，SPSS会给出不同界值会给出不同界值下的敏感度和下的敏感度和1-特异度特异度 SPSS处理后的结果2.4 2.4 诊断性诊断性试验的试验的metameta分析分析2.1 2.1 文献检文献检索的方法索的方法2.2 2.2 对纳入对纳入的的 研 究 进 行研 究 进 行方 法 学 质 量方 法 学 质 量评分评分2.3 2.3 资料提资料提取取2.2.诊断性试验诊断性试验metameta分析论文的分析论文的基本内容基本内容2.1 文献检索的方法文献检索对国内外数据库进行检索，尽可能保证查全，文献检索对国内外数据库进行检索，尽可能保证查全，并将整个检索过程用流程图和（或）文字表示出来
6、并将整个检索过程用流程图和（或）文字表示出来EBM常用的中文数据库中国知识源总库中国知识源总库-CNKI-CNKI万方数据资源万方数据资源中文科技期刊数据库中文科技期刊数据库中国生物医学文献服务系统中国生物医学文献服务系统(Sinomed)(Sinomed)中国医院数字图书馆中国医院数字图书馆EBM常用的外文数据库2.2 对纳入的研究进行方法学质量评分 对各单个诊断性试验的方法学质量直接关系到合并结果的可靠性，因此对各纳入研究进行方法学质量评分非常重要，方法学质量评分大致内容包括是采用金标准、是否双盲、研究对象的纳入是否存在选择偏倚，是否有诊断性试验结果的判读偏倚等等。在国际上质量评价有一个Q
7、UADAS标准(quality assessment of diagnostic accuracy studies)来评价纳入诊断试验的质量2.3 资料提取研究资料的基本情况 包括纳入研究的作者、发表时间、研究对象的病例数、对照数目、SEN、SPE、计算获得的真阳性(TP)、假阳性(FP)、真阴性(TN)、假阴性(FN)、检测的方法、检测试剂的来源、诊断的临界值等基本情况，都用表表示出来。摘自ProGRP与NSE对小细胞肺癌诊断价值的meta分析文中提取数据：2.4 诊断性试验的meta分析 2.4.1 阈值效应检验 2.4.2 非阈值效应检验 2.4.3 合并各诊断试验评价指标 2.4.4
8、发表偏倚的识别2.4.1 阈值效应检验 在诊断性试验中可能因为纳入的研究采用不同的诊断界值而引起异质性，在进行合并时要进行检测，当存在阈值效应时，灵敏度和特异度负相关（灵敏度和1-特异度呈正相关），其结果在SROC 曲线平面图上呈“肩臂状”点分布。Meta-Disc软件计算：通过spearman相关系统数分析，P0.05时，即不存在阈值效应，可以进行各个指标合并。2.4.2 非阈值效应检验 在诊断性试验的meta分析中，除了阈值效应引起研究间异质性外，其他原因：人群（如疾病严重程度和伴发疾病）、试验条件（如不同的技术、化验、操作者）、标准试验等，在软件中用诊断比值比DOR的Cochran-Q检
9、验来检测是否存在非阈值效应引起的变异。诊断比值比诊断比值比DOR的的Cochran-Q检验检验结果结果2.4.3 合并各诊断试验评价指标 合并的模型有两种：随机效应模型 固定效应模型 若异质性检验结果为P0.10时，多个研究具有同质性，可选择固定效应模型；若异质性检验结果为P0.10时，多个研究异质，首先应分析异质性的原因,如设计方案,病情,疗程等因素是否相同,由于这些因素引起的异质性可用亚组分析进行统计量计算,也可以通过meta回归来检查并解释异质性，如上述方法处理后仍然有异质，可使用随机效应模型合并。诊断性试验Meta分析的评价指标灵敏度和特异度假阴性率（漏诊率）假阳性率（误诊率）似然比阳
10、性似然比（+LR）TP/FP 阴性似然比（-LR）FN/TN诊断比数比（DOR）+LR/-LRSROC曲线2.4.4 发表偏倚的识别 在meta分析中发表偏倚识别一般采用的是漏斗图法，还有失安全系数法，begg秩相关法和 Egger回归法等等。3.诊断性试验诊断性试验meta分析方法在统计分析方法在统计软件中的实现软件中的实现3.13.2选择项设置3.3阈值效应检验3.4非阈值效应检验3.5合并各诊断试验评价指标诊断性试验诊断性试验meta分析方法在统分析方法在统计软件中的实现计软件中的实现数据录入3.1 数据录入3.2 选择项设置3.3 阈值效应检验3.4 非阈值效应检验探讨异质性3.5 合
11、并各诊断试验评价指标绘制森林图绘制森林图合并灵敏度合并灵敏度合并特异度合并特异度合并阳性似然比合并阳性似然比合并阴性似然比合并阴性似然比合并合并SROC曲线曲线1.巧用名言，亮出论点。作者引用贴切的名言，巧妙地提出中心论点，言简意赅，简明易懂，便于读者把握主旨。2.古今对举，例证典型。为了让论点得以有力的凸显，文章采用古今中外的名人名言与事例作为论据，纵横捭阖，让人心服口服，不容置疑。3.句式多变，感情充沛。行文中，作者多处使用了设问句、反问句和感叹句，分别起到了不同的表达作用，字里行间洋溢着作者的立场、观点与情感，增强了语言的表现力与论证色彩和力度。4娜塔莎失望和狂喜都有所准备的焦急的面色，忽然明朗起来，露出了快乐、感激、小孩般的笑容。5对于自己的专业精通又专注几乎就是自己对生命最好的馈赠，因为不仅它能让自己得到更多机会，而且能为这世界创造更多价值，这或许就是生命意义所在。6小说中的娜塔莎是托尔斯泰笔下的一个经典形象，她出身于贵族家庭，是一个充满浪漫与幻想且多愁善感的女性。7.推行自主招生改革,扩大学校的招生自主权,有助于高校根据自己的办学定位、育人要求,选拔适合本校培养目标的学生。
