1、 心脏除颤、复律、起搏心脏除颤、复律、起搏 Sudden Cardiac Arrest(SCA)nApproximately 400,000 SCA/YR in USnApproximately 544,000 SCA/YR in ChinanAvg 1490 SCA/day in Chinan#1 cause of adult death in the US心脏骤停复苏成功的最重要因素心脏骤停复苏成功的最重要因素早期早期 /有效的有效的 CPR早早 期期 除除 颤颤（一个都不能少）（一个都不能少）（1 1）早期启动）早期启动EMSEMS系统系统 （2 2）早期）早期CPRCPR （3 3）早
2、期电除颤）早期电除颤 （4 4）早期高级生命支持）早期高级生命支持 救？救？怎么救？怎么救？“没救！没救！”大多数心脏骤停患大多数心脏骤停患者院前未得到任何者院前未得到任何旁观者的心肺复苏旁观者的心肺复苏第十六章第十六章 心脏除颤、复律与起搏心脏除颤、复律与起搏n心脏的有效功能有赖于心肌纤维有规律、协同心脏的有效功能有赖于心肌纤维有规律、协同一致的收缩和舒张以及心脏传导系统正常的传一致的收缩和舒张以及心脏传导系统正常的传导。导。n如果出现严重的心律失常，心排血量下降，将如果出现严重的心律失常，心排血量下降，将影响重要脏器的血供，甚至危及生命。影响重要脏器的血供，甚至危及生命。n对于那些用药物治
3、疗难以纠正的心律失常，心对于那些用药物治疗难以纠正的心律失常，心脏脏除颤、复律与起搏除颤、复律与起搏是一种应急和有效的治疗是一种应急和有效的治疗措施。措施。第一节第一节 心脏除颤心脏除颤n心脏骤停的心电图表现有三种形式：心脏骤停的心电图表现有三种形式：心室纤颤、心室停搏和电机械分离心室纤颤、心室停搏和电机械分离室颤室颤是最常见的心律失常，是最常见的心律失常，约占全部心脏骤停约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前的三分之二，尤其在心脏骤停的前4分钟内，分钟内，约约90为室颤为室颤n电除颤是最有效的方法电除颤是最有效的方法n早期除颤早期除颤是患者能否存活的关键，每延是患者能否存活的关键，每
4、延迟迟1min其死亡率将增加其死亡率将增加710%心室纤颤心室纤颤n心室纤颤心室纤颤(ventricular fibrillation，VF)由于异由于异位起搏点自律性增高和折返激动等因素，造成位起搏点自律性增高和折返激动等因素，造成心肌纤维去极化不协调，心肌纤维失去协调一心肌纤维去极化不协调，心肌纤维失去协调一致的有力收缩，呈现不规则快速蠕动、致的有力收缩，呈现不规则快速蠕动、但无排但无排血功能血功能的状态称为的状态称为-室颤室颤心室纤颤心室纤颤n细纤颤：细纤颤：凡心肌张力弱、蠕动幅度小，凡心肌张力弱、蠕动幅度小，心电图呈不规则的锯齿状小波者心电图呈不规则的锯齿状小波者n粗纤颤：粗纤颤：心肌
5、张力强、幅度大，心电图心肌张力强、幅度大，心电图颤波幅高大者颤波幅高大者n心肺复苏时，应力求将心肺复苏时，应力求将细颤转为粗颤细颤转为粗颤，使电除颤易于生效。（使电除颤易于生效。（如果室颤为细颤，如果室颤为细颤，应立即静注应立即静注肾上腺素肾上腺素1mg，使之变为粗，使之变为粗颤，然后电击颤，然后电击）一、心脏除颤的原理及除颤器一、心脏除颤的原理及除颤器n原理原理：选用一适当强度的电流通过心脏，：选用一适当强度的电流通过心脏，使全部心肌在瞬时内使全部心肌在瞬时内同时去极化同时去极化而处于而处于不应期，抑制异常兴奋灶，消除异位心不应期，抑制异常兴奋灶，消除异位心律律n窦房结能恢复其心脏自律性最高
6、的起搏窦房结能恢复其心脏自律性最高的起搏点的作用重新下传冲动，即可恢复窦性点的作用重新下传冲动，即可恢复窦性心律心律同步与非同步电除颤同步与非同步电除颤n同步电除颤同步电除颤：识别：识别R波并由波并由R波触发放电的波触发放电的同同步触发功能步触发功能。（放电脉冲应落在心电图。（放电脉冲应落在心电图R波的波的下降支下降支上，因为上，因为R波下降支至波下降支至T波开始为波开始为绝对绝对不应期不应期；如落在；如落在T波波顶峰前顶峰前2030ms以内的以内的相相对不应期对不应期，即心室的易损期，则电击后可能，即心室的易损期，则电击后可能引引发室颤发室颤）n非同步电除颤：非同步电除颤：除颤仪的电脉冲释放
7、与患者心除颤仪的电脉冲释放与患者心电电R波无关。波无关。适用于心室颤动，也包括心室扑适用于心室颤动，也包括心室扑动或无脉性室速动或无脉性室速心脏除颤心脏除颤-除颤器除颤器n早期的除颤器都是交流电除颤器，心脏损伤早期的除颤器都是交流电除颤器，心脏损伤大。大。对于正常心肌，交流电电压在对于正常心肌，交流电电压在65伏特以伏特以上即有危险，上即有危险，50-60赫兹的交流电，极易赫兹的交流电，极易落于心动周期中相对不应期的积激期，诱发落于心动周期中相对不应期的积激期，诱发心室纤颤心室纤颤n直流电除颤器直流电除颤器：由心电图示波仪、记录仪、：由心电图示波仪、记录仪、胸内外除颤器以及同步触发胸内外除颤器
8、以及同步触发、电极和电源等、电极和电源等部件组成部件组成n电能强、放电时间短，所耗总电能小电能强、放电时间短，所耗总电能小n肌肉收缩较轻，身体产热量少肌肉收缩较轻，身体产热量少n携带方便携带方便根据电流脉冲通过心脏的方向：根据电流脉冲通过心脏的方向：u单相波除颤仪单相波除颤仪u双相波除颤仪双相波除颤仪根据电极板放置位置：根据电极板放置位置：u体外除颤仪体外除颤仪u体内除颤仪体内除颤仪缺缺 点：点：u除颤需要的能量水平比较高，电流峰值除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌功能可能造成一定程度比较大，对心肌功能可能造成一定程度的损伤的损伤u对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功对人体经胸阻抗
9、的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳佳优优 点：点：u随经胸阻抗而变化，首次电击成功率高随经胸阻抗而变化，首次电击成功率高u选择的能量较小，电流峰值较低或相对选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定恒定”对心肌功能的损伤轻微对心肌功能的损伤轻微电复律电复律/除颤的操作程序除颤的操作程序经典的经典的123步骤步骤1 选择能量选择能量2 充电（充电（CHARGE)SYNC ON/OFF 同步同步 按下按下CHARGE后，可以增减能量水平。后，可以增减能量水平。3 放电（放电（SHOCK）30S内不按内不按SHOCK或电极板上的电击按钮，或电极板
10、上的电击按钮，或按下或按下DISARM（解除）可解除能量（解除）可解除能量自动体外除颤仪自动体外除颤仪（Auto External Defibrillators,AED）先进可靠的电脑化仪器，先进可靠的电脑化仪器，使用声音和视频来指引普使用声音和视频来指引普通施救者和医务人员对室通施救者和医务人员对室颤和无脉搏型快速心律失颤和无脉搏型快速心律失常患者进行除颤常患者进行除颤优点：全自动，无需调整优点：全自动，无需调整能量，方便使用能量，方便使用缺点：不能调整能量（小缺点：不能调整能量（小儿使用的问题）儿使用的问题）Chicagos OHare Airport,If you go to Chica
11、go stay in the airport cardiopulmonary cardiopulmonary resuscitationresuscitation(CPR)(CPR)胸外心脏按压胸外心脏按压CPRCPR开胸心脏按压开胸心脏按压n两手手指跷起两手手指跷起(扣在一起扣在一起)离开胸壁离开胸壁n频率：频率：至少至少100bpm(120bpm)n深度：成人：深度：成人：至少至少5cm，或，或至少胸廓前后径的至少胸廓前后径的1/3，婴儿：婴儿：至少至少4cm，儿童：，儿童：至少至少5cm（10cm；病人四周不应与人或金属物病人四周不应与人或金属物 体接触（体接触（患者去除假牙；导电物质不
12、得连接患者去除假牙；导电物质不得连接）n4、暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电钮除暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电钮除 颤，颤，观察观察ECG，继续行心肺复苏术，继续行心肺复苏术n5、1分钟后若室颤持续存在，可将电能增至分钟后若室颤持续存在，可将电能增至5J/kg，再次除颤和用药再次除颤和用药n一般一般首次首次除颤电能成人为除颤电能成人为200J，第二次，第二次300J，第三次，第三次加至加至360J；小儿为；小儿为l2J/kgn逐渐增加能量目的是既增加成功的可能性，又尽量降低电逐渐增加能量目的是既增加成功的可能性，又尽量降低电击损伤击损伤 心脏除颤的注意事项心脏除颤的注意事项n6、
13、遇有除颤不成功者，不应盲目反复电击，需、遇有除颤不成功者，不应盲目反复电击，需考虑和纠正考虑和纠正诱发室颤的原因诱发室颤的原因及及影响除颤效果的因影响除颤效果的因素素：(1)室颤时间长短室颤时间长短 (2)心肌心肌缺血缺氧缺血缺氧的程度的程度 (3)内环境紊乱内环境紊乱，如酸中毒、低钾或高钾血症，如酸中毒、低钾或高钾血症 (4)心脏大小和体重，可能与电击能量有关心脏大小和体重，可能与电击能量有关 (5)电极局部的阻抗电极局部的阻抗n积极有效的心脏按压、肾上腺素的应用、纠正酸中毒等措施有助于提高电除颤的成功率。2019心肺复苏程序的重大改变心肺复苏程序的重大改变ABCCAB 2019新新 201
14、9旧旧胸外按压（胸外按压（C）开放气道（开放气道（A）人工呼吸（人工呼吸（B）开放气道（开放气道（A）人工呼吸（人工呼吸（B）胸外按压（胸外按压（C）WHY?胸外按压胸外按压最简单最简单n开放气道和人工呼吸需要程序复杂，实开放气道和人工呼吸需要程序复杂，实施起来准备时间过长，耽误抢救最佳时施起来准备时间过长，耽误抢救最佳时机。（脱衣服，仰头）机。（脱衣服，仰头）n胸外按压容易实施胸外按压容易实施n便于抢救人员通过电话进行指导便于抢救人员通过电话进行指导CAB顺序能使顺序能使CPR更早的开始更早的开始胸外按压胸外按压最有效最有效n单纯胸外按压与传统单纯胸外按压与传统CPR的存活率相近，的存活率相
15、近，或略有增加（基于很多人不会人工呼吸）或略有增加（基于很多人不会人工呼吸）n在心脏停止的最初几分钟，患者仍有氧在心脏停止的最初几分钟，患者仍有氧气存留在肺和血液里，及早开始胸外按气存留在肺和血液里，及早开始胸外按压，可以提早促进血液循环到患者的大压，可以提早促进血液循环到患者的大脑和心脏脑和心脏n气道通畅，胸廓的回弹可以带来轻微的气道通畅，胸廓的回弹可以带来轻微的呼吸呼吸胸外按压胸外按压最易接受最易接受你愿意给他做你愿意给他做“嘴对嘴呼吸嘴对嘴呼吸”吗？吗？CAB会鼓励会鼓励更多施救者更多施救者立即实施立即实施CPR！新指南更强调胸外按压，弱化人工呼吸新指南更强调胸外按压，弱化人工呼吸n对经
16、过培训以及未经培训的施救者，都要强调对经过培训以及未经培训的施救者，都要强调胸外按压胸外按压n未经培训的施救者实施单纯胸外按压的（仅按未经培训的施救者实施单纯胸外按压的（仅按压压)心肺复苏心肺复苏n医务人员仍建议同时给予按压和通气医务人员仍建议同时给予按压和通气 长时间的心跳骤停，呼吸仍然很重要长时间的心跳骤停，呼吸仍然很重要 （能呼吸尽量还是要呼吸）（能呼吸尽量还是要呼吸）CPR（30:2）准备准备AED或或除颤仪除颤仪电击电击5个个CPR循环循环（30:2）判断判断心律心律电击电击5个个CPR循循环环（30:2）判断判断心律心律电击电击1.电击前的电击前的CPR可以给室颤心脏供应部分能量可
17、以给室颤心脏供应部分能量2.停止按压和执行电击之间的时间间隔与除颤成停止按压和执行电击之间的时间间隔与除颤成功率息息相关功率息息相关3.按压者手一离开胸壁，立即电击，以缩短间隔按压者手一离开胸壁，立即电击，以缩短间隔4.电击后不要去检查心律，而应该立刻电击后不要去检查心律，而应该立刻CPR除颤和除颤和CPR流程流程5个个CPR循循环环（30:2）判断判断心律心律除颤的相关问题除颤的相关问题能量和波形能量和波形n单相波除颤器：一个方向的电流（老，较少使用），单相波除颤器：一个方向的电流（老，较少使用），初次电流建议初次电流建议360J，第二次及后续也是，第二次及后续也是360Jn双相波除颤器双相
18、波除颤器：两个方向的电流，相同剂量终止室颤：两个方向的电流，相同剂量终止室颤的成功率较高，更加安全，但对存活率没有影响（的成功率较高，更加安全，但对存活率没有影响（有有双相用双相，没有双相用单相没问题双相用双相，没有双相用单相没问题）1.首次合适的剂量还未确定，后续剂量不得低于首次剂量首次合适的剂量还未确定，后续剂量不得低于首次剂量2.首选首选AED制造商推荐的剂量（制造商推荐的剂量（120-200J），若不知道剂量，），若不知道剂量，可以使用最大剂量除颤可以使用最大剂量除颤3.儿科除颤无证据，暂时定为：儿科除颤无证据，暂时定为：首剂量：首剂量：2-4J/Kg（2J/kg，顽固室颤顽固室颤4J
19、/kg），第二次至少），第二次至少4J/kg，或更大，最大，或更大，最大10J/kg心室停搏是否需要除颤心室停搏是否需要除颤n心室停博的患者电击除颤没有益处心室停博的患者电击除颤没有益处n有时心室停搏会和心室细颤相混淆，增加判断有时心室停搏会和心室细颤相混淆，增加判断难度难度n不好判断，不好判断，CPR心前区拳击复律的有效性心前区拳击复律的有效性n没有明确的证据反对或推荐没有明确的证据反对或推荐n部分证据支持心前区拳击对快速心律失常的复部分证据支持心前区拳击对快速心律失常的复律效果律效果n部分证据认为无效，还会带来胸骨骨折等副作部分证据认为无效，还会带来胸骨骨折等副作用用 对有监护的不稳定性室
20、性心律失常，如果对有监护的不稳定性室性心律失常，如果除颤器没准备好，可以使用心前区拳击复律，除颤器没准备好，可以使用心前区拳击复律，但不应延误但不应延误CPR和电击复律。和电击复律。先给予电击与先进行心肺复苏先给予电击与先进行心肺复苏n院外心脏骤停：胸外按压开始院外心脏骤停：胸外按压开始CPR，并尽快使用，并尽快使用AEDn院内心脏骤停：立即心电监护，并进行院内心脏骤停：立即心电监护，并进行CPR，根据心电监，根据心电监护结果除颤护结果除颤n有心电监护的患者，从室颤到给予电击的时间不应超过有心电监护的患者，从室颤到给予电击的时间不应超过3分钟，并在等待除颤器就绪时进行分钟，并在等待除颤器就绪时
21、进行CPRnAED到位，立即使用到位，立即使用n一次电击后立即开始一次电击后立即开始CPR，从胸外按压开始，从胸外按压开始，5个周期后个周期后开始评估心律，决定是否再次电击，不应反复电击，造成开始评估心律，决定是否再次电击，不应反复电击，造成CPR中断中断电击一次还是电击三次好电击一次还是电击三次好n2019心肺复苏指南提出电击一次无效，心肺复苏指南提出电击一次无效，给予再次电击，连续三次给予再次电击，连续三次n一次电击未终止室颤，后续电击效果有一次电击未终止室颤，后续电击效果有限限n同继续电击相比，同继续电击相比，CPR更重要更重要n单次电击单次电击+立即的立即的CPR更有效更有效三、植入性
22、心律转复除颤器（三、植入性心律转复除颤器（ICD)n植入性自动复律除颤器植入性自动复律除颤器(AICD)是防治心源是防治心源性猝死的一项新手段性猝死的一项新手段nAICD由由脉冲发生器脉冲发生器和和电极系统电极系统两部分组成两部分组成n经左锁骨下静脉或头静脉将经左锁骨下静脉或头静脉将电极电极插入插入右心右心，或开胸暴露心脏将电极固定在心外膜或心或开胸暴露心脏将电极固定在心外膜或心肌上，远端与埋在肌上，远端与埋在左胸壁皮下左胸壁皮下的的脉冲发生脉冲发生器器相连相连n体内埋藏式自动复律除颤器体内埋藏式自动复律除颤器自动复律除颤器自动复律除颤器n猝死：恶性室性心律失常；猝死：恶性室性心律失常；AIC
23、D的的自动自动识别处理功能识别处理功能n能能自动感知和分析心电变化自动感知和分析心电变化，一旦室速，一旦室速或室颤发生并达到预定的放电标准时，或室颤发生并达到预定的放电标准时，立即触发电容充电，立即触发电容充电，510秒内除颤。若秒内除颤。若电击无效，可再次充电放电电击无效，可再次充电放电n目前目前AICD：具有除颤、复律和起搏：具有除颤、复律和起搏nAICD：有效地防止心源性猝死：有效地防止心源性猝死第二节第二节 心脏电复律心脏电复律(cardioversion)n心脏电复律：用电击心脏的方法使心律失常转变为窦心脏电复律：用电击心脏的方法使心律失常转变为窦性心律。具有同步放电功能的除颤器即为
24、电复律器性心律。具有同步放电功能的除颤器即为电复律器n复律和除颤的区别复律和除颤的区别在于：在于：n治疗的适应证治疗的适应证不同。不同。复律复律主要用于治疗主要用于治疗快速性心律快速性心律失常失常。如房颤、室上性和室性心动过速，而。如房颤、室上性和室性心动过速，而除颤除颤仅用仅用于于心室纤颤和扑动心室纤颤和扑动的治疗的治疗n放电方式放电方式不同。不同。复律复律通过病人心电图上通过病人心电图上R波来同步波来同步触发放电，仅在心动周期的触发放电，仅在心动周期的绝对不应期电击绝对不应期电击，以避免，以避免诱发心室颤动，而诱发心室颤动，而除颤除颤则是则是随机的非同步放电随机的非同步放电方式方式n所需电
25、击所需电击能量能量不同。复律的电能比除颤所需的电能不同。复律的电能比除颤所需的电能要小要小原理区别原理区别n电复律：电复律：心脏电复律是以患者自身的心电信号心脏电复律是以患者自身的心电信号为触发标志，为触发标志，同步同步瞬间发放高能脉冲电流通过瞬间发放高能脉冲电流通过心脏，使心脏，使某些异位快速心律失常（大部分心肌某些异位快速心律失常（大部分心肌除极）除极）转复为窦性心律。转复为窦性心律。n电除颤电除颤：利用除颤器释放的直流电流使患者：利用除颤器释放的直流电流使患者全全部心肌部心肌在瞬问同时除极，消除心肌的异常兴奋在瞬问同时除极，消除心肌的异常兴奋灶及折返环，灶及折返环，除极之后整个心肌处于心
26、电静止除极之后整个心肌处于心电静止状态状态，此时自律性最高的窦房结将首先发出冲，此时自律性最高的窦房结将首先发出冲动重新控制心脏整体搏动，从而达到治疗室颤动重新控制心脏整体搏动，从而达到治疗室颤的目的。的目的。一、适一、适 应应 证证n1、心房纤颤心房纤颤：成功率：成功率7096%n房颤持续时间房颤持续时间1年年，既往窦性心率，既往窦性心率6060次次/分分n对药物治疗对药物治疗无效或不佳无效或不佳的心室率快的房颤的心室率快的房颤n经洋地黄化治疗仍存在严重充血性经洋地黄化治疗仍存在严重充血性心衰或心绞痛心衰或心绞痛的的 房颤房颤n甲亢房颤，而且甲亢控制后房颤仍不消失甲亢房颤，而且甲亢控制后房颤
27、仍不消失n风湿性心脏病心脏瓣膜置换或修复手术后风湿性心脏病心脏瓣膜置换或修复手术后36个月个月 房颤不消失；先心修补术后房颤不消失；先心修补术后23个月个月房颤不消失房颤不消失n心脏瓣膜置换术中和术后的房颤心脏瓣膜置换术中和术后的房颤n预激综合症伴房颤预激综合症伴房颤一、适一、适 应应 证证2、房扑房扑 房扑是药物治疗最困难的快速房扑是药物治疗最困难的快速 心律失常，提倡心律失常，提倡首选电复律首选电复律3、室性心动过速：室性心动过速：药物治疗无效药物治疗无效 或伴有血流动力学不稳定或伴有血流动力学不稳定一、适一、适 应应 证证4、室上性心动过速：首选非电复率方法室上性心动过速：首选非电复率方
28、法(改良改良valsalva动作或者维拉帕米、胺碘酮、腺苷等动作或者维拉帕米、胺碘酮、腺苷等药物药物)，仅极少数出现心衰或休克者需电复律仅极少数出现心衰或休克者需电复律二、禁二、禁 忌忌 证证（相对）（相对）n1、慢性房颤慢性房颤1 1年年，尤其是二尖瓣功能不全的，尤其是二尖瓣功能不全的风湿性心脏病人风湿性心脏病人2、室率室率60次次/分钟分钟的疑有病窦综合症的房颤或的疑有病窦综合症的房颤或房扑，或伴有高度或完全性房扑，或伴有高度或完全性房室传导阻滞房室传导阻滞的房的房颤颤3、心功能极差，、心功能极差，心胸比心胸比55；年龄大和病史；年龄大和病史长，复律的机会少长，复律的机会少4、房颤伴、房颤
29、伴洋地黄中毒洋地黄中毒，或洋地黄中毒引起的房，或洋地黄中毒引起的房颤。颤。5、严重水、电解质紊乱，尤其是、严重水、电解质紊乱，尤其是低血钾低血钾病人病人 6、感染和风湿活动没有控制者、感染和风湿活动没有控制者n不能耐受预防复发的药物：胺碘酮、普罗帕酮不能耐受预防复发的药物：胺碘酮、普罗帕酮等等三、使用方法及注意事项三、使用方法及注意事项n1、复律前药物准备复律前药物准备n一般应先用一般应先用洋地黄控制心室率洋地黄控制心室率，改善心脏功能；，改善心脏功能；复律前复律前l2天停用洋地黄天停用洋地黄n抗心律失常药物，抗心律失常药物，首选胺碘酮（首选胺碘酮（0.2g/d0.2g/d）；）；口口服奎尼丁
30、服奎尼丁0.2mg，q6hn复律后应继续用复律后应继续用胺碘酮或胺碘酮或奎尼丁维持治疗，防奎尼丁维持治疗，防止复发止复发n抗凝治疗，华法令：抗凝治疗，华法令：复律前复律前3周，复律后周，复律后34周周 三、使用方法及注意事项三、使用方法及注意事项n 2、复律前禁食、复律前禁食6小时以上小时以上(紧急复律除外紧急复律除外)n 3、准备好、准备好复苏设备及药品复苏设备及药品，开放静脉通路，监测、，开放静脉通路，监测、ECG、血压、血压、SpO2n 4、选用短效静脉镇静麻醉药：原则是镇静、选用短效静脉镇静麻醉药：原则是镇静、遗忘、消除电击恐惧，辅以镇痛。如遗忘、消除电击恐惧，辅以镇痛。如咪达唑仑咪达
31、唑仑 0.050.1mg/kg，依托咪酯，依托咪酯0.20.25mg/kg 或或异异 丙酚丙酚11.5mg/kg、芬太尼、芬太尼12ug/Kg静脉推注静脉推注使用方法及注意事项使用方法及注意事项n5、选择、选择同步放电同步放电方式：房扑方式：房扑50100J、房、房颤颤100150J、室上性心动过速室上性心动过速100150J，室性心动过速室性心动过速100200Jn重复进行时，应间隔重复进行时，应间隔3分钟以上，分钟以上，34次后次后不应再继续不应再继续n电转复疗效快而好，但需依靠药物来维持电转复疗效快而好，但需依靠药物来维持n房颤的房颤的复发率高复发率高n对电复律后不易维持窦性心律者，应尽
32、量对电复律后不易维持窦性心律者，应尽量不再作电复律治疗不再作电复律治疗四、并四、并 发发 症症n出现出现心律失常心律失常（一过性）（一过性）n心肌损伤心肌损伤-酶的升高（高能量反复电击）酶的升高（高能量反复电击）n低血压低血压（电击后的短时降低或心肌损伤有电击后的短时降低或心肌损伤有关）关）n皮肤灼伤皮肤灼伤n心房内心房内血栓血栓脱落而引起脱落而引起栓塞（肺、体循环）栓塞（肺、体循环）n急性肺水肿或心脏扩大（偶见），左心功急性肺水肿或心脏扩大（偶见），左心功能不全应及时处理能不全应及时处理第三节第三节 心脏起搏心脏起搏n人工心脏起搏人工心脏起搏(artificial cardiacpacing
33、)是用人是用人工脉冲电流刺激心脏以启动心搏，从而代替心工脉冲电流刺激心脏以启动心搏，从而代替心脏自身起搏点纠正心率和心律的异常脏自身起搏点纠正心率和心律的异常n主要用于治疗主要用于治疗缓慢性心律失常缓慢性心律失常；也用于抑制快；也用于抑制快速性心律失常速性心律失常一、起搏器一、起搏器(pacemaker)的构造的构造n起搏器由起搏器由脉冲发生器脉冲发生器、电源、电源、电极电极及导线组及导线组成成n电源供应电能，脉冲电源供应电能，脉冲发生器的起搏脉冲，发生器的起搏脉冲，经导线传到电极，经导线传到电极，电极与心肌接触而使电极与心肌接触而使起搏脉冲刺激心肌，起搏脉冲刺激心肌，从而引起心脏兴奋和从而引
34、起心脏兴奋和收缩收缩(一一)起搏器命名代码起搏器命名代码n北美起搏与电生理协会北美起搏与电生理协会(NASPE)和美国起搏与电生和美国起搏与电生理组理组(BPEG)所提出的起搏器所提出的起搏器NBG五位编码五位编码(表表17-1)已为国际公认已为国际公认n根据编码可知起搏器的性能根据编码可知起搏器的性能nVVI表示心室起搏表示心室起搏-心室感知心室感知-R波抑制型起搏器波抑制型起搏器nVAT表示心室起搏表示心室起搏-心房感知心房感知-P波触发型起搏器波触发型起搏器nDDD表示心房心室表示心房心室双腔起搏双腔起搏-双腔感知双腔感知-P波触发和波触发和R波抑制型起搏器波抑制型起搏器表表17-1 N
35、BG起搏器编起搏器编 (1987年年)位置功能位置功能 n 起搏心脏起搏心脏 感知心腔感知心腔 反应方式反应方式 程控功能程控功能 抗心动过速功能抗心动过速功能n O：无：无 O：无：无 O：无：无 O：无：无 O：无：无 A：心房：心房 A：心房：心房 T：触发：触发 P：简单程控：简单程控 P：抗心动过速：抗心动过速 V：心室：心室 V：心室：心室 I：抑制：抑制 M：多程控：多程控 S：电复律：电复律 D：双腔：双腔 D：双腔：双腔 D：T+I C：遥测：遥测 D：P+S R：频率应答：频率应答心脏起搏方式心脏起搏方式nVVI-单腔心室起搏单腔心室起搏心脏起搏方式心脏起搏方式nAAI-单
36、腔心房起搏单腔心房起搏心脏起搏方式心脏起搏方式VVIR-频率适应型单腔心室起搏频率适应型单腔心室起搏(二二)起搏器性能分类起搏器性能分类n1、非同步起搏器、非同步起搏器-即固定频率型：易导即固定频率型：易导致心律失常致心律失常 n 2、同步起搏器同步起搏器-即按需型。受患者自身即按需型。受患者自身心律的调整：心律的调整：nP波同步波同步(心房同步心房同步)型型：包括：包括P波触发型波触发型和和P波抑制型。心房的起搏电极，感知窦波抑制型。心房的起搏电极，感知窦性或房性性或房性P波后，触发在心室内的电极起波后，触发在心室内的电极起搏心室，即为搏心室，即为P波触发型波触发型起搏器。如果感起搏器。如果
37、感知知P波后抑制发生器发放刺激心房的脉冲，波后抑制发生器发放刺激心房的脉冲，为为P波抑制型波抑制型(二二)起搏器性能分类起搏器性能分类nR波同步波同步(心室同步心室同步)型型：R波触发型和波触发型和R波抑波抑制型制型n触发型触发型在感知在感知R波后，触发脉冲发生器发放脉波后，触发脉冲发生器发放脉冲，使脉冲落在冲，使脉冲落在R波降支波降支(心室的绝对不应期心室的绝对不应期)，成为一个无效脉冲，可避免竞争心律成为一个无效脉冲，可避免竞争心律n抑制型抑制型是当病人的是当病人的自身心率超过起搏频率自身心率超过起搏频率时，时，其自身的其自身的R波被感知，抑制起搏器发放脉冲波被感知，抑制起搏器发放脉冲起搏
38、器性能分类起搏器性能分类n顺序起搏器顺序起搏器：其特点是心房心室顺序：其特点是心房心室顺序起搏，心脏的搏动起搏，心脏的搏动更符合生理性更符合生理性。当心。当心脏无活动时，房室顺序起搏。如有自主脏无活动时，房室顺序起搏。如有自主心室活动时，即被心室电极感知，抑制心室活动时，即被心室电极感知，抑制后一脉冲的发放后一脉冲的发放n程控型起搏器程控型起搏器：起搏器的：起搏器的参数参数如起搏如起搏频率、感知灵敏度、脉宽、不应期、刺频率、感知灵敏度、脉宽、不应期、刺激强度等可自动或通过程控器从体外加激强度等可自动或通过程控器从体外加以以改变改变 n(三三)电极及导线电极及导线 有缝在心外膜上、植入心肌和植入
39、胸壁的多种电极。有缝在心外膜上、植入心肌和植入胸壁的多种电极。但最多用的还是但最多用的还是心内膜电极心内膜电极，又称，又称导管电极导管电极n脉冲发生器通过导线将电脉冲发放至心脏，心脏发生脉冲发生器通过导线将电脉冲发放至心脏，心脏发生的心房或心室电兴奋经导线传回脉冲发生器并被感知，的心房或心室电兴奋经导线传回脉冲发生器并被感知，实现脉冲发放与实现脉冲发放与P波或波或R波的同步性波的同步性n(四四)电源电源携带式起搏器可随时更换电池携带式起搏器可随时更换电池 n埋藏式起搏器用埋藏式起搏器用锂锂-碘电池碘电池，其，其寿命为寿命为812年年二、临时性起搏器适应范围二、临时性起搏器适应范围n 指起搏时间
40、在指起搏时间在4周以内周以内者。凡有明确或可能纠正者。凡有明确或可能纠正病因的病因的缓慢性心律失常缓慢性心律失常均可临时起搏：均可临时起搏：1、急性心肌炎急性心肌炎引起的引起的度、度、度房室传导阻度房室传导阻滞并阿滞并阿斯综合征发作，药物治疗无效者斯综合征发作，药物治疗无效者 2、急性心肌梗死急性心肌梗死并高度或完全性房室传导阻并高度或完全性房室传导阻滞致心动过缓滞致心动过缓 3、药物中毒，电解质紊乱药物中毒，电解质紊乱所致心脏阻滞所致心脏阻滞 4、心脏手术后心脏手术后可能系水肿、炎症所致的完全可能系水肿、炎症所致的完全性房室传导阻滞性房室传导阻滞 5、有高度房室传导阻滞或窦房结功能不全患、有
41、高度房室传导阻滞或窦房结功能不全患者，外科者，外科手术期间手术期间保护性应用保护性应用二二 永久性起搏器适应范围永久性起搏器适应范围n无病因或诱因可纠正的缓慢性心律失常，起搏治疗短期无病因或诱因可纠正的缓慢性心律失常，起搏治疗短期内不能恢复或临时起搏未能恢复者，应植入永久性起搏内不能恢复或临时起搏未能恢复者，应植入永久性起搏器。器。n 1、伴有症状的、伴有症状的病态窦房结综合征病态窦房结综合征。2、完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞伴阿伴阿-斯综合征。斯综合征。3、双束支或三束支传导阻滞双束支或三束支传导阻滞，症状明显者。，症状明显者。4、手术损伤传导系统引起不可逆性房室传导阻滞。、手术损伤
42、传导系统引起不可逆性房室传导阻滞。5、药物治疗无效药物治疗无效、反复发作的、反复发作的快速型心律失常快速型心律失常。n三腔起搏器治疗扩张型心肌病充血性心衰：传导阻滞三腔起搏器治疗扩张型心肌病充血性心衰：传导阻滞左右心室电激动不同步左右心室电激动不同步射血分数降低射血分数降低三、起搏器的使用三、起搏器的使用-植入方法植入方法n1、经静脉心内、经静脉心内膜起搏膜起搏 n起搏电极起搏电极从头静脉、从头静脉、锁骨下静脉锁骨下静脉放置。永放置。永久性起搏器的安装与久性起搏器的安装与AICD相同。临时性相同。临时性起搏，尚可从起搏，尚可从股静脉、股静脉、颈内静脉颈内静脉插入。一般插入。一般情况下应在情况下
43、应在X线透视线透视下插管，安装完毕后下插管，安装完毕后应摄片确定导管的位应摄片确定导管的位置置首选右侧头静脉，占首选右侧头静脉，占71%2、静脉外起搏法、静脉外起搏法：n(1)体表胸壁起搏体表胸壁起搏：操作简单快速：操作简单快速n特殊的起搏电极特殊的起搏电极，将，将负极放在心尖部负极放在心尖部皮肤表面，皮肤表面，正正极放在左肩胛下角与脊柱之间极放在左肩胛下角与脊柱之间，相当于心脏的水平，相当于心脏的水平n起搏刺激电流由小逐步增大，直至刺激夺获心室后起搏刺激电流由小逐步增大，直至刺激夺获心室后稍增大稍增大10，以达到安全而恒定的起搏，以达到安全而恒定的起搏n缺点：电能大，导致病人不适。如局部肌肉
44、抽动、缺点：电能大，导致病人不适。如局部肌肉抽动、皮肤发红灼痛等皮肤发红灼痛等n心肺复苏后心肺复苏后缓慢性心律失常、缓慢性心律失常、麻醉和手术时麻醉和手术时的保护的保护性应用性应用均用于临时性起搏均用于临时性起搏 n(2)经胸壁穿刺心内膜起搏经胸壁穿刺心内膜起搏：简单易行，起搏可靠。简单易行，起搏可靠。n将穿刺针从胸骨左缘第将穿刺针从胸骨左缘第45肋间垂直刺入，或由剑突肋间垂直刺入，或由剑突下向左上方穿刺：下向左上方穿刺：右心室右心室。起搏电极，末端嵌入心内。起搏电极，末端嵌入心内膜膜n主要用于主要用于心跳骤停及严重心动过缓心跳骤停及严重心动过缓伴阿伴阿-斯综合征发斯综合征发作者作者n(3)食
45、管心脏起搏食管心脏起搏：食管位于心脏的后方，紧贴于左：食管位于心脏的后方，紧贴于左心房和左心室。经鼻孔将起搏电极置于食管内适当位心房和左心室。经鼻孔将起搏电极置于食管内适当位置，输出的电脉冲将刺激置，输出的电脉冲将刺激左心房左心房(室室)而起搏而起搏n电极定位：参考插管的深浅距离，而食管导联心电图电极定位：参考插管的深浅距离，而食管导联心电图的波形则是电极定位的关键指标的波形则是电极定位的关键指标临时性起搏临时性起搏 n经食管心房起搏法经食管心房起搏法 食管电极深达食管电极深达3035cm时，时，食管导联心电图上食管导联心电图上P波为正负双相，波为正负双相，QRS呈呈Qr型，型，T波倒置波倒置
46、，提示电极位于左心房中部，位置适宜。起，提示电极位于左心房中部，位置适宜。起搏脉冲可带动左房并下传心室收缩搏脉冲可带动左房并下传心室收缩 n 适用于无房室传导阻滞的窦缓或窦性停搏适用于无房室传导阻滞的窦缓或窦性停搏n经食管心室起搏法经食管心室起搏法 食管电极深达食管电极深达4050cm时，时，食管导联心电图上食管导联心电图上P波直立，波直立，QRS呈呈qR型，型，T波直立波直立，提示电极已达左心室水平，可进行心室起搏提示电极已达左心室水平，可进行心室起搏n特别适用于特别适用于保护性起搏保护性起搏 n超速抑制终止快速性心律失常超速抑制终止快速性心律失常 n心脏电生理的检查心脏电生理的检查食管心脏
47、起搏食管心脏起搏-食管导联心电图食管导联心电图n(4)心外膜起搏心外膜起搏：心脏手术后心脏手术后如发如发生起搏或传导障碍，可将电极缝生起搏或传导障碍，可将电极缝在心外膜上。待病情稳定不需要在心外膜上。待病情稳定不需要起搏时，将导线轻轻拔出即可起搏时，将导线轻轻拔出即可临时性起搏临时性起搏(二二)注意事项注意事项1、调节起搏器的参数、调节起搏器的参数 (1)起搏阈值起搏阈值：每次都能引起心脏起搏：每次都能引起心脏起搏 的最小电压或电流称起搏阈值。出的最小电压或电流称起搏阈值。出 现连续有效起搏的电压和电流即为现连续有效起搏的电压和电流即为 起搏阈值起搏阈值n一般一般起搏阈值：起搏阈值：电压为电压
48、为0.5V，电流，电流0.71mAn通常认为通常认为起搏器的工作值：起搏器的工作值：应为阈值的应为阈值的2倍，倍，即即1.0V或或1.5mA注意事项注意事项n(2)感知灵敏度：通常感知灵敏度：通常心房感知灵敏度心房感知灵敏度为为0.51.0mV，心室心室为为1.52.5mVn感知过高会将感知过高会将T波误感为波误感为P波或波或R波，导波，导致起搏脉冲受抑制而不起搏；感知过低致起搏脉冲受抑制而不起搏；感知过低则不能识别则不能识别P波或波或R波，发生竞争心律波，发生竞争心律n2、定期随访、定期随访 情况稳定后应每情况稳定后应每半年随访半年随访一次一次注意事项注意事项3、防止外界、防止外界电或磁场干
49、扰电或磁场干扰：安装起搏器病人安装起搏器病人 的手术，应的手术，应慎用电刀、电凝慎用电刀、电凝 起搏器型号、质量；接地板最好用箔材料并起搏器型号、质量；接地板最好用箔材料并 远离发生器；严禁在起搏器及心脏周围远离发生器；严禁在起搏器及心脏周围15cm范范 围内用电刀；尽可能降低电刀的输出功率；围内用电刀；尽可能降低电刀的输出功率；缩短每次使用电刀时间和避免使用单极电凝器缩短每次使用电刀时间和避免使用单极电凝器4、某些、某些药物药物可引起起搏功能障碍：可引起起搏功能障碍：拟交感药拟交感药 物物使心肌应激性增加；使心肌应激性增加；低钾、奎尼丁或普低钾、奎尼丁或普 鲁卡因胺中毒鲁卡因胺中毒可致起搏失
50、效可致起搏失效防止外界防止外界电或磁场干扰电或磁场干扰n1、X线：线：直线加速器、电子回旋加速器直线加速器、电子回旋加速器n2 2、射线：钴射线：钴6060应远离起搏器应远离起搏器n3 3、MRIMRI：扫描时脉冲电流通过起搏器刺激心：扫描时脉冲电流通过起搏器刺激心肌肌快频率或停搏快频率或停搏n4 4、物理疗法：紫外线、红外线、按摩器、物理疗法：紫外线、红外线、按摩器n短波透热理疗短波透热理疗：绝对禁止：绝对禁止防止外界防止外界电或磁场干扰电或磁场干扰n5、射频导管消融射频导管消融治疗：高频交流电，有一治疗：高频交流电，有一定影响；严密监护，关闭起搏器（改用临时定影响；严密监护，关闭起搏器（改
