1、病例讨论脑炎合并低钠血症病例讨论脑炎合并低钠血症病例讨论脑炎合并低钠血症病例讨论脑炎合并低钠血症病例讨论脑炎Contents治疗流程治疗流程诊断流程诊断流程分类分类低钠血症2021/1/122C o n t e n t s 治疗流程诊断流程分类低钠血症2 0 2 1/1/1低钠血症的诊断流程低钠血症的诊断流程低钠血症低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重病症急性或严重病症尿渗透压尿渗透压尿钠浓度尿钠浓度否否100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病30mmol/L有效动脉血容量缺乏
2、有效动脉血容量缺乏1 12 23 3是是立即开场高张钠盐治疗立即开场高张钠盐治疗100mOsm/kg原发性烦渴原发性烦渴盐摄入缺乏盐摄入缺乏嗜酒嗜酒100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病30mmol/L有效动脉血容量缺乏有效动脉血容量缺乏1 12 23 3是是立即开场高张钠盐治疗立即开场高张钠盐治疗100mOsm/kg原发性烦渴原发性烦渴盐摄入缺乏盐摄入缺乏嗜酒嗜酒100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病30mmol/L有效循环血容量缺乏有效循环血容量缺乏是是立即开场高张钠盐治疗立即开场高张钠盐治疗100mOsm/kg100mOsm/kg30m
3、mol/L30mmol/L有效动脉血容量缺乏有效动脉血容量缺乏1 12 23 3是是立即开场高张钠盐治疗立即开场高张钠盐治疗100mOsm/kg原发性烦渴原发性烦渴盐摄入缺乏盐摄入缺乏嗜酒嗜酒275mOsm/kg利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病SIADHSIADH肾上腺功能不全肾上腺功能不全脑耗盐综合征脑耗盐综合征心衰、肝硬化、心衰、肝硬化、NSNS腹泻呕吐，肠梗阻腹泻呕吐，肠梗阻etcetc2021/1/126低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性假性低钠血症假性低钠血症低渗性低渗性低钠血症低钠血症非低渗性非低渗性低钠血症低钠血症等渗性等渗性低钠血症低钠血症高渗性高渗性低钠
4、血症低钠血症低渗低渗低容量低容量低钠血症低钠血症低渗低渗等容量等容量低钠血症低钠血症低渗低渗高容量高容量低钠血症低钠血症 低钠血症的病理生理分类 pathophysiology of hyponatraemia1.1.大多数低钠血症患者，血液低渗状态，即钠和有效浸透压均降低大多数低钠血症患者，血液低渗状态，即钠和有效浸透压均降低2.2.血清含有其他浸透性物质使有效浸透压增加吸引细胞内的水至细胞外液血清含有其他浸透性物质使有效浸透压增加吸引细胞内的水至细胞外液而导致细胞外液稀释造成非低渗性低钠血症。而导致细胞外液稀释造成非低渗性低钠血症。低钠血症低钠血症本病人浸透压本病人浸透压256mosm/l
5、2021/1/127假性低钠血症低渗性非低渗性等渗性高渗性低渗低渗低渗 低渗性低钠血症低渗性低钠血症 Hypotonic hyponatraemia高血容量性低渗性低钠血症高血容量性低渗性低钠血症等容量性低渗性低钠血症等容量性低渗性低钠血症低低容容低血容量低渗性低钠血症低血容量低渗性低钠血症症症示意图示意图2021/1/128低渗性低钠血症高血容量性低渗性低钠血症等容量性低渗性低钠血症消化道丧失消化道丧失肾保钠：肾保钠：尿钠减少尿钠减少皮肤丧失皮肤丧失多汗多汗利尿剂利尿剂原发性原发性肾上腺肾上腺皮质功能皮质功能减退：减退：醛固酮醛固酮脑性耗盐脑性耗盐综合征综合征肾疾病肾疾病第三腔室丧失第三腔室
6、丧失 肠梗阻、急性胰腺炎、肠梗阻、急性胰腺炎、脓毒症、肌肉大面积损伤脓毒症、肌肉大面积损伤 血管内液体渗漏血管内液体渗漏 循环血量显著减少循环血量显著减少 刺激压力感受器而释放加压素刺激压力感受器而释放加压素 低钠血症低钠血症 低容量低渗性低钠血症示意图低容量低渗性低钠血症示意图2021/1/129消化道丧失皮肤丧失利尿剂原发性脑性耗盐肾疾病第三腔室丧失 正常等容量低渗性低钠血症正常等容量低渗性低钠血症低渗液体摄入过多：血管加压素无变化，尿呈低渗低渗液体摄入过多：血管加压素无变化，尿呈低渗100 mOsm/kg100 mOsm/kg。见于原发性烦渴患者饮水量大于。见于原发性烦渴患者饮水量大于肾
7、排量肾排量甲状腺功能低下甲状腺功能低下继发性肾上腺皮质功能不全继发性肾上腺皮质功能不全syndrome of inappropriate antidiuresis(SIADH)syndrome of inappropriate antidiuresis(SIADH)与血液有效浸透压和循环血量无关与血液有效浸透压和循环血量无关来自垂体或异位产生来自垂体或异位产生由于由于ADHADH活性增高，尿浸透压增高活性增高，尿浸透压增高 100 mOsm/l100 mOsm/l2021/1/1210正常等容量低渗性低钠血症低渗液体摄入过多：血管加压素无变 高容量低渗性低钠血症高容量低渗性低钠血症Hypoto
8、nic hyponatraemia with increased extracellular fluid volume心衰心衰肾病综合征肾病综合征肝硬化肝硬化2021/1/1211 高容量低渗性低钠血症心衰肾病综合征肝硬化2 0 2 1/1/1 2？低渗性低血容量低钠血症？低渗性低血容量低钠血症脑脑耗盐综合征耗盐综合征CSWSCSWS？低渗性等血容量低钠血症？低渗性等血容量低钠血症抗抗利尿激素分泌异常综合征利尿激素分泌异常综合征SIADHSIADH2021/1/1212？低渗性低血容量低钠血症脑耗盐综合征C S WS 2 0 2 抗利尿激素不适当分泌综合征 SIADHv恶性肿瘤：肺燕麦细胞癌恶
9、性肿瘤：肺燕麦细胞癌80%80%，胰腺癌、胸腺，胰腺癌、胸腺癌、癌、v 淋巴肉瘤等。淋巴肉瘤等。v肺部感染：肺结核、肺炎、肺部感染：肺结核、肺炎、COPDCOPD等。等。v中枢神经病变中枢神经病变:外伤、出血、炎症、肿瘤、颈脊髓病外伤、出血、炎症、肿瘤、颈脊髓病变。变。v药物：长春新碱、环磷酰胺、卡马西平等。药物：长春新碱、环磷酰胺、卡马西平等。2021/1/1213 抗利尿激素不适当分泌综合征 S I A D H 恶脑性耗盐综合征脑性耗盐综合征CSWS 中枢神经系统感染：中枢神经系统感染：结核性脑膜炎、病毒性脑膜结核性脑膜炎、病毒性脑膜 脑炎、疱疹性脑炎。脑炎、疱疹性脑炎。颅内肿瘤：癌性脑膜
10、炎、转移性肿瘤颅内肿瘤：癌性脑膜炎、转移性肿瘤 颅脑创伤、手术：垂体病变时经蝶手术后、胶质颅脑创伤、手术：垂体病变时经蝶手术后、胶质 瘤、听神经瘤，颅骨重建后。瘤、听神经瘤，颅骨重建后。放射性损伤放射性损伤 严重脑血管疾病：脑动脉瘤破裂，脑出血严重脑血管疾病：脑动脉瘤破裂，脑出血 多在上述疾病起病后多在上述疾病起病后10天左右发生天左右发生2021/1/1214脑性耗盐综合征C S WS 中枢神经系统感染：结核性 定义v抗利尿激素异常分泌综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH),该理论认为，低钠血症产生的原因是由于各种创
11、伤性刺激作用于下丘脑，引起抗利尿激素分泌过多，肾脏远曲小管和集合管重吸收水分的作用增强，体液贮留，血钠被稀释所致。v脑性耗盐综合征(cerebral salt wasting syndrome，CSWS)。该理论认为，手术和创伤刺激影响了神经和体液调节，通过某种激素或神经传导作用于肾脏，导致肾脏排泄水、钠增多。2021/1/1215 定义抗利尿激素异常分泌综合征(s y n d r o me o f 作用机制作用机制vSIADH:是由于ADH分泌增多,导致体内水分增加,出现低钠血症,尿浸透压高于血浸透压,低钠而无脱水,中心静脉压增高的一种综合征。v vCSWS:是由于尿钠丧失,导致低钠血症和细
12、胞外液量减少,中心静脉压降低伴随体重减轻的一种综合征。2021/1/1216作用机制S I A D H:是由于A D H 分泌增多,导致体内水分增加,SIADH的诊断 1996年Harrigan总结了SIADH的诊断标准：血钠135 mmolL；血浆浸透压18 mmolL；尿浸透压血浸透压；甲状腺、肾上腺、肾脏功能正常；0.9%生理盐水输注后未纠正低钠血症；无外周水肿及脱水表现。2021/1/1217S I A D H 的诊断 1 9 9 6 年H a r r i g a n 总结了S I ACSWS诊断 CSWS尚无统一诊断标准，以下情况有助于诊断：低血钠伴多尿；尿钠升高，尿量增加而尿比重正
13、常；低血容量，中心静脉压下降(常6 cm H2O)、脱水征、心率快、体位性低血压、红细胞压积和血尿素氮(BUN)增高；补水、补钠后病情好转；肾脏、甲状腺、肾上腺功能正常；排除其它原因引起的低钠血症，如水肿和利尿治疗。2021/1/1218C S WS 诊断 C S WS 尚无统一诊断标准，以下情况有助于诊CSW与SIADH的鉴别主要区别：细胞外液量的状态 CSW的特点是肾耗盐伴以细胞外液量减少。最终，CSW的患者会开展为低血容量。而SIADH细胞外液量为正常或轻度增加。假如出现血压体位性改变、心动过速、或皮肤紧张度下降，其病史可能对两者的鉴别有帮助作用。但是，这些区别在临床上一般不会非常明显。
14、2021/1/1219C S W与S I A D H 的鉴别主要区别：细胞外液量的状态2 0 2 1/v本病人目前无明显脱水征象，尿量v血压102-141/65-93mmHgvHCT44.8%2021/1/1220本病人目前无明显脱水征象，尿量2 0 2 1/1/1 2 2 0低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重？病症严重的严重低钠血病症严重的严重低钠血症症1 1否否是是中重度症状？中重度症状？否否是是急性低钠血症？急性低钠血症？否否是是慢性低钠血症慢性低钠血症循环血容量不足？循环血容量不足？否否是是细胞外液量增多？细胞外液量增多？否否是是中重度病症的低钠血中重度病症的低钠血
15、症症2 2无中重度病症的无中重度病症的急性低钠血症急性低钠血症3 3低容量的低容量的慢性低钠血症慢性低钠血症4 4高容量的高容量的慢性低钠血症慢性低钠血症5 5SIADH62021/1/1221低钠血症的治疗流程症状严重？病症严重的严重低钠血症否是中重度低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重？病症严重的严重低钠血病症严重的严重低钠血症症1 1否否是是中度症状？中度症状？否否是是急性低钠血症？急性低钠血症？否否是是慢性低钠血症慢性低钠血症循环血容量不足？循环血容量不足？否否是是细胞外液量增多？细胞外液量增多？否否是是中度病症的低钠血症中度病症的低钠血症2无中重度病症的无中重度病症
16、的急性低钠血症急性低钠血症3低容量的低容量的慢性低钠血症慢性低钠血症4 4高容量的高容量的慢性低钠血症慢性低钠血症5SIADH64低血容量性慢性低钠血症低血容量性慢性低钠血症静脉输注静脉输注0.9%NS或平衡晶体液或平衡晶体液 维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定2021/1/1222低钠血症的治疗流程症状严重？病症严重的严重低钠血症否是中度症低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重？病症严重的严重低钠血病症严重的严重低钠血症症1否否是是中度症状？中度症状？否否是是急性低钠血症？急性低钠血症？否否是是慢性低钠血症慢性低钠血症循环血容量不足？循环血容量不足？否否是是细胞外液量增多？
17、细胞外液量增多？否否是是中度病症的低钠血症中度病症的低钠血症2无中重度病症的无中重度病症的急性低钠血症急性低钠血症3低容量的低容量的慢性低钠血症慢性低钠血症4高容量的高容量的慢性低钠血症慢性低钠血症5SIADH66SIADH一线：限制液体摄入一线：限制液体摄入二线：尿素口服二线：尿素口服 或低剂量袢利尿剂或低剂量袢利尿剂 或口服氯化钠或口服氯化钠不推荐血管加压素受体拮抗剂不推荐血管加压素受体拮抗剂2021/1/1223低钠血症的治疗流程症状严重？病症严重的严重低钠血症否是中度症2021/1/12242 0 2 1/1/1 2 2 42021/1/12252 0 2 1/1/1 2 2 5202
18、1/1/12262 0 2 1/1/1 2 2 6谢谢欣赏！2020/11/527谢谢欣赏！2 0 2 0/1 1/5 2 7NoImage内容总结病例讨论脑炎合并低钠血症。1.大多数低钠血症患者，血液低渗状态，即钠和有效浸透压均降低。由于ADH活性增高，尿浸透压增高 100 mOsm/l。抗利尿激素不适当分泌综合征 SIADH。恶性肿瘤：肺燕麦细胞癌80%，胰腺癌、胸腺癌、。肺部感染：肺结核、肺炎、COPD等。药物：长春新碱、环磷酰胺、卡马西平等。脑炎、疱疹性脑炎。颅内肿瘤：癌性脑膜炎、转移性肿瘤。颅脑创伤、手术：垂体病变时经蝶手术后、胶质。27内容总结病例讨论脑炎合并低钠血症。1.大多数低钠血症患者，血
