1、系统性血管炎肾脏损害系统性血管炎肾脏损害 血管炎肾损害1 前前 言言 系统性血管炎是指原发于血管壁的系统性血管炎是指原发于血管壁的免疫性免疫性炎症和炎症和纤维素样坏死纤维素样坏死并导致组织损伤和器官功能障碍的并导致组织损伤和器官功能障碍的一类一类系统性系统性疾病。疾病。以血管壁以血管壁炎症炎症和和坏死坏死为基本特征。为基本特征。系统性血管炎可累及系统性血管炎可累及任何器官任何器官的的所有类型血管所有类型血管。肾脏血流非常丰富，是多种类型血管炎损害的肾脏血流非常丰富，是多种类型血管炎损害的主主要要器官。器官。血管炎肾损害2 分分 类类 随受累血管的随受累血管的类型、大小、部位、病类型、大小、部位
2、、病理理等特点不同，可产生相应的组织器官供血不足等特点不同，可产生相应的组织器官供血不足的各种临床表现。的各种临床表现。19941994年美国年美国Chapel hill Chapel hill 会会议分为大血管炎、中血管炎、小血管炎。议分为大血管炎、中血管炎、小血管炎。血管炎肾损害3 分分 类类血管炎肾损害4 分类分类大血管炎大血管炎 大动脉炎仅累及肾动脉主干及主要分支，造成肾动脉狭窄和肾血大动脉炎仅累及肾动脉主干及主要分支，造成肾动脉狭窄和肾血管性高血压。管性高血压。很少发生肾功能不全。很少发生肾功能不全。如巨细胞（颞）动脉炎，高如巨细胞（颞）动脉炎，高安病安病 （无脉症）。（无脉症）。血
3、管炎肾损害5 分类分类大血管炎大血管炎 血管炎类型血管炎类型 年龄年龄 性别性别 主要临主要临床特征床特征 （岁）（岁）（男（男:女）女）高安病高安病 15-25 1:9 四肢的间歇性四肢的间歇性运动障运动障 碍，短脉，锁骨下动碍，短脉，锁骨下动 脉脉,主动脉杂音主动脉杂音巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎 60-75 1:3 头痛，咀嚼肌头痛，咀嚼肌和舌肌间和舌肌间 歇性运动障碍，肩胛骨歇性运动障碍，肩胛骨 和骨盆带僵硬，复视和骨盆带僵硬，复视血管炎肾损害6 分类分类中血管炎中血管炎 中血管炎主要累及肾叶间动脉，弓性形动脉及肾动脉的主要分支。中血管炎主要累及肾叶间动脉，弓性形动脉及肾动脉的主要分支。引
4、起肾脏局部缺血，引起肾脏局部缺血，无肾小球病变无肾小球病变。（结节性多动脉炎，川畸病）。（结节性多动脉炎，川畸病）血管炎肾损害7血管炎的类型血管炎的类型 年龄年龄 性别性别 主要主要临床特征临床特征 （岁）（岁）（男（男:女）女）多动脉炎多动脉炎 40-60 2:1 40-60 2:1 体重下体重下降，网状青降，网状青 斑，多发斑，多发/单发神经单发神经 炎，高炎，高 血压。血压。分类分类中血管炎中血管炎血管炎肾损害8 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿:可累及可累及呼吸道呼吸道，为坏死性血管炎，为坏死性血管炎，受累血管为受累血管为小血管小血管和和中等血管中等血管（如毛细血管、小（如毛细血管、小静脉、微
5、小动脉、小动脉）静脉、微小动脉、小动脉）。年龄（岁）年龄（岁）性别性别(男男:女女)主要临床特主要临床特征征 30-50 1:1 窦道炎窦道炎,口腔溃疡口腔溃疡,中中耳耳 炎炎,咯血咯血,肾脏病变肾脏病变 分类分类小血管炎小血管炎血管炎肾损害9 过敏性肉芽肿性血管炎过敏性肉芽肿性血管炎:富含富含嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞的肉的肉芽肿性血管炎，常伴芽肿性血管炎，常伴哮喘哮喘和和嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞升高。升高。年龄（岁）年龄（岁）性别性别(男男:女女)主要临床特主要临床特征征 40-60 2:1 哮喘，过敏史，多发哮喘，过敏史，多发/单单 发性神经炎，肺部浸发性神经炎，肺部浸 润，嗜酸性粒细胞增
6、多润，嗜酸性粒细胞增多 分类分类小血管炎小血管炎血管炎肾损害10 显微镜下型多血管炎：显微镜下型多血管炎：坏死性血管炎，很少有免疫沉积，侵犯坏死性血管炎，很少有免疫沉积，侵犯小血管小血管(如毛细血管、小静脉或微小动脉如毛细血管、小静脉或微小动脉)。主要表现为多发。主要表现为多发/单单发性神经炎，窦道炎，咯血，紫癜，肾脏病变。发性神经炎，窦道炎，咯血，紫癜，肾脏病变。分类分类小血管炎小血管炎血管炎肾损害11 小血管炎累及肾脏特点小血管炎累及肾脏特点 是指累及毛细血管，静脉和细动脉的血管炎。是指累及毛细血管，静脉和细动脉的血管炎。通常导致肾实质弥漫性损害。通常导致肾实质弥漫性损害。临床表现为临床表
7、现为急进性肾炎急进性肾炎。肾病理活检为肾病理活检为寡免疫性寡免疫性节段坏死性肾小球肾炎伴节段坏死性肾小球肾炎伴新月体形成新月体形成。患者血液中普遍存在抗中性粒细胞胞浆抗体（患者血液中普遍存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）。又称为）。又称为ANCA相关性血管炎。相关性血管炎。血管炎肾损害12 病情病情重重，进展，进展快快。易导致易导致死亡死亡或进展到终末期肾功能衰竭。或进展到终末期肾功能衰竭。需积极免疫抑制治疗。需积极免疫抑制治疗。主要包括主要包括微型多血管炎，微型多血管炎，Wegener肉芽肿，变应肉芽肿，变应性肉芽肿性血管炎性肉芽肿性血管炎。小血管炎累及肾脏特点小血管炎累及肾脏特点血管炎肾
8、损害13 抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体 ANCA是针对是针对中性粒细胞及单核细胞中性粒细胞及单核细胞胞质胞质成分的一种自身抗体。成分的一种自身抗体。1982年在坏死性肾小球肾炎中首次发现。年在坏死性肾小球肾炎中首次发现。1985年首次证明韦格纳肉芽肿与年首次证明韦格纳肉芽肿与ANCA相关。相关。胞质型（胞质型（C-ANCA）针对的靶抗原为蛋白酶）针对的靶抗原为蛋白酶3（PR3），曾作为），曾作为诊断韦格纳肉芽肿的血清学标记物。诊断韦格纳肉芽肿的血清学标记物。血管炎肾损害14抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体 1989年，发现了核周型年，发现了核周型ANCA（P-ANCA），）
9、，ANCA的其它靶抗原如的其它靶抗原如髓过氧化物酶髓过氧化物酶（MPO），细），细菌渗透菌渗透/增强蛋白（增强蛋白（BPI）等相继被发现。）等相继被发现。血管炎肾损害15 ANCA相关性血管炎相关性血管炎 2000年，年，Watts等学者基于韦格纳肉芽肿、微型等学者基于韦格纳肉芽肿、微型多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎，血清多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎，血清ANCA阳性率高，免疫抑制剂治疗有效，故将上述三种阳性率高，免疫抑制剂治疗有效，故将上述三种小血管炎统称为小血管炎统称为“ANCA相关性血管炎相关性血管炎”。血管炎肾损害16 原发性小血管炎原发性小血管炎 原发性小血管炎主要指韦格纳肉芽肿、
10、微型多血管炎、变原发性小血管炎主要指韦格纳肉芽肿、微型多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎及局限于肾脏的血管炎（微型多血管应性肉芽肿性血管炎及局限于肾脏的血管炎（微型多血管炎局限于肾脏的一种形式）。炎局限于肾脏的一种形式）。主要特征是主要特征是急进性肾炎、肺出血、皮疹和呼吸道损害等多急进性肾炎、肺出血、皮疹和呼吸道损害等多器官受累器官受累。肾脏病理以肾小球毛细血管襻肾脏病理以肾小球毛细血管襻节段坏死伴新月体形成节段坏死伴新月体形成，不，不伴或仅有少量免疫球蛋白和补体沉积为特征，也称为伴或仅有少量免疫球蛋白和补体沉积为特征，也称为寡免寡免疫性小血管炎疫性小血管炎。绝大多数患者血清绝大多数患者血清ANC
11、A阳性。阳性。血管炎肾损害17原发性小血管炎原发性小血管炎病因和发病机制病因和发病机制血管炎肾损害18ANCA在血管炎中致病证据在血管炎中致病证据ANCA水平与血管炎的水平与血管炎的活动性活动性相关。相关。C-ANCA持续阳性的韦格纳肉芽肿易持续阳性的韦格纳肉芽肿易复发复发。变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎ANCA阳性者易发生全身阳性者易发生全身性血管炎和累及肾脏，有肾损害者阳性率高。性血管炎和累及肾脏，有肾损害者阳性率高。血浆置换清除血清血浆置换清除血清ANCA，可迅速缓解肺出血，可迅速缓解肺出血，改善肾功能。改善肾功能。血管炎肾损害19 发病机理发病机理 抗原暴露或产生增加，刺激机
12、体而产生抗原暴露或产生增加，刺激机体而产生ANCA，进一步激活体液和细胞炎性介质导致血，进一步激活体液和细胞炎性介质导致血管炎。病理上血管壁有细胞浸润和坏死，纤维素管炎。病理上血管壁有细胞浸润和坏死，纤维素样物沉积，血管内皮水肿、增殖，出血，终于使样物沉积，血管内皮水肿、增殖，出血，终于使血管管腔狭窄，闭塞引起组织缺血、坏死。血管管腔狭窄，闭塞引起组织缺血、坏死。血管炎肾损害20ANCA损伤血管的机制损伤血管的机制血管炎肾损害21 间接免疫荧光法间接免疫荧光法(IIF)(IIF)初筛方法初筛方法 ，应用酒精固定的正常人中性粒细胞产生的荧光形态，应用酒精固定的正常人中性粒细胞产生的荧光形态进行结
13、果判定。进行结果判定。采用酒精固定的正常人中性粒细胞涂片作为抗原，加入患者血清采用酒精固定的正常人中性粒细胞涂片作为抗原，加入患者血清,羊抗人羊抗人IgGIgG、IgMIgM荧光标记抗体荧光标记抗体.中性粒细胞胞浆出现特异荧光者为中性粒细胞胞浆出现特异荧光者为C-ANCAC-ANCA，细胞核周围出现特异，细胞核周围出现特异荧光者为荧光者为P-ANCA.P-ANCA.不典型不典型ANCA(X-ANCA)ANCA(X-ANCA)血管炎肾损害22 间接免疫荧光法间接免疫荧光法(IIF)(IIF)血管炎肾损害23 抗原特异性实验抗原特异性实验 酶联免疫吸附试验（酶联免疫吸附试验（ELISA)ELISA
14、)采用采用纯化的纯化的PR3PR3或或MP0MP0包被固相反应板，分别检测抗包被固相反应板，分别检测抗PR3PR3抗体和抗体和MPOMPO抗体。抗体。ANCAANCA阳性患者阳性患者80%80%以上以以上以PR3PR3和和MP0MP0为主要的靶抗原，这些患者中为主要的靶抗原，这些患者中同时也会合并其他抗原。但还有百分之十几的患者靶抗原不明确。同时也会合并其他抗原。但还有百分之十几的患者靶抗原不明确。血管炎肾损害24 cANCA cANCA 靶抗原蛋白酶靶抗原蛋白酶3(PR-33(PR-3），），对呼吸道有亲和性，造成上下呼吸道坏对呼吸道有亲和性，造成上下呼吸道坏死，肉芽肿形成。主要见于死，肉芽
15、肿形成。主要见于韦格纳肉芽肿，韦格纳肉芽肿，特别是肾和肺受累的患特别是肾和肺受累的患者。者。活动期阳性率可达活动期阳性率可达100100，非活动期，非活动期6060。cANCAcANCA阳性也可见于少数显微镜下多动脉炎阳性也可见于少数显微镜下多动脉炎Churg-StraussChurg-Strauss综合征、综合征、结节性多动脉炎、少数巨细胞动脉炎、过敏性紫癜、白细胞破碎结节性多动脉炎、少数巨细胞动脉炎、过敏性紫癜、白细胞破碎性皮肤性血管炎和白塞病。性皮肤性血管炎和白塞病。血管炎肾损害25 P-ANCAP-ANCA pANCApANCA不如不如cANCAcANCA具有诊断特异性。具有诊断特异性
16、。靶抗原主要为靶抗原主要为髓过氧化物酶髓过氧化物酶（MPOMPO）。可造成肾小球和肺胞基底）。可造成肾小球和肺胞基底膜坏死，阳性率膜坏死，阳性率20203030。pANCApANCA阳性主要见于特发性坏死性新月体性肾小球肾炎（阳性主要见于特发性坏死性新月体性肾小球肾炎（NCGNNCGN）,MPAMPA。相对而言，相对而言，p-ANCAp-ANCA患者的血管炎病变程度重，常有多系统损害。患者的血管炎病变程度重，常有多系统损害。血管炎肾损害26（xANCAxANCA）非典型ANCA（xANCA）：代表了pANCA和cANCA的混合物。阳性见于溃疡性结肠炎、自身免疫性肝炎和慢性炎症疾病。血管炎肾损害
17、27ANCAANCA 在风湿病患者中，ANCA不仅存在于SLE中，类风湿性关节炎及皮肌炎患者的血清也可出现ANCA阳性。在肾脏疾病中，ANCA阳性率为7285%，其分布较广泛，多见于新月体肾小球肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病和局灶节段性肾小球硬化，但也可见于微小病变性肾病、急性间质肾炎、肾小球终末期病变等疾病中。因此，不能以ANCA阳性而确诊为局限于肾脏MPA或坏死性肾小球肾炎，肾组织学检查仍不可缺少。血管炎肾损害28肾脏病理肾脏病理 病理特征病理特征 坏死性肾小球肾炎伴新月体形成坏死性肾小球肾炎伴新月体形成.大部分患者大部分患者新月体比例新月体比例50%50%免疫荧光免疫荧光 无或仅有很少量免
18、疫复合物沉积，又称为无或仅有很少量免疫复合物沉积，又称为寡免疫性坏寡免疫性坏死性新月体肾炎死性新月体肾炎.血管炎肾损害29 光镜光镜 肾小球肾小球 局灶节段肾小球襻坏死伴新月体形成局灶节段肾小球襻坏死伴新月体形成.90%90%以上患者有新月体形成以上患者有新月体形成.是是新月体肾炎最常见的病因之一新月体肾炎最常见的病因之一.血管炎肾损害30血管炎肾损害31血管炎肾损害32血管炎肾损害33血管炎肾损害34血管炎肾损害35 光镜光镜 (小管间质小管间质)血管炎肾损害36光镜光镜 (小管间质小管间质)血管炎肾损害37光镜光镜 (小管间质小管间质)血管炎肾损害38 血管血管 受累血管以肾小叶间动脉和入
19、球小动脉较为常见.典型表现为动脉壁纤维素样坏死.血管炎肾损害39 光镜光镜 (血管血管)国内研究认为国内研究认为ANCAANCA相相关性血管炎中关性血管炎中13-20%13-20%伴间质坏死性血管病伴间质坏死性血管病变变.血管炎肾损害40 免疫免疫 寡免疫性寡免疫性(无或少有免疫球蛋白及补体沉积无或少有免疫球蛋白及补体沉积)免疫球蛋白强度越免疫球蛋白强度越弱弱，与，与ANCAANCA相关性越相关性越密切密切.未硬化区可有少量非特异未硬化区可有少量非特异IgMIgM和和C3C3沉积。沉积。而免疫复合物血管炎而免疫复合物血管炎 如如IgAIgA为主（紫癜肾为主（紫癜肾 类风关类风关)IgG(l)I
20、gG(l狼疮狼疮肾肾 冷球蛋白血症）冷球蛋白血症）血管炎肾损害41 电镜电镜 基底膜及包囊壁断裂 少见免疫复合物沉积血管炎肾损害42 我国流行病学我国流行病学 50-7050-70岁。岁。微型多血管炎微型多血管炎比例显著高于比例显著高于WegenerWegener肉芽肿。肉芽肿。MPO-ANCAMPO-ANCA阳性率显著高于阳性率显著高于PR3-ANCAPR3-ANCA 即使即使WegenerWegener肉芽肿。也以肉芽肿。也以MPO-ANCAMPO-ANCA为主。为主。血管炎肾损害43 临床表现临床表现 ANCAANCA相关性血管炎常累及全身多个器官，尤其是引起相关性血管炎常累及全身多个器
21、官，尤其是引起肾脏、肺和肾脏、肺和上呼吸道、皮肤关节上呼吸道、皮肤关节等相应的临床症状。等相应的临床症状。不同类型血管炎可有不同类型血管炎可有共同共同的临床表现，成为临床判断血管炎的重的临床表现，成为临床判断血管炎的重要线索。要线索。但又有各自的临床特征，后者是鉴别血管炎类型的重要依据。但又有各自的临床特征，后者是鉴别血管炎类型的重要依据。血管炎肾损害44 肾脏损害肾脏损害 80%-90%80%-90%WegenerWegener肉芽肿和微型多血管炎累及肾脏。肉芽肿和微型多血管炎累及肾脏。Churg-StraussChurg-Strauss综合征肾脏受累率占综合征肾脏受累率占30%-45%30
22、%-45%。约约1/31/3以肾损害为首发以肾损害为首发症状，少量部分患者可症状，少量部分患者可仅有肾脏仅有肾脏损害，表损害，表现为寡免疫性坏死性肾炎或新月体肾炎，而无其他系统血管炎的现为寡免疫性坏死性肾炎或新月体肾炎，而无其他系统血管炎的表现，认为是局限于肾脏的微型多血管炎。表现，认为是局限于肾脏的微型多血管炎。血管炎肾损害45肾脏损害肾脏损害 大量血尿大量血尿伴蛋白尿及伴蛋白尿及进行性肾功能减退进行性肾功能减退 严重肾功能衰竭需肾脏替代治疗者多伴少尿。严重肾功能衰竭需肾脏替代治疗者多伴少尿。血尿血尿是血管炎肾损害最突出的表现之一，约是血管炎肾损害最突出的表现之一，约1/31/3有肉眼血尿，
23、且有肉眼血尿，且多呈持续性肉眼血尿。多呈持续性肉眼血尿。无肉眼血尿者尿沉渣镜检均有大量血尿，相差显微镜检查尿无肉眼血尿者尿沉渣镜检均有大量血尿，相差显微镜检查尿RBCRBC形态形态可为可为均一型。均一型。血管炎肾损害46肾脏损害肾脏损害 蛋白尿常为蛋白尿常为少至中等量少至中等量，肾病综合征蛋白尿，肾病综合征蛋白尿仅占仅占7%-20%7%-20%。肾小球有少量免疫复合物沉积者，尿蛋白较无免疫复合物沉积者肾小球有少量免疫复合物沉积者，尿蛋白较无免疫复合物沉积者多。多。血管炎肾损害47肾脏损害肾脏损害 半数患者有半数患者有高血压高血压。90%90%以上患者确诊时已存在严重肾功能不全，其中半数以上需肾
24、以上患者确诊时已存在严重肾功能不全，其中半数以上需肾脏替代治疗。脏替代治疗。肾脏肾脏肿大肿大或或大小正常大小正常。极少部分确诊时已进入终末期肾功能衰竭，双肾萎缩，多见于极少部分确诊时已进入终末期肾功能衰竭，双肾萎缩，多见于MPO-ANCAMPO-ANCA相关性血管炎。相关性血管炎。血管炎肾损害48肾脏损害肾脏损害 PR3PR3-ANCA-ANCA相关血管炎患者肾功能恶化常更加相关血管炎患者肾功能恶化常更加迅速迅速。MPOMPO-ANCA-ANCA相关血管炎患者肾小球硬化、间质纤维化程度重于相关血管炎患者肾小球硬化、间质纤维化程度重于PR3-PR3-ANCAANCA相关血管炎，更多表现为相关血管
25、炎，更多表现为慢性慢性肾损害，导致远期肾存活率降肾损害，导致远期肾存活率降低。低。血管炎肾损害49 ANCAANCA阴性小血管炎阴性小血管炎 少部分少部分寡免疫性小血管炎血清寡免疫性小血管炎血清ANCAANCA阴性阴性 发病年龄发病年龄轻轻，肾损害程度较，肾损害程度较ANCAANCA阳性者阳性者轻轻，肺出血、眼及消化，肺出血、眼及消化道受累率也显著低于道受累率也显著低于ANCAANCA阳性血管炎。阳性血管炎。ANCAANCA于血管炎活动性损害直接相关。于血管炎活动性损害直接相关。血管炎肾损害50肾外表现肾外表现 全身性症状全身性症状 皮肤损害皮肤损害 皮疹，紫癜最常见。皮疹，紫癜最常见。肌肉和
26、关节肌肉和关节：关节痛和肌痛：关节痛和肌痛 肺部损害肺部损害：肺是小血管炎：肺是小血管炎最常累及最常累及的器官之一的器官之一 。血管炎肾损害51肺部表现肺部表现 15%-45%15%-45%以肺损害起病以肺损害起病，病程中大部分患者存在肺损害。，病程中大部分患者存在肺损害。可表现为可表现为咳嗽、痰中带血，伴胸痛咳嗽、痰中带血，伴胸痛。严重病例发生弥漫性肺泡出血，表现为大咯血、呼吸困难，严重严重病例发生弥漫性肺泡出血，表现为大咯血、呼吸困难，严重贫血伴低氧血症。主要见于贫血伴低氧血症。主要见于微型多血管炎微型多血管炎，是临床肺出血，是临床肺出血-肾炎肾炎综合征综合征最常的病因。最常的病因。肺部损
27、害病理改变可为毛细血管炎伴肺出血、肺小血管炎、肺间肺部损害病理改变可为毛细血管炎伴肺出血、肺小血管炎、肺间质纤维化或肉芽肿。质纤维化或肉芽肿。血管炎肾损害52上呼吸道上呼吸道 绝大多数绝大多数WegenerWegener肉芽肿和肉芽肿和Chrug-StraussChrug-Strauss综合征累及上呼吸道综合征累及上呼吸道 。可表现为脓血涕，鞍状鼻畸形，化脓性鼻窦炎，听力障碍可表现为脓血涕，鞍状鼻畸形，化脓性鼻窦炎，听力障碍 ，气，气管狭窄等管狭窄等 。血管炎肾损害53血管炎肾损害54 肾外表现肾外表现 眼部症状眼部症状 神经系统神经系统 胃肠道胃肠道 均可累及，发生率均可累及，发生率30%-
28、46%30%-46%，临床表现为腹泻、腹痛或胃，临床表现为腹泻、腹痛或胃肠道出血。肠道出血。心脏损害心脏损害：Churg-StraussChurg-Strauss综合征心脏受累率可高达综合征心脏受累率可高达42%42%，以，以心律心律失常失常和和心功能不全心功能不全最为常见。最为常见。血管炎肾损害55 实验室检查实验室检查血管炎血管炎活动活动期期:血白细胞总数和中性粒细胞数血白细胞总数和中性粒细胞数量量增加增加、正细胞正色素性、贫血血小板减少。、正细胞正色素性、贫血血小板减少。Chrug-StraussChrug-Strauss综合征患者外周血综合征患者外周血嗜酸细胞嗜酸细胞分分类和计数显著增
29、多。类和计数显著增多。血沉增快和血沉增快和CRPCRP水平增高。水平增高。血尿素氮和血尿素氮和SCrSCr通常升高，与肾脏损害程度相通常升高，与肾脏损害程度相关，关，少部分少部分患者患者SCrSCr可正常。可正常。血管炎肾损害56免疫免疫血清血清ANCA ANCA 抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体 其他其他 GBMGBM抗体、抗磷脂抗体等。若抗体、抗磷脂抗体等。若ANCAANCA和抗和抗GBMGBM抗体抗体双阳性双阳性患患者病情往往较重。者病情往往较重。血清补体水平血清补体水平正常或升高正常或升高。如果存在明显低补体血症，应考虑。如果存在明显低补体血症，应考虑系统性红斑狼疮、冷球蛋白血症和感染。系
30、统性红斑狼疮、冷球蛋白血症和感染。血管炎肾损害57 影像学检查影像学检查肺部影像学检查肺部影像学检查 (双侧中下肺野或布满两肺的斑点状或斑片状双侧中下肺野或布满两肺的斑点状或斑片状模糊阴影最常见模糊阴影最常见.).)血管炎肾损害58治疗指南治疗指南 血管炎的治疗包括血管炎的治疗包括诱导缓解诱导缓解和和维持缓解维持缓解 血管炎分为血管炎分为3 3组类型组类型 局部和局部和/或早期型或早期型 全身型，伴器官损害全身型，伴器官损害 严重型，危及生命严重型，危及生命血管炎肾损害59 早期型早期型 一线治疗药物是一线治疗药物是环磷腺胺环磷腺胺或甲氨蝶呤。或甲氨蝶呤。后者复发率较高，疾病进展、复发、或者出
31、现局部破坏则应该应后者复发率较高，疾病进展、复发、或者出现局部破坏则应该应用用环磷腺胺环磷腺胺治疗。治疗。血管炎肾损害60 全身型伴器官损害全身型伴器官损害 一线治疗药物是一线治疗药物是环磷腺胺环磷腺胺和和糖皮质激素糖皮质激素 。环磷腺胺环磷腺胺（口服（口服/静脉冲击）静脉冲击）如果达到临床缓解，其最大治疗期为如果达到临床缓解，其最大治疗期为6 6个月个月。血管炎肾损害61 严重型严重型 如果合并严重的肾脏损害（如果合并严重的肾脏损害（血肌酐血肌酐500umol/L500umol/L），），应该予以应该予以CYCCYC（口服（口服/静脉冲击）和糖皮质激素同时静脉冲击）和糖皮质激素同时联合血浆置
32、换。联合血浆置换。如果出现危及生命的情况（如：肺出血），也应该如果出现危及生命的情况（如：肺出血），也应该给予血浆置换。给予血浆置换。血管炎肾损害62 诱导缓解诱导缓解 糖皮质激素一般是每日口服强的松，起始剂量糖皮质激素一般是每日口服强的松，起始剂量1mg/Kg/d1mg/Kg/d，最大剂量是，最大剂量是60mg60mg。必要时可予以甲基强的松龙（必要时可予以甲基强的松龙（250250500mg500mg）。）。如果对如果对CYCCYC不能耐受，可考虑应用硫唑嘌呤、不能耐受，可考虑应用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤来氟米特或霉酚酸脂。甲氨蝶呤来氟米特或霉酚酸脂。血管炎肾损害63维持缓解维持缓解 能达到临床诱导缓解，应该停用环磷腺胺而改换甲氨蝶呤或硫唑能达到临床诱导缓解，应该停用环磷腺胺而改换甲氨蝶呤或硫唑嘌呤。嘌呤。如果甲氨蝶呤或硫唑嘌呤无效或不能耐受，则可选用来氟米特或如果甲氨蝶呤或硫唑嘌呤无效或不能耐受，则可选用来氟米特或霉酚酸脂。维持治疗时间一般至少为霉酚酸脂。维持治疗时间一般至少为2424个月个月。WGWG患者或患者或ANCAANCA阳性患者，则需继续免疫抑制治疗阳性患者，则需继续免疫抑制治疗5 5年年。血管炎肾损害64 ！谢谢聆听！谢谢聆听！血管炎肾损害65此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！血管炎肾损害66
