1、院前急救急诊室处理病房诊治2概述 颅脑损伤是头颅和脑组织遭受暴力打击所承受的伤害。多见于交通、工矿事故，以及坠落、跌倒和各种锐器、钝器、火器、爆炸及自然灾害等对头部的伤害，常及身体其他部位的合并损伤同时存在。颅脑损伤总死亡率在4%5%之间，重型颅脑损伤的死亡率高达30%50%。3概述脑损伤分为原发性损伤和继发性损伤原发性脑损伤指外部暴力作用的瞬间，脑组织本身受到的损伤，其特点和严重程度由致伤因素和机制决定，仅能通过采取相应措施进行预防和后续治疗继发性脑损伤是在致伤因素基础上，逐渐出现的神经病理结构的改变，是医疗救治的重点院前急救和急诊处理的目的是阻断或减少继发性脑损伤的进展，尽可能减轻继发性脑
2、损伤的程度，保护脑组织4格拉斯哥昏迷分级(GCS评分)睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分正常睁眼4回答正确5从嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1仅能发音2肢体屈曲3 不能发音1肢体过伸2 无反应15格拉斯哥昏迷分级(GCS评分)GCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最高分为15分，最低分为3分。分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。轻型:13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内；中型:9-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；重型:3-8分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。6急性脑损伤的临床分级指 标 级(轻型)级(中型)级(
3、重型)1(普重)2(特重型)3(濒死型)GCS131591268453呼吸正常可正常增快/减慢节律正常可呈周期性不规则/停止循环正常可正常明显紊乱可显著紊乱严重紊乱瞳孔大小正常正常 可不等大两侧多变/不等散大固定瞳孔反应正常正常正常/减弱减弱/消失消失固定l轻型轻型(级级)主要指单纯脑震荡主要指单纯脑震荡l中型中型(级级)轻型脑挫裂伤，颅内小血肿轻型脑挫裂伤，颅内小血肿l重型重型(级级)广泛脑挫裂伤、脑干挫伤、颅内血肿广泛脑挫裂伤、脑干挫伤、颅内血肿7重型颅脑损伤需住院急诊手术治疗 开放性颅脑损伤，有压迫性凹陷或粉碎性骨折，有明显颅内压增高、脑受压表现，剧烈头痛、呕吐、进行性意识障碍，生命体征
4、有变化，根据外伤史、头颅CT有颅内血肿并达到手术指征者。需紧急抢救 伤后病情发展迅速，持续昏迷或迅速出现再昏迷，有明显颅内高压体征，生命体征明显改变甚至呼吸心跳停止者。8 医务人员无法改变天灾人祸。那么，我们该怎么做，才能最大限度地减轻继发性损伤和并发症，从而改善或者预后？9院前急救 院前急救也称现场急救或初步急救，是指患者自发病或受伤开始到医院就医这一阶段的救护，包括厂矿、农村、事故现场或家庭中等所有出事地点，对患者的初步救护。10院前急救目标：迅速解救患者并安全转移至救治医院时间就是生命，时间就是大脑！国内外专家 1小时 得到救治 日本大阪 4.5分钟 到达现场 直升机救治体系 美国耶鲁大
5、学 30分钟 送到医院确诊并接 受治疗 黄金时间！11美国颅脑创伤院前急救指南（2007）评估：机体氧合状态及血压 避免低氧血症（SPO290%）和低血压（收缩压90mmHg）评估：神志状态 GCS评分 机体充分复苏后（气道呼吸循环）再进行 应用镇静药和肌松药之前 专业培训 评估：瞳孔 事故现场的瞳孔检查是患者原发伤及预后判断的重要指标 机体充分复苏后判断更准确12美国颅脑创伤院前急救指南（2007）治疗：气道、通气、氧合治疗：液体复苏 低血压-平衡液治疗：脑疝密切观察，病情允许甘露醇；过度换气生命体征稳定，30-35mmHg13院外急救基本程序判断伤情判断伤情 迅速、简要、准确；保持呼吸道通
6、畅保持呼吸道通畅 清除口腔内异物，托起下颌或使用口咽通气管解除舌根后坠；需要时行气管插管或以需要时行气管插管或以简易呼吸器进行人工呼吸；简易呼吸器进行人工呼吸；纠正休克，防治低血压，颅脑损伤患者多为交通事故伤及坠落伤，多为复合伤，急救首先消除休克原因。纠正休克，防治低血压，颅脑损伤患者多为交通事故伤及坠落伤，多为复合伤，急救首先消除休克原因。有活动性出血及四肢骨折者应控制出血，支架外固定。有活动性出血及四肢骨折者应控制出血，支架外固定。14院外急救基本程序安置体位安置体位 昏迷者，予平卧头偏向一侧。疑有颈椎骨折的，取平卧头正位，出现呕吐即刻翻成侧卧位，翻身时一定要保持头、颈、胸成一直线；转运转
7、运及及途中监护途中监护 保持合适体位，尽量减少救护车行使时颠簸。随时监测意识、面色、生命体征、伤口出血等情况。15院前急救/归纳迅速解救维持生命体征避免继发伤快速转运16院外急救基本程序判断伤情判断伤情 迅速、简要、准确；保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 清除口腔内异物，托起下颌或使用口咽通气管解除舌根后坠；安置体位安置体位 昏迷者，予平卧头偏向一侧。疑有颈椎骨折的，取平卧头正位，出现呕吐即刻翻成侧卧位，翻身时一定要保持头、颈、胸成一直线；17急诊室诊治 重型颅脑损伤病情危急、变化迅速，若诊治不及时必将导致严重后果。因此要求急诊室配备有：麻醉喉镜、气管插管、呼吸机或简易呼吸皮囊等抢救设备。急诊室神
8、经外科医生和护士必须具有正确而迅速诊断诊断、判断病情的能力和准确敏捷的处理处理技能。18诊断 评估及处理 当前状况 病史 临床表现 体格检查 辅助检查19病史询问病史询问病史 原则原则 简捷、客观、真实；询问询问 对象对象 清醒病人、当事人、现场目击者及护送者；询问询问 内容内容 受伤原因和时间，暴力大小和着力部位，伤后意识、有无呕吐及频度、有无癫痫发作及表现，现场抢救及处理情况，既往史。20主要临床表现头痛头痛 头痛是颅脑损伤的主要症状，常伴有有头昏、恶心、呕吐，如出现颅内压增高，头痛剧烈，常伴有有喷射性呕吐。意识障碍意识障碍 意识障碍的持续时间长短及程度可反应颅脑损伤的严重程度，如脑震荡意
9、识障碍短暂（30分钟），而严重的脑挫裂伤可出现深昏迷。临床上应用格拉斯哥昏迷评分法来判断意识状态。神经系统定位体征神经系统定位体征 如瞳孔散大、视力障碍、失语、偏瘫等。生命体征变化生命体征变化 伴随颅内压增高，可出现血压升高、脉搏细速、呼吸深慢。若颅内血肿继续增大，机体代偿衰竭，则血压下降、脉搏细速、呼吸不规则。21体格检查 包括神经系统检查和全身其他系统的检查，应根据临床表现做重点检查。22评估及处理流程 A：气道 评估气道开放程度，保证气道开放 警惕颈椎损伤，确保颈椎中立位 B:呼吸 给予高流量吸氧 评估胸部损伤及程度 专科处理 张力性气胸 大量血胸 连枷胸 心脏压塞 23评估及处理流程C
10、:血液循环 是否存在明显外出血 观察皮肤色泽、温度和周围毛细血管充盈状态 触诊脉搏 测量血压 观察颈部血管充盈状态24评估及处理流程D:神经功能障碍（disability）GCS评分 瞳孔大小及光反应 脑疝及颈髓损伤的体征E：暴露（exposure)充分暴露，全面体格检查25辅助检查头颅头颅CT检查检查 建议行头颅、颈椎、胸腹部CT联合检查。实验室检查实验室检查 主要检查疑血四项和血常规，以明确患者疑血功能及估计失血量。26右颞部硬膜外血肿、右颞叶急性硬膜下血肿 27右颞叶脑内血肿、双侧颞叶急性硬膜下血肿28右颞叶脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血、右颞叶脑内血肿29做好紧急开颅术前准备，如剃头、配血、导尿、戴识别带、初步卫生处置等；通知病房或手术室，简要说明患者病情；护送患者入病房，途中严密观察病情变化。及病区护士做好详尽的交接班。30祝大家周末愉快，健康快乐！31
