1、重症支气管哮喘重症支气管哮喘 第四节第四节 重症支气管哮喘重症支气管哮喘 一、概述一、概述1 1 定义：定义：临床上将反复发作且呈重度及危重发作的支气管临床上将反复发作且呈重度及危重发作的支气管 哮喘称为重症支气管哮喘，包括哮喘持续状态哮喘称为重症支气管哮喘，包括哮喘持续状态2 2 相关术语：相关术语：潜在致死性哮喘：潜在致死性哮喘：难治性急性重症哮喘难治性急性重症哮喘 突发性窒息性哮喘突发性窒息性哮喘 突发致死性哮喘突发致死性哮喘 哮喘持续状态哮喘持续状态3 3 发病情况：发病情况：重度哮喘发作约占住院哮喘病人的重度哮喘发作约占住院哮喘病人的10%10%，病死率高达病死率高达938%938%
2、。是临床医生面临。是临床医生面临 的一个难题。的一个难题。二二 分类分类1 1 急迅速恶化型急迅速恶化型2 2 逐渐失代偿型逐渐失代偿型3 3 进行性不稳定恶化型进行性不稳定恶化型 三三 病因病因 重度哮喘发作的常见原因有：重度哮喘发作的常见原因有：1 1、病人仍在接触过敏原或未能控制呼吸道感染；、病人仍在接触过敏原或未能控制呼吸道感染；2 2、机体脱水或呼吸道水分丢失过多，致痰液黏稠、机体脱水或呼吸道水分丢失过多，致痰液黏稠 形成痰栓；形成痰栓；3 3、对常用平喘药物如、对常用平喘药物如2 2 受体激动剂耐药或气道受体激动剂耐药或气道 反应性反跳性增高；反应性反跳性增高；4 4、存在严重缺氧
3、、酸中毒及电解质紊乱；、存在严重缺氧、酸中毒及电解质紊乱；5 5、对糖皮质激素产生依赖而激素用量不足；、对糖皮质激素产生依赖而激素用量不足；6 6、发生气胸或纵隔气肿、肺不张等并发症。、发生气胸或纵隔气肿、肺不张等并发症。7 7、病人情绪过度紧张、病人情绪过度紧张 四、病理生理四、病理生理五、临床表现五、临床表现 哮喘发作期根据临床特点，分为轻度、中度、重度和哮喘发作期根据临床特点，分为轻度、中度、重度和危重四级。危重四级。重度哮喘重度哮喘 1 1、休息时即气短，端坐呼吸，说话常为单字，常有焦、休息时即气短，端坐呼吸，说话常为单字，常有焦虑烦躁，大汗淋漓；虑烦躁，大汗淋漓；2 2、呼吸频率常、
4、呼吸频率常3030次次/分，常有辅助呼吸肌参与呼吸，分，常有辅助呼吸肌参与呼吸，哮鸣音响亮哮鸣音响亮,弥漫；弥漫；3 3、脉率、脉率120120次次/minmin常有奇脉吸气相血压降低常有奇脉吸气相血压降低25 25 mmHg mmHg）。）。危重哮喘危重哮喘:在重度哮喘基础上出现：在重度哮喘基础上出现：不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾呼吸运动，哮不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾呼吸运动，哮鸣音减弱，甚至消失，脉率变慢或不规则。鸣音减弱，甚至消失，脉率变慢或不规则。六、并发症六、并发症 发作时可并发气胸、纵膈气肿、肺不张；发作时可并发气胸、纵膈气肿、肺不张；长期反复发作和感染可并发慢性支气
5、管炎、长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤 维化和肺原性心脏病。维化和肺原性心脏病。七、检查七、检查 1 1、血常规检查发作时可有嗜酸粒细胞增高如并、血常规检查发作时可有嗜酸粒细胞增高如并 发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒 细胞比例增高。细胞比例增高。2 2、痰液检查涂片可见较多嗜酸粒细胞，尖棱、痰液检查涂片可见较多嗜酸粒细胞，尖棱 结晶，粘液栓合并呼吸道感染，痰涂片革结晶，粘液栓合并呼吸道感染，痰涂片革 兰染色、细菌培养及药敏试验有助于病原兰染色、细菌培养及药敏试验有助于病原 菌
6、诊断及指导治疗。菌诊断及指导治疗。3 3、肺功能检查：一秒钟用力呼气肺活量肺功能检查：一秒钟用力呼气肺活量 (FEV1)1 L,(FEV1)1 L,最大呼气流速最大呼气流速(PEFR)100 L/min(PEFR)100 L/min。4 4、脉血气分析、脉血气分析:PaO PaO2 260 mmHg,SaO60 mmHg,SaO2 2=90%,PaCO45 mmHg45 mmHg。5 5、胸部、胸部X X线检查：线检查：哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度 充气状态；在缓解期多无明显异常，如充气状态；在缓解期多无明显异常，如 并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及
7、炎并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎 性浸润阴影同时要注意肺不张性浸润阴影同时要注意肺不张,气胸或纵气胸或纵 膈气肿等并发症的有无。膈气肿等并发症的有无。6 6、特异性过敏原的补体试验：、特异性过敏原的补体试验：患者血样加入过敏原后测定特异性患者血样加入过敏原后测定特异性IgE IgE，过敏性哮喘患者血清过敏性哮喘患者血清IgEIgE可较正可较正常人高人高 2-6 2-6 倍。倍。八、诊断与鉴别诊断八、诊断与鉴别诊断 （一）诊断（一）诊断 重症哮喘诊断标准重症哮喘诊断标准 呈前弓位端坐呼吸，大汗淋漓，焦虑不安，呈前弓位端坐呼吸，大汗淋漓，焦虑不安，只能说出单个字只能说出单个字 呼吸频率呼吸频率
8、3030次次/分，心率分，心率120120次次/分。有明显分。有明显 的三凹征，两肺哮鸣音响亮，常有奇脉的三凹征，两肺哮鸣音响亮，常有奇脉 常规应用常规应用2 2受体激动和茶碱等支气管舒张剂受体激动和茶碱等支气管舒张剂 后喘息症状不能缓解，最大呼气流量小于预后喘息症状不能缓解，最大呼气流量小于预 值的值的50%50%(4)(4)吸空气时动脉血气分析结果吸空气时动脉血气分析结果:PaOPaO2 260 mmHg,SaO60 mmHg,SaO2 2=90%,PaCO45 mmHg45 mmHg。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 1 1、心源性哮喘、心源性哮喘（1 1）多有高血压心脏病、冠心病、重度二尖
9、瓣狭）多有高血压心脏病、冠心病、重度二尖瓣狭 窄等心脏病史；窄等心脏病史；（2 2）夜间常有阵发性呼吸困难而憋醒；）夜间常有阵发性呼吸困难而憋醒；（3 3）胸部）胸部X X线可见心影增大肺淤血表现；线可见心影增大肺淤血表现；（4 4）咳粉红色泡沫血痰；）咳粉红色泡沫血痰；（5 5）呼吸困难以吸气性呼吸困难为主或为双期呼）呼吸困难以吸气性呼吸困难为主或为双期呼 吸困难；吸困难；（6 6）心尖部可闻及奔马律，两肺底可闻及湿罗音；）心尖部可闻及奔马律，两肺底可闻及湿罗音；（7 7）心电呈心脏病的相应表现。）心电呈心脏病的相应表现。3 3 喘息性支气管炎喘息性支气管炎（1 1）原有慢支病史；）原有慢支
10、病史；（2 2）以咳嗽咳痰为主寒冷季节发病；）以咳嗽咳痰为主寒冷季节发病；（3 3）发作常与感染有关；与过敏原接触无关；）发作常与感染有关；与过敏原接触无关；（4 4）症状发作与缓解均较缓慢；症状发作与缓解均较缓慢；（5 5）哮喘患者吸入）哮喘患者吸入2%2%异丙肾上腺素异丙肾上腺素1010分钟后最大分钟后最大 呼气流速较用药前增加呼气流速较用药前增加20%20%以上，而慢喘支病以上，而慢喘支病 人则低于此值。人则低于此值。六、治疗六、治疗（一）吸氧（高流量、高浓度的方式给氧）（一）吸氧（高流量、高浓度的方式给氧）鼻导管、面罩或高频通气给氧，可吸入氦鼻导管、面罩或高频通气给氧，可吸入氦 氧混合
11、气体（氦气可使气道阻力下降，氧混合气体（氦气可使气道阻力下降，耗氧量减少，加快二氧化碳弥散和排出，耗氧量减少，加快二氧化碳弥散和排出，改善肺泡通气）改善肺泡通气）（二）控制感染：根据感染情况选择有效的抗生素。（二）控制感染：根据感染情况选择有效的抗生素。（三）维持水电解质酸碱平衡：出汗、呼吸不能进（三）维持水电解质酸碱平衡：出汗、呼吸不能进 食致失水使痰粘稠阻塞呼吸道致哮喘加重，食致失水使痰粘稠阻塞呼吸道致哮喘加重，故应补液故应补液2000-40002000-4000ml/dml/d左右，若出现离子紊左右，若出现离子紊 乱、代谢性酸中毒应及时纠正。乱、代谢性酸中毒应及时纠正。（四）祛痰：（四）
12、祛痰：化痰片化痰片2 2片片/次，日三次口服；次，日三次口服；沐舒坦：促进谈液排除溶解分泌物沐舒坦：促进谈液排除溶解分泌物 2 2ml,tidml,tid缓慢缓慢iviv或或2 2ml-4mlml-4ml加入加入 5%5%glucose200mlglucose200ml中静点；中静点；也可雾化吸入。也可雾化吸入。（五）（五）2 2受体兴奋剂气雾吸入：舒张气道平受体兴奋剂气雾吸入：舒张气道平 滑肌，降低血管通透性。抑制肥大细胞介滑肌，降低血管通透性。抑制肥大细胞介 质释放。质释放。速效：喘乐宁（舒喘灵）气雾剂，速效：喘乐宁（舒喘灵）气雾剂，1-21-2喷喷/次，次，3 3次次/日；日；喘康速：喘
13、康速：1-21-2喷喷/次，次，3-43-4次次/日；日；沙丁胺醇：沙丁胺醇：100-200ug/100-200ug/次吸入，次吸入，2-4mg tid(o)2-4mg tid(o)特布他林：特布他林：250-500ug/250-500ug/次吸入，次吸入，1.25-2.5mg tid(o)1.25-2.5mg tid(o)长效：沙美特罗：长效：沙美特罗：50ug 50ug 日日2 2次吸入次吸入 福莫特罗福莫特罗 4.5-9ug 4.5-9ug 日日2 2次吸入次吸入（六）茶碱类药物治疗：松弛气管平滑肌，（六）茶碱类药物治疗：松弛气管平滑肌，增加黏膜纤毛清除能力，抑制炎性介增加黏膜纤毛清除能
14、力，抑制炎性介 质释放，改善膈肌收缩力。质释放，改善膈肌收缩力。药物：药物：氨茶碱氨茶碱 负荷量负荷量4-6mg/kg 4-6mg/kg 维持量维持量 0.6-0.8mg/kg/h0.6-0.8mg/kg/h 0.25 0.25+5%glucose500ml+5%glucose500ml中静点。中静点。或或0.25+25%0.25+25%glucose20mlglucose20ml中静推，中静推，推注速度不宜超过推注速度不宜超过0.25mg/kg/min0.25mg/kg/min 多索茶碱（安赛玛，舒维新）多索茶碱（安赛玛，舒维新）作用同氨茶碱，但不良反应轻，长效，镇咳作用同氨茶碱，但不良反应
15、轻，长效，镇咳 作用强作用强 200mg200mg+25%+25%glucose40mlglucose40ml中，一日二次静推中，一日二次静推 300mg 300mg+5%+5%glucose100mlglucose100ml中，一日二次静点中，一日二次静点 0.2-0.4g bid(o)0.2-0.4g bid(o)二羟丙茶碱（喘定）二羟丙茶碱（喘定）适用于伴有心动过速者，适用于伴有心动过速者，0.25-0.5 0.25-0.5g g加加5 5葡萄糖溶液葡萄糖溶液500500mlml持续静脉持续静脉 滴注。滴注。（七）激素（七）激素 糖皮质激素糖皮质激素 ：有抗炎、抗过敏和舒张支气管：有抗炎
16、、抗过敏和舒张支气管平滑肌等作用平滑肌等作用（1 1）地塞米松（氟美松）地塞米松（氟美松）1010 2020mgmg加加1010葡萄葡萄 糖溶液糖溶液500500mlml中静脉滴注，每日给药中静脉滴注，每日给药 1 1 2 2次；亦可首次；亦可首,剂用剂用1010mgmg静脉注射，后静脉注射，后 静脉滴注给药。静脉滴注给药。（2 2）琥珀酸氢化可的松）琥珀酸氢化可的松100100 200200mgmg加液体静脉加液体静脉 滴注给药，滴注给药，4 4 6 6h h给药给药1 1次。症状缓解后减量次。症状缓解后减量（3 3）甲泼尼龙）甲泼尼龙 中重度哮喘中重度哮喘 40-80mg/40-80mg/
17、次，次，iv iv 每次静推不少于每次静推不少于10min 10min 一日一日2 2次次,2-3,2-3天，天，症状改善后改口服，症状改善后改口服，8-16mg/d,bid(o),8-16mg/d,bid(o),5-7d 5-7d 危重哮喘：危重哮喘：80-120mg/80-120mg/次，次，iv iv 一日一日3-43-4次次,症状改善后改口服，症状改善后改口服，16-16-32mg/d,bid(o),7-10d 32mg/d,bid(o),7-10d （八）（八）机械通气机械通气 1 1适应症适应症 （1 1）PaOPaO2 260mmHg,PaCO50mmHg,50mmHg,PH7.
18、2 PH7.2而且病情继续恶化。而且病情继续恶化。（2 2）不能忍受的呼吸窘迫。）不能忍受的呼吸窘迫。（3 3）呼吸心跳骤停。）呼吸心跳骤停。（4 4）严重的意识障碍，昏迷，大小便失禁）严重的意识障碍，昏迷，大小便失禁 2 2方法方法 （1 1）插管前应给予镇静剂）插管前应给予镇静剂硫喷妥钠硫喷妥钠 g g及肌松剂及肌松剂阿曲库铵阿曲库铵0.60.6 。（2 2）呼吸方式采用机控呼吸或辅助呼吸）呼吸方式采用机控呼吸或辅助呼吸 （3 3）呼吸参数设置：潮气量：）呼吸参数设置：潮气量：10-1210-12ml/kgml/kg呼吸呼吸 频率频率10-1210-12次次/分；气流速率分；气流速率606
19、0L/L/分。分。（4 4）某些重症病人可用低水平）某些重症病人可用低水平2020cmcmH H2 2O PEEPO PEEP 和反比呼吸：呼和反比呼吸：呼:吸吸=0.4-0.8:10.4-0.8:1，以减轻呼，以减轻呼 吸肌作功改善通气功能。吸肌作功改善通气功能。（九）（九）处理并发症处理并发症 如气胸及纵隔气肿时给予排气，如气胸及纵隔气肿时给予排气，肺不张时给予纤维支气管镜冲洗等肺不张时给予纤维支气管镜冲洗等 （十）预防（十）预防 患者病情缓解后应注意避免再次发生寻找引患者病情缓解后应注意避免再次发生寻找引 起哮喘发作或病情加重的原因，采取针对性起哮喘发作或病情加重的原因，采取针对性 预防
20、措施如：预防措施如：1 1 避免接触过敏原，及时控制呼吸道肺部感染；避免接触过敏原，及时控制呼吸道肺部感染；2 2 预防性应用平喘药物；预防性应用平喘药物；3 3 对糖皮质激素产生依赖者长期气雾吸入糖对糖皮质激素产生依赖者长期气雾吸入糖 皮质激素；皮质激素；4 4 已明确过敏原者的脱敏治疗等均为经常采用已明确过敏原者的脱敏治疗等均为经常采用 的有效方法。常用药物有色甘酸钠、曲尼斯的有效方法。常用药物有色甘酸钠、曲尼斯 特、酮替芬等，需在发作季节前特、酮替芬等，需在发作季节前1 1个月给药。个月给药。(十一）中医治疗近况十一）中医治疗近况 支气管哮喘是一种常见的变态反应性疾病，支气管哮喘是一种常
21、见的变态反应性疾病，其病情易反复发作其病情易反复发作,难以根治。属中医哮征难以根治。属中医哮征 范畴。许多中医专家积累了丰富的经验，范畴。许多中医专家积累了丰富的经验，兹就有关资料规纳如下：兹就有关资料规纳如下：（一）病因病机方面（一）病因病机方面 历代医家多认为痰瘀伏肺历代医家多认为痰瘀伏肺 为哮喘之根。但越来越多的研究者已认识为哮喘之根。但越来越多的研究者已认识 到瘀血亦是哮喘的重要病因病机之一：到瘀血亦是哮喘的重要病因病机之一：（二）辨证治疗方面（二）辨证治疗方面 1 1、发作期、发作期 （1 1）针对寒热属性施治：哮分寒热，治分温清，）针对寒热属性施治：哮分寒热，治分温清，传统医家多按
22、寒热分型辨治。传统医家多按寒热分型辨治。（2 2）强调活血化瘀、痰瘀同治：这是近年来治疗）强调活血化瘀、痰瘀同治：这是近年来治疗 哮喘的新趋势许多医家在辨证治疗的基础上，哮喘的新趋势许多医家在辨证治疗的基础上，使用活血化瘀药物而获得良好效果。使用活血化瘀药物而获得良好效果。（3 3）重视平肝疏肝，祛风解痉：）重视平肝疏肝，祛风解痉：2 2、哮喘持续状态、哮喘持续状态 目前用中医药治疗哮喘持续状态的报导尚少。目前用中医药治疗哮喘持续状态的报导尚少。3 3、缓解期、缓解期 缓解期重在预防复发，治当以扶正固本为主。缓解期重在预防复发，治当以扶正固本为主。(三）其它疗法三）其它疗法 陈家鼎用针刺肺俞、心俞、膈俞加中药贴陈家鼎用针刺肺俞、心俞、膈俞加中药贴 敷治疗哮喘敷治疗哮喘 。俞瑜以双侧膻中，鱼际为主埋线治疗俞瑜以双侧膻中，鱼际为主埋线治疗 200 200 例哮喘。例哮喘。何树槐用激光照射肺俞、太渊，结合配穴何树槐用激光照射肺俞、太渊，结合配穴 治疗小儿哮喘治疗小儿哮喘 。
