1、眼肌型重症肌无力的诊断方法眼肌型重症肌无力的诊断方法山东省立医院神经内科山东省立医院神经内科 陈春富陈春富n重症肌无力是指乙酰胆碱受体抗体介导、细重症肌无力是指乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，主要累及神经肌肉胞免疫依赖、补体参与，主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病。疫性疾病。定义中国重症肌无力诊断和治疗专家共识中国重症肌无力诊断和治疗专家共识n平均发病率约为平均发病率约为7.40/7.40/百万人百万人/年年 （女性（女性7.147.14，男性，男性7.667.66）n患病率约为患病率约为1/5,0001/5,00
2、0。流行病学中国重症肌无力诊断和治疗专家共识中国重症肌无力诊断和治疗专家共识n4040岁之前，女性发病高于男性（男岁之前，女性发病高于男性（男:女为女为3:73:7）n40-5040-50岁之间男女发病率相当岁之间男女发病率相当n5050岁之后，男性发病率略高于女性（男岁之后，男性发病率略高于女性（男:女女为为3:23:2）流行病学中国重症肌无力诊断和治疗专家共识中国重症肌无力诊断和治疗专家共识n自身免疫自身免疫n被动免疫（暂时性新生儿重症肌无力）被动免疫（暂时性新生儿重症肌无力）n遗传性（先天性肌无力综合征）遗传性（先天性肌无力综合征）n药源性（药源性（D-D-青霉胺等）青霉胺等）病因病理改
3、变免疫复合物沉积免疫复合物沉积突触后膜的变化突触后膜的变化n某些特定的横纹肌群表现出具有波动性和易某些特定的横纹肌群表现出具有波动性和易疲劳性的肌无力症状疲劳性的肌无力症状n晨轻暮重，持续活动后加重、休息后可缓解晨轻暮重，持续活动后加重、休息后可缓解临床表现临床表现n型：眼肌型型：眼肌型nAA型：轻度全身型型：轻度全身型nBB型：中度全身型型：中度全身型n型：重度激进型型：重度激进型n型：迟发重度型型：迟发重度型n型：肌萎缩型型：肌萎缩型改良改良Osserman分型分型临床表现n眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是最眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是最为常见的首发症状，瞳孔大小正
4、常为常见的首发症状，瞳孔大小正常n面肌受累可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变面肌受累可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、苦笑或面具样面容浅、苦笑或面具样面容n咀嚼肌受累可致咀嚼困难咀嚼肌受累可致咀嚼困难n咽喉肌受累出现构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水咽喉肌受累出现构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑等呛咳及声音嘶哑等n颈部肌肉受累以屈肌为著。肢体各组肌群均可出现颈部肌肉受累以屈肌为著。肢体各组肌群均可出现肌无力症状，肌无力症状，以近端为著以近端为著n呼吸肌无力可致呼吸困难、发绀等呼吸肌无力可致呼吸困难、发绀等n1962年年Bcumer等发现等发现MG患者血清中存在抗心肌抗体患者血清
5、中存在抗心肌抗体n伴心肌损害者都是病情较重的患者伴心肌损害者都是病情较重的患者n一般无心脏不适的症状，随一般无心脏不适的症状，随MG症状的好转而心脏损害的表症状的好转而心脏损害的表现好转现好转n有心跳骤停而猝死的病例有心跳骤停而猝死的病例nMG的心脏损害主要表现：的心脏损害主要表现：心电图表现为窦性心动过缓，窦速、房早、室早、不完全心电图表现为窦性心动过缓，窦速、房早、室早、不完全性右束支传导阻滞等，可见左心室肥厚、心房肥大，性右束支传导阻滞等，可见左心室肥厚、心房肥大，T波低波低平、倒置、平、倒置、ST段压低或抬高等段压低或抬高等 心肌酶谱增高，主要为天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢心肌酶谱增
6、高，主要为天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶等酶、羟丁酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶等少见的症状、体征少见的症状、体征nMG患者脑电图异常患者脑电图异常n1-2%患者有锥体束征患者有锥体束征n认知功能和记忆功能损害者甚至可高达认知功能和记忆功能损害者甚至可高达70%n可有视、听、可有视、听、体感诱发电位不同程度异常，体感诱发电位不同程度异常，以视觉诱发电位的异常率最高以视觉诱发电位的异常率最高(达达68%)n表明表明MG患者可伴有中枢神经系统损害患者可伴有中枢神经系统损害少见的症状、体征 n波动性视物模糊、瞳孔一侧或双侧扩大波动性视物模糊、瞳孔一侧或双侧扩大n以吞咽困难为唯一
7、症状以吞咽困难为唯一症状n味觉减退味觉减退n伴尿潴留伴尿潴留n伴周围神经病变伴周围神经病变n伴手足血管舒缩功能和皮肤营养障碍伴手足血管舒缩功能和皮肤营养障碍n伴胃轻瘫、血压不稳定伴胃轻瘫、血压不稳定n伴耳鸣和听力下降伴耳鸣和听力下降少见的症状、体征眼外肌无力眼外肌无力n眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是复视是MG最为常见的首发症状最为常见的首发症状(见于见于50以上的以上的MG患者患者)，还可出现交替性或双侧上，还可出现交替性或双侧上睑下垂、眼球活动障碍，通常瞳孔大小正睑下垂、眼球活动障碍，通常瞳孔大小正常。眼外肌受累的发病率高达常。眼外肌受累的发病
8、率高达90。其中。其中70以上睑下垂为初发症状。以上睑下垂为初发症状。眼外肌无力n根据眼外肌的解剖特点、组织形态学特点、根据眼外肌的解剖特点、组织形态学特点、电生理特性、神经支配形式等，不能将眼外电生理特性、神经支配形式等，不能将眼外肌归类于骨骼肌。眼外肌对某些疾病的易患肌归类于骨骼肌。眼外肌对某些疾病的易患性也与骨骼肌不同，如性也与骨骼肌不同，如Duchenne肌营养不良肌营养不良和运动神经元病并不累及眼外肌，但是眼外和运动神经元病并不累及眼外肌，但是眼外肌对慢性进行性眼外肌麻痹（肌对慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）和）和MG易易感。感。眼外肌的神经支配n80%以上眼外肌纤维由单神经支配（以
9、上眼外肌纤维由单神经支配（SIFs），其收缩速度），其收缩速度很快并具有很强的耐受疲劳、无力的特点。研究表明，很快并具有很强的耐受疲劳、无力的特点。研究表明，SIFs的眼外肌的终板较四肢肌终板结构单一，提示的眼外肌的终板较四肢肌终板结构单一，提示SIFs眼眼外肌神经肌肉接头（外肌神经肌肉接头（NMJ）突触后膜终板皱褶少，表面积）突触后膜终板皱褶少，表面积小，小，AChR量和钠离子通道量也少，致使眼外肌量和钠离子通道量也少，致使眼外肌NMJ产生产生的终板电位和其所需产生的动作电位之间存在较大差距，的终板电位和其所需产生的动作电位之间存在较大差距，导致眼外肌安全系数降低，致使眼外肌易疲劳。导致眼外
10、肌安全系数降低，致使眼外肌易疲劳。n约约20%的眼外肌是由多终末神经纤维支配（的眼外肌是由多终末神经纤维支配（MIFs）。）。MIFs的眼外肌终板上的皱褶少，终板电位非常小，使的眼外肌终板上的皱褶少，终板电位非常小，使MG 患者突触后膜对去极化降低更为敏感。患者突触后膜对去极化降低更为敏感。眼外肌的生化代谢n为耐受肌疲劳，眼外肌比骨骼肌需要更为耐受肌疲劳，眼外肌比骨骼肌需要更多能量，因而需要更多的线粒体提供能多能量，因而需要更多的线粒体提供能量。量。n眼外肌具有丰富的微血管床、充分的血眼外肌具有丰富的微血管床、充分的血流供应和高浓度的线粒体及高代谢率。流供应和高浓度的线粒体及高代谢率。眼外肌无
11、力与免疫异常n约在约在40%50%的眼肌型的眼肌型MG患者血中检测不到患者血中检测不到AChR-Ab，但是眼外肌，但是眼外肌NMJ处的处的AChR数量可减少数量可减少80%。n眼肌型眼肌型MG患者抗体滴度在病程中不断变化。部分患者抗体滴度在病程中不断变化。部分MG患者，病初抗体滴度较低或者阴性，随着病情变患者，病初抗体滴度较低或者阴性，随着病情变化，抗体滴度上升或转为阳性。化，抗体滴度上升或转为阳性。n部分眼肌型部分眼肌型MG患者胆碱酯酶抑制剂治疗无效或效果患者胆碱酯酶抑制剂治疗无效或效果不佳，而用免疫调节剂或抑制剂治疗有效。不佳，而用免疫调节剂或抑制剂治疗有效。疲劳试验疲劳试验n注意疲劳试验
12、的正确应用，如让患者反注意疲劳试验的正确应用，如让患者反复闭目不易发现睑下垂，这使提上睑肌复闭目不易发现睑下垂，这使提上睑肌得到一定休息而使眼轮匝肌疲劳，反而得到一定休息而使眼轮匝肌疲劳，反而易于发现埋睫征不全。且需要让患者最易于发现埋睫征不全。且需要让患者最大程度坚持每项检查。大程度坚持每项检查。疲劳实验疲劳试验疲劳试验n受试者在眉间描记一固定标志作基准，取直立受试者在眉间描记一固定标志作基准，取直立体位双眼自然睁开，向正前方平视不压迫额肌体位双眼自然睁开，向正前方平视不压迫额肌状态下进行，用精度到状态下进行，用精度到0.5mm钢尺作测量工具。钢尺作测量工具。上睑无力计分：病人平视正前方，观
13、察上睑遮上睑无力计分：病人平视正前方，观察上睑遮挡角膜的水平，以时钟位记录，左、右眼分别挡角膜的水平，以时钟位记录，左、右眼分别计分，共计分，共8分。分。_绝对绝对 记分标准记分标准记分记分_ _ 111点点 102点点 93点点 84点点 75点点_上睑疲劳实验：令病人持续睁眼向上方注视，记上睑疲劳实验：令病人持续睁眼向上方注视，记录诱发出眼睑下垂的时间（秒）。眼睑下垂：以录诱发出眼睑下垂的时间（秒）。眼睑下垂：以上睑遮挡角膜上睑遮挡角膜93点为标准，左、右眼分别计分，点为标准，左、右眼分别计分，共共8分。分。_绝对绝对 记分标准（秒）记分标准（秒）记分记分_ _ 60 3160 1630
14、615 5_眼球水平活动受限计分：病人向左、右侧注视，眼球水平活动受限计分：病人向左、右侧注视，记录外展、内收露白的毫米数相加，左、右眼记录外展、内收露白的毫米数相加，左、右眼分别计分，共分别计分，共8分。分。_绝对绝对 内收露白外展露白内收露白外展露白(mm)记分记分_ _ 2，无复视，无复视 4,有复视有复视 4,8，有复视有复视 8,12，有复视，有复视 12,有复视有复视 _休息试验休息试验n在暗室内双眼闭目休息在暗室内双眼闭目休息30 min。冰试验冰试验n将装有碎冰块的外科手指套置于受试眼上睑表将装有碎冰块的外科手指套置于受试眼上睑表面面2-30 min分钟。用分钟。用9 cm6
15、mm塑料袋装满塑料袋装满水密闭冰冻后制成小冰袋，贴敷于患者下垂眼水密闭冰冻后制成小冰袋，贴敷于患者下垂眼睑或下垂更明显的眼睑睑或下垂更明显的眼睑2 min，眼裂宽度改善，眼裂宽度改善2 mm以上为阳性。以上为阳性。n2 mim冰试验假阳性反应可见于睑肌痉挛，冰试验假阳性反应可见于睑肌痉挛，20 min冰试验假阳性反应可见于睑肌痉挛、动眼冰试验假阳性反应可见于睑肌痉挛、动眼神经麻痹、神经麻痹、Tolosa-Hunt综合征、综合征、Horner征、征、肌营养不良症。肌营养不良症。n若以睑裂变化差值若以睑裂变化差值3 mm为阳性标准，为阳性标准，20 min冰试验假阳性反应仅见于睑肌痉挛患者。冰试验
16、假阳性反应仅见于睑肌痉挛患者。冰试验冰试验n临床观察到冷刺激可以改善重症肌无力症状，临床观察到冷刺激可以改善重症肌无力症状，可能是乙酰胆碱酯酶的功能受到抑制，增加乙可能是乙酰胆碱酯酶的功能受到抑制，增加乙酰胆碱的释放，而热刺激则使这一症状恶化。酰胆碱的释放，而热刺激则使这一症状恶化。电生理学发现局部降温可以改善神经肌肉的传电生理学发现局部降温可以改善神经肌肉的传导。冰试验原理可能是通过其局部低温使乙酰导。冰试验原理可能是通过其局部低温使乙酰胆碱酯酶的功能受到抑制，增加了乙酰胆碱的胆碱酯酶的功能受到抑制，增加了乙酰胆碱的释放，从而改变了神经肌肉的传导。释放，从而改变了神经肌肉的传导。冰试验前冰试
17、验前 2 min后后疲劳试验n每试验一旦结束立即在短时间内，采用试验前每试验一旦结束立即在短时间内，采用试验前同样体位、方法、工具测量并记录试验眼的上同样体位、方法、工具测量并记录试验眼的上睑下垂量，并观察改善程度。然后对比试验前睑下垂量，并观察改善程度。然后对比试验前后上睑下垂的数据及改善程度，将试验后上睑后上睑下垂的数据及改善程度，将试验后上睑下垂改善并提高下垂改善并提高2 mm者为有效。者为有效。辅助检查辅助检查 n药理实验药理实验n电生理检查电生理检查 低频重复电刺激低频重复电刺激（RNS）单纤维肌电图单纤维肌电图（SFEMG）n免疫检查免疫检查n胸腺检查胸腺检查 新斯的明试验新斯的明
18、试验 n成人皮下注射胆碱酯酶抑制剂甲基硫酸新斯的成人皮下注射胆碱酯酶抑制剂甲基硫酸新斯的明明1.01.5 mg，可同时皮下注射阿托品消除，可同时皮下注射阿托品消除其其M胆碱样不良反应；儿童可按体质量胆碱样不良反应；儿童可按体质量0.020.03 mg/kg进行皮下注射，最大剂量不超过进行皮下注射，最大剂量不超过1 mg。注射前可参照。注射前可参照MG临床绝对评分标准记录临床绝对评分标准记录一次单项肌力情况，注射后每一次单项肌力情况，注射后每10 min记录记录1次，次，持续记录持续记录60 min。新斯的明试验注意事项假阴性假阴性n注射前后进行疲劳试验时对患者的鼓励和要求不同：注射前后进行疲劳
19、试验时对患者的鼓励和要求不同：注射前任其自然而注射后反复强调坚持。注射前任其自然而注射后反复强调坚持。n药物剂量和观察时间不足：最大剂量为每千克体重成药物剂量和观察时间不足：最大剂量为每千克体重成人人0.02mg/次。可从较小剂量开始，如无明显改善则次。可从较小剂量开始，如无明显改善则增加剂量重做，两次注射应间隔增加剂量重做，两次注射应间隔24 h以上，服胆碱酯以上，服胆碱酯酶抑制剂者如病情允许至少停服酶抑制剂者如病情允许至少停服8 h以上。一些患者以上。一些患者在在4050 min后才起效，故应从注射后后才起效，故应从注射后2060 min内内每每10 min定量检查定量检查1次。次。n如注
20、射后消失的症状如注射后消失的症状4 h后重新出现则进一步支持阳后重新出现则进一步支持阳性。阿托品性。阿托品-新斯的明试验不仅减少副作用还可减少新斯的明试验不仅减少副作用还可减少暗示性造成的假阳性。暗示性造成的假阳性。新斯的明试验注意事项n新斯的明会使胃肠道蠕动增强，宜在餐后新斯的明会使胃肠道蠕动增强，宜在餐后2小时以后小时以后行此试验；会引起支气管平滑肌痉挛和心律改变，故行此试验；会引起支气管平滑肌痉挛和心律改变，故支气管哮喘和心律紊乱者慎用支气管哮喘和心律紊乱者慎用。正在服用胆碱酯酶抑。正在服用胆碱酯酶抑制剂的患者，应在服药制剂的患者，应在服药2小时后行此试验。小时后行此试验。n由于不同肌群
21、受累程度可以不同，在此项试验时可出由于不同肌群受累程度可以不同，在此项试验时可出现对某些肌群已显示胆碱酯酶过量，而另一些肌群仍现对某些肌群已显示胆碱酯酶过量，而另一些肌群仍处于用量相对不足的状态。故应观察影响最大的肌群，处于用量相对不足的状态。故应观察影响最大的肌群，或呼吸和延髓肌肌群。或呼吸和延髓肌肌群。n有时此试验能使胆碱能危象加重到危及生命的程度，有时此试验能使胆碱能危象加重到危及生命的程度，试验时应在有人工呼吸机等相应急救设施的条件下进试验时应在有人工呼吸机等相应急救设施的条件下进行，若推注这些药物行，若推注这些药物2 mg后立即出现出汗、流涎、后立即出现出汗、流涎、腹痛等症状时，可立
22、即肌注阿托品腹痛等症状时，可立即肌注阿托品0.51 mg来终止来终止反应。反应。新斯的明试验注意事项n患者不宜空腹饥饿时做新斯的明试验，妇女患者不宜空腹饥饿时做新斯的明试验，妇女在月经期间有痛经者、感冒发热期间也不宜在月经期间有痛经者、感冒发热期间也不宜做此试验。做此试验。n重症肌无力严重病例，可因神经重症肌无力严重病例，可因神经-肌肉接头处肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体破坏过重而致试验突触后膜上乙酰胆碱受体破坏过重而致试验结果阴性，因此不能单凭此项试验阴性来否结果阴性，因此不能单凭此项试验阴性来否定重症肌无力定重症肌无力 的诊断。的诊断。n不能静推：引起心脏骤停。不能静推：引起心脏骤停。新
23、斯的明试验注意事项n因为其在多发性硬化、糖尿病神经病变因为其在多发性硬化、糖尿病神经病变等疾病中出现假阳性，因此只有在出现等疾病中出现假阳性，因此只有在出现明显上睑下垂、眼外肌麻痹时，进行胆明显上睑下垂、眼外肌麻痹时，进行胆碱酯酶药物试验才有意义。碱酯酶药物试验才有意义。n假阳性：假阳性：Lambert-Eaton综合征、综合征、医源性医源性因素因素、MS、糖尿病、糖尿病n医源性因素：医源性因素：强调足量、同一医师完成、强调足量、同一医师完成、最大力量最长时间坚持、足够观察时间最大力量最长时间坚持、足够观察时间电生理检查电生理检查 n低频重频刺激波幅递减低频重频刺激波幅递减10%以上，以上，7
24、5%全身型患者，全身型患者，50%眼肌型。眼肌型。n单纤维肌电图，单纤维肌电图，Jitter增加。最敏感，增加。最敏感，95%以上。以上。n针电极肌电图和神经传导检查：鉴别诊针电极肌电图和神经传导检查：鉴别诊断。断。有时有时MG患者的肌电图亦可见肌源患者的肌电图亦可见肌源性改变性改变，如肌酶正常且药物试验后肌源如肌酶正常且药物试验后肌源性改变恢复正常性改变恢复正常，则该表现为则该表现为MG所致。所致。重复电刺激重复电刺激n神经重复频率刺激检查：常规检查分别用神经重复频率刺激检查：常规检查分别用低频（低频（23Hz和和5Hz）和高频（）和高频（10Hz以上）以上）重复刺激尺神经、腋神经或面神经，
25、如出重复刺激尺神经、腋神经或面神经，如出现动作电位波幅递减现动作电位波幅递减10以上为阳性。以上为阳性。n检测的阳性率因检测的阳性率因MG型别不同而异：型别不同而异：型为型为17.2%，A型型85.1%，B型型100%。n应在停用新斯的明应在停用新斯的明8-24小时后检查，否则小时后检查，否则可出现假阳性。可出现假阳性。假阳性：假阳性：ALS、脊髓灰质炎、先天性肌强直、多发性肌炎、脊髓灰质炎、先天性肌强直、多发性肌炎、局限性肌炎、有再生的周围神经病、局限性肌炎、有再生的周围神经病、肉毒中毒、肉毒中毒、LES、用新斯的明用新斯的明低频波幅递减(5HZ,右面神经)单纤维肌电图单纤维肌电图nFEMG
26、被认为是最敏感的神经被认为是最敏感的神经-肌疼接头肌疼接头疾病检查方法。疾病检查方法。n正常人颤抖为正常人颤抖为15-20s，若超过，若超过55s为为颤抖增宽。检测的阳性率为颤抖增宽。检测的阳性率为91-94%。服。服用胆碱酯酶抑制剂者检查前无需停药。用胆碱酯酶抑制剂者检查前无需停药。n敏感性高，特异性差敏感性高，特异性差n正常：正常：15-20微秒微秒n异常：一块肌肉记录异常：一块肌肉记录20个，有个，有2个大于个大于55微秒微秒单纤维肌电图单纤维肌电图nSFEMG在在OMG中的阳性率低于其在全身型中的阳性率低于其在全身型MG中的阳性中的阳性率，这可能与患者病情轻，被检测肌肉系非率，这可能与
27、患者病情轻，被检测肌肉系非OMG直接直接累及的肌肉有关。累及的肌肉有关。OMG可直接累及眼外肌，如上睑提可直接累及眼外肌，如上睑提肌、上斜肌、外直肌，国外研究报道肌、上斜肌、外直肌，国外研究报道OMG患者在上直患者在上直肌、上睑提肌肌、上睑提肌SFEMG检测阳性率达检测阳性率达100%，在眼轮匝肌，在眼轮匝肌SFEMG检测阳性率为检测阳性率为62%，但由于眼外肌，但由于眼外肌SFEMG检测检测创伤较大且操作技术要求高，在国内尚未开展。创伤较大且操作技术要求高，在国内尚未开展。n额肌额肌SFEMG检测的阳性率（检测的阳性率（80%-85%）高于指总伸肌）高于指总伸肌SFEMG检测阳性率（检测阳性
28、率（59%-62%），提示对于症状仅限），提示对于症状仅限于眼肌的于眼肌的MG患者可首选额肌患者可首选额肌SFEMG。单纤维肌电图单纤维肌电图假阳性：假阳性：n正在发生神经再支配的疾病：正在发生神经再支配的疾病：ALS等等n有肌纤维破坏和再生的疾病：多发性肌有肌纤维破坏和再生的疾病：多发性肌炎等炎等nLEMS必须结合普通肌电图综合分析必须结合普通肌电图综合分析血清学检查血清学检查n乙酰胆碱受体（乙酰胆碱受体（AChR）抗体）抗体n抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（抗抗-MuSKMuSK）抗体抗体n抗横纹肌抗体抗横纹肌抗体n抗抗titin抗体：抗体：连接素。肌纤维骨架收
29、缩蛋白连接素。肌纤维骨架收缩蛋白n抗抗RyR抗体：兰尼碱受体。肌浆网钙通道，兴奋抗体：兰尼碱受体。肌浆网钙通道，兴奋收缩藕联收缩藕联乙酰胆碱受体抗体乙酰胆碱受体抗体n85%85%9090全身型。全身型。n50506060单纯眼肌型。单纯眼肌型。n抗体滴度的高低与临床症状的严重程度抗体滴度的高低与临床症状的严重程度并不完全一致（如眼肌型及临床完全缓并不完全一致（如眼肌型及临床完全缓解患者）解患者）乙酰胆碱受体抗体乙酰胆碱受体抗体血清血清AChR-Ab测定测定n通常应用酶联免疫吸附试验（通常应用酶联免疫吸附试验（ELISA）。全身）。全身型型MG的的AChR-Ab滴度明显高于眼肌型，且阳滴度明显高
30、于眼肌型，且阳性率也较高，以性率也较高，以型（重症急进型）型（重症急进型）MG病人病人的抗体滴度最高。对于发病早期的、病情较轻的抗体滴度最高。对于发病早期的、病情较轻的或临床表现不典型的的或临床表现不典型的MG患者，一旦检测患者，一旦检测AChR-Ab阳性，基本上可以确定本病的诊断，阳性，基本上可以确定本病的诊断，因此，检测因此，检测AChR-Ab有很重要的价值。有很重要的价值。乙酰胆碱受体抗体乙酰胆碱受体抗体AChR-Ab检测的局限性检测的局限性n临床可见有些眼肌型、胸腺瘤切除后缓解期临床可见有些眼肌型、胸腺瘤切除后缓解期MG患者可能检测不出患者可能检测不出AChR-Ab，有时也可发，有时也
31、可发现某些现某些MG患者的抗体滴度与临床症状并不一患者的抗体滴度与临床症状并不一致。例如，有严重症状的患者可能测不出该致。例如，有严重症状的患者可能测不出该抗体，而临床完全缓解的患者抗体滴度却可抗体，而临床完全缓解的患者抗体滴度却可能很高。因此，高滴度的能很高。因此，高滴度的AChR-Ab可以支持可以支持MG的临床诊断，但是正常滴度的的临床诊断，但是正常滴度的AChR-Ab则则不能排除不能排除MG的诊断。的诊断。AChR-Ab检测的特异性检测的特异性可达可达99%以上，而敏感性则仅为以上，而敏感性则仅为88%。乙酰胆碱受体抗体乙酰胆碱受体抗体假阳性假阳性n无无MG的胸腺瘤患者的胸腺瘤患者n胆汁
32、性肝硬化胆汁性肝硬化n线粒体肌病线粒体肌病n红斑狼疮红斑狼疮n多发性肌炎多发性肌炎乙酰胆碱受体抗体乙酰胆碱受体抗体假阳性假阳性n自身免疫性甲状腺疾病自身免疫性甲状腺疾病n服青霉胺者服青霉胺者n骨髓移植后骨髓移植后n蛇毒治疗的患者蛇毒治疗的患者n家族性重症肌无力患者的无症状同胞家族性重症肌无力患者的无症状同胞n肌肉萎缩肌肉萎缩乙酰胆碱受体抗体乙酰胆碱受体抗体血清抗体阴性的血清抗体阴性的MGn尽管绝大多数尽管绝大多数MG患者可检出血清患者可检出血清AChR-Ab，但，但10%-15%的的MG患者血清中检测不到患者血清中检测不到AChR-Ab，该类，该类MG患患者被称为血清抗体阴性的者被称为血清抗体
33、阴性的MG。有的研究结果支持其它。有的研究结果支持其它体液因素在血清抗体阴性的体液因素在血清抗体阴性的MG患者的发病机制中起作患者的发病机制中起作用。另一方面，还应注意到，即便是在其余用。另一方面，还应注意到，即便是在其余85%-90%AChR-Ab呈阳性的呈阳性的MG病人中，该抗体的水平与其病人中，该抗体的水平与其临床分型、疾病的严重性及并发症的发生也无必然的临床分型、疾病的严重性及并发症的发生也无必然的联系，由此可见，联系，由此可见，AChR-Ab具有多样性。因此，尽管具有多样性。因此，尽管阻断效应细胞即阻断效应细胞即B细胞的激活及其抗体的产生被认为是细胞的激活及其抗体的产生被认为是MG最
34、有效的治疗方法，但多年来的实践却证明这一途最有效的治疗方法，但多年来的实践却证明这一途径是不可行的。径是不可行的。其他血清学检查其他血清学检查AChR结合抗体（结合抗体（AChR-binding Ab）测定）测定n该结合抗体阳性对该结合抗体阳性对MG患者来说是特征性的，而非诊患者来说是特征性的，而非诊断性的，因该抗体或横纹肌自身抗体也可见于断性的，因该抗体或横纹肌自身抗体也可见于Lambert-Eaton肌无力综合征病人。一般不建议把肌无力综合征病人。一般不建议把AChR封闭封闭Ab用作筛选试验，但若用作筛选试验，但若AChR调节调节Ab阳性，阳性，则则AChR封闭封闭Ab阳性可用作为其后临床
35、病程和治疗定阳性可用作为其后临床病程和治疗定量检测的比较指标。量检测的比较指标。血清血清P/Q型钙离子通道结合抗体型钙离子通道结合抗体n阳性有助于阳性有助于MG与与Lambert-Eaton肌无力样综合征的鉴肌无力样综合征的鉴别，因 后 者 的 阳 性 率（别，因 后 者 的 阳 性 率（9 5%）显 著 高 于 前 者）显 著 高 于 前 者（5%）。）。其他血清学检查其他血清学检查肌纤蛋白（如肌凝蛋白、肌球蛋白、肌动蛋白）抗体肌纤蛋白（如肌凝蛋白、肌球蛋白、肌动蛋白）抗体n可见于可见于85%胸腺瘤患者，是某些胸腺瘤最早的表现。血清抗随意胸腺瘤患者，是某些胸腺瘤最早的表现。血清抗随意肌抗体阳
36、性高度提示有胸腺瘤。肌抗体阳性高度提示有胸腺瘤。抗核抗体、类风湿因子、甲状腺抗体抗核抗体、类风湿因子、甲状腺抗体nMG患者的出现率也较正常者多见。患者的出现率也较正常者多见。突触前膜受体抗体突触前膜受体抗体nMG患者中还存在突触前膜受体抗体，其与患者中还存在突触前膜受体抗体，其与AChR-Ab不同，约不同，约67%的的MG患者有突触前膜受体抗体。患者有突触前膜受体抗体。其他血清学检查其他血清学检查钙释放肌浆膜蛋白抗体钙释放肌浆膜蛋白抗体n某些某些MG患者体内可检出钙释放肌浆膜蛋白抗体等，该患者体内可检出钙释放肌浆膜蛋白抗体等，该抗体可能也具有抗体可能也具有MG的致病作用。的致病作用。抗神经节甘
37、酯抗体抗神经节甘酯抗体n39%的病人有一种抗神经节甘酯抗体，发生率最高的的病人有一种抗神经节甘酯抗体，发生率最高的是年轻起病（是年轻起病（57%）和眼肌型病人（）和眼肌型病人（38%）胸腺影像学胸腺影像学n胸腺影像学检查胸腺影像学检查 约约15%左右伴有胸腺瘤左右伴有胸腺瘤，约约70%患者有胸腺患者有胸腺肥大，淋巴滤泡增生肥大，淋巴滤泡增生 n胸腺瘤检出率：胸腺瘤检出率：n常规胸片：常规胸片：65%nCT：83%n纵膈纵膈CT：94%胸部X线可发现胸腺异常（胸腺瘤40岁以上）胸部CT可发现胸腺异常（胸腺瘤40岁以上）MRI怀疑怀疑MG患者患者确诊确诊MG排除排除MG临床表现临床表现新斯的明试验
38、新斯的明试验RNSAChR-Ab确诊确诊MG合并胸腺瘤可能合并胸腺瘤可能非胸腺瘤非胸腺瘤MG患者患者胸部胸部CT扫描扫描血清血清Titin-Ab胸腺影像学检查胸腺影像学检查n除除MG复发后疗效不如初次时应行胸腺复发后疗效不如初次时应行胸腺影像学复查，同时还应定期行胸腺影像影像学复查，同时还应定期行胸腺影像学检查。有关胸腺影像学检查的确切价学检查。有关胸腺影像学检查的确切价值和复查间隔时间等需进一步进行前瞻值和复查间隔时间等需进一步进行前瞻性研究。性研究。特殊检查n重症肌无力的膈神经和肋间神经重复电重症肌无力的膈神经和肋间神经重复电刺激刺激n庄立,汤晓芙,许贤豪,王湘,蒋景文n中华内科杂志,20
39、00,39(8):536n对型患者常规行膈神经和肋间神经重复电刺激检查。特殊检查n重症肌无力患者发声功能的检测重症肌无力患者发声功能的检测n孙文海,刘华敏,万秀明,丛志强,杨洪伟,孙彦n临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(15)685n计算机声学测试对型重症肌无力患者的临床诊断和疗效观察具有一定的辅助参考价值。特殊检查n应用视频眼震电图分析新斯的明试验中应用视频眼震电图分析新斯的明试验中的睑裂变化的睑裂变化n赵桂萍,周红,张淑琴,杜玉曼,黄一宁n中华神经科杂志，2011,44(12):844n频眼震电图检查系统为新斯的明试验中睑裂大小的观察提供了客观、可靠的测量方法。睑裂变化值大于1.17 m
40、m或变化率大于17.5者高度怀疑MG的可能。辅助检查的评价辅助检查的评价nAchR抗体、抗体、RNS、SFEMG，100%至少一至少一项异常项异常n仅仅9%的病例需要的病例需要SFEMGnAchR抗体特异性最高抗体特异性最高nSFEMG敏感性最高敏感性最高诊断诊断 n临床特征临床特征 肌无力症状肌无力症状晨轻暮重晨轻暮重，持续，持续活动后加重活动后加重，经休息后缓解经休息后缓解n药理学特征药理学特征 新斯的明试验阳性新斯的明试验阳性n电生理学特征电生理学特征 低频重复频率刺激可使波幅衰竭低频重复频率刺激可使波幅衰竭50%以上。单纤维肌电图测定的以上。单纤维肌电图测定的“颤抖颤抖”增宽。增宽。n
41、血清学特征：可检测到血清学特征：可检测到AChR抗体，或抗抗体，或抗-MuSK抗体抗体诊断n临床可能临床可能 典型的临床特征、同时具备药理学特征和典型的临床特征、同时具备药理学特征和/或或电生理学特征，并排除其他可能疾病电生理学特征，并排除其他可能疾病n临床确诊临床确诊 在临床可能的基础上，同时具备血清学特征在临床可能的基础上，同时具备血清学特征眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断Miller-Fisher综合征综合征n属于属于Guillain-Barr综合征变异型综合征变异型n表现表现急性急性眼外肌麻痹，共济失调和腱反射眼外肌麻痹，共济失调和腱反射消失消失n可有周围神经传导速度减慢可有周围神经传导速
42、度减慢 n脑脊液蛋白脑脊液蛋白-细胞分离现象细胞分离现象 眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断慢性进行性眼外肌麻痹（慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）n属于线粒体脑肌病属于线粒体脑肌病 I 型型n表现双侧无波动性眼睑下垂，可伴有近端肢体表现双侧无波动性眼睑下垂，可伴有近端肢体无力。视网膜色素变性，眼球活动受限，心脏无力。视网膜色素变性，眼球活动受限，心脏传导阻滞，矮小，弱智。传导阻滞，矮小，弱智。nEMG：可有肌源性损害，部分可伴周围神经传可有肌源性损害，部分可伴周围神经传导速度减慢。导速度减慢。n血乳酸轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于血乳酸轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断。诊断。眼肌型鉴别诊断
43、眼肌型鉴别诊断眼咽型肌营养不良（眼咽型肌营养不良（OPMD）n属于进行性肌营养不良症属于进行性肌营养不良症 n可伴无波动性的睑下垂，斜视明显但无复视可伴无波动性的睑下垂，斜视明显但无复视 n瞳孔正常瞳孔正常n可有肌源性损害可有肌源性损害 n肌酶轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊肌酶轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断断眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断眶内占位病变眶内占位病变 n眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等 n眼外肌麻痹，可伴有结膜充血、眼球突出、眼眼外肌麻痹，可伴有结膜充血、眼球突出、眼睑水肿睑水肿 n眼眶眼眶MRI、CT或超声检查有助于诊断或超声检查有助于诊断 眼肌型
44、鉴别诊断眼肌型鉴别诊断脑干病变脑干病变 n如滑车、外展和部分动眼神经麻痹、核间性眼如滑车、外展和部分动眼神经麻痹、核间性眼肌麻痹、一个半综合征等肌麻痹、一个半综合征等 n眼外肌麻痹，可伴有相应的中枢神经系统症状眼外肌麻痹，可伴有相应的中枢神经系统症状和体征和体征 n脑干诱发电位可有异常脑干诱发电位可有异常 n头颅头颅MRI检查有助于诊断检查有助于诊断 眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断动眼神经麻痹动眼神经麻痹n除睑下垂外，常伴有眼外肌麻痹和瞳孔散大，除睑下垂外，常伴有眼外肌麻痹和瞳孔散大，可见于糖尿病、动脉瘤和脑干病变。可见于糖尿病、动脉瘤和脑干病变。n动脉病、脑外伤、脑膜炎、糖尿病、脑干病变、动脉
45、病、脑外伤、脑膜炎、糖尿病、脑干病变、白血病、白血病、MSn糖尿病：上睑下垂前，常有前额、眶上区疼痛。糖尿病：上睑下垂前，常有前额、眶上区疼痛。眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断内侧纵束综合征内侧纵束综合征n伴辐辏麻痹：前部型伴辐辏麻痹：前部型n不伴辐辏麻痹：后部型不伴辐辏麻痹：后部型n一侧：脑干血管病、脑干肿瘤一侧：脑干血管病、脑干肿瘤n双侧：双侧：MS眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断Horner综合征综合征n睑下垂较轻，可伴同侧瞳孔缩小和同侧面部出睑下垂较轻，可伴同侧瞳孔缩小和同侧面部出汗减少，但用力睁眼可使貌似下垂的上眼睑充汗减少，但用力睁眼可使貌似下垂的上眼睑充分抬起。分抬起。n颈椎外伤、颈肋、
46、颈椎结核、颈部淋巴瘤、颈颈椎外伤、颈肋、颈椎结核、颈部淋巴瘤、颈神经细胞瘤、肺尖病变、脊髓病变（肿瘤、脊神经细胞瘤、肺尖病变、脊髓病变（肿瘤、脊髓灰质炎等）髓灰质炎等）眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断Graves眼病眼病 n属于自身免疫性甲状腺病属于自身免疫性甲状腺病 n突眼，限制性眼外肌无力不伴眼睑下垂，可有突眼，限制性眼外肌无力不伴眼睑下垂，可有眼睑退缩症状，球结膜水肿眼睑退缩症状，球结膜水肿n眼眶眼眶CT显示眼外肌肿胀、眶内间隙缩小显示眼外肌肿胀、眶内间隙缩小n甲状腺功能亢进或减退、抗体甲状腺功能亢进或减退、抗体+眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断眼睑痉挛眼睑痉挛n多见于老年人，患者双侧阵发性睁眼
47、困难，但多见于老年人，患者双侧阵发性睁眼困难，但无复视和畏光，眼睑闭合呈痉挛样，无复视和畏光，眼睑闭合呈痉挛样，瞬目动作瞬目动作明显增多明显增多n令其睁眼常常反而闭得更紧令其睁眼常常反而闭得更紧 眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断Meige综合征综合征n中老年人，女性，眼睑痉挛，中老年人，女性，眼睑痉挛，1-4年后下颌异年后下颌异常运动。常运动。眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断痛性眼肌麻痹痛性眼肌麻痹n眶上、眶内顽固性疼痛，数日后眼肌麻痹，数眶上、眶内顽固性疼痛，数日后眼肌麻痹，数日、数周后自行缓解，常可复发。日、数周后自行缓解，常可复发。n损害神经：损害神经：、的第的第支支眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断
48、Marcus-Gunn综合征综合征(下颌瞬目综合征)n儿童一侧眼睑下垂。张口自主睑上举，闭口又儿童一侧眼睑下垂。张口自主睑上举，闭口又下垂。翼外肌与提上睑肌的神经支配相互联系下垂。翼外肌与提上睑肌的神经支配相互联系而引起异常联合运动。先天性发育异常或动眼而引起异常联合运动。先天性发育异常或动眼神经麻痹后的再生异常。神经麻痹后的再生异常。眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断老年性睑下垂老年性睑下垂n上睑皮下脂肪减少，上睑松垂上睑皮下脂肪减少，上睑松垂n提上睑肌肌腱断裂提上睑肌肌腱断裂n上睑肌病变上睑肌病变眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断先天性睑下垂先天性睑下垂n出生时即存在，一侧或双侧，新斯的明试验阴出生时
49、即存在，一侧或双侧，新斯的明试验阴性。性。眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断韦尔尼克脑病韦尔尼克脑病n三联征：意识、眼动、认知。三联征：意识、眼动、认知。眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断共同性斜视共同性斜视n双眼球运动障碍，但无复视，而遮住一侧眼球双眼球运动障碍，但无复视，而遮住一侧眼球分别单眼视物时，眼球运动正常。分别单眼视物时，眼球运动正常。n提示中枢性损害，多见于先天性异常，常有家提示中枢性损害，多见于先天性异常，常有家族史族史眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断一个半综合征一个半综合征n只保留一侧外展功能只保留一侧外展功能n病变位于眼球固定侧病变位于眼球固定侧n脑干梗塞、脑干出血、脑桥胶质瘤、基底动脉脑
50、干梗塞、脑干出血、脑桥胶质瘤、基底动脉瘤瘤AChR基因突变基因突变导致离子通道病导致离子通道病慢通道综合征慢通道综合征:离子通道开放期异常延离子通道开放期异常延长，对长，对ACh反应增强反应增强奎尼丁有效奎尼丁有效快通道综合征快通道综合征:对对ACh反应减弱，抗反应减弱，抗胆碱酯酶药可能有效胆碱酯酶药可能有效眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断MGMGLambert-EatonLambert-Eaton综合征综合征病变性质及部位自身免疫病,突触后膜AChR病变导致NMJ传递障碍自身免疫病,累及胆碱能突触前膜使Ach合成释放减少患者性别女性居多男性居多伴发疾病其他自身免疫病癌症,如肺癌临
