1、革兰阴性菌革兰阴性菌感染感染诊治策略诊治策略浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科感染科 俞云松俞云松抗感染治疗的种类抗感染治疗的种类 经验性治疗：经验性治疗：根据病史、症状、体根据病史、症状、体征及实验室检查，得出初步诊断，评征及实验室检查，得出初步诊断，评估可能病原体和耐药性后，病情评估估可能病原体和耐药性后，病情评估后使用抗菌药物。后使用抗菌药物。目标治疗：目标治疗：感染部位、病原菌及药感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性地使用抗菌药物。敏已明确，针对性地使用抗菌药物。尽一切可能将经验治疗转为目标治疗尽一切可能将经验治疗转为目标治疗 合适的抗菌药物选择合适的抗菌药
2、物选择 Matches antibiotic sensitivities of the organism to the antibiotic used（所选的抗菌药物对病原菌（所选的抗菌药物对病原菌敏感敏感）正确的时机、剂量和给药途径正确的时机、剂量和给药途径-确保感染部位达确保感染部位达到有效浓度到有效浓度 Choose an appropriate initial antibiotic therapy (起始治疗恰当）起始治疗恰当）Use optimal dosing(PD profiling)（合适的剂量合适的剂量，PK/PD）-MIC Select correct route of a
3、dministration to ensure antibiotic penetration at site of infection （合适给药途径合适给药途径）ATS/IDSA Guidelines.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416.恰当的初始抗感染治疗恰当的初始抗感染治疗重症感染重症感染初始不适当抗菌治疗将导致病死率初始不适当抗菌治疗将导致病死率显著提高显著提高 危重危重患者患者 2如何保证选择恰当的抗菌药物？如何保证选择恰当的抗菌药物？1、是否是感染？感染部位？、是否是感染？感染部位？2、最可能的病原菌？、最可能的病原菌？革兰阴性菌？
4、革兰阴性菌？3、病原菌的耐药性如何？、病原菌的耐药性如何？4、感染的严重程度？、感染的严重程度？5、抗菌药物的、抗菌药物的PK/PD及不良反应？及不良反应？病人是否发热？病人是否发热？感染性疾病感染性疾病非感染性疾病非感染性疾病病毒病毒细菌细菌结核结核真菌真菌寄生虫寄生虫G GG G疗效好疗效好疗效不好疗效不好停药或降阶梯停药或降阶梯调调 整整根据耐药状况、病情严重程度根据耐药状况、病情严重程度经验性治疗经验性治疗取相应取相应标本进标本进行病原行病原学检测学检测根据检测结果调整抗生素根据检测结果调整抗生素Yes不同感染部位的常见感染性病原体不同感染部位的常见感染性病原体口腔口腔消化球菌属消化链
5、球菌属放线菌皮肤软组织皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属骨关节骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌腹腔腹腔大肠埃希菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌杆菌属尿道尿道大肠杆菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌(腐生)上呼吸道上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌下呼吸道下呼吸道(社区社区)肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体，衣原体下呼吸道下呼吸道(院内院内)肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌脑膜炎脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的
6、影响特别是先期抗菌药物对细菌学的影响2012-07-19查：查：WBC 7.110E9/L，N(%)92.0%，超敏，超敏CRP 83.90mg/L.腹水常规检查：外观腹水常规检查：外观 黄黄色，红细胞色，红细胞+，白细胞，白细胞 3-4/ul2012-07-19寒战高热，寒战高热，体温最高体温最高40.6度度 2012-07-25下午再次出现寒战，体温下午再次出现寒战，体温上升至上升至39摄氏度，摄氏度，WBC 9.510E9/L，N(%)82.1%，超敏，超敏CRP44.70mg/L。血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：嗜麦芽假单胞菌嗜麦芽假单胞菌发热待查发
7、热待查-明确感染部位？明确致病菌？明确感染部位？明确致病菌？导管相导管相关血流关血流感染感染肺部感肺部感染染腹腔感腹腔感染染痰培养痰培养:鲍曼不动杆菌，铜鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，嗜麦芽假单绿假单胞菌，嗜麦芽假单胞菌胞菌腹腔多次培养：腹腔多次培养：鲍曼不动杆菌，肺炎克雷鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌，泛耐药伯杆菌，泛耐药血培养：血培养：洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌选择有效的抗选择有效的抗菌药物治疗！菌药物治疗！腹水常规及腹部腹水常规及腹部CT结果结果u腹水腹水常规检查示常规检查示：2012.6.21 2012.7.19 2012.7.17 腹部腹部CT示：示：胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积
8、胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积气减少气减少外观外观 黄色黄色清晰度清晰度 微混微混李凡他试验李凡他试验 弱阳性弱阳性有核细胞有核细胞 3-4/ul3-4/ul红细胞红细胞 +/ul+/ul外观外观 黄色黄色清晰度清晰度 混浊混浊 脓细胞脓细胞 +红细胞红细胞 1-2/ul1-2/ul2012.7.17 肺部肺部CT2012.6.21 肺部肺部CT CTCT示：示：两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照前片肺内病变前片肺内病变有有所吸收所吸收，左侧胸腔积液增多，左侧胸腔积液增多体温曲线体温曲线07-2607-2707-2807-2907-3007
9、-3108-011、拔除导管、拔除导管2、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染；、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染；2天后停用斯沃天后停用斯沃08-01 CRP1.00mg/L WBC 4.610E9/L，N(%)67.0%体温曲线体温曲线08-0208-0308-0408-0508-0608-0708-083836马斯平马斯平1.0iv q6h+安灭菌安灭菌1.2 iv q6hCRP变化曲线变化曲线浙江大学医学院邵逸夫医院细菌细菌共同点共同点不同点不同点产产ESBLESBL肠杆菌感染肠杆菌感染 长期住院长期住院(14(14天天)入住入住ICUICU 插管插管(如尿路插管、中心静如尿路插管、中心静脉插
10、管、经鼻胃管脉插管、经鼻胃管)机械通气机械通气 既往接受抗菌治疗既往接受抗菌治疗 尤其与既往尤其与既往接受头孢菌素或接受头孢菌素或青霉素治疗青霉素治疗相关相关碳青霉烯耐药肠杆菌感染碳青霉烯耐药肠杆菌感染 意识障碍意识障碍 入院时，入院时，基础功能差基础功能差(肾功肾功能不全能不全)；伴有相关基础疾伴有相关基础疾病病(如神经系统疾病如神经系统疾病,糖尿病糖尿病)先前接受碳青霉烯类治疗先前接受碳青霉烯类治疗MDRMDR鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染 鲍曼不动杆菌定植；过度碳鲍曼不动杆菌定植；过度碳青霉烯类使用青霉烯类使用MDRMDR铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染 住院时间更长，多住院时间更长，
11、多2020天天 化疗、皮质激素治疗、外科化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺引流、全身营养、粒细胞缺乏乏(粒细胞计数粒细胞计数500/mm38.3或或90气急气急精神状态改变精神状态改变显著浮肿或液体正平衡显著浮肿或液体正平衡（20ml/kg/24h）无糖尿病病人高血糖无糖尿病病人高血糖（7.7mmol/l）2.炎症变量炎症变量WBC增多或减少（增多或减少（12000/ul或或10%CRP2倍以上倍以上PCT2倍以上倍以上3.血流动力学变量血流动力学变量 低动脉压：低动脉压：SBP90mmHg，MAP40mmHg4.器官功能障碍变量器官功能障碍变量 低氧血症低氧血症PaO2/FiO
12、2300 急性少尿（急性少尿（2h液体复苏后尿量液体复苏后尿量44.2umol/l 凝血功能异常（凝血功能异常（INR1.5或或APTT60s 肠梗阻（无肠鸣音）肠梗阻（无肠鸣音）血小板减少（血小板减少（70umol/L）5.组织灌注变量组织灌注变量 高乳酸血症（高乳酸血症（1mmol/L）毛细血管再灌注下降毛细血管再灌注下降Crit Care Med.2013 Feb;41(2):580-637.浙江大学医学院邵逸夫医院 定义：定义：sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下任一条由感染导致）任一条由感染导致）vSepsis导致的低血压：导致的低血压
13、：SBP90mmHg，MAP40mmHgv乳酸升高乳酸升高v少尿：少尿：2h液体复苏后尿量液体复苏后尿量0.5ml/kg/hv急性肺损伤（无肺炎）：急性肺损伤（无肺炎）：PaO2/FiO2250v急性肺损伤（肺炎）：急性肺损伤（肺炎）：PaO2/FiO2176.8umol/lvTB34.2umol/Lv血小板血小板1.5浙江大学医学院邵逸夫医院20severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注器官功能不全或组织低灌注septic shock：severe sepsis+液体复苏不液体复苏不能改善的持续低血压能改善的持续低血压Crit Care
14、 Med,2013;41(2):580-637Antimicrob Agents Chemother.2006 Jan;50(1):374-8.浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院2294.97 95.96 97.43CHINET 2010-2012肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 最需关注的最需关注的-内酰胺酶是内酰胺酶是ESBLs ESBLs是肠杆菌科细菌最重要的耐药机制是肠杆菌科细菌最重要的耐药机制超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶高产头孢菌素酶(AmpC酶酶)极少数菌株产碳青霉烯酶极少数菌株产碳青霉烯酶 (碳青霉烯酶碳青霉烯酶KPC)MDRXDR o
15、r PDRESBLs an emerging problemGlasswell et al,Healthcare-associated Infection and Antimicrobial Resistance Dept&Antimicrobial Resistance Monitoring and Reference Laboratory,Health Protection Agency,Colindale,London 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs发生率发生率SMART,2002-2012,IAI,ChinaData not published北京协和医
16、院杨启文教授提供北京协和医院杨启文教授提供大肠埃希菌大肠埃希菌ESBLs发生率发生率(HA vs CA)P0.001P=0.001北京协和医院杨启文教授提供北京协和医院杨启文教授提供肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌ESBLs发生率发生率(HA vs CA)0.010.020.030.040.050.060.070.080.022222K.pneumoniae(All)K.pneumoniae(HA)K.pneumoniae(CA)P=0.177P=0.404P=0.181北京协和医院杨启文教授提供北京协和医院杨启文教授提供血流感染来源菌株ESBLs阳性率60.661.5215.7940.5401020
17、3040506070社区大肠社区大肠院内大肠院内大肠社区肺克社区肺克院内肺克院内肺克（%）(中国血流感染流调中国血流感染流调)中国院内肠杆菌科细菌中国院内肠杆菌科细菌ESBLs检出率高检出率高产产ESBLs菌株血行感染死亡率显著增加菌株血行感染死亡率显著增加（Meta分析）分析）产产ESBLsESBLs菌株与不菌株与不产产ESBLsESBLs菌株血行菌株血行感染死亡率比较感染死亡率比较的的MetaMeta分析分析包括包括1616个研究个研究产产ESBLsESBLs菌株菌菌株菌血症死亡率显血症死亡率显著增加著增加(pooled RR 1.85,95%CI 1.392.47,P=128=64=8=
18、16=32=256=81111=128=64=8=16=3296=810.2513=128=64=8=16=32=256=80.750.2514=12816=8=16=32=256=80.750.2515=12832=8=16=32=256=80.750.2516=128=64=8=16=32=256=80.750.2521=128=64=8=16=32=256=80.750.25636416=841.52440.50.3876=128=64=8=16=32=256=810.577=12816=88448110.3878=128=64=8=16832=80.50.3879=128=64=8=1
19、6=32=256=80.50.3880=128=64=8=16=32=256=810.581=1288=8=16=32=256420.590=128=64=8=16=32=256=820.7591=128=64=8=16=32=256=80.750.2592=128=64=8=16=32=256=80.50.2593=128=64=8=16=32=256=810.1996=128=64=8=16=32=256=80.750.38142=128=64=8=160.3832=80.750.38151=128=64=8=16=32=256=810.38152=128=64=8=16=32=256=8
20、0.50.25153=12816=84=32=256410.251576416=844=256=820.75158=128=64=8=168=25610.190.125159=128=64=8=16=32=256=810.526株产KPC-2碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的MIC值（mg/L）多粘菌素多粘菌素B治疗碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌感染后治疗碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌感染后引起多粘菌素引起多粘菌素B敏感性下降的报道（美国纽约）敏感性下降的报道（美国纽约）JCM.2009,47(5):1611-12产KPC菌株的临床治疗 Hirsch等回顾分析等回顾分析15项有关产项有关产KPC
21、菌株感染治疗研菌株感染治疗研究报告（共含究报告（共含55位病人）结果：位病人）结果：治疗方案治疗方案成功率成功率氨基糖苷类联合治疗75%多粘菌素联合治疗多粘菌素联合治疗73%替加环素71%碳青霉烯单一治疗40%多粘菌素单一治疗多粘菌素单一治疗14%Elizabeth B.Hirsch,J.Antimicrob.Chemother.(2010)65(6):1119-1125.浙江大学医学院附属第一医院呼吸科替加环素的药代参数和药敏折点参数100mg once50mg q12hCmax（g/mL,30min)0.87Cmax（g/mL,60min)0.63AUC0-24h(g.h/mL)4.70C
22、min（g/mL）0.13t1/2(h)42.4CL(L/h)23.8CLr(mL/min)51.0V(L)639病原体SIR金黄色葡萄球菌0.5肺炎链球菌0.06其他链球菌0.25肠球菌0.25肠杆菌科细菌248流感嗜血杆菌0.25厌氧菌4不动杆菌Clin Infect Dis 2005;41:S30314.J Antimicrob Chemother 2005;56:47080.Clinical Infectious Diseases 2008;46:56770Pretherapy minimum inhibitory concentration values for tigecyclin
23、e predicted clinical success.抗菌药物抗菌药物肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（40株）株）产酸克雷产酸克雷伯伯(1株株)阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌(1株株)弗氏枸椽酸弗氏枸椽酸（1株）株）MIC范围范围MIC50MIC90亚胺培南亚胺培南4-2563225643232美洛培南美洛培南16-2563225683232厄他培南厄他培南16-25632256163232头孢吡肟头孢吡肟2-25612825664256128头孢他啶头孢他啶32-25625625612825632头孢噻肟头孢噻肟64-25625625625625696氨曲南氨曲南128-256256256256256
24、256头孢西丁头孢西丁16-256128256256256256哌拉西林哌拉西林256256256256256256哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦128-256256256256256256头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦32-256256256256256256环丙沙星环丙沙星8-25632256323232TMP/SMZ0.25-323232323232阿米卡星阿米卡星2-256425622562多粘菌素多粘菌素B0.5-41220.51多粘菌素多粘菌素E0.5-20.5110.51替加环素替加环素0.5-212242 43株产KPC2菌株抗菌药物敏感性替加环素剂量提高，PTA*也随之升
25、高治疗cSSSI*患者：MIC=0.5mg/L，50mg，q12h给药和100mg，q12h给药的PTA值分别为0%和67.98%*PTA：目标达成率；cSSSI：复杂性皮肤感染；cIAI：复杂性腹腔感染cSSSI患者cIAI患者治疗cIAI*患者：MIC=1mg/L，50mg，q12h给药和100mg，q12h给药的PTA值分别为12.93%和96.6%一项药代动力学研究，评估目前常用的替加环素剂量PK/PD特性Xie J,et al.Int J Infect Dis.2013 Oct 24.pii:S1201-9712(13)00300-7.百分比(%)治疗重症患者，大剂量替加环素疗效更优
26、治疗重症感染患者，大剂量替加环素的细菌清除率(主要为MDR鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌)和临床治愈率高于常规剂量2009年6月-2012年5月间进行的一项研究，观察应用大剂量替加环素治疗ICU重症感染患者疗效是否更优，研究共纳入100例重症感染患者。MDR鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌是主要致病菌Crit Care.2013;17 Suppl 2P1-545.浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院抗菌药物类别PK/PD PK/PD 参数药物时间依赖性(短PAE)PAE)T MIC T MIC-内酰胺类、红霉素、克林霉素时间依赖性(长PAE)PAE)AUC/MICAUC/MIC替加环
27、素、万古霉素、阿奇霉素噁唑烷酮类、四环素类、氟康唑浓度依赖性AUC/MIC AUC/MIC 或Cmax/Cmax/MIC MIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮、甲硝唑、两性霉素浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院CodeCodeBreakpointsBreakpointsNumberNumber%R%R%I%I%S%SMIC50MIC50MIC90MIC90AMKAMKS=64 S=64 242471710 02929 G256 G256 G256 G256AMKAMK联合联合IMPIMPS=64 S=64 24244 48 888881 13232IPMIPMS=16 S=16
28、24243333131354544 4128128IPMIPM联合联合AMKAMKS=16 S=16 24241717171767671 16464AMCAMCS=32 S=32 24241001000 00 0256256 G256 G256AMCAMC联合联合CAZCAZS=32 S=32 2424888813130 06464 G256 G256CAZCAZS=32 S=32 2424838317170 0128128256256CAZCAZ联合联合AMCAMCS=32 S=32 24246363171721213232128128AMCAMCS=32 S=32 24241001000
29、00 0 G256 G256 G256 G256AMCAMC联合联合FEPFEPS=32 S=32 2424797921210 06464 G256 G256FEPFEPS=32 S=32 24244242292929291616256256FEPFEP联合联合AMCAMCS=32 S=32 24241717131371714 46464体外联合药敏结果体外联合药敏结果浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院57.8%13.3%12.5%0%10%20%30%40%50%60%70%单药治疗单药治疗联合治疗联合治疗多粘菌素多粘菌素B/替加环素替加环素+碳青霉烯类碳青霉烯类28天
30、死亡率天死亡率P=0.0144.5%对41名CPKP血流感染的回顾性队列研究显示：联合治疗较单药治疗显著降低患者的28天死亡率，多粘菌素或替加环素+碳青霉烯类的联合方案最常用，该组患者死亡率仅为12.5%Qureshi ZA,et al.Antimicrob Agents Chemother.2012;56(4):2108-13.11/192/151/8Pseudomonas aeruginosa Infections院内感染重要致病菌！院内感染重要致病菌！铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出我国数据 铜绿假单胞菌是院内获得性肺炎第二位致病铜绿假单胞菌是院内获得性肺炎第二位致病菌，检出率高
31、达菌，检出率高达20.87%20.87%一项多中心、前瞻性调查研究。共收集2008年8月-2010年12月全国16家大型教学医院呼吸科病房和RICU所有确诊院内获得性肺炎临床分离菌，分析院内获得性肺炎致病原总体分布及耐药情况http:/ AP A 导 致 的 社 区 获 得 性 肺 炎导 致 的 社 区 获 得 性 肺 炎（Community-acquired Community-acquired pneumoniapneumonia，CAPCAP）非常少见非常少见，在美国在美国CAPCAP中中PAPA的分离率仅有的分离率仅有0.9%1.9%0.9%1.9%，中国的流行病学，中国的流行病学调查
32、资料结果类似，只有调查资料结果类似，只有1.0%1.0%CARESCARES中中HAPHAP（20112011年）年）P AP A 的 分 离 率 为的 分 离 率 为22.9%22.9%，居第，居第2 2位位铜绿假单胞菌血行感染危险因素铜绿假单胞菌血行感染危险因素 高危因素：高危因素：严重的粒细胞减少严重的粒细胞减少及粘膜溃疡形成，及粘膜溃疡形成，如如 血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤 化疗化疗 器官移植器官移植 其他相关因素：其他相关因素：糖尿病糖尿病 免疫球蛋白缺乏免疫球蛋白缺乏 严重烧伤严重烧伤 激素应用激素应用 手术手术 侵袭性装置的植入侵袭性装置的植入 Clinical Micro
33、biology and Infection,Volume 11 Supplement 4,20050.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%mic0.032mic0.064mic0.125 mic0.5mic2mic4mic8mic16mic32mic64mic128mic256头孢哌酮：舒巴坦头孢哌酮：舒巴坦=2：1头孢哌酮：舒巴坦=2：1铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MIC分布比例分布比例按照头孢哌酮计算按照头孢哌酮计算MIC分布分布 2008 CMSS Data on fileCMSS4个年度对个年度对2573株肠杆菌科细菌株肠杆菌科细菌MIC051015
34、2025303540450.010.02 0.030.060.130.250.51248163264128256MICPercentage of IsolatesMeropenemImipenemMIC Distribution to Two Carbapenems of P.aeruginosa from 23 U.S.Hospitals(n=652)抗菌药物的选择抗菌药物的选择 对于分离菌为非MDR-PA的下呼吸道感染患者，如果一般情况较好，没有明显基础疾病，可以采用单药治疗.通常采用-内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦），头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡
35、肟），碳青酶烯类（美罗培南、亚胺培南），且应经静脉给药，并给予充分的剂量。抗菌药物的选择抗菌药物的选择 氟喹诺酮类和氨基糖苷类主要作为联合用药，或内酰胺类抗生素过敏时使用。对于分离菌为非MDR-PA但有基础疾病或存在PA感染危险因素的下呼吸道感染患者，需要根据其具体情况决定，通常轻症患者可以采用单药治疗，但应避免近期内患者曾经使用过的药物.重症患者常常需要联合治疗。耐药PA感染患者初始就应该采用联合治疗。不动杆菌属细菌是不发酵糖的革兰阴性球杆菌至少可分4545个个基因组其中至少其中至少3232个已命名个已命名：鲍曼不动杆菌（A.baumanii）醋酸钙不动杆菌（A.calcoacelicus）
36、医院不动杆菌（A.nosocomialis）琼氏不动杆菌（A.junii）洛菲不动杆菌（A.lwoffii）溶血性不动杆菌（A.haemolyticus）A.baumanniiA.gerneri A.kookii A.rudisA.baylyi A.guillouiaeA.lwoffiiA.schindleriA.beijerinckiiA.grimontiiA.nectarisA.soli A.bereziniaeA.gyllenbergii A.nosocomialisA.tandoii A.boissieriA.haemolyticusA.parvus A.tjernbergiaeA.b
37、ouvetii A.indicusA.pittiiA.towneri A.brisouiiA.johnsonii A.puyangensisA.ursingiiA.calcoaceticus A.junii A.radioresistensA.venetianus浙江大学医学院附属第一医院呼吸科浙江大学医学院附属第一医院呼吸科多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加The Lancet Infectious Disease.2009(9):245-255.2010年年CHINET监测脑脊液培养菌第一位：不动杆监测脑脊液培养菌第一位：不动杆菌！菌！高危因素：手术或外伤、留置引流管高危因素：手术或外
38、伤、留置引流管病原学诊断病原学诊断 采集血液、脑脊液等体液标本时，应严格皮肤消毒采集血液、脑脊液等体液标本时，应严格皮肤消毒、避免污染、避免污染 临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量 呼吸道标本半定量、定量培养能够为临床提供重要呼吸道标本半定量、定量培养能够为临床提供重要参考价值参考价值 鲍曼不动杆菌皮肤感染取样：鲍曼不动杆菌皮肤感染取样：浅表、开放性脓庖和创口感染浅表、开放性脓庖和创口感染:清创后，使用拭子在创口涂抹清创后，使用拭子在创口涂抹 蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样 复杂性皮肤软组织感染：取深层组织进行培养
39、复杂性皮肤软组织感染：取深层组织进行培养标本质量评估痰涂片标本质量评估痰涂片Garbage inGarbage outLaboratory 低倍镜下观察低倍镜下观察20-40个视野，合格痰标本个视野，合格痰标本 上皮细胞上皮细胞25个个/低倍视野低倍视野 革兰染色见大量的白细胞，并见白细胞吞噬革兰染色见大量的白细胞，并见白细胞吞噬或伴行大量形态一致的细菌或伴行大量形态一致的细菌 培养生长大量非上呼吸道正常菌，其菌体形培养生长大量非上呼吸道正常菌，其菌体形态与痰涂片所见一致态与痰涂片所见一致 痰涂片镜检结果与痰培养结果一致，结合临痰涂片镜检结果与痰培养结果一致，结合临床诊断，可判断为病原菌。床诊
40、断，可判断为病原菌。痰涂片和培养结果的判定痰涂片和培养结果的判定鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染涂片染色未见细菌涂片染色未见细菌培养见中量鲍曼不动杆菌，培养见中量鲍曼不动杆菌，应考虑定植或污染应考虑定植或污染定植定植or感染？感染？VAP细菌学标准细菌学标准u侵入性：侵入性：防污染样本毛刷防污染样本毛刷 (PSB)(PSB)肺泡灌洗液（肺泡灌洗液（BALBAL）u非侵入性：非侵入性：气管内吸出物气管内吸出物定量培养定量培养 (QEA)(QEA)Chest 2002;122;662-668浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的
41、复合制剂内酰胺类抗生素的复合制剂碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素多粘菌素多粘菌素替加环素替加环素四环素类抗菌药物四环素类抗菌药物氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素其他（磷霉素等）其他（磷霉素等）浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类等敏感药物根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类等敏感药物多重耐药多重耐药(MDR)敏感的敏感的内酰胺类或其他抗菌药物内酰胺类或其他抗菌药物 非多重耐药非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗选择含含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合
42、治疗为基础的联合治疗XDR/PDRAB2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院耐药率(%)刘又宁教授刘又宁教授HAP调查调查浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院病原菌病原菌治疗方案主体治疗方案主体联合用药联合用药XDR-AB以舒巴坦为主以舒巴坦为主米诺环素或多西环素、多粘菌素、氨基糖苷、米诺环素或多西环素、多粘菌素、氨基糖苷、碳青霉烯，其中之一碳青霉烯，其中之一以多粘菌素为主以多粘菌素为主舒巴坦制剂、碳青霉烯，其中之一舒巴坦制剂、碳青霉烯，其中之一以以替加环素为替
43、加环素为主主舒巴坦制剂、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖舒巴坦制剂、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖苷、喹诺酮类，其中之一苷、喹诺酮类，其中之一MDR-AB根据药敏选用舒巴坦制剂或碳青霉烯类，根据药敏选用舒巴坦制剂或碳青霉烯类，可以联合使用氨基糖苷类或者氟喹诺酮类可以联合使用氨基糖苷类或者氟喹诺酮类中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012,92(2):76-852012,92(2):76-85浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院被抑抑制制不不动动杆杆菌菌累累计计%舒巴坦的浓度舒巴坦的浓度g/mlFASS RJ,et al.Antimicrobial agents
44、and chemotherapy 1990;34(11):2256-2259.按照舒巴坦计算按照舒巴坦计算MIC分分布布浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院通过对志愿者运用不同剂量的舒巴坦注射换算出来的血药浓度及PK/PDAntimicrob Agents Chemother.2013.57(7):3441-4.TMICAntimicrob Agents Chemother.2013.57(7):3441-4.浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院生理情况下脑脊液浓度为血浓度的生理情况下脑脊液浓度为血浓度的1%脑膜炎时增加到血药浓度的脑膜炎时增加到血药浓度
45、的 32%舒巴坦使用剂量舒巴坦使用剂量4-6h 碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌中枢感染的碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌中枢感染的重要选择重要选择1.Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2008)61,9089132.Lancet Infect Dis.2009;9:2452553.Int J Antimicrob Agents 2003;21:5862.舒巴坦体外协同International Journal of Antimicrobial Agents 41(2013)393 401药物药物方案方案 剂量（菌株及严重程度）剂量（菌株及严重程度）舒巴坦舒巴坦单用单
46、用/联合联合4g/d,可增至可增至6-8g/d，分，分3-4次次(国外国外)复合制剂复合制剂(C/S)单用单用/联合联合3g（2:1）q8h或或q6h碳青霉烯类碳青霉烯类单用单用/联合联合IMP和和MEP 1g q8h或或1g q6hCNS中中MEP可至可至 2g q8h米诺米诺/多西环素多西环素联合联合100mg q12h 静脉或口服静脉或口服氨基糖苷类氨基糖苷类(阿米卡星)联合联合1520mg/kg/d(国外国外)，国内，国内 0.6g/d严重感染且严重感染且肾功肾功正常，正常，加至加至0.8g/d多粘菌素多粘菌素E联合联合2.55mg/kg/d 或或200400万万U/d，分，分24次次
47、替加环素替加环素联合联合100mg100mg首次，首次，50mg 50mg q12h 方案及处方剂量方案及处方剂量中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识87AAC,2006,50:29462950AAC,2010,53165322多粘菌素多粘菌素E E用药期间鲍曼不动杆菌耐药水平可能上升用药期间鲍曼不动杆菌耐药水平可能上升多粘菌素的异质性耐药多粘菌素的异质性耐药24小时小时浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院MEMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:4g/mlTECO:0.38g/mlMEMTZPATMMHAKCIPCNPRL
48、SAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:4g/mlTECO:0.38g/mlMEMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:0.5g/mlTECO:256g/ml多黏菌素多黏菌素E和舒巴坦的体外协同作用和舒巴坦的体外协同作用Case reportCo:32g/ml Sul:2g/ml Co:4g/ml Sul:0.5g/ml Int J Antimicrob Agents.2011 Nov 17内科学（传染病）国家重点学科内科学（传染病）国家重点学科 传染病诊治国家重点实验室传染病诊治国家重点实验室 王某某（王某某（6XXXXX，27y/M）甘
49、肃兰州（兰州大学第二医院住院病人）；甘肃兰州（兰州大学第二医院住院病人）；脑外科脑外科术后鲍曼不动杆菌败血症术后鲍曼不动杆菌败血症颅内感染颅内感染；90浙江大学医学院附属第一医院呼吸科浙江大学医学院附属第一医院呼吸科替加环素的药代参数和药敏折点参数100mg once50mg q12hCmax（g/mL,30min)0.87Cmax（g/mL,60min)0.63AUC0-24h(g.h/mL)4.70Cmin（g/mL）0.13t1/2(h)42.4CL(L/h)23.8CLr(mL/min)51.0V(L)639病原体SIR金黄色葡萄球菌0.5肺炎链球菌0.06其他链球菌0.25肠球菌0.
50、25肠杆菌科细菌248流感嗜血杆菌0.25厌氧菌4不动杆菌Clin Infect Dis 2005;41:S30314.J Antimicrob Chemother 2005;56:47080.替加环素MIC值与预后相关 18例MDR阴性菌接受替加治疗，其中9例鲍曼不动杆菌。5例不动杆菌替加环素中介（MIC 28 mg/L)，其中4例死亡(3例VAP、1例菌血症)4例替加环素敏感的菌治愈 观察到替加环素治疗鲍曼、大肠、肺克的持续菌血症存在 Clin Infect Dis 2008;46:56770.多种抗菌药物对不动杆菌的抗菌作用及细菌耐药率多种抗菌药物对不动杆菌的抗菌作用及细菌耐药率菌种菌种
