1、预激综合征显性旁路的定位诊断 经典的预激综合征（Wolf-Parkinson-White Syndrome，WPW）特征 窦律时具有典型的预激表现 PR间期缩短（）部分导联QRS波宽大（QRS间期），起始部出现顿锉（波）继发性ST-T改变（属电张力性ST-T改变；但如果病史较长，则ST-T改变会自行纠正）（后2项与室早类似）一定条件下出现室上速，属于房室折返性心动过速（AVRT）物质基础：心房与心室之间，出现了房室结以外的电学联系途径，称为旁路，而且是显性旁路（即通称的Kent束）显性旁路 旁路 隐匿性旁路 预激 预激综合征 AVRT AVJRT AVRT 房室结双径 室上速 短PR综合征（L
2、-G-L综合征）表现：PR缩短，而无波 物质基础：可能为 房-希氏束旁路（James束）房室结内存在传导速度相对较快的传导途径 有明显波，但PR不短，有的甚有延长 物质基础：Mahaim纤维 正常的房室传导途径 房室束 （希氏束，His）左束支 浦肯野纤维 右束支 旁路的模式图 旁路 典型旁路的传导速度同普通心肌，没有递减传导，也就没有房室结传导速度延缓而形成的房室延搁。预激的图形实际是旁路预激心室与房室结下传冲动正常激动心室形成的融合波 旁路的本质：胚胎期心脏发育过程中，房室之间纤维分隔不完全，致使有残存的心肌束通过纤维隔。旁路与其它的心肌组织一样，具有兴奋性和传导性旁路就分布于房室环上，即
3、二尖瓣环与三尖瓣环周围的区域 以LAO45度的X线影像为基准，作钟面分区 矛盾：与常规图形的前后体位恰好相反 矛盾的根源 在于房室环平面并非平行于水平面，而是前高后低的，后房室沟实际上是整个心脏的后部与心脏膈面的分界线 预激要充分：至少有2个以上的相邻导联QRS间期，起始部有明显顿锉（波）患者有且仅有1条旁路 旁路在心室的插入点（即旁路与心室的连接点），对于心室来说，就相当于一个异位起搏点。心室在该点最早激动，然后向其它部位扩布。因而产生波的向量应从该点指向与其相对应的部位。物理原理 对向探测电极的向量，在电极上记录到的是向上（正向）的波形 背离探测电极的向量，在电极上记录到的是向下（负向）的
4、波形。这是对单极记录电极而言。当由2个探测电极共同组成一个导联时，导联本身也具有方向，即由负极指向正极。此时，与导联方向相同的向量，记录到的是向上的波形；与导联方向相反的向量，记录到的是向下的波形。理论上应以波（QRS起始前40ms）的方向为标准。但实际上，如果预激不充分，则波并不明显，方向也就无从判断；而如果预激充分，则波的方向就与同导联的QRS主波方向相同。因而，典型预激，只要预激充分，只要以QRS主波方向作为判断的依据即可。少数条件下，还要结合看波的方向。V1分左右分左右 如果V1为右束支阻滞图形（QRS主波向上），称A型预激，提示为左侧旁路；如果V1为rS或QS图形（左束支阻滞图形，主
5、波向下），称B型预激，提示为右侧旁路 但后间隔旁路有时难分左右 II、III、avF导联（下壁导导联（下壁导联）分前后联）分前后 如果这三个导联的QRS主波方向向上（又称电轴下偏或右偏），提示旁路位置靠前；如果这三个导联的QRS主波方向向下（又称电轴上偏或左偏），提示旁路位置靠后 因为对于房室环来说，前就是上，后就是下 I、avL导联为左侧导联。如果I、avL导联QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的右侧，即右侧游离壁或左侧间隔部 如果I、avL导联QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的左侧，即左侧游离壁或右侧间隔部如果V1导联呈QS型，而波不明显或为负向，则以右间隔部旁路
6、的可能性大；如果V1导联呈rS型，而波明显宽大，则多为右侧游离壁旁路avR导联呈QS型，以右侧游离壁的可能性大对于右间隔部旁路，分前后主要看II、III、avF。对于右侧游离壁旁路，分前后时，除了看下壁导联外，还可看胸前导联的移行区（即从R/S1的区域）。一般旁路越靠后，移行越早（如V1或V2）；旁路越靠前，移行越晚（可在V4之后）这用综合向量的概念也很容易解这用综合向量的概念也很容易解释，因为释，因为R/S=1的区域，表明向量的区域，表明向量的方向恰与该导联垂直。的方向恰与该导联垂直。对于左侧旁路，要区分是游离壁，还是间隔部旁路，主要看I、avL导联。如果I、avL导联波明显，与QRS主波均
7、向上，提示为间隔部旁路 如果I、avL导联波不明显，或者为负向波，则提示为游离壁旁路可能性大 区分了间隔部与游离壁后，要区分前后，则主要看II、III、avF导联即可 V5、V6的QRS主波向下，提示为左侧游离壁偏前旁路。旁路的本质：胚胎期心脏发育过程中，房室之间纤维分隔不完全，致使有残存的心肌束通过纤维隔。AVJRT AVRT预激综合征显性旁路的定位诊断旁路就分布于房室环上，即二尖瓣环与三尖瓣环周围的区域这是对单极记录电极而言。表现：PR缩短，而无波常用的几种定位标准（二）不典型例2：右后间隔旁路（TV5-6点）但实际上，如果预激不充分，则波并不明显，方向也就无从判断；这是对单极记录电极而言
8、。物质基础：Mahaim纤维房室束背离探测电极的向量，在电极上记录到的是向下（负向）的波形。典型旁路的传导速度同普通心肌，没有递减传导，也就没有房室结传导速度延缓而形成的房室延搁。房室结双径 室上速物质基础：心房与心室之间，出现了房室结以外的电学联系途径，称为旁路，而且是显性旁路（即通称的Kent束）窦律时具有典型的预激表现不典型例2：右后间隔旁路（TV5-6点）但实际上，如果预激不充分，则波并不明显，方向也就无从判断；物质基础：Mahaim纤维物质基础：Mahaim纤维如果I、avL导联QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的右侧，即右侧游离壁或左侧间隔部不典型例3：右后间隔旁路（冠
9、状静脉窦口后方）如果为B型预激，再看移行AVJRT AVRT如果V1导联呈QS型，而波不明显或为负向，则以右间隔部旁路的可能性大；如果为B型预激，再看移行显性旁路 旁路 隐匿性旁路背离探测电极的向量，在电极上记录到的是向下（负向）的波形。典型旁路的传导速度同普通心肌，没有递减传导，也就没有房室结传导速度延缓而形成的房室延搁。典型例5：左前旁路（MV1点）左侧旁路的预激程度往往不如右侧旁路充分 左侧后间隔旁路与右侧后间隔旁路的心电图表现很类似，有时难以区分 电生理学家发现，多数后间隔旁路是从右房指向左室，因为室间隔比房间隔更偏向右侧 左侧前间隔一般没有旁路分布，因为此处是二尖瓣环与主动脉瓣环的共同骨架，一般不可能有心肌长入 首先看V1，分左右 再看II、III、avF，分前后 其次看I、avL，区分间隔部或游离壁（指对于A型预激而言）如果为B型预激，再看移行 对于A型预激，可参看V5、V6，排除左前侧旁路
