1、定义定义：胸痛是指颈部及上腹之间的不适或疼痛。胸胸痛是指颈部及上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。轻重程度不完全一致。对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症（在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症（ACSACS），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。气胸。急性胸痛是急诊内科最常见的病人群。有资急性胸痛是急诊内科最常见的病人群。有资料显示以急性胸
2、痛为主诉的病人占急诊内科料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的病人的5 52020，在三级医院里更是占了，在三级医院里更是占了20203030。急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在着较大的差别。对于危及生命的凶险疾病在着较大的差别。对于危及生命的凶险疾病，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，需要在短时间内作出恰当、张力性气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，倘若误诊或漏诊就会导致严的诊断和处理，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。重的甚至是致命的后果。国外有一个回顾性研究发现，
3、在最后确国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为急性冠脉综合征的诊为急性冠脉综合征的 15,608 15,608 名急性胸痛名急性胸痛病人中，有病人中，有2,9922,992人在急诊科被诊断为非心人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。源性胸痛。另一个研究则显示，将近另一个研究则显示，将近3 3在急诊室在急诊室被诊断为被诊断为“非心源性胸痛非心源性胸痛”的病人，在回的病人，在回家后家后3030天内发生了恶性心脏事件。天内发生了恶性心脏事件。急性胸痛的误诊急性胸痛的误诊反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人痛误诊为严重的心源性胸痛
4、，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。并且会带来不必要的医疗花费。因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时恰因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。医学中一个极为紧迫和重要的课题。胸痛的临床特点胸痛的临床特点 临床表现的差异临床表现的差异病种繁多病种繁多严重者危及生命严重者危及生命可救治性可救治性6循环循环呼吸呼吸消化消化胸痛胸痛骨骼肌骨骼
5、肌神经系统神经系统明确病因明确病因胸壁疾病胸壁疾病n胸壁疾病胸壁疾病n心血管疾病心血管疾病n呼吸系统疾病呼吸系统疾病n消化道疾病消化道疾病n纵隔疾病纵隔疾病急性皮炎急性皮炎 带状疱疹带状疱疹 肋间神经炎肋间神经炎 肋骨骨折肋骨骨折 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤冠心病冠心病(心绞痛、心梗心绞痛、心梗)心肌病心肌病急性心包炎急性心包炎 胸主动脉瘤胸主动脉瘤(夹层夹层)肺梗死肺梗死胸膜炎胸膜炎 胸膜肿瘤胸膜肿瘤 气胸气胸血胸血胸 肺癌肺癌食道裂孔疝食道裂孔疝 食管炎食管炎 膈下脓肿膈下脓肿纵隔肿瘤纵隔肿瘤 纵隔气肿纵隔气肿炎症炎症外伤外伤肿瘤或理化因素肿瘤或理化因素造成的损伤造成的损伤组织内所产生的组织
6、内所产生的各种化学物质或各种化学物质或组织张力组织张力肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感支配心脏及主动脉的感觉纤维觉纤维支配气管、支气管及食支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等隔神经感觉纤维等胸胸 痛痛及即刻疼痛有关及即刻疼痛有关 K+、H+、组胺、组胺及缓慢疼痛有联系及缓慢疼痛有联系缓激肽和缓激肽和5-羟色胺羟色胺 内脏疾病除产生局部疼痛外，内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏及体表某一部分接受由于某一内脏及体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛
7、觉冲动到达大脑皮则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。性疼痛。如心绞痛放射至如心绞痛放射至左肩及左前臂左肩及左前臂内侧皮肤内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。；胆绞痛放射到右肩背。放放 射射 性性 疼疼 痛痛临床特点临床特点1.1.发病年龄发病年龄2.2.胸痛部位胸痛部位3.3.胸痛性质胸痛性质4.4.疼痛持续时间疼痛持续时间5.5.影响疼痛因素影响疼痛因素 发病年龄发病年龄 n青壮年青壮年n4040岁以上患者岁以上患者胸痛部位胸痛部位n胸壁胸壁n胸骨后、心前区、剑突下胸骨后、心前
8、区、剑突下n胸背部胸背部n右下胸右下胸胸痛性质胸痛性质n烧灼样痛烧灼样痛n隐痛隐痛n刺痛刺痛n撕裂样痛撕裂样痛n闷痛闷痛n绞榨样痛绞榨样痛持续时间持续时间n持续性持续性n时间短暂时间短暂影响因素影响因素n诱因诱因n加重因素加重因素n缓解因素缓解因素心绞痛心绞痛心绞痛累及部位心绞痛累及部位Cardiology Cardiology DivisionDivision冠冠 心心 病病压榨感压榨感绞榨感绞榨感紧缩感紧缩感烧灼感烧灼感窒息感窒息感涨破感涨破感钝痛，气短钝痛，气短活动活动步行步行寒冷寒冷饱食饱食过度激动或惊吓过度激动或惊吓吸烟吸烟休息休息硝酸甘油硝酸甘油其他高危胸痛患者其他高危胸痛患者 1
9、，急性主动脉夹层，急性主动脉夹层 Acute aortic dissection 撕裂样疼痛；撕裂样疼痛；可出现休克。可出现休克。不治疗者，早期死亡率每小时达不治疗者，早期死亡率每小时达1%。23 本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧 痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重；痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重；病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；张期杂音；X X线检查主动脉增宽，线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强心脏血管彩超及增强CTCT可
10、确诊可确诊。主主动动脉脉夹层夹层的的DSCT成像成像 PEPE是指各种栓子是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。生理综合征。pulmonary thromboembolism,PTE2.2.肺栓塞肺栓塞 (Pulmonary embolism,PE)(Pulmonary embolism,PE)突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克 以及胸骨后疼痛等症状；以及胸骨后疼痛等症状；胸痛呈刺
11、痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。是临床是临床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡的重要原因。人尤其是外科手术后病人突然死亡的重要原因。n常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等；晕厥、气急等；n多在劳累后发生；多在劳累后发生；n心电图呈心电图呈ST-TST-T改变、左室肥厚、异常改变、左室
12、肥厚、异常Q Q波；波；n超声心动图可确诊。超声心动图可确诊。急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因感冒后发病感冒后发病胸痛非特异性，不规律，不剧烈胸痛非特异性，不规律，不剧烈多局限，短暂多局限，短暂伴有心悸，气短等症状。伴有心悸，气短等症状。胸痛及劳累无关，含服硝酸甘油无胸痛及劳累无关，含服硝酸甘油无 效，平卧位可缓解，某些病人服普效，平卧位可缓解，某些病人服普 萘洛尔（心得安）可缓解；萘洛尔（心得安）可缓解；体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；可见于可见于10%10%健康青年女性；健康青年女性；伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑伴有其他功
13、能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。、过度换气等。纤维素性胸膜炎纤维素性胸膜炎 各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎 最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近 ，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部隔胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；渗出性胸膜炎随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。渗出性胸膜炎随渗出液的增加胸痛逐
14、渐减轻。突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难 及气胸的体征，其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛及气胸的体征，其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。但部分积气较少的病者可只觉并向同侧肩部放射。但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。多并发于自发性气胸，但也可以由于外多并发于自发性气胸，但也可以由于外 伤等原因导致；伤等原因导致；纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可
15、出现皮下气肿；前胸部可出现皮下气肿；常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处。及臂等处。球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。
16、加剧，常伴有吞咽困难。X X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。常诉心尖部痛；常诉心尖部痛；自感呼吸困难，叹气样呼吸。自感呼吸困难，叹气样呼吸。溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时 也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；痛并伴有摩擦音；肝
17、癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；各病均具有其他典型表现；胆石症、胆囊炎是临床非常常见的疾病，胆石症、胆囊炎是临床非常常见的疾病，不少病人有时可类似心绞痛发作，但随着不少病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征称为胆心综合征。在老年患者要注意和冠心病心绞痛的鉴别在老年患者要注意和冠心病心绞痛的鉴别诊断，两者常合并存在，心电图、诊断，两者常合并存在，心电图、B B超等超等检查有利于鉴别。检查有利于鉴别。1.1.胸壁外伤和感染胸壁外伤和感染 局部有红肿热痛，有时出局部有红肿热痛，有时出
18、现液波感和淤点淤斑。现液波感和淤点淤斑。2.2.带状疱疹带状疱疹 常骤然起病，沿肋间神经分布，常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。3.3.肋间神经炎肋间神经炎 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。及胸骨旁显著。4.4.流行性胸痛流行性胸痛 多发生在夏秋季，青少年、多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸
19、腹部肌肉痛、呈烧儿童多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。、头痛、气急、呕吐、腹泻等。5.5.非化脓性肋软骨炎（非化脓性肋软骨炎（TietzeTietze病）病）好发于第好发于第1-41-4肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，青壮年多见，3-43-4周后可逐渐消失。周后可逐渐消失。在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的
20、比例，常见的有心神经官能症、过度通痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。气综合征等。表现多样、易变、短暂或持续；表现多样、易变、短暂或持续；需要注意的是精神性胸痛和器质性胸痛常合并存在；需要注意的是精神性胸痛和器质性胸痛常合并存在；1.1.咳嗽、咳痰和咳嗽、咳痰和(或或)发热发热 2.2.呼吸困难呼吸困难 3.3.咳血咳血 4.4.苍白、大汗、血压下降或休克苍白、大汗、血压下降或休克 5.5.吞咽困难吞咽困难诊断流程诊断流程体格检查体格检查详问病史详问病史辅助检查辅助检查相结合，快判断相结合，快判断 问诊要点问诊要点 遇有胸痛病人应注意其遇有胸痛病人应注意其 :1 1一般资
21、料包括发病年龄、发病急缓、诱因、加一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重及缓解的方式。重及缓解的方式。2 2胸痛表现包括胸痛部位、性质、程度、持续时胸痛表现包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛。间及其有无放射痛。3 3伴随症状包括呼吸、心血管、消化系统及其他伴随症状包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度。各系统症状和程度。胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检心肺体检1.1.生命体征生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体的首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有检查，血压
22、检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；无奇脉；2.2.一般状态一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；断也有一定意义，不应遗漏；体格检查体格检查3.3.胸部检查胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；部有无皮疹、红肿、局部压痛等；仔细进行心肺体检。仔细进行心肺体检。4.4.腹部体检腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧
23、张及莫非征等，有助于腹有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。部疾病的鉴别。5.5.其它部位其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。X X线胸片线胸片 心电图心电图 实验室检查实验室检查 血常规血常规 心肌损伤标志物检测心肌损伤标志物检测 D-DimerD-Dimer；超声检查超声检查 心脏及腹部心脏及腹部 其他其他 大血管大血管CT CT 心脏多层心脏多层CTCT（MCTMCT）X XX X，男，男，5353岁，因岁，因“发作性胸痛发作性胸痛9 9月，加重月，加重1 1周周”入院。每当剧烈活动或行走时间长即发生入院。每当
24、剧烈活动或行走时间长即发生胸痛，休息胸痛，休息4 45 5分钟即可缓解，近来发作频繁。分钟即可缓解，近来发作频繁。有高血压有高血压4 4年病史，吸烟年病史，吸烟3030年，每天年，每天2020支。支。体查：体查：BP180/100mmHg BP180/100mmHg 无明显心脏阳性体征。无明显心脏阳性体征。诊断？诊断？还需做哪些检查？还需做哪些检查？体会？体会？请比较心绞痛及心肌梗死胸痛的区别？请比较心绞痛及心肌梗死胸痛的区别？心心 悸悸palpitationpalpitation 定义：定义：是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适
25、，心率缓慢时则当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力。心悸时，心率可快、可慢，也可感到搏动有力。心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。病因病因心脏搏动增强心律失常心脏神经症非心律非心律失失 常常 心律失常心律失常 13Type C药药物及物及其他原因其他原因2 焦焦虑状态虑状态 高循高循环环 动动力力状态状态 特点持续时间短，一般影响正常活动特点持续时间短，一般影响正常活动剧烈运动剧烈运动精神过度紧张精神过度紧张饮酒、喝茶或咖啡后饮酒、喝茶或咖啡后应用某些药物（如肾上腺素、麻黄素、咖啡因应用某些药物（如肾上腺
26、素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺片等）、阿托品、甲状腺片等）一、心脏搏动增强一、心脏搏动增强生理性生理性健康人健康人各种器质性心脏病及其他引起心排血量增加的疾病。各种器质性心脏病及其他引起心排血量增加的疾病。特点：持续时间长，反复发作，常伴心脏病表现。特点：持续时间长，反复发作，常伴心脏病表现。心室肥大心室肥大高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等左心室肥大左心室肥大动脉导管未闭、室间隔缺损动脉导管未闭、室间隔缺损左左/右心增大右心增大全身疾病：甲亢、贫血、发热、低血糖、嗜铬细胞瘤等全身疾病：甲亢、贫血、发热、低血糖、嗜铬细胞瘤等
27、病理性病理性类类型型 类类型型 类类型型 早早 搏搏 心动过速心动过速 心动过缓心动过缓 心心 律律 失失 常常 正常成人安静时正常成人安静时6060100100次次/分，律齐分，律齐窦房结窦房结结间束结间束房室结房室结希氏束希氏束 左、右束支左、右束支浦肯野纤维网浦肯野纤维网 60n心动过速心动过速 TachycardiaTachycardian心动过缓心动过缓 BradycardiaBradycardian其他：早搏其他：早搏 premature beat premature beat、房颤、房颤 atrial fibrillation atrial fibrillation、房扑、房扑
28、atrial atrial flitterflitter窦窦性心性心动过动过速速多多数数无器无器质质性心性心脏脏病病房性心房性心动过动过速速常常见见于器于器质质性心性心脏脏病病非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速 频率频率7070130130次次/分，逐渐发生、逐渐停止分，逐渐发生、逐渐停止鉴鉴别别要要点点阵发性交界性心动过速心动过速阵发性交界性心动过速心动过速 突发突止，心率在突发突止，心率在150150250250次次/分，节律规整分，节律规整1 12 23 34 4心心 房房 扑扑 动动心率多在心率多在250250350350次次/分，冲动大多分，冲动大多以固定房室比例下传，心室
29、节律规整以固定房室比例下传，心室节律规整心心 房房 颤颤 动动 心房心房f f波的频率为波的频率为350350600600次次/分，心分，心室律绝对不规则，室律绝对不规则，QRSQRS波不增宽波不增宽室性心动过速室性心动过速 频率在频率在140140200200次次/分，分，QRSQRS波群宽大畸形波群宽大畸形，时限通常，时限通常0.120.12秒钟秒钟鉴鉴别别要要点点5 56 67 7心心 房房 扑扑 动动心率多在心率多在250250350350次次/分，冲动大多分，冲动大多以固定房室比例下传，心室节律规整以固定房室比例下传，心室节律规整心心 房房 颤颤 动动 心房心房f f波的频率为波的频
30、率为350350600600次次/分，心分，心室律绝对不规则，室律绝对不规则，QRSQRS波不增宽波不增宽室性心动过速室性心动过速 频率在频率在140140200200次次/分，分，QRSQRS波群宽大畸形波群宽大畸形，时限通常，时限通常0.120.12秒钟秒钟鉴鉴别别要要点点5 56 67 7心心 动动 过过 缓缓窦窦 缓缓房室阻房室阻滞滞窦窦性性静静止止窦窦房阻房阻滞滞1 1心心电图电图可明确可明确早搏期前收早搏期前收缩缩是房性、交界是房性、交界性、室性性、室性2 2根据病史、胸根据病史、胸片和超片和超声声心心动动图图可明确是否可明确是否有器有器质质性心性心脏脏病病3 3评评价心功能价心功
31、能鉴别要点鉴别要点n自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱非器质性病变；多见于青年女性；多有其他症状nB肾上腺素能受体反应亢进症肾上腺素能受体反应亢进症n及自主神经功能紊乱有关，易在紧张时发生，其表现除心悸、心动过速外尚可有心电图的一些改变，出现窦性心动过速，轻度ST段下移及T波平坦或倒置，易与心脏器质性病变相混淆。进行普萘洛尔试验可以鉴别，-肾上腺素能受体反应亢进综合征，在应用普萘洛尔后心电图改变可恢复正常，显示其改变为功能性。n机制不明机制不明n发生基础：心脏活动过度发生基础：心脏活动过度心动过速：心室充盈不足早搏：在一个较长代偿间期之后的搏动强而有力常及精神因素及注意力有关，焦虑、紧张及注意力
32、集中时易于出现。n心前区疼痛心前区疼痛:冠心病冠心病(心绞痛、心肌梗死）、心肌炎、心心绞痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎、心神经官能症包炎、心神经官能症n发热发热:急性传染病、急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。内膜炎等。n晕厥或抽搐晕厥或抽搐:高度房室传导阻滞、室颤、室速、病态窦房高度房室传导阻滞、室颤、室速、病态窦房结综合征；结综合征；n贫血贫血:急性失血性贫血、慢性贫血；急性失血性贫血、慢性贫血；n呼吸困难呼吸困难:心衰、心肌梗死、心肌炎；心衰、心肌梗死、心肌炎；n消瘦及出汗消瘦及出汗:甲亢；甲亢；n发作诱因、时间、频率、病程发作诱因、时间
33、、频率、病程n有无心前区痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐等有无心前区痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐等n有无心脏病史、内分泌疾病、贫血、神经症等有无心脏病史、内分泌疾病、贫血、神经症等n有无烟酒、咖啡、浓茶史，有无精神刺激史有无烟酒、咖啡、浓茶史，有无精神刺激史1 1、易患因素：年龄、易患因素：年龄 儿童、老年人儿童、老年人心脏病多见心脏病多见 中青年、尤其女性中青年、尤其女性神经敏感神经敏感2 2、原因或诱因、原因或诱因 心脏病、内分泌疾病、贫血、神经症等病心脏病、内分泌疾病、贫血、神经症等病史史 感染、发烧感染、发烧 药物药物 惊吓、精神刺激惊吓、精神刺激 酗酒、嗜好浓茶或咖啡酗酒、嗜好浓
34、茶或咖啡3 3、发作特点、发作特点 突然发生：心动过速突然发生：心动过速 逐步发生：心功能不全逐步发生：心功能不全 偶尔的：早搏偶尔的：早搏 经常的：心脏病经常的：心脏病 一过性：急性感染一过性：急性感染 持续性：慢性病持续性：慢性病 静息状态下发作静息状态下发作:心衰、房颤、贫血、甲状腺毒症心衰、房颤、贫血、甲状腺毒症正常心律：正常心律：焦虑状态、更年期妇女焦虑状态、更年期妇女节律整齐节律整齐:窦性心动过速窦性心动过速(100140bpm)(100140bpm)、房扑、房扑(150bpm)(150bpm)、阵、阵发性室上性心动过速发性室上性心动过速(160bpm)160bpm)节律不齐：节律
35、不齐：期前收缩、房颤期前收缩、房颤4 4、及运动关系、及运动关系运动后加重运动后加重器质性心脏病器质性心脏病休息时重休息时重神经失调神经失调与运动休息无关与运动休息无关严重心脏病严重心脏病X X，女，女，47岁，因岁，因“发作性心悸、多汗易怒发作性心悸、多汗易怒3年，加重伴下肢肿年，加重伴下肢肿1周周”入院。体重下降明显。入院。体重下降明显。7年前出现月经紊乱，年前出现月经紊乱，2年前停经。年前停经。查体：无明显阳性体征。查体：无明显阳性体征。还要哪些依据？还要哪些依据？诊断意象？诊断意象？体会？体会？询问询问病史病史体格体格检查检查明确有无心率失常明确有无心率失常明确心率失常性明确心率失常性
36、质质确定有无器确定有无器质质性性心心脏脏病病流程流程图图发发 绀绀cyanosiscyanosis 是指血液中是指血液中还原血红蛋白增多还原血红蛋白增多，致皮肤、粘膜呈青紫色的现象。唇、致皮肤、粘膜呈青紫色的现象。唇、鼻、面颊及甲床处明显。鼻、面颊及甲床处明显。这种改变常发生在皮肤较薄、色素较少和毛这种改变常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如细血管较丰富的部位，如口唇口唇、指指(趾趾)、甲床甲床等。等。定定 义义发绀是由于血液中还原血红蛋发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。白的绝对量增加所致。n正常血液中含血红蛋白为正常血液中含血红蛋白为150gl，能携带，能携带20
37、0voll的氧，此的氧，此时时SPO2100。正常动脉血，。正常动脉血，SPO2为为96(19voldl)，还原还原HB 6-7.5g/L。n当毛细血管血液中的还原当毛细血管血液中的还原Hb50g/LHb50g/L时导致发绀时导致发绀。PO2高（肺泡）高（肺泡）1、Hb +O2 HbO2（暗红色暗红色）PO2低（组织）（低（组织）（鲜红色鲜红色）Cap中中Hb50g/L 发绀发绀 缺氧缺氧 缺氧缺氧 发绀发绀2、高铁血红蛋白、高铁血红蛋白 深棕色深棕色 硫化血红蛋白硫化血红蛋白 蓝褐色蓝褐色 1 1、毛细血管血液中还原血红蛋白量超过、毛细血管血液中还原血红蛋白量超过50g/L50g/L时时，皮
38、肤粘膜即可出现紫绀。，皮肤粘膜即可出现紫绀。2 2、血液中异常血红蛋白衍生物增多。当、血液中异常血红蛋白衍生物增多。当高铁血红高铁血红蛋白超过蛋白超过30g/L30g/L或或硫化血红蛋白超过硫化血红蛋白超过5g/L5g/L，都可出，都可出现紫绀。现紫绀。发绀分为两大类：发绀分为两大类：1 1血液中还原血红蛋白增多血液中还原血红蛋白增多 2 2血液中存在异常血红蛋白衍化物血液中存在异常血红蛋白衍化物 由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。肺性紫绀肺性紫绀心性紫绀心性紫绀 原因：原因：肺通气、肺换气、弥散功能障碍肺通气、肺换气、弥散功能障碍 95 原因
39、：异常通道分流，原因：异常通道分流，分流量超过心输出量分流量超过心输出量1/31/3即可出现发绀即可出现发绀allotallot四联征四联征 ：肺：肺动脉狭窄、室间隔缺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右损、主动脉骑跨、右室壁肥厚室壁肥厚96发绀的特点发绀的特点:全身性（除四肢及面颊外）亦全身性（除四肢及面颊外）亦见于粘膜见于粘膜(包括舌及口腔粘膜包括舌及口腔粘膜)与躯干的皮肤与躯干的皮肤，但皮肤温暖，伴有杵状指和红细胞增多。，但皮肤温暖，伴有杵状指和红细胞增多。1.1.血液中还原血红蛋白增多：血液中还原血红蛋白增多：(1)(1)中心性发绀中心性发绀(2)(2)周围性发绀周围性发绀(3)(3)
40、混合性发绀混合性发绀周围循环血流障碍、血管收缩所致周围循环血流障碍、血管收缩所致 分类：分类：淤血性周围性发绀淤血性周围性发绀缺血性周围性发绀缺血性周围性发绀周围毛细血管收缩周围毛细血管收缩100发绀特点是常见于肢体末梢及下垂部位，如肢端、耳发绀特点是常见于肢体末梢及下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低、发凉。垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低、发凉。特点：肢体末梢与下垂部位发绀（肢端、耳垂、颜面特点：肢体末梢与下垂部位发绀（肢端、耳垂、颜面），皮肤发凉，按摩或加温后紫绀消失。），皮肤发凉，按摩或加温后紫绀消失。见于：右心衰竭、休克、周围血管病暴露于寒冷中。见于：右心衰竭、休克、周围
41、血管病暴露于寒冷中。1.1.血液中还原血红蛋白增多：血液中还原血红蛋白增多：(1)(1)中心性发绀中心性发绀(2)(2)周围性发绀周围性发绀(3)(3)混合性发绀混合性发绀中心性发绀及周围性发绀并存中心性发绀及周围性发绀并存 见于慢性心力衷竭：见于慢性心力衷竭：肺淤血时肺淤血时 肺内氧合不足肺内氧合不足 体循环淤血时体循环淤血时周围循环血流缓慢周围循环血流缓慢发绀分为两大类：发绀分为两大类：1 1血液中还原血红蛋白增多血液中还原血红蛋白增多 2 2血液中存在异常血红蛋白衍化物血液中存在异常血红蛋白衍化物 血液中存在异常血红蛋白衍化物血液中存在异常血红蛋白衍化物药物或化学物质中毒所致的高铁血红蛋
42、白血症药物或化学物质中毒所致的高铁血红蛋白血症硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 常见于苯胺、硝基苯、伯氨喹、亚硝酸盐、磺胺类等中毒所致发绀，当血中高铁血红蛋白量达到30gL(3gdl)时可出现发绀。特点：发绀出现急剧，抽出的静脉血呈深棕色，虽给予氧疗但发绀不能改善，只有给予静脉注射亚甲蓝或大量维生素C，发绀方可消退。由于大量进食含亚硝酸盐的变质蔬菜面引起的中毒性高铁血红蛋白血症，也可出现发绀，称“肠源性青紫症”。先天性：自幼即有发绀，而无心、肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因，有家族史，身体一般状况较好。服用某些含硫药物或化学品后，使血液中硫化血红蛋白达到5gL(0.5gdl)即可发生发绀。但一般认为本病患者须同时有便秘或服用含硫药物在肠内形成大量硫化氢为先决条件。发绀的特点是持续时间长，可达数月以上，血液呈蓝褐色。伴随症状伴随症状伴呼吸困难：重症心肺疾病、急性呼吸道阻塞、大量气胸伴杵状指（趾）：病程长，先天性心脏病及慢性肺部疾病 伴意识障碍：药物中毒、休克、急性肺部感染 问诊要点问诊要点 发病年龄及性别发绀部位及特点，用以判断发绀的类型。如为周围性，则须询问有无心脏和肺部疾病症状发病诱因及病程 急性起病又无心肺疾病表现的发绀，须询问有无摄入相关药物、化学物品、变质蔬菜以及在有便秘情况下服用含硫化物病史。缺氧一定发绀吗？缺氧一定发绀吗？发绀一定缺氧吗？发绀一定缺氧吗？111112
