1、ICUICU真菌感染真菌感染ICU真菌感染真菌感染 重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会前前 言言2ICU真菌感染真菌感染ICU中的IFI：为什么重要?病情危重复杂病情危重复杂 侵入性监测与治疗手段应用侵入性监测与治疗手段应用 广谱抗生素广泛应用广谱抗生素广泛应用 合并疾病：糖尿病合并疾病：糖尿病 COPD 肿瘤肿瘤 etc.类固醇类固醇/免疫抑制剂免疫抑制剂 器官移植的广泛开展器官移植的广泛开展 肿瘤放肿瘤放/化疗、化疗、HIV感染致免疫功能低下感染致免疫功能低下 ICU诊治水平提升，重症患者生存与诊治水平提升，
2、重症患者生存与ICU时间时间中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会重症重症IFI感染诊治指南感染诊治指南20073ICU真菌感染真菌感染内内 容容 ICU真菌感染的流行病学特征真菌感染的流行病学特征 及早诊断：临床预测与诊断手段及早诊断：临床预测与诊断手段 如何选择合理的治疗策略如何选择合理的治疗策略 正确选择安全有效药物正确选择安全有效药物4ICU真菌感染真菌感染ICU真菌感染的流行病学特征5ICU真菌感染真菌感染Hilmar Wisplinghoff,et al.Clinical Infectious Diseases 2004;39:30917美国医院血流感染的调查（1995-20
3、02，24,179 pts）-49所医院的SCOPE研究6ICU真菌感染真菌感染美国的念珠菌菌血症美国的念珠菌菌血症医院获得性血行感染的第四位（医院获得性血行感染的第四位（9%）BSI念珠菌比例%粗死亡率%ICUn=10,51510.147.1非ICUn=10,4427.929.0BSI:血行感染Wenzel RP.C.I.D 20047ICU真菌感染真菌感染ICU念珠菌血症占重要的地位 ICU患者中念珠菌血症总的发病率：2-5 在ICU血培养阳性患者中占10%是血流感染的第四位原因是血流感染的第四位原因 CoNS,S.金葡菌，肠球菌，念珠菌 ICU粗死亡率：47%第二位，仅在铜绿假单胞菌之后
4、1Eggimann et al.Lancet Infect Dis 2003;3:685-7022Wisplinghof et al.Clin Infect Dis 2004;39:30917(SCOPE program:49 US hospitals(1995-2002)8ICU真菌感染真菌感染总体人群中念珠菌感染人数在逐年上升总体人群中念珠菌感染人数在逐年上升Epidemiology of candidemia in intensive care units.International Journal of Antimicrobial Agents 2008,32(Suppl.2):S87
5、S91.9ICU真菌感染真菌感染ICU中念珠菌感染人数在逐年上升中念珠菌感染人数在逐年上升Epidemiology of candidemia in intensive care units.International Journal of Antimicrobial Agents 2008,32(Suppl.2):S87S91.10ICU真菌感染真菌感染ICU念珠菌血症的病原学念珠菌血症的病原学International Journal of Antimicrobial Agents 2008,32(Suppl.2):S87S91.11念珠菌血症菌株分布情况念珠菌血症菌株分布情况 -新近文献
6、新近文献总数白念(%)光滑(%)近平滑(%)热带(%)克柔(%)其他(%)美国(04-08)2019921(45.6)525(26.0)316(15.7)163(8.1)51(2.5)43(2.1)法国(05-06)305(107)174(57.0)51(16.7)23(7.5)15(4.9)16(5.2)11(3.6)五国(01-06)200112(52.0)38(19.0)21(10.5)18(9.0)6(3)5(2.5)1.Horn DL,et al.Clin Infect Dis 2009;48:1695.2.Leroy O,et al.Crit Care Med 2009;37:16
7、12.3.Holley A,et al.Int J Antimicrob Agents 2009;33:554e.12ICU真菌感染真菌感染地区地区国家国家作者作者年份年份总数总数白念白念光滑光滑近平滑近平滑热带热带克柔克柔其他其他北美美国Trick682002275959.0%12.011.010.01.27.0美国Pfaller692002204754.0%16.015.010.02.03.0美国Diekema70200225458.5%20.07.011.02.02.0美国Pappas262003159646.0%20.014.012.02.06.0美国Wisplinghoff32004
8、189053.8%18.811.411.12.42.5加拿大St-Germain71200846462.1%16.89.34.52.64.7拉美巴西Colombo72200671240.9%4.920.520.91.111.7欧洲意大利Tortorano73200256958.5%12.814.66.10.97.1法国Richet74200237753.0%11.016.09.04.06.0瑞士Marchetti752004113766.0%15.01.09.02.07.0爱尔兰Boo76200531350.0%18.221.2NDNDND西班牙Almirante23200534551.0%9
9、.023.010.04.03.0挪威Sandven772006139369.8%13.25.86.71.63.1意大利Bassetti78200713661.0%9.616.25.11.54.4爱尔兰Metally79200715163.5%17.212.03.3NDND澳洲澳大利亚Chen12006109547.3%15.419.95.14.35.9亚洲印度Xess80200727521.5%17.520.035.53.32.5新加坡Chai2020075228.8%21.29.636.5NDND13ICU真菌感染真菌感染作作者者年年份份地地区区杂杂志志总总数数白念白念比例比例(%)菌种分布
10、菌种分布范范围围病病死死率率备注备注白念白念热带热带近平滑近平滑光滑光滑其他其他柯会星柯会星07北京北京中华老年医学杂志中华老年医学杂志4941 2081093医医院院54%老年老年,季也蒙季也蒙2株株唐芹芳唐芹芳07盐城盐城中国真菌学杂志中国真菌学杂志9228 262-1648医医院院_克柔克柔6株株熊旭东熊旭东07上海上海中国实用内科杂志中国实用内科杂志2722 623412医医院院_克柔克柔4株株,清酒清酒5株株赵心懋赵心懋07北京北京中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志5931 18157712医医院院31%路光军路光军07南京南京医学研究生学报医学研究生学报9428 26312197
11、医医院院_王兵侠王兵侠06南京南京南京医科大学学报南京医科大学学报4538 17144-10医医院院56%8例克柔念珠菌例克柔念珠菌陈黔陈黔06昆明昆明实用医药杂志实用医药杂志7256 4016-412医医院院22%克柔克柔8株株徐晓峰徐晓峰05北京北京中华内科杂志中华内科杂志2236 81922医医院院36%内科病死率高内科病死率高张冬梅张冬梅05山东山东中国社区医师中国社区医师5060 3011630医医院院44%周振海周振海04广州广州新医学新医学7849 3825348医医院院_丁士芳丁士芳04济南济南中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志2322 55535医医院院56%克柔克柔3株株
12、,皱落皱落3株株严晓敏严晓敏04南京南京江苏医药杂志江苏医药杂志4374 3255-1医医院院_-葡萄牙葡萄牙1株株殷琪琦殷琪琦08浙江浙江中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志22850 1133632452ICU48%葡萄牙葡萄牙2株株孙来芳孙来芳02温州温州现代实用医学现代实用医学2458 1464-5ICU70%酵母菌酵母菌5例未鉴定例未鉴定14ICU真菌感染真菌感染ICU真菌感染真菌感染中国中国ICU检出真菌的菌种种类检出真菌的菌种种类李晓玉等，临床肺科杂志2005;10(3):318-319;严倩等，中国急救医学2004;24(12):917;鲍康身等，临床肺科杂志2007;12(1
13、1):1184-1185;汪复等.中国感染与化疗杂志.2007;7(1):14-18.123深部真菌感染的诊断采取标本,如血、痰、尿、粪、引流液、深静脉留置针等真菌涂片或培养阳性，以及来自同一部位标本培养出同一菌株。密闭腔标本如脑脊液、血液、腹水等一次培养出真菌即可诊断。8000例 白色念珠菌 光滑念珠菌 热带念珠菌 其它念珠菌 其它酵母 4760例 1264例 1107例 552例 317例 59.5 15.8 13.8 6.9 4%415ICU真菌感染真菌感染ICU念珠菌分离的部位念珠菌分离的部位Impact of invasive fungal infection on outcomes
14、 of severe sepsis:a multicenter matched cohort study in critically ill surgical patients.Critical Care 2008,12:R5(doi:10.1186/cc6766)16ICU真菌感染真菌感染Invasive AspergillusIA 既往极少报道于：具有免疫活性的患者 轻度免疫抑制的患者 -酗酒 -慢性肝病 -糖尿病 -COPD17ICU真菌感染真菌感染ICU中曲霉菌感染发生率差异较大作者，研究作者，研究年年患者数患者数研究期研究期研究类别研究类别曲霉感染率曲霉感染率Groll et al.
15、1996800012年年回顾性，单中心回顾性，单中心3.10%Cornillet et al.2006886年年回顾性和前瞻性结合，回顾性和前瞻性结合，研究研究47%的的ICU患者患者15cases/yearBulpa et al.2001234年年ICU中的中的COPD患者病例患者病例累积累积Meersseman et al.20031273年年回顾性，单中心，内科回顾性，单中心，内科ICU5.80%Garnacho-Montero et al.200517569个月个月多中心，前瞻性，统计多中心，前瞻性，统计73 个个ICU1.10%Vandewoude et al.20061727年年回
16、顾性，单中心，混合回顾性，单中心，混合ICU0.33%WouterMeersseman,et al.Clinical Infectious Diseases 2007;45:2051618ICU真菌感染真菌感染19ICU真菌感染真菌感染2004-2005年GIRD/ICU检出真菌病原分布20ICU真菌感染真菌感染ICU患者患者IFI的流行病学情况的流行病学情况 重要病原菌：念珠菌和曲霉菌重要病原菌：念珠菌和曲霉菌 白色念珠菌白色念珠菌vs.vs.非白色念珠菌非白色念珠菌 ICUICU患者侵袭性曲霉感染有上升趋势患者侵袭性曲霉感染有上升趋势 引起血液系统恶性肿瘤引起血液系统恶性肿瘤IFIIFI最
17、常见的致病真菌包括最常见的致病真菌包括曲霉菌菌属和白色念珠菌曲霉菌菌属和白色念珠菌 引起引起IPFIIPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌隐球菌属、接合菌(主要指毛霉主要指毛霉)和肺孢子菌等和肺孢子菌等 非白色念珠菌感染的病死率高于白色念珠菌非白色念珠菌感染的病死率高于白色念珠菌 侵袭性曲霉菌感染病死率高侵袭性曲霉菌感染病死率高21ICU真菌感染真菌感染临床预测与诊断临床预测与诊断 临床危险因素预测 实验室诊断方法22ICU真菌感染真菌感染临床风险的指标:高危患者能被预测吗?非选择的非选择的ICUICU患者患者:念珠菌血症的发病率念珠菌血症
18、的发病率 2-3/10002-3/1000 风险的差异性风险的差异性 ICUICU患者中常见的风险因素患者中常见的风险因素 中心静脉置管中心静脉置管 胃肠穿孔胃肠穿孔 腹部手术腹部手术 胰腺炎胰腺炎 烧伤烧伤 糖尿病糖尿病 延长的机械通气延长的机械通气 ICUICU住院期延长住院期延长 疾病严重程度增加疾病严重程度增加 接受广谱抗生素治疗接受广谱抗生素治疗 接受胃肠外营养接受胃肠外营养 皮质类固醇激素和其他皮质类固醇激素和其他免疫抑制剂免疫抑制剂 血液透析血液透析Eggimann et al.Lancet Infect Dis 2003;3:685-702Ostrosky-Zeichner&P
19、appas Crit Care Med 2006;34:857-6323ICU真菌感染真菌感染ICU侵袭性念珠菌感染的危险因素侵袭性念珠菌感染的危险因素中性粒细胞减少癌症化疗使用广谱抗生素念珠菌属定植血液透析或肾衰竭使用中心静脉导管胃肠外营养严重疾病机械通气手术年龄B.P.Guery,et al.Management of invasive candidiasis and candidemia in adult non-neutropenic intensive care unit patients:Part I.Epidemiology and diagnosis.Intensive Car
20、e Med(2009)35:556224ICU真菌感染真菌感染“在选择初始治疗时也应考虑念珠菌血症的危险因素。”Risk factors for candidemia should also be considered when choosing initial therapy.Dellinger RP et al.Crit Care Med 2008;36:296-32725ICU真菌感染真菌感染住院时间是住院时间是ICUICU真菌感染的主要危险因素真菌感染的主要危险因素 Pelz R et al.Ann Surg 2001;233:542感染率天对照组抗真菌治疗组7 天天26ICU真菌感染
21、真菌感染 1655 pts,来自西班牙70个 外科-内科ICU 住院时间7d 年龄 18 yrsEur J Clin Microbiol Infect Dis(2009)28:23324227ICU真菌感染真菌感染变量证实的念珠菌感染(%)P 值粗略机率比(95%CI)调整的几率比(95%CI)外科手术 无 有 6.916.50.0012.69(1.76-4.10)2.71(1.45-5.06)全胃肠外营养 无 有 2.815.50.0016.46(3.48-11.98)2.48(1.16-5.31)严重败血症 无 有 4.528.80.0018.63(5.49-13.56)7.68(4.14
22、-14.22)念珠菌定植 无 有 4.212.36天）36个内、外科ICU 每周培养（气道分泌物、咽、胃肠道、尿液）834例定植58例感染念珠菌评分念珠菌评分33，念珠菌感染，念珠菌感染2.3%2.3%(95%CI 1.06-3.54)(95%CI 1.06-3.54)定植发生感染的定植发生感染的RR=6.83(95%CI RR=6.83(95%CI 3.81-12.45)3.81-12.45)敏感性为敏感性为77.6%77.6%特异性为特异性为66.2%66.2%阴性预测值阴性预测值97.7%97.7%Leon et al.Crit Care Med 2009;37:1624-1633.29
23、ICU真菌感染真菌感染念珠菌评分与定植指数的比较Leon et al.Crit Care Med 2009;37:1624-1633.评分评分3(95%CI)定植指数定植指数0.5(95%CI)敏感性敏感性77.6(66.9-88.3)72.4(60.9-83.9)特异性特异性66.2(63.0-69.4)47.4(44.0-50.8)阳性预测值阳性预测值13.8(10.0-17.5)8.7(6.2-11.3)阴性预测值阴性预测值97.7(96.4-98.9)96.1(94.2-98.0)相对风险系数相对风险系数5.98(3.28-10.92)2.24(1.28-3.93)30ICU真菌感染真
24、菌感染定植与感染的病死率比较a:P0.01Leon et al.Crit Care Med 2009;37:1624-1633.观察组观察组死亡数死亡数病死率病死率(%)a相关风险相关风险(95%CI)无或单部位定植(N=418)10825.81多部位定植(N=631)20131.91.23(1.01-1.50)念珠菌感染(N=58)3051.72.00(1.49-2.69)31ICU真菌感染真菌感染ICU真菌感染真菌感染ICUICU患者发生侵袭性念珠菌感染的预测条件患者发生侵袭性念珠菌感染的预测条件Ostrosky-Zeichner L et al.Eur J Clin Microbiol
25、Infect Dis 2007;26:271-632 必备条件必备条件 入住入住ICU已已4天天 +主要条件主要条件中心静脉插管中心静脉插管(1-3天天)应用广谱抗菌应用广谱抗菌药物药物机械通气机械通气48h结果结果6所医院共所医院共597例例ICU患者患者敏感性敏感性50%特异性特异性83%阴性预测值阴性预测值97%+次要条件次要条件（至少符合以下（至少符合以下1条）条）入住入住ICU前前7天内有天内有 胰腺炎胰腺炎 糖皮质激素糖皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂入住入住ICU1-4天内实行天内实行 全胃肠外营养全胃肠外营养 透析透析 外科大手术外科大手术Ostrosky-Zeicher et
26、al.EJCMD 2009;26:271-276ICU高危人群评估（BAMSG研究）-改良版33ICU真菌感染真菌感染ICU真菌感染真菌感染 Australia prospective nationwide surveillance 2001.082004.07 37个ICU 183例 ICU获得性真菌血症Candida albicans 111(62%),C.glabrata 32(17.9%),C.parapsilosis 14(7.8%),C.tropicalis 10 (5.6%),C.krusei 7(3.9%),C.dubliniensis 2(1.1%),unidentified
27、 Candida spp 2(1.1%),混合：Candida spp.(C.albicans/C.glabrata C.glabrata/unidentified Candida spp.);CCM 2008；36：2034-3934ICU真菌感染真菌感染危险因素分析35ICU真菌感染真菌感染危险因素的多元回归分析36痰培养曲霉菌的阳性预测值差异很大差异很大(15-77%)根据宿主的高危因素根据宿主的高危因素 异基因骨髓移植异基因骨髓移植 60%白血病白血病+粒细胞缺乏粒细胞缺乏 70%-80%实体器官移植实体器官移植 20%-60%HIV/AIDS 14%-20%糖皮质激素的应用糖皮质激素
28、的应用 20%Perfect et al,Clin Infect Dis 2001;33:1824Yu et al,Am J Med 1986;81:249Horvath and Dummer,Am J Med 1996;100:17137ICU真菌感染真菌感染曲霉菌评分(aspergillus score)260位患者位患者404次培养为烟曲霉次培养为烟曲霉31(12%)确诊为侵袭性曲霉病患者中确诊为侵袭性曲霉病患者中90(22.3%)培养阳性培养阳性1次次 6%2次次 18%3次次 38%曲霉菌评分曲霉菌评分 1-2 10%3-4 40%5 70%评分评分标准标准 积分积分创伤性操作创伤性
29、操作 1培养阳性培养阳性 2次次 1白血病白血病 2糖皮质激素糖皮质激素 2粒细胞缺乏粒细胞缺乏 5Bouza et al,J Clin Microbiol 2005;43:207538ICU真菌感染真菌感染ICU真菌感染真菌感染实验室诊断技术实验室诊断技术39ICU真菌感染真菌感染侵袭性念珠菌病的诊断仍然困难侵袭性念珠菌病的诊断仍然困难 无特异的临床特征无特异的临床特征 影像学表现：免疫功能低下、粒缺影像学表现：免疫功能低下、粒缺/ICU？应用显微镜和培养液的传统分子生物学技术应用显微镜和培养液的传统分子生物学技术:不敏感不敏感:只有只有10-20%的能出现血液培养阳性的能出现血液培养阳性
30、反馈时间长反馈时间长:从血培养物的采集到阳性结果出来从血培养物的采集到阳性结果出来(中位时间大约中位时间大约35个个小时）小时）阳性结果出现到菌种种鉴定或药敏结果阳性结果出现到菌种种鉴定或药敏结果(至少至少24-48个小时个小时)其他深层组织样本常常难以获得其他深层组织样本常常难以获得40ICU真菌感染真菌感染血清学检查血清学检查 Galactomannan（GM）test 半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖 曲霉细胞壁上一种抗原曲霉细胞壁上一种抗原 IAIA活动时释放入血活动时释放入血 可以从血清、脑脊、胸水、可以从血清、脑脊、胸水、BALFBALF检测到检测到 I 0.5 I 0.5 抗原阴性抗原阴
31、性G-testG-test1-3-1-3-D-D-葡聚糖检测葡聚糖检测 存在于念珠菌、曲霉等的存在于念珠菌、曲霉等的细胞壁中，能特异性激活细胞壁中，能特异性激活G G因子，从而激活鲎试验，因子，从而激活鲎试验，此过程称为此过程称为G G试验。试验。应用范围：曲霉菌、念珠应用范围：曲霉菌、念珠菌、镰刀霉、毛孢子菌、菌、镰刀霉、毛孢子菌、足分支菌足分支菌 隐球菌、毛霉菌除外隐球菌、毛霉菌除外41ICU真菌感染真菌感染GM测定在测定在IA诊断中的应用诊断中的应用荟萃分析荟萃分析 1996-2005 年年:27项研究项研究 galactomannan assay，折点：，折点：0.5确诊患者中：确诊患
32、者中：敏感性：敏感性：0.71(95%CI,0.680.74)特异性：特异性：0.89(95%CI,0.880.90 结论：在免疫抑制患者中结论：在免疫抑制患者中GM测定测定 具有好的临床应用价值具有好的临床应用价值所有研究中没有专门针对所有研究中没有专门针对ICU患者的测定患者的测定Clinical Infectious Diseases 2006;42:14172742ICU真菌感染真菌感染实验室诊断技术实验室诊断技术:(1:(13)-3)-D-D-葡聚糖葡聚糖 报道的敏感性:60-100%;特异性:70-90%Obayashi et al.Lancet 1995;345:17-20;Od
33、abasi et al.Clin Infect Dis 2004;39:199-205;Ostrosky-Zeichner et al.Clin Infect Dis 2005;41:654-9;Senn et al.Clin Infect Dis 2008;46:878-85 在存在细菌感染的危重患者中假阳性率 56-73%Digby et al.Clin Diag Lab Immunol 2003;10:882-5;Pickering et al.J Clin Microbiol 2005;43:5957-62 其他的葡聚糖来源(如 血液透析 和其他的纤维素膜,手术纱布等)43ICU真菌感
34、染真菌感染PCR 发现念珠菌的 DNA 或者RNA:直接从临床的样品中 从阳性血培养物中 检测低限:100-101 cfu/mL 实验感染的人和动物:与培养相比，其敏感性增加，阳性结果出现早 方法学标准化需要:样品选择 DNA提取 选择目标 扩增方法 检测技术Yeo&Wong Clin Microbiol Rev 2002;15:465-84;Chen et al.Med Mycol 2002;40:333-57;Ellepola&Morrison J Microbiol 200544ICU真菌感染真菌感染 ICU 157 pts 527份标本Stage 1 145 pts 515份标本 7.
35、6%proven invasive Candida infection,4.1%developed probable infection 88.3%unlikely infectionStage 2 12 pts proven infection 12份标本 RT-PCR45ICU真菌感染真菌感染结 果Conclusions.These data suggest that the described assays perform well in this population for enhancing the diagnosis of candidemia.The extent to whi
36、ch they may affect clinical outcomes,prescribing practice,and cost-effectivenessof care remains to be ascertained.46ICU真菌感染真菌感染Dr.YM Li47 菌株种类多重荧光定量PCR法结果 白色念珠菌 （n=18）白色念珠菌 18/18 克柔念珠菌 （n=10）克柔念珠菌 10/10 光滑念珠菌 （n=16）光滑念珠菌 16/16 热带念珠菌 （n=16）热带念珠菌 16/16 乳酒念珠菌 （n=2）阴性 2/2季也蒙念珠菌 （n=2）阴性 2/2近平滑念珠菌 （n=8）阴性
37、 8/8葡萄牙念珠菌 （n=6）阴性 6/6新生隐球菌 （n=2）阴性 2/247ICU真菌感染真菌感染Dr.YM Li48注：图中的曲线为典型的实验 5：乳酒念珠菌、近平滑念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌、黑曲霉、烟曲霉、土曲霉、黄曲霉、大肠杆菌、阴沟杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单孢杆菌、克雷伯杆菌 1：白色念珠菌：白色念珠菌2：光滑念珠菌：光滑念珠菌 3：热带念珠菌：热带念珠菌 4：克柔念珠菌：克柔念珠菌 48ICU真菌感染真菌感染Dr.YM Li49 从左往右依次是：5108 CFU/ml、5107 CFU/ml、5106 CFU/ml、5105 CFU/ml、5104 CFU/ml、5
38、103 CFU/ml 49ICU真菌感染真菌感染危险因素预测规则新的诊断手段抗原-抗体检测,PCR+临床表现影像学资料50ICU真菌感染真菌感染ICUICU侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染 (IFI)(IFI)的诊断的诊断重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南p重症患者IFI的诊断分3个级别确诊临床诊断拟诊pIFI的诊断组成危险（宿主）因素临床特征微生物学检查组织病理学诊断的“金标准”节选自重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南中华内科杂志-2007年46卷11期-960-966页51ICU真菌感染真菌感染一项宿一项宿主因素主因素一项主要或一项主要或两项次要临两项次
39、要临床特征床特征一项微生一项微生物学标准物学标准52ICU真菌感染真菌感染抗真菌治疗原则抗真菌治疗原则 由于真菌感染的复杂性，目前提倡分层治疗 预防预防：一般预防与靶向预防：一般预防与靶向预防 对于免疫功能抑制的重症患者应该进行抗真菌药物预防治疗。经验性治疗：针对的是拟诊经验性治疗：针对的是拟诊IFIIFI的患者的患者 抢先治疗抢先治疗：针对的是临床诊断IFI的患者 目标性治疗目标性治疗：针对的是确诊IFI的患者 节选自重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南中华内科杂志-2007年46卷11期-960-966页53ICU真菌感染真菌感染ICU-经验性治疗 针对的是拟诊针对的是拟诊的患者的患者 争
40、论多、难掌握、很重要争论多、难掌握、很重要 ICUICU患者一旦感染患者一旦感染IFIIFI，则病情的危重度和高死亡率使得，则病情的危重度和高死亡率使得经验治疗的地位极为重要经验治疗的地位极为重要 高危高危,临床表现临床表现,但没有真菌感染证据但没有真菌感染证据存在高危因素的病人在进入危险期时开始存在高危因素的病人在进入危险期时开始 -长时间、严重的粒缺长时间、严重的粒缺 -持续不明原因的发热，广谱抗生素治疗无效或起初有效持续不明原因的发热，广谱抗生素治疗无效或起初有效 但但3-7d3-7d后再发热后再发热 -侵袭性真菌感染不能被排除侵袭性真菌感染不能被排除推荐意见推荐意见5：对于拟诊对于拟诊
41、IFI的重症患者，应进行经验性抗真菌治疗。（的重症患者，应进行经验性抗真菌治疗。（E级）级）54ICU真菌感染真菌感染经验性治疗经验性治疗 在广谱抗生素治疗中出现严重的进行性加重的低在广谱抗生素治疗中出现严重的进行性加重的低 氧血症（在机械通气，较高条件下），肺部影像氧血症（在机械通气，较高条件下），肺部影像 有较大的变化，应高度考虑真菌的感染，开始即可有较大的变化，应高度考虑真菌的感染，开始即可 选择抗真菌谱广，副作用小的抗真菌药物。选择抗真菌谱广，副作用小的抗真菌药物。要积极寻找病因要积极寻找病因 注意免疫功能变化注意免疫功能变化 监测脏器功能的变化：肝功能、肾功能、特别是监测脏器功能的变
42、化：肝功能、肾功能、特别是 肠功能肠功能 就目前国内的情况来看：就目前国内的情况来看：正确的早期经验性治疗是降低正确的早期经验性治疗是降低IFIIFI死亡率的关键死亡率的关键55ICU真菌感染真菌感染经验性治疗的可能好处：经验性治疗的可能好处：降低死亡率降低死亡率 缩短住院时间，降低再次感染机率缩短住院时间，降低再次感染机率 平衡预后改善和耐药性平衡预后改善和耐药性56ICU真菌感染真菌感染230 pts 51%male;4个医学中心队列研究年龄(岁,SD)5617基础疾病：非手术162 pts（70%）CVC 193 pts（84%）糖尿病68 pts（30%）肿瘤54 pts（24%）57
43、ICU真菌感染真菌感染早期治疗极大改善念珠菌血症患者预后早期治疗极大改善念珠菌血症患者预后GareyKW et al.Clin Infect Dis 2006;43:25-31.队列研究结果队列研究结果(n=230)住院死亡率独立风险因素的多元模型住院死亡率独立风险因素的多元模型变量调整的OR(95%CI)P培养日到开始抗真菌治疗的时间（天）1.50(1.09-2.09)0.0138APACHE II 评分,1-点增量1.13(1.08-1.18)0.001开始抗真菌治疗时间越早，念珠菌菌血症患者死亡率越低开始抗真菌治疗时间越早，念珠菌菌血症患者死亡率越低4个中心回顾性队列分析个中心回顾性队列
44、分析230例白色念珠菌感染患者例白色念珠菌感染患者58ICU真菌感染真菌感染早期经验性治疗可显著缩短机械通早期经验性治疗可显著缩短机械通气时间和气时间和ICUICU住院时间住院时间 Matthew Morrell,et al.Delaying the Empiric Treatment of Candida Bloodstream Infection until Positive Blood Culture Results Are Obtained:a Potential Risk Factor for Hospital Mortality.ANTIMICROBIAL AGENTS AND C
45、HEMOTHERAPY,2005,49:36403645.P0.05P0.0559ICU真菌感染真菌感染 1999-20041999-2004年；年；199199例住院患者例住院患者 队列研究队列研究 Blood/CSF Blood/CSF 培养培养 （+）资料完整）资料完整 平均年龄：平均年龄：58.6(IQR 40.458.6(IQR 40.473.1)73.1)儿童：儿童：29(15%);29(15%);早产儿：早产儿：11(6%)11(6%)M/F 103/96 M/F 103/96 平均住院天数平均住院天数 (LOS)(LOS)：32 d(IQR 1632 d(IQR 1660).6
46、0).基础病：基础病：CRF，stroke,heart disease，COPD,diabetes mellitus,rheumatoid arthriti60ICU真菌感染真菌感染结果 病原：白色念珠菌：103(52%)光滑假丝：44(22%)经验治疗：64(32%)(留取标本培养后到阳性结果报告前）合理经验治疗：51(26%).结果：粗死亡率明显降低 14/51(27%)vs.68/148(46%);RR=0.60(95%CI 0.370.96);P=0.02 药物：氟康唑 二性B/二性B脂质体 卡泊芬净61ICU真菌感染真菌感染结果-2Conclusions:Adequate empir
47、ical therapy is used in a minority of patients with invasive Candida spp.infections but is associated with improved survival.62ICU真菌感染真菌感染Jacobs et al.CCM 2003;31:1938-46早期感染性休克患者（N=71）分成抗真菌治疗组 vs 安慰剂组P=1.13肺部感染n=37P=0.009腹腔感染n=34对重症患者使用经验性抗真菌治疗吗?Fluconazole improves survival in septic shock:A rando
48、mizeddouble-blind prospective studylog rank statistic 6.96,degrees of freedom 1,p=.0083.Conclusions:The development of organ failure and mortality inseptic shock was significantly reduced by fluconazole given intravenously.63ICU真菌感染真菌感染经验治疗预防治疗BSAC CID 1994是 Edwards CID 1997 数据Vincent ICM 1998SDD?Re
49、x CID 2000 是，但有争议Buchner EJCMID 2002是在高风险患者Denning Lancet ID 2003 Pappas CID 2004是,确定人群SFAR/SPILF/SRLF 2004是，但有争议 指征指南指南对重症患者使用经验性抗真菌治疗吗对重症患者使用经验性抗真菌治疗吗?64美国感染协会：念珠菌病治疗指南(2009版)Pappas PG,et al.Clin Infect Dis 2009;48:503-535.临床情况临床情况临床治疗临床治疗建议建议从气道分泌物中分从气道分泌物中分离出念珠菌离出念珠菌不推荐抗真菌治疗不推荐抗真菌治疗下呼吸道念珠菌感下呼吸道念
50、珠菌感染很少，需要组织染很少，需要组织病理来确诊病理来确诊65ICU真菌感染真菌感染ICU真菌感染真菌感染2007重症患者侵袭性真菌感染诊重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南断和治疗指南指出：指出：中华医学会重症医学分会，重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南2007版。66ICU真菌感染真菌感染Eggimann&Pittet Lancet Infectious Diseases 2003存在危险因素吗?是否有酵母菌定植(念珠菌属)?OUIYES经验治疗血流动力学不稳定或者败血症OUI是高危组否 NON 预防治疗YES积极寻找定植菌(2x/周)血培养(2点)伤口/切口 痰液导管置入点会阴部/小便
