1、三种常见呼吸系统三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊真菌感染之鉴别诊断断现行诊断模式强调肺真菌感染的共性现行诊断模式强调肺真菌感染的共性基于三种核心因素的综合诊断 宿主危险因素 临床特征 特征性影像改变 正规抗细菌感染治疗无效 微生物学及病理组织学检查结果 强调免疫缺陷是感染基础分级诊断分级诊断 Possible-拟诊 Proven-确诊 Probable-临床诊断2三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断现行诊断模式无助于各类肺真菌感染间的鉴别现行诊断模式无助于各类肺真菌感染间的鉴别宿主因素 是否过分强调免疫缺陷 是否忽视了免疫因素之外的其他宿主因素 是否注意到各类肺真菌病宿主因素的差别临床和影像特征
2、 轻视临床症状，忽视各类肺真菌病的症状差异 影像特征：肺曲霉病=肺真菌病?病原学诊断 患者全身情况差，没有条件做肺穿刺、支气管镜，怎么判断？重症医学科是否过度依赖病理和微生物检查3三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断内容提要内容提要鉴别诊断之基础疾病和危险因素鉴别诊断之基础疾病和危险因素鉴别诊断之临床表现鉴别诊断之临床表现鉴别诊断之影像学表现鉴别诊断之影像学表现鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨4三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断不同肺真菌感染患者的主要基础疾病构成情况差别较大不同肺真菌感染患者的主要基础疾病构成情况差别较大序号肺念珠菌病肺曲霉病肺隐球菌病所有肺真菌
3、病基础疾病%基础疾病%基础疾病%基础疾病%1脑血管疾病23.5 肺结核20.0 结缔组织病8.1恶性实体瘤14.3 2恶性实体瘤22.8结构性肺病15.6 肺结核5.4COPD11.2 3糖尿病21.6 恶性实体瘤12.2 糖尿病5.4肺结核10.8 4COPD21.0 COPD7.8恶性实体瘤5.4糖尿病10.3 5冠心病17.9 糖尿病6.1-脑血管疾病8.9 6肾功能不全15.4 恶性血液病6.1-冠心病8.6 7心功能不全8.0-肾功能不全8.6 8恶性血液病7.4-结构性肺病7.6 9肺结核5.6-恶性血液病5.7 刘又宁 等.中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至20
4、07年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查 5三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断肺念珠感染患者：抗生素使用史比例高肺念珠感染患者：抗生素使用史比例高肺念珠菌病发病前使用抗生素的比例显著高于肺曲霉病与或肺隐球菌病,P0.01三种常见肺真菌病患者的抗生素使用史刘又宁 等.中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查 6三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断肺念珠菌肺念珠菌感染患者感染患者：体内留置导管更常见：体内留置导管更常见中心静脉插管：49例(30.2%)vs 2例(1.1%)留置尿管：58例(35.8%)vs 4例(2.3%)留置胃管
5、：69例(42.6%)vs 1例(0.6%)两组间比较有显著差异(P0.01)中心静脉插管留置尿管百分比(%)留置胃管其他留置导管未留置体内导管刘又宁 等.中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查 7三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断肺隐球菌病：免疫缺陷并非必不可少的宿主因素肺隐球菌病：免疫缺陷并非必不可少的宿主因素肺隐球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各组P5cm的软组织影116.75 小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶95.52 空洞74.29 结节：直径介于5cm和1cm间的软组织影53.07 空气新月征10.61 微小结节
6、：直径小于3mm的粟粒样病灶10.61 中国肺真菌病多中心回顾性调查中国肺真菌病多中心回顾性调查20三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断肺曲霉病的影像表现肺曲霉病的影像表现特征性影像表现特征性影像表现 空气半月征(Air crescent sign)晕轮征(Halo sign)：基于HRCT的表现有一定提示意义的影像表现有一定提示意义的影像表现 空洞 结节 肺梗死样楔形实变影 中心性支气管扩张伴粘液栓形成 多发团片影其他非特征性表现其他非特征性表现 普通实变 片状浸润影Infect Dis Clin N Am 2002;16:875-894Medical Mycology,2005；43,S14
7、7-S154J Thorac Imaging 2007;22:16016521三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断不同类型肺曲霉病的典型影像不同类型肺曲霉病的典型影像ABPA:中心性支气管扩张伴粘液栓形成肺小血管梗死病灶周围出血肺结节病灶或肺实变区液化坏死肺梗死样楔形实变影血管侵袭性肺曲霉病血管侵袭性肺曲霉病 Halo sign 肺梗死样楔形实变影 多发结节 空洞或空气新月征，多见于恢复期气道播散性肺曲霉病气道播散性肺曲霉病 细支气管炎或支气管肺炎 树芽征 非对称团片影或/和双侧向心性实变慢性肺曲霉病慢性肺曲霉病 Ball hole sign 内壁不规则的厚壁空洞变态反应性支气管肺曲霉病变态反应
8、性支气管肺曲霉病 中心性支气管扩张伴粘液栓形成22三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断肺曲霉病的肺部影像学表现肺曲霉病的肺部影像学表现肺部影像病例数%结节：直径介于5cm和1cm间的软组织影4827.12 空洞4525.42 段性实变影4324.29 肿块：直径5cm的软组织影2614.69 磨玻璃样浸润影1910.73 空气新月征169.04 小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶147.91 双侧胸腔积液137.34 单侧胸腔积液137.34 晕征42.26 微小结节：直径小于3mm的粟粒样病灶21.13 典型晕征和空气新月征并不多见！典型晕征和空气新月征并不多见！中国肺真菌病多中心回顾性调
9、查中国肺真菌病多中心回顾性调查刘又宁 等.中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查 23三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断肺隐球菌病的影像表现肺隐球菌病的影像表现 影像表现取决于患者年龄和免疫状态免疫缺陷患者免疫缺陷患者 实变实变 播散性结节播散性结节 磨玻璃样浸润磨玻璃样浸润 淋巴结肿大淋巴结肿大 胸腔积液胸腔积液免疫正常患者免疫正常患者 趋向于形成结节或趋向于形成结节或肿块肿块 年轻患者中更容易年轻患者中更容易出现空洞出现空洞24三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断肺隐球菌病的影像表现肺隐球菌病的影像表现结节/肿块型肺隐球菌病：C
10、T平扫示双肺下叶多发类圆形高密度影，边界较轻，部分结节周围可见晕征CT示右肺上叶后段小叶中央型结节，双上肺可见树芽征改变实变型肺隐球菌病,CT示右肺下叶片状高密度影，边界清楚，其内可见充气支气管征肺炎样浸润型肺隐球菌病：CT示双肺地图样、片状模糊影，呈磨玻璃样改变免疫正常患者影像表现免疫正常患者影像表现免疫缺陷患者影像表现免疫缺陷患者影像表现李斌,等.临床放射学杂志.2012;31(6):812-815空洞型肺隐球菌病：右肺下叶见一空洞性病变，边界清楚，外缘光滑，内壁不完整空洞型肺隐球菌病：CT平扫示右肺下叶中心性薄壁空洞混合型肺隐球菌病：CT示左肺下叶段性实变影，结节影，肿块及少量斑片状模糊
11、影25三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断肺隐球菌病的肺部影像肺隐球菌病的肺部影像肺部影像病例数%结节：直径介于5cm和1cm间的软组织影2634.67 按叶或段分布的实变影1722.67 肿块：直径5cm的软组织影1418.67 小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶1013.33 磨玻璃样浸润影810.67 空洞68.00 单侧胸腔积液56.67 晕征11.33 微小结节：直径小于3mm的粟粒样病灶11.33 中国肺真菌病多中心回顾性调查中国肺真菌病多中心回顾性调查刘又宁 等.中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查 26三种常见
12、呼吸系统真菌感染之鉴别诊断内容提要内容提要鉴别诊断之基础疾病和危险因素鉴别诊断之基础疾病和危险因素鉴别诊断之临床表现鉴别诊断之临床表现鉴别诊断之影像学表现鉴别诊断之影像学表现鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨27三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断念珠菌的致病特点：易播散念珠菌的致病特点：易播散 感染途径：感染途径：定植部位的菌体直接由酵母相转变为菌丝相，一旦发生念珠菌血症，菌体及孢子可播散至其它器官 致病特点：致病特点：念珠菌易累及支气管、肺、消化道、泌尿系及经血行播散，可造成多发皮损和多个内脏器官的小脓肿 临床：临床：肺部合格标本多次送检亦可同时送检尿液、血液等
13、其它部位标本，检测是否播散 不要把浅部念珠菌感染与深部念珠菌感染完全割裂开来看待，如果重症医学科患者疑似深部念珠菌感染，要注意有没有如口腔、尿路、皮肤等浅部感染的一些表现28三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断曲霉的致病特点：强烈的嗜血管性曲霉的致病特点：强烈的嗜血管性 感染途径：感染途径：曲霉孢子随气流飘荡，易被吸入肺中，可造成过敏和局限性肉芽肿，还可在肺内形成曲霉球和空洞 致病特点：致病特点：曲霉菌具有强烈的嗜血管性，其菌丝侵入血管壁，形成栓塞，导致器官的梗塞、出血甚至坏死 相对典型的影像学表现病理基础：相对典型的影像学表现病理基础：侵袭性肺曲霉感染的病理基础是曲霉侵犯肺小血管，形成出血性肺
14、梗死，可以出现典型的影像学表现 临床：临床：主要靶器官为肺脏，易在靶器官内形成严重损害，与念珠菌相比播散至血流比例较小何礼贤 等.侵袭性肺真菌病影像学图集29三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断隐球菌致病特点：肺部吸入，中枢最易受累隐球菌致病特点：肺部吸入，中枢最易受累 感染途径：感染途径：经肺部吸入孢子是隐球菌的主要感染途径，其它感染途径还包括创伤性皮肤接种和吃进带菌食物等 致病特点：致病特点：与念珠菌以及曲霉相比，隐球菌不形成菌丝与孢子、不产生毒素，不形成菌丝与孢子、不产生毒素，可逃避体内免疫追杀，感染不引起组织破坏、出血、梗死或坏死，侵袭性肺可逃避体内免疫追杀，感染不引起组织破坏、出血、梗
15、死或坏死，侵袭性肺隐球菌病临床常常隐匿起病，且半数以上合并中枢感染隐球菌病临床常常隐匿起病，且半数以上合并中枢感染 临床：临床：最易累及部位为中枢，呼吸道标本检出隐球菌，密切观察中枢神经系统 鸽粪是新型隐球菌临床感染的重要来源，可以询问一下鸽粪接触史何礼贤 等.侵袭性肺真菌病影像学图集30三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断总总 结结 肺部真菌感染最常见的病原体为曲霉菌、念珠菌肺部真菌感染最常见的病原体为曲霉菌、念珠菌和隐球菌和隐球菌 三种肺部真菌感染的临床表现及致病特点之间的三种肺部真菌感染的临床表现及致病特点之间的差异可以为诊断肺部真菌感染提供一些线索差异可以为诊断肺部真菌感染提供一些线索31三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断32三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断
