1、多重耐药菌感染的多重耐药菌感染的预防与控制预防与控制多重耐药菌感染的预防与控制1内容提要多重耐药菌定义多重耐药菌定义细菌耐药机理细菌耐药机理小结小结多重耐药菌的感控措施多重耐药菌的感控措施我院多重耐药菌的情况我院多重耐药菌的情况34521内容提要细菌耐药机理小结多重耐药菌的感控措施我院多重耐药青霉素的发现是人类历史上最伟大的发现之一，也是促成超级细菌的推手青霉素的发现是人类历史上最伟大的抗生素的中国式滥用WHOWHO发出的警告：发出的警告：“滥用抗生素将使人类回到滥用抗生素将使人类回到无无抗生素时代抗生素时代”WHOWHO对我国滥用抗菌药的评估是：对我国滥用抗菌药的评估是：中国中国97%97%
2、的病毒性支气管感染患者使的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药；住院患者中，抗生素的用了抗菌药；住院患者中，抗生素的使用率达到使用率达到70%70%，外科患者更是几乎，外科患者更是几乎人人使用，比例高达人人使用，比例高达 达达97%97%。抗生素的中国式滥用WH O 发出的警告：“滥用抗生素将使人类回到MDR/MDR/超级细菌泛滥超级细菌泛滥加强抗菌药物合理使用的管理和对耐药性的监测和研究已是.刻不容缓刻不容缓MD R/超级细菌泛滥刻不容缓超级细菌？超级细菌？“超级细菌(super(super bugs)bugs)”实指多重耐药菌，包括实指多重耐药菌，包括“泛耐泛耐”菌菌(如如菌菌)铜绿假单胞菌铜
3、绿假单胞菌)，属属B-B-例如产例如产型新德里金属型新德里金属B-B-内酰胺酶内酰胺酶(NDM-1)(NDM-1)“超级细菌(s u p e r b u g s)”实指多重耐药多重耐药菌（multi-drugmulti-drug resistantbacteriaresistantbacteria MDRMDR）MDRMDR：不同菌种定义不完全一致。通用定义：对临床使用三种或三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌多重耐药菌（m u l t i-d r u g r e s i s t a n t b a c泛耐菌(Pan(Pan drugdrug ResistantResistant bacter
4、iabacteria，PDR)PDR)泛耐菌(PDR)(PDR)：对除多黏菌素、舒巴坦可能敏感外的所有临床上可获得的抗生素均耐药的细菌。PDRPDR是MDRMDR中的特殊类型。泛耐菌(P a n d r u g R e s i s t a n t b a c t哪些细菌容易发生MDRMDR？MRSAMRSA产产ESBLESBL菌菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌大肠埃希菌非发酵菌非发酵菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属哪些细菌容易发生MD R？MR S A产E S B L 菌非发酵菌目前需要关注哪些多重耐药菌？耐万古霉素的肠球菌（VREVRE）耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA
5、MRSA ）耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNSMRCNS）产超广谱B-B-内酰胺酶的肠杆科细菌(ESBLS)(ESBLS)耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（如KPCKPC酶、NDM-1NDM-1）头孢菌素酶(AMPC(AMPC酶)多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABMDR-AB）多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PAMDR-PA）目前需要关注哪些多重耐药菌？二、细菌耐药的机理二、细菌耐药的机理二、细菌耐药的机理细菌的耐药性天然耐药天然耐药获得性耐药获得性耐药交叉耐药交叉耐药细菌的耐药性天然耐药获得性耐药交叉耐药多重耐药菌感染的预防与控制课件医院内产生多重耐药菌的原因自然界中本来就存在大量的“天然耐药基因
6、”，临床对抗生素的滥用如同“筛选压力”，造成细菌基因突变及耐药基因的转移，从而演变成人类的噩梦临床上的“耐药菌”医院内产生多重耐药菌的原因自然界中本来就存在大量的“天然耐给予抗菌治疗给予抗菌治疗后，因为敏感后，因为敏感菌株的相继死菌株的相继死亡，突变菌株亡，突变菌株被选择出来被选择出来耐药的克耐药的克隆在过去隆在过去曾是敏感曾是敏感的菌落中的菌落中生长生长在治疗过程在治疗过程中耐药成为中耐药成为临床表现临床表现敏感菌落中敏感菌落中存在着自发存在着自发的突变菌株的突变菌株耐药是选择出来的药物治疗药物治疗给予抗菌治疗耐药的克在治疗过程敏感菌落中耐药是选择出来的多重耐药菌造成的危害延长住院时间延长住
7、院时间增加发病率增加发病率医疗费用增加医疗费用增加增加病死率增加病死率1 12 23 34 4多重耐药菌造成的危害延长住院时间1三、三、我院多重耐药菌的情况我院多重耐药菌的情况三、我院多重耐药菌的情况1111M AMRHL单ESMRPC胞R ACNBLSA菌酶ESS养食1111麦牙寡44441111嗜2222282828282222多重耐药菌标本分布（20112011年1-91-9月）05101520253035尿液伤口痰液1 1 1 1 M A MR H L 单E S MR P C 胞R A C N B L S A 菌酶多重耐药菌的分布科室内一内二骨一内三骨二外科骨三骨四多重耐药菌的分布科室
8、内一内二骨一骨二外科骨三骨四超广谱-内酰胺酶ExtendedExtended SpectrumSpectrum Beta-LactamasesBeta-Lactamases（简称（简称 称称ESBLSESBLS）超广谱-内酰胺酶E x t e n d e d S p e c t r u m BESBLSESBLS的耐药特点 由质粒介导，携带多重耐药基因 灭活青霉素类和一二三代头孢菌及单酰胺类药物 一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制 产ESBLSESBLS菌株血流感染与高致死率相关 是院内感染的主要致病菌之一，能导致医院内大爆发E S B L S 的耐药特点 由质粒介导，携带多重耐药基因 产
9、ESBLSESBLS克雷伯菌率的增加与三代头孢菌素使用率增加有关产E S B L S 克雷伯菌率的增加与三代头孢菌素使用率增加有关三代头孢菌素与ESBLSESBLS菌株的相关性减少三代头孢菌素用量，可显著降低产减少三代头孢菌素用量，可显著降低产 产产ESBLSESBLS菌株的出现菌株的出现三代头孢菌素与E S B L S 菌株的相关性减少三代头孢菌素用量，可G一一产产ESBLS大肠埃希菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌对第三四代对第三四代头孢菌素等头孢菌素等耐药耐药碳青霉烯类抗生素第三代头孢菌素第三代头孢菌素过度使用过度使用高产高产AMPCAMPC肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌对第三代头
10、孢菌对第三代头孢菌素及素及酶抑制剂复合制剂耐药碳青霉烯类抗生素，第四代头孢菌素G+MRSAVREPRSP万古霉素万古霉素G 一第三代头孢菌素G+ESBLSESBLS 菌株的治疗原则 1 1、当怀疑产ESBLESBL时，应避免使用头孢菌素 2 2、原则上用第四代头孢菌素治疗产ESBLSESBLS菌株是不安全的 3 3、可以用头霉菌素、碳青霉烯类、-内酰胺酶抑制剂复方制剂E S B L S 菌株的治疗原则 1、当怀疑产E S B L 时，应头孢菌素酶(AmpC)(AmpC)AmpCAmpC内酰胺酶(简称AmpCAmpC 酶)是由肠杆菌科细菌或和绿脓假单胞菌的染色体或质粒介导产生的一类内酰胺酶,即作
11、用于头孢菌素、且不被克拉维酸所抑制的内酰胺酶。故AmpCAmpC 酶又称作为头孢菌素酶。头孢菌素酶(A m p C)A m p C 内酰胺酶(简称A m p C 耐药谱耐药谱ESBLESBLSSESBLESBLSSAMPCAMPC第三代头孢第三代头孢耐药耐药耐药耐药头孢吡肟头孢吡肟多敏感多敏感敏感敏感哌酮酮哌酮酮/舒巴舒巴坦坦大多敏感大多敏感耐药耐药哌拉拉哌拉拉/三唑三唑大多敏感大多敏感耐药耐药头霉素头霉素敏感敏感耐药耐药碳青霉烯类碳青霉烯类敏感敏感敏感敏感产ESBLSESBLS与AMPCAMPC酶的区别耐药谱E S B L E S B L S S A MP C 第三代头孢耐药耐药头孢吡肟MR
12、SAMRSA 感染MR S A 感染MRSAMRSA金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌的细菌上世纪上世纪 纪纪8080年代后期，年代后期，MRSAMRSA已经成为全球发已经成为全球发生率最高的医院感染病原菌之一生率最高的医院感染病原菌之一被列为世界被列为世界三大三大最难解最难解决感染性疾患首位，年致决感染性疾患首位，年致死的人数可能超过艾滋病死的人数可能超过艾滋病MR S A 金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强上世纪 纪8MRSAMRSA感染部位感染部位皮肤和软组织感染皮肤和软组织感染脓包和疖脓包和疖溃疡和肿痛（溃疡和肿痛（soressores）蜂
13、窝织炎和外科病房感染蜂窝织炎和外科病房感染静脉灌注点静脉灌注点尿道感染尿道感染骨骼和关节感染骨骼和关节感染MR S A 感染部位皮肤和软组织感染溃疡和肿痛（s o r e不动杆菌(Acinetobacter)&院内肺炎常见病因院内肺炎常见病因&环境中普遍存在环境中普遍存在&对抗菌素耐药对抗菌素耐药&耐受肥皂耐受肥皂&医务工作者手上最常分医务工作者手上最常分的的G G离到的离到的G G-不动杆菌(A c i n e t o b a c t e r)&院内肺炎常见病因&医鲍曼不动杆菌(Acinetobacter Baumannii)在不动杆菌属中，临床分离率和耐药率最高，用药最棘手的是鲍曼不动杆菌
14、，又被称为“革兰氏阴性杆菌的MRSA”MRSA”。鲍曼不动杆菌(A c i n e t o b a c t e r B a u m a n n i鲍曼不动杆菌引起的医院感染 ICUICU各种引流管中鲍曼不动杆菌的感染率达70%70%，工作人员的手污染率为23%23%，交叉感染的重要媒介 消毒不完全的呼吸机、吸痰器、监测仪、湿化瓶、透析系统、内镜、呼吸机及滞留导管等鲍曼不动杆菌引起的医院感染 I C U 各种引流管中鲍曼不动杆菌23.423.445.845.848.848.8505054.254.259.759.720 13.413.40406076137613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物耐药率
15、10080头孢哌头孢哌酮酮/舒舒巴坦巴坦亚胺亚胺培南培南左氧左氧沙星沙星哌拉西哌拉西林林/他他唑巴坦唑巴坦头孢头孢吡肟吡肟头孢头孢他啶他啶环丙环丙沙星沙星耐耐药药率率(%)(%)2 3.4 4 5.8 4 8.8 5 0 5 4.2 5 9.7 2 0 1 3“发现”从送检标本开始(医生的角色)1 1、提升送检率 2 2、严抓标本质量关 3 3、医师们应具备掌握阅读细菌培养技能，运用报告提供的信息指导针对性治疗，以弥补经验性治疗的缺陷“发现”从送检标本开始(医生的角色)2、严抓标本质量关主动筛查，做好致病微生物检测 临床医生应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应
16、症，合理选用药物。二级甲等医院的要求治疗性应用抗菌药物病原微生物送检率30%30%这将是今后感控工作重点主动筛查，做好致病微生物检测 临床医生应提高用药前相关标本谁负有发现多重耐药菌的责任 1 1、临床各科室的医师和护士临床各科室的医师和护士？2 2、从事院感工作的专职人员、从事院感工作的专职人员？3 3、从事微生物检验的专业人员、从事微生物检验的专业人员谁负有发现多重耐药菌的责任 1、临床各科室的医师和护士？多重耐药菌感染暴发的发现当发现有重要流行病学意义的当发现有重要流行病学意义的首例首例多重耐多重耐药菌感染时或发现多重耐药菌感染暴发或药菌感染时或发现多重耐药菌感染暴发或聚集性发生先兆时：
17、聚集性发生先兆时：务必保持非同寻常的关注务必保持非同寻常的关注务必追踪随后的相关信息务必追踪随后的相关信息务必寻求产生的原因与背景务必寻求产生的原因与背景多重耐药菌感染暴发的发现聚集性发生先兆时：务必保持非同寻四四.多重耐药菌的预防措施多重耐药菌的预防措施四.多重耐药菌的预防措施多重耐药菌感染的易感人群基础病免疫力低下者老龄接触感染者手术侵入性操作接触感染者抗菌药物治疗者静脉穿刺插管导尿管多重耐药菌感染的易感人群基础病免疫力低下者老龄多重耐药菌感染的预防与控制课件多重耐药菌感染的预防与控制课件基本措施之一隔离是防止感染扩散的重要屏障耐药菌的主要耐药菌的主要传播途径传播途径-接触传播接触传播基本
18、措施之一耐药菌的主要严格实施隔离措施(病室安排)首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间 不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。严格实施隔离措施(病室安排)首选单间隔离，也可以严格实施隔离措施(相关人员)医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌患者的伤口、血液、分泌物、痰液时应戴手套 必要时使用隔离衣 诊疗物品尽量专用,治疗安排最后执行 对探视者与陪护人，进行卫生宣教严格实施隔离措施(相关人员)医务人员实施诊疗护理操作中，严格实施隔离措施(患者离开病室)如病人需去其他部门检查时，应向?
19、说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒如病人需转科应先通知?做好相应隔离措施后转送多重耐药菌转入本院时又是如何处理？接收方接收方接收科室接收科室严格实施隔离措施(患者离开病室)械设备需清洁消毒如病人 病房专用抹布、拖把 对患者可能污染的物表(仪器、床单位、开关、门把手等)应每天用500mg/L500mg/L有效氯湿式抹洗2 2次/天 出现或疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次 所产生医疗废物密闭容器专室专收集严格实施隔离措施(物表、医疗废物)病房专用抹布、拖把 对患者可能污染的物表(仪器、床严格遵守无菌技术操作规程特别是实施如下操作:中心静脉置管气管切开气管插管留置
20、尿管放置引流管等应当避免污染，减少感染的危险因素严格遵守无菌技术操作规程特别是实施如下操作:中心静脉置管放置基本措施之二手卫生是切断耐药菌接触传播的最主要措施基本措施之二手卫生是切断耐药菌接触传播的最主要措施医院内多重耐药细菌感染的原因 原 因 经手传播比30%30%例40%40%抗菌药物治疗 新病原菌出现20%20%25%25%20%20%25%25%医院内多重耐药细菌感染的原因 原 因比 例 我们强调的宗旨凡接触多重耐药菌患者的医务人员，无论时间长短，无论白班还是夜班，任何时候都要执行手卫生百分之百地坚持接触一位患者洗一次手对防止对防止 止止MDROMDRO细菌传播具有积极作用细菌传播具有
21、积极作用我们强调的宗旨凡接触多重耐药菌患者的医务人员，无论百分之百合理的使用抗菌药物避免不必要使用抗菌药物避免无依据的预防用药执行有效的感染控制措施使用有效的药物覆盖耐药菌株选择附加损害低的药物适当的剂量、疗程、短疗程 合理的使用抗菌药物解除隔离时间临床症状好转或治愈，连续2 2次培养阴性(每次间隔2424小时)方可以解除隔离措施 解除隔离时间临床症状好转或治愈，连续2 次培养阴性(每次间多重耐药菌感染的预防与控制课件多重耐药菌的出现-我们需要改变什么？接触传播的隔离 手卫生：抗菌洗手液、手消毒液 医院环境消毒：手接触的物表 隔离衣、口罩与手套 隔离 多重耐药菌主动筛查与去污染更明智地合理使用抗菌药物小结小结多重耐药菌的出现 接触传播的隔离小结多重耐药菌感染的预防与控制课件
