1、细菌性脑膜炎 浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经内科浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经内科 王谨王谨中枢神经系统感染性疾病中枢神经系统感染性疾病 定义 病原微生物侵犯中枢神经系统的实质、被膜及血管而导致的急性或慢性炎症。病原微生物 病毒，细菌，真菌，螺旋体，寄生虫，立克次体和朊蛋白 侵犯部位 脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎；脑膜炎、肌膜炎、脑脊膜炎；脑膜脑炎。定义定义 脑膜由三部分组成：软脑膜、蛛网膜及硬脑膜。脑膜炎是包绕脑和脊髓的组织柔脑膜(即软脑膜和蛛网膜)的炎症性疾病，表现脑脊液(,)中的白细胞数异常。脑膜炎分类脑膜炎分类 感染性，非感染性 化脓性，非化脓性 感染性脑膜炎感染性脑膜炎 常见常见 化脓
2、性脑膜炎 病毒性脑膜炎 结核性脑膜炎 真菌性脑膜炎 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预后化脓性脑膜炎病因和发病机制化脓性脑膜炎病因和发病机制 发病率：1.5人/10万/年 病原菌：成年人：肺炎链球菌（50%），脑膜炎双球菌（25%）儿童：流感嗜血杆菌（50%），脑膜炎双球菌（30%）新生儿：B组链球菌(50%)，大肠杆菌（20%）腰穿、脑室引流和颅脑手术：金葡、绿脓 感染途径 血行播散 直接扩散 经脑脊液 社区获得性 肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌；在年龄超过50-60岁或细胞介导免疫存在缺陷的患者中主要为李斯特菌 卫生保健相关性（医源性）
3、.（）-葡萄球菌和需氧的革兰阴性杆菌 化脓性脑膜炎病因和发病机制化脓性脑膜炎病因和发病机制化脓性脑膜炎病理化脓性脑膜炎病理 大体：大量脓性渗出物，血管扩张 镜下：脑膜：炎细胞浸润 蛛网膜下腔：中性粒细胞，纤维蛋白渗出物 室管膜和脉络膜：炎细胞浸润，充血 脑实质：偶见小脓肿 急性细菌性脑膜炎的典型三联征包括发热、颈项强直和精神状态改变，占44%发热 95%颈项强直 88%精神状态改变 78%合并严重而广泛的头痛 合并化脓性脑膜炎临床表现化脓性脑膜炎临床表现化脓性脑膜炎临床表现化脓性脑膜炎临床表现低温或发热疲软思睡易激惹高音调哭叫拒食、吸吮无力呕吐、腹泻囟门隆起（1/3)惊厥(40%)成人（包括大
4、儿童）婴幼儿老年人嗜睡意识迟钝无发热多变的脑膜炎症体征 脑脊液检查 血象 头颅或 脑电图 其他：血培养、皮肤瘀点培养化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎实验室检查实验室检查 诊断：急性发病+三联征+脑脊液检查 鉴别诊断：病毒性脑膜炎 结核性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 抗生素治疗原则抗生素治疗原则 避免延误，争分夺秒 在获取血培养、脑脊液后即刻开始治疗 选择最有效的抗生素 使用对感染微生物有效的杀菌药物 使用能进入脑脊液的药物，因为血脑屏障可阻止大分子进入脑脊液 根据抗菌物质的药物效应动力学特征，设计治疗方案以达到杀菌效力最大化（时间
5、/浓度依赖性）何为足疗程何为足疗程 肺链：10-14d 脑膜炎球菌：7d 流感嗜血杆菌：至少7d 李斯特菌：至少21d，影响脑实质，则6w 杆菌（克雷白、）：21d 金葡菌：14d 激素：地塞米松10-203-5天 补液和脱水 发热 惊厥 脑积水 隔离化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎治疗：其他治疗：其他化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 预后预后 病死率15%后遗症：智力减退 癫痫 脑积水结核性脑膜炎结核性脑膜炎 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预后结核性脑膜炎发病率结核性脑膜炎发病率0.35-0.7/10万万/年年结核性脑膜炎结核性脑膜炎 病因和发病机制病因和发病机制 病原菌
6、 人型结核分枝杆菌 牛型结核分枝杆菌 感染途径 血行播散 淋巴系统播散 局部播散结核性脑膜炎结核性脑膜炎 病理病理 脑底部渗出物 血管炎 脑积水 中枢神经系统结核病包括3种临床类型：脑膜炎、颅内结核瘤和椎管内结核性蛛网膜炎。结核性脑膜炎患者的临床表现经历三个时期，亚急性病程：前驱期：持续2-3周，以全身不适、倦怠、头痛、低热以及人格变化的隐匿起病为特征。脑膜炎期：表现出更加显著的神经系统特征，例如，脑膜刺激征、持续性头痛、呕吐、嗜睡、意识模糊及不同程度颅神经征和长束征。麻痹期：随着疾病迅速加速进展而出现；意识模糊进展为昏睡和昏迷、癫痫发作，且常出现轻偏瘫。结核性脑膜炎结核性脑膜炎 临床表现临床
7、表现结核性脑膜炎结核性脑膜炎 临床表现临床表现 慢性、亚急性、急性 脑膜炎共有症状 颅高压 脑膜刺激征 结核菌相对有特点的症状 毒血症状：低热、盗汗、纳差、乏力、精神软 脑神经损害 脑实质损害 急性的、快速进展性的脑膜炎综合征，与化脓性脑膜炎相似。表现为以人格变化、社交退缩、性欲丧失和记忆障碍为特点的数月或甚至数年间缓慢进展的痴呆。脑炎样表现，昏睡、昏迷、惊厥，但不伴明显的脑膜炎体征。结核性脑膜炎结核性脑膜炎 不典型临床表现不典型临床表现结核性脑膜炎结核性脑膜炎 辅助检查辅助检查 金标准：抗酸染色，结核菌培养 新方法：、免疫组化、酶联免疫 脑脊液：常规、生化 影像学：胸片，脑 其他：皮试，血沉
8、，血常规 中枢神经系统结核病的诊断比较困难。脑脊液标本的检查对于结核性脑膜炎的早期诊断至关重要。通常，脑脊液变化表现为脑脊液蛋白升高、葡萄糖浓度降低以及脑脊液单个核细胞数增多。证实脑脊液中存在抗酸杆菌()仍是获得早期诊断最快最有效的方法。推荐至少连续行3次(一日1次)腰椎穿刺 脑脊液样本行聚合酶链()结核性脑膜炎结核性脑膜炎 诊断诊断结核性脑膜炎结核性脑膜炎 诊断标准诊断标准 A临床：发热头痛14天（必须）；呕吐/局灶缺失症状（不是必须）B脑脊液：1细胞数20（淋巴60%），2蛋白100，糖60%血糖，3墨汁染色（-），肿瘤细胞（-）C影像学：有下列2项或以上：1基底池和外侧裂渗出物；2脑积水
9、；3脑梗塞；4脑回强化 D颅外结核确诊：找到结核杆菌或尸解100%高度可能：91.7%很可能：()中的2个66.7%可能：（）中的1个38.5%阳性预测值（）结核性脑膜炎结核性脑膜炎 鉴别诊断鉴别诊断 化脓性脑膜炎 病毒性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎 脑膜癌病结核性脑膜炎结核性脑膜炎 治疗治疗 抗痨治疗 联合，足量，长疗程 强化治疗期 异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇或链霉素，四药合用，疗程2月 持续治疗期：异烟肼+利福平，持续9-12月，耐药可能延长疗程。副作用和监测：肝酶、末梢神经炎 激素：指征 对症：脱水降颅压、抗癫痫、脑积水引流术结核性脑膜炎结核性脑膜炎 预后预后 自然病程6-8周死亡 合
10、理治疗90%恢复，但25%有后遗症 婴幼儿和老年人预后差 入院时意识障碍、颅神经损害、脑脊液蛋白浓度高预后差 其他脏器结核或粟粒性结核不影响预后 后遗症轻重不一单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预后单疱脑炎单疱脑炎 病因和发病机制病因和发病机制 发病率4-8/10万 单纯疱疹病毒（）I型（90%，成人及儿童），型（10%,新生儿）病机：病毒直接损害 免疫介导损害 感染途径：1：密切接触、飞沫（三叉神经节）2：性接触、母婴（骶神经节）在原发性口咽1发作后，通过三叉神经或嗅神经束直接入侵；大多数初次感染的患者年龄小于18岁复发性
11、1感染发作后入侵，被认为是病毒再活化后的播散没有原发或复发性1感染的感染，被认为是内潜伏的原位再活化单疱脑炎单疱脑炎 病因和发病机制病因和发病机制单疱脑炎单疱脑炎 病理病理 部位 出血坏死 炎性 包涵体单疱脑炎单疱脑炎 临床表现临床表现 脑实质症状 精神行为异常、认知障碍 意识障碍 癫痫发作 局灶症状如轻偏瘫、言语障碍、失语、共济失调 感染症状 发热，头痛 前驱症状：上感、疱疹单疱脑炎单疱脑炎 实验室检查实验室检查 脑电图 非特异改变，弥漫性高幅慢波，单或双侧额、颞区尖波与棘波 影像学 颞叶、额叶局灶改变 脑脊液 颅压正常或偏高，脑脊液白细胞、蛋白轻中度高 病原学 抗原，抗体测定 病理 脑活检
12、发现神经细胞核内嗜酸性包涵体，或电镜下发现病毒颗粒-金标准单疱脑炎单疱脑炎 诊断诊断 临床拟诊 临床表现：前驱、感染症状、脑实质症状 脑脊液 脑电图 影像学 确诊 双份发现特异性抗体变化 脑活检单疱脑炎单疱脑炎 鉴别诊断鉴别诊断 其他病毒性脑炎 带状疱疹病毒 巨细胞病毒性 乙型病毒 腮腺炎病毒 麻疹病毒 急性播散性脑脊髓炎（）自身免疫性脑炎单疱脑炎单疱脑炎 治疗治疗 抗病毒治疗 早期、按时、足疗程 阿昔洛韦14-21d，静脉给药，每8小时10，有效治疗 阿昔洛韦只对阻止病毒复制有效，所以应早期给予阿昔洛韦，用于防止病毒的大量复制以及随后的损伤 不建议口服抗病毒药物 激素 对症治疗 抗癫痫 降温 治疗精神症状 降颅压单疱脑炎单疱脑炎 预后预后 不治疗死亡率70-80%，阿昔洛韦治疗后降至28%预后取决于 意识状况 患者年龄 治疗是否及时 后遗症10%
