1、颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科Increased Intracranial Pressure2颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 颅内压增高是神经外科常见临床病理颅内压增高是神经外科常见临床病理综合征，是颅内肿瘤综合征，是颅内肿瘤 、颅脑损伤、脑出、颅脑损伤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象。血、脑积水和颅内炎症等所共有征象。当颅内压持续在当颅内压持续在2.0kPa(200mmH2.0kPa(200mmH2 2O)O)以上，以上，从而引起的相应的综合症，称为颅内压增从而引起的相应的综合症，称为颅内压增高。高。3颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科脑脑 组组 织织脑脑 脊脊 液液血血
2、 液液 颅颅腔腔内内容容物物0.72.0 kPa(200mmH2O)内容物使颅腔内保持一定的压力，称为颅内压。内容物使颅腔内保持一定的压力，称为颅内压。0.51.0 kPa(50100mmH2O)成人颅内压成人颅内压儿童颅内压儿童颅内压4颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 临床还可以通过颅内压监护装置，进临床还可以通过颅内压监护装置，进行持续地动态观察行持续地动态观察一般以侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿一般以侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量脑脊液的静水压刺测量脑脊液的静水压5颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科颅内压可在小范围内波动，与血压、呼吸颅内压可在小范围内波动，与血压、呼吸关系密切关系密
3、切收缩期收缩期呼气时呼气时颅内压增高颅内压增高舒张期舒张期吸气时吸气时颅内压降低颅内压降低6颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科主要通过脑脊液量的增减来进行主要通过脑脊液量的增减来进行颅内压过低时颅内压过低时颅内压过高时颅内压过高时脑脊液的分泌增加脑脊液的分泌增加脑脊液的吸收增加脑脊液的吸收增加脑脊液的吸收减少脑脊液的吸收减少脑脊液的分泌减少脑脊液的分泌减少7颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 当颅腔总容积超过当颅腔总容积超过5时，颅内压开始增时，颅内压开始增高，当颅腔总容积超过高，当颅腔总容积超过810时，则时，则会产生严重的颅内压增高会产生严重的颅内压增高颅内压增高时，有一部分脑脊液被挤
4、入颅内压增高时，有一部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔，起下调颅内压的作用脊髓蛛网膜下腔，起下调颅内压的作用脑脊液的总量占颅腔总容积的脑脊液的总量占颅腔总容积的10，约约150ml8颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科1.颅腔内容物的体积增大颅腔内容物的体积增大脑水肿脑水肿脑积水脑积水脑血流量增加脑血流量增加静脉回流受阻静脉回流受阻2.颅内占位使颅内空间变小颅内占位使颅内空间变小颅内血肿颅内血肿脑肿瘤脑肿瘤脑脓肿脑脓肿3.颅腔的容积变小颅腔的容积变小狭颅症狭颅症颅底凹陷症颅底凹陷症9颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 小儿的颅缝未闭或闭合不全，小儿的颅缝未闭或闭合不全，颅内压增高可使颅缝裂开而增
5、颅内压增高可使颅缝裂开而增加颅腔容积，使病情缓和。加颅腔容积，使病情缓和。老年人则由于脑萎缩使老年人则由于脑萎缩使颅腔容积增大，可缓解颅腔容积增大，可缓解颅高压。颅高压。10颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 由于存在调节机制，颅内由于存在调节机制，颅内体积开始增加时，颅内压体积开始增加时，颅内压上升缓慢，当达到一定的上升缓慢，当达到一定的临界值后则迅速上升。当临界值后则迅速上升。当释放一定的颅内液体后颅释放一定的颅内液体后颅内压下降迅速。内压下降迅速。VP容积容积-压力曲线压力曲线11颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科阻塞脑脊液循环阻塞脑脊液循环梗阻性脑积水梗阻性脑积水12颅内压增高神经
6、外科颅内压增高神经外科 脑寄生虫病、脑脓肿、脑脑寄生虫病、脑脓肿、脑结核瘤、脑肉芽肿等炎症结核瘤、脑肉芽肿等炎症性反应及脑转移癌，均可性反应及脑转移癌，均可伴有明显的脑水肿，故症伴有明显的脑水肿，故症状出现早。状出现早。13颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科尿毒症尿毒症毒血症毒血症酸碱平衡失调酸碱平衡失调继发性脑水肿继发性脑水肿颅内压增高颅内压增高高热也可加重高热也可加重 颅内压力增高的程度颅内压力增高的程度14颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 正常成人每分钟约有正常成人每分钟约有1200ml血液进入颅内血液进入颅内 通过脑血管的自动调节功能进行调节通过脑血管的自动调节功能进行调节 （二
7、）颅内压增高的后果（二）颅内压增高的后果1.脑血流量的降低脑血流量的降低 15颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 脑血流量（脑血流量（CBFCBF）平均动脉压颅内压平均动脉压颅内压=脑灌注压脑灌注压(CPP)(CPP)即即 脑血流量（脑血流量（CBF)=CBF)=脑灌注压脑灌注压(CPP)(CPP)脑血管阻力脑血管阻力(CVP)(CVP)脑血管阻力脑血管阻力(CVP)(CVP)平均动脉压颅内压平均动脉压颅内压16颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 当当ICPICP增高时：增高时：CPPCPP降低，同时血管扩张使降低，同时血管扩张使CVRCVR降降低，维持低，维持CBFCBF不变不变 当当I
8、CPICP进一步增高时：血管调节功能失效使进一步增高时：血管调节功能失效使CPP/CVRCPP/CVR比值变小，导致比值变小，导致CBFCBF减少减少 当当ICP=mSAPICP=mSAP时：时：CPP=0 CPP=0 即即CBF=0CBF=017颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 （详见急性脑疝）（详见急性脑疝）18颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科颅内压增高颅内压增高脑的代谢脑的代谢脑血流量脑血流量脑水肿脑水肿脑的体积增大脑的体积增大影响影响19颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科细胞源性脑水肿：细胞源性脑水肿：外伤、肿瘤可使外伤、肿瘤可使 血管的血管的通透性增加通透性增加毒素使毒素使
9、 脑细胞代谢功能障脑细胞代谢功能障碍导致细胞内钠水潴留碍导致细胞内钠水潴留20颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 1990年库欣通过实验发现：当颅内年库欣通过实验发现：当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高、压增高接近动脉舒张压时，血压升高、呼吸深大、脉搏减慢、脉压增大，继之呼吸深大、脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏停搏而导致死亡。最终呼吸停止，心脏停搏而导致死亡。21颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 颅内压增高时可导至下丘脑、海马颅内压增高时可导至下丘脑、海马回、沟回等植物神经中枢缺血而至回、沟回等植物神经中
10、枢缺血而至消化道功能紊乱。消化道功能紊乱。22颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 较少见较少见 5-105-10 多见于急性颅高压多见于急性颅高压 病人表现呼吸急促、痰鸣音、大量的泡病人表现呼吸急促、痰鸣音、大量的泡沫状血性痰沫状血性痰23颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 神经外科最常见的临床表现神经外科最常见的临床表现 易引发脑疝、呼吸循环衰竭、死亡易引发脑疝、呼吸循环衰竭、死亡 正确诊断和及时处理正确诊断和及时处理24颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科根据病因不同根据病因不同弥漫性弥漫性局灶性局灶性根据病变发展的快慢不同根据病变发展的快慢不同急急 性性亚急性亚急性慢慢 性性25颅内
11、压增高神经外科颅内压增高神经外科 特点特点 1.压力均匀升高无明显的压力差压力均匀升高无明显的压力差 2.脑组织无明显的移位脑组织无明显的移位 3.释放部分脑脊液效果很好释放部分脑脊液效果很好 4.压力解除后神经功能恢复较好压力解除后神经功能恢复较好 常见于弥漫常见于弥漫性脑膜炎、性脑膜炎、弥漫性脑水弥漫性脑水肿、交通性肿、交通性脑积水脑积水26颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 1.颅内有局限性的扩张病变颅内有局限性的扩张病变 2.明显的压力差明显的压力差 3.脑组织、脑室、脑干及中线结构移位脑组织、脑室、脑干及中线结构移位 4.病人耐受力低，压力解除后功能恢慢病人耐受力低，压力解除后功能
12、恢慢 5.极易形成脑疝极易形成脑疝 27颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科病因病因急性颅脑损伤引起的颅急性颅脑损伤引起的颅内血肿、高血压性脑出血内血肿、高血压性脑出血等等特点特点病情发展快，症状和体征病情发展快，症状和体征严重，生命体征变化剧烈严重，生命体征变化剧烈28颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科发展较快的颅内恶性发展较快的颅内恶性肿瘤、转移瘤及各种肿瘤、转移瘤及各种颅内炎症等颅内炎症等发展快但没有急性那发展快但没有急性那么紧急，颅内压增高的么紧急，颅内压增高的反应较轻或不明显反应较轻或不明显29颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 发展慢，可长期无颅内压发展慢，可长期无颅内压增高的
13、症状和体征，病情增高的症状和体征，病情发展时好时坏。发展时好时坏。多见于生长缓慢的颅内多见于生长缓慢的颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜良性肿瘤、慢性硬脑膜下血肿等。下血肿等。30颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科颅脑损伤颅脑损伤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内感染颅内感染脑血管疾病脑血管疾病31颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科脑寄生虫病脑寄生虫病颅脑先天性疾病颅脑先天性疾病良性颅内压增高良性颅内压增高脑缺氧脑缺氧32颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 是颅内压增高的最常见症状之一是颅内压增高的最常见症状之一 以早晨或晚间较重以早晨或晚间较重 程度随颅高压的增高而进行性加重程度随颅高压的增高而进行性加重 性
14、质以胀痛和撕裂痛多见性质以胀痛和撕裂痛多见33颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 头痛剧烈时可伴有呕吐和恶心头痛剧烈时可伴有呕吐和恶心 呈喷射性呈喷射性 可发生电解质紊乱可发生电解质紊乱34颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科35颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型临床表现增高的典型临床表现“三主征三主征”可以其中一项为首发症状可以其中一项为首发症状36颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 血压升高、脉搏血压升高、脉搏变缓、呼吸深大变缓、呼吸深大、体温升高、最、体温升高、最后呼吸循环衰竭后呼吸循环衰竭死亡死亡嗜睡
15、、朦胧、嗜睡、朦胧、浅昏迷、昏迷、浅昏迷、昏迷、深昏迷深昏迷37颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 头晕，猝倒，头皮静脉怒张头晕，猝倒，头皮静脉怒张 小儿可头颅增大、颅缝增宽或分裂、前小儿可头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起囟饱满隆起 一侧或双侧外展神经麻痹和复视一侧或双侧外展神经麻痹和复视其它症状和体征其它症状和体征38颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 全面而详细地询问病史全面而详细地询问病史 认真细致地神经系统检查认真细致地神经系统检查 准确而科学的辅助检查准确而科学的辅助检查39颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 是诊断颅内占位性病变首选的辅助检查措是诊断颅内占位性病变首选的
16、辅助检查措施施 可对绝大多数占位性病变作出定位诊断，可对绝大多数占位性病变作出定位诊断，有助于定性诊断有助于定性诊断 无创伤性易于被患者接受无创伤性易于被患者接受 MRI对中线部位、颅底及后颅窝的病变具对中线部位、颅底及后颅窝的病变具有较大的优势有较大的优势40颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 DSA（数字减影）：主要用（数字减影）：主要用于脑血管畸形和动脉瘤的诊于脑血管畸形和动脉瘤的诊断断 头颅头颅X线片线片 SPECT 41颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 一般处理一般处理 病因治疗病因治疗 降低颅内压治疗降低颅内压治疗 激素应用激素应用 冬眠低温疗法或亚低温疗法冬眠低温疗法或亚低
17、温疗法 抗生素的应用抗生素的应用 症状治疗症状治疗42颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 凡有颅高压的病人应留观。密切观察意识凡有颅高压的病人应留观。密切观察意识及生命体征的变化及生命体征的变化 频繁呕吐者应禁食，补液量以维持出入液频繁呕吐者应禁食，补液量以维持出入液量的平衡为度，过多会使颅高压恶化量的平衡为度，过多会使颅高压恶化 吸氧有助于降底颅内压吸氧有助于降底颅内压 意识不清或咳痰困难者考虑作气管切开意识不清或咳痰困难者考虑作气管切开 保持大便通畅保持大便通畅43颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 颅内占位病变应首先考虑作病变切除颅内占位病变应首先考虑作病变切除 良性病变尽量作根治切
18、除良性病变尽量作根治切除 不能根治者可作部分切除或减压术不能根治者可作部分切除或减压术 脑积水者可作脑脊液分流术脑积水者可作脑脊液分流术 脑疝发生时应紧急抢救或手术处理脑疝发生时应紧急抢救或手术处理44颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 适应于颅高压病因未明或病因虽明但需适应于颅高压病因未明或病因虽明但需非手术治疗的病例非手术治疗的病例 意识清醒者选用口服药物，意识障碍或意识清醒者选用口服药物，意识障碍或症状较重宜选用静脉或肌肉注射药物症状较重宜选用静脉或肌肉注射药物 常用的口服药有双克氨苯蝶啶速常用的口服药有双克氨苯蝶啶速尿尿 常用有注射剂：常用有注射剂：20甘露醇甘露醇250ml，快速，
19、快速静滴，每日静滴，每日24次，依病情而定次，依病情而定 浓缩血浆，浓缩血浆，20人血清蛋白也有效人血清蛋白也有效45颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 地塞米松地塞米松510mg静脉或肌肉注射，每日静脉或肌肉注射，每日23次次 氢化可的松氢化可的松100mg静脉注射，每日静脉注射，每日12次次 可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高 多与降颅压药同时使用多与降颅压药同时使用46颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 控制颅内感染或预防感染控制颅内感染或预防感染 根据药物敏感试验选用适当的抗生素根据药物敏感试验选用适当的抗生素 预防用药应选用广谱抗生素，术中术后预
20、防用药应选用广谱抗生素，术中术后应用为宜应用为宜48颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 主要为对症治疗：疼痛者可予镇痛剂主要为对症治疗：疼痛者可予镇痛剂 忌用对呼吸有抑制作用的药物如吗啡等类忌用对呼吸有抑制作用的药物如吗啡等类似药物似药物 烦躁病人给予镇静剂烦躁病人给予镇静剂49颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 当颅内某分腔有占位性病变时当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管、神经等移位，导致脑组织、血管、神经等重要结构受压和移位而被挤入硬脑重要结构受压和移位
21、而被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝列严重临床症状和体征，称为脑疝。50颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科脑疝的病因脑疝的病因 1.1.颅内血肿颅内血肿2.2.颅内脓肿颅内脓肿3.3.颅内肿瘤颅内肿瘤4.4.颅内寄生虫病及各种肉芽性病变颅内寄生虫病及各种肉芽性病变5.5.医源性因素：腰穿放液过多诱发脑疝医源性因素：腰穿放液过多诱发脑疝51颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝大脑镰下疝大脑镰下疝颞叶海马回、钩回疝颞叶海马回、钩回疝小脑扁桃体下疝小脑扁桃体下疝 扣带回疝扣带回疝52颅内压
22、增高神经外科颅内压增高神经外科小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝大脑镰下疝大脑镰下疝53颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科中中 脑脑海马回、钩回海马回、钩回54颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科小脑扁桃体小脑扁桃体55颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科病初患侧瞳孔变小病初患侧瞳孔变小随着病情进展随着病情进展瞳孔逐渐散大、光反射消失瞳孔逐渐散大、光反射消失脑疝进一步发展脑疝进一步发展影响脑干供血影响脑干供血双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大56颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科肌张力增高肌张力增高脑干受压脑干受压脑干内生命中枢脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭功能紊乱或衰竭嗜嗜 睡睡浅浅 昏迷
23、昏迷深昏迷深昏迷去脑干强直状态去脑干强直状态肢体肌力减弱肢体肌力减弱病理征阳性病理征阳性 表现为库欣氏反应表现为库欣氏反应57颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科 由于脑脊液循环通路被堵塞导致颅内压增由于脑脊液循环通路被堵塞导致颅内压增高，病人剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直高，病人剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直、强迫头位、强迫头位 生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚晚 由于延髓的呼吸中枢受损，早期可突发呼由于延髓的呼吸中枢受损，早期可突发呼吸停止而死亡吸停止而死亡58颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科脑室外引流脑室外引流脑脊液分流术脑脊液分流术减减 压压 术术 59颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科60颅内压增高神经外科颅内压增高神经外科
