1、Perioperative Analgesic Therapies after Total Knee Arthroplasty南京军区南京总医院张雷2016年04月人工全膝关节置换术围手术期镇痛人工全膝关节置换术围手术期镇痛引言00 对对TKA的认识发展的认识发展更关注患者满意度和围手术期处置（镇痛、血液管理等）19702015TKA例数为越来越多的患者解决了病痛材料、技术等不断发展，疗效确切人工全膝关节置换术围手术期镇痛疼痛分类01关节外因素神经系统疾患：腰椎管狭窄、腰椎神经根病变、神经瘤、反射性交感神经营养不良等血管疾病：血管功能不良、动脉瘤、血栓形成炎症性疾病：鹅足炎、股四头肌肌腱炎、髌
2、韧带肌腱炎假体周围骨折髋关节病变心理疾病关节内因素感染失稳、力线不良无菌性松动软组织撞击伸膝装置异常急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛急性发作三个月疼痛按时间分类疼痛按时间分类人工全膝关节置换术围手术期镇痛疼痛分类01切口痛切口痛肌肉痛肌肉痛神经痛神经痛u手术切口导致的急性伤手术切口导致的急性伤害性疼痛害性疼痛u手术期间和术后异常体手术期间和术后异常体位和不活动引起的骨骼位和不活动引起的骨骼肌肉疼痛肌肉疼痛u过度伸展或直接创始对过度伸展或直接创始对周围神经损伤引起的神周围神经损伤引起的神经病理性疼痛经病理性疼痛TKA术后的疼痛来源术后的疼痛来源 疼痛管理目的疼痛管理目的1.减轻术后减轻术后疼痛，提高疼痛
3、，提高患者的生活患者的生活质量质量2.提高患者对提高患者对手术质量的手术质量的整体评价，整体评价，提高提高PPS3.使患者更使患者更早地开展康早地开展康复训练复训练4.降低术后降低术后并发症并发症人工全膝关节置换术围手术期镇痛疼痛管理02尽早治尽早治疗疼痛疗疼痛重视健康宣教重视健康宣教选择合理选择合理评估评估提倡多模式提倡多模式镇痛镇痛注重个体化镇痛注重个体化镇痛发挥镇痛的协同或相加作用降低单一用药的剂量和副作用提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间疼痛管理原则疼痛管理原则人工全膝关节置换术围手术期镇痛疼痛教育03沟通医生医生疼痛评估主诉疼痛估疼痛评估结果反馈详细评估并制定治疗方案护士护士
4、患者患者312追踪评估方案重视健康教育p主要在于提升医生护士的相关观念p与患者做好充分沟通和宣教p着力使患者有一个“医生护士患者”共同参与的疼痛管理体系的概念人工全膝关节置换术围手术期镇痛疼痛评估04询问疼痛的具体部位疼痛是否放射至其他部位疼痛从何时开始疼痛强度何时最大加重或减轻疼痛的因素有哪些疼痛的具体影响（饮食、活动、情绪、睡眠等）对疼痛治疗的评价如何要有客观的体格检查和评价标准人工全膝关节置换术围手术期镇痛疼痛评估04p数字评价量表(NRS)p面部疼痛表情量表(FPS-R)p语言评价量表(VDS)p视觉模拟评分(VAS)pMcGill 调查问卷(MPQ)VDSp0 级：无疼痛。p级(轻度
5、)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。p级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物，睡眠受干扰。p级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。MPQp身体图像指示疼痛的位置p78 个描述各种疼痛的形容词汇，以强度递增的方式排列，分别为感觉类、情感类、评价类和非特异类p重点观察疼痛性质、特点、强度、伴随状态和疼痛治疗后患者所经历的各种复合因素及其相互关系人工全膝关节置换术围手术期镇痛疼痛评估04选择合理评估p询问疼痛的性质、部位、程度、频率、持续时间、缓解方式、对治疗的反应等p发挥护士的一线作用 护士对入院患者的疼痛评估护士对入院患者的疼痛
6、评估均记录于均记录于疼痛评估表疼痛评估表中中 表头部分于患者入院时首次表头部分于患者入院时首次疼痛评估时填写疼痛评估时填写 此表将作为医生制定镇痛方此表将作为医生制定镇痛方案的基础依据案的基础依据人工全膝关节置换术围手术期镇痛超前镇痛05末梢神末梢神经过敏经过敏中枢痛中枢痛过敏过敏致痛的神经递质（血管舒缓素、5-羟色氨、组胺、前列腺素、P物质等）可降低痛阈前角细胞兴奋运动神经元引起骨骼肌张力增强或痉挛正反馈进一步增强肌张力伤害性刺激的新来源节前神经细胞兴奋交感纤维引起末梢血管收缩，造成局部微环境缺血提高了伤害性感受体的敏感性通过对末梢和中通过对末梢和中枢神经可塑性变化枢神经可塑性变化，产生提高
7、痛阈，产生提高痛阈，减少术后短时疼痛减少术后短时疼痛的目的的目的推荐口服药物或推荐口服药物或吸入类麻醉剂吸入类麻醉剂超前镇痛超前镇痛2005pFDA公布NSAID分类2008p美国风湿病学会（ACR）肯定并延续上述分类迄今pCelecoxib在Pubmed上共计3300多篇p超前镇痛方面200余篇p术前三天塞来昔布p术前一天塞来昔布p术前立服塞来昔布人工全膝关节置换术围手术期镇痛个体化镇痛06 应使用个体化镇痛方案 不同患者的疼痛感知有个体差异 不同患者对镇痛治疗反应有个体差异 不同手术应有不同的术后镇痛方案 个体化镇痛的最终目标 最小的剂量达到最佳的镇痛效果人工全膝关节置换术围手术期镇痛非药
8、物镇痛07患者教育患者教育放松疗法放松疗法自我行为自我行为疗法疗法物理治疗物理治疗注意力注意力分散分散4.分散对疼痛的关注度5.冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法1.教育患者术后疼痛的相关内容，避免恐惧性疼痛2.心情反应：情绪与躯体通过意识控制使肌肉放松，同时间接地松弛紧张情绪，从而达到心理轻松的状态，有利于身心健康。3.系统脱敏满贯冲击非药物镇痛选择非药物镇痛选择.人工全膝关节置换术围手术期镇痛非药物镇痛07心理辅导p讲解，真实不夸张的病情分析有助形成合理的术后预期p鼓励，鼓励患者与患者之间的交流，树立榜样，形成帮带p安慰，帮助患者拜托恐惧，保持积极心态投入康复锻炼人工全膝关节置换术围手
9、术期镇痛药物镇痛08NSAIDs类类 各种乳胶剂、膏剂、贴剂双氯芬酸酮洛芬布洛芬局部外用药物局部外用药物非非NSAIDs类类 一大类有特殊作用的外用药物辣椒碱 对抗刺激机制，皮肤刺激常见5%利多卡因 仅用于神经性疼痛、骨骼肌肉痛人工全膝关节置换术围手术期镇痛药物镇痛08对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚可抑制中枢神经系统合成前列腺素，产生解热镇痛作用。Machado.BMJ.2015在减轻疼痛、残疾或改善生活质量方面无效！可能出现严重皮肤反应，包括重症性多形性红斑、中毒性表皮坏死松解症、急性泛发性发疹性脓包病等FDA限制单日325mg以下NSAIDs类药物类药物分为传统非选择性 NSAIDs 和选择性
10、COX-2 抑制剂人工全膝关节置换术围手术期镇痛药物镇痛08公元前2000年1763年1860年1838年1875年1899年1949年1965年60年代后 古希腊/罗马/中国用柳树皮浸出液治疗炎症、疼痛等病症 Edward Stone向英国皇家学会报告了用柳皮粉医治发热 从柳树皮种提取到水杨酸 德国拜耳公司化学合成了水杨酸 首次将水杨酸钠用于治疗，这便是最早的一种NSAIDs 德国拜耳公司Felix Hoffman合成了乙酰水杨酸(阿司匹林 苯保泰松上市，用于抗炎镇痛，第一次将它定义为非甾类抗炎药，以区别甾类激素 吲哚美辛上市 吡洛昔康、布洛芬、双氯芬酸、阿西美辛、萘丁美酮、尼美舒利、美洛昔
11、康等不断上市NSAIDs:非甾体抗炎药 COX:环氧化酶人工全膝关节置换术围手术期镇痛药物镇痛08生理生理性性刺激刺激炎症炎症刺激刺激COX-1结构酶结构酶巨噬细胞巨噬细胞/其其它细胞它细胞诱导诱导COX-2产生产生血血栓栓素素A2(血血小小板板)前列前列环素环素(内内皮，皮，胃粘胃粘膜病膜病变变)前列前列腺素腺素E2(肾脏肾脏)蛋蛋白白酶酶前前列列腺腺素素其它其它炎症炎症诱导诱导因子因子炎症炎症00.30.60.91.21.5正常+角叉菜胶（引发炎症反应）选择性COX-1抑制剂选择性COX-2抑制剂痛觉过敏*肿胀*03691215缩足反应潜伏期监测疼痛反应足趾容积测量(ml)*大鼠 Foot
12、pad 模型+角叉菜胶安慰剂抑制COX-1不具有抗炎镇痛功效人工全膝关节置换术围手术期镇痛药物镇痛08PGsPGs花生四烯酸COX-1(结构酶)COX-2(炎症刺激诱导产生)ns-NSAIDsGI保护作用血小板活性 疼痛 炎症 发热选择性COX-2抑制剂药物类别药物类别作用机制作用机制适用范围适用范围代表药物代表药物选择性COX-2抑制剂选择性作用于COX-2，抑制PGE产生用于轻中度疼痛或重度疼痛的多模式镇痛选择性COX-2抑制剂：塞来昔布、帕瑞昔布等特点：胃肠道安全性高，不增加出血风险非选择性NSAIDs同时作用于COX-1与COX-2非选择性NSAIDs：双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、氟比
13、洛芬等特点：胃肠道副反应较大，增加出血风险人工全膝关节置换术围手术期镇痛药物镇痛08用药剂量p因人而异p使用最小有效剂量p使用最短疗程注意慎用和禁用目录p活动性消化性溃疡、近期胃肠道出血p对此类药物过敏p肝肾功能不全p严重高血压、充血性心力衰竭p血细胞减少p妊娠、哺乳期联合用药p可连用胃黏膜保护剂p不宜同时使用两种或两种以上NSAIDs药物其他注意事项p用药期间不得饮酒，以免增加胃粘膜刺激pNSAIDs类药物同样存在潜在危险（例如万络事件）人工全膝关节置换术围手术期镇痛药物镇痛08阿片类药物阿片类药物通过作用于中枢或外周的阿片类受体发挥镇痛作用可待因可待因曲马多曲马多羟考酮羟考酮吗啡吗啡芬太尼
14、芬太尼恶心恶心呕吐呕吐便秘便秘嗜睡嗜睡过度镇静过度镇静呼吸抑制呼吸抑制注意事项p剂量选择采用滴定法，小剂量开始，逐渐加量p尽可能提高单次剂量p减少给药次数药物特点p止痛作用强，仅作用于脑和脊髓，大范围大程度p长期用药无器官毒性作用p无天花板效应！人工全膝关节置换术围手术期镇痛药物镇痛08对乙酰氨基酚曲马多复方复方镇痛药镇痛药关节腔注射p将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域p应用类固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛细血管的通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害p经典鸡尾酒配方：罗哌卡因 180mg吗啡 6mg1:1000肾上腺素 1mg地塞米松 5mg凯纷
15、750mg舒芬太尼25ug人工全膝关节置换术围手术期镇痛药物镇痛08抗抑抗抑郁药郁药中枢兴中枢兴奋药奋药抗组抗组胺药胺药抗惊抗惊厥药厥药类固醇类固醇激素激素丙米嗪、阿米替林等丙米嗪、阿米替林等 右旋苯异丙胺右旋苯异丙胺 苯拉海明、羟嗪、安他乐苯拉海明、羟嗪、安他乐 酰胺咪嗪酰胺咪嗪 泼尼松、地塞米松泼尼松、地塞米松人工全膝关节置换术围手术期镇痛疼痛管理09包括相关病史、药物治疗史、体检检验结果参考因素：预期术后疼痛、患者主观感受、综合考虑各种利益风险原则：超前镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛药物调整，避免突然撤药降低术前疼痛和焦虑的治疗术前镇痛患者及其家属教育非药物镇痛多种用药途径多种镇痛药物联合
16、应用关注特殊人群人工全膝关节置换术围手术期镇痛疼痛管理实例10我科TKA围手术期疼痛管理方案 医护患参与评估、治疗疼痛 患者疼痛减少，生活质量提高 更加配合功能康复锻炼，提高手术预后效果 和谐医患关系，提高满意度 分享体验，减少恐惧，提高手术的顺应性 术前超前镇痛：术前一天口服如塞来昔布 术中交给麻醉师 术后多模式镇痛：根据NRS、FPS-R、VDS、VAS综合进行评估，选择合适的镇痛方案n 关节腔鸡尾酒注射n 术后适当冰敷关节n 静脉PCA泵/皮下镇痛泵n 口服曲马多和塞来昔布n 静脉注射氟比洛芬酯微球、帕瑞昔布钠n 备选盐酸哌替啶n 改善睡眠、焦虑、紧张，采用非药物疗法和辅助药物处理n 少
17、数病人可选择p 硬膜外置管p 股神经阻滞人工全膝关节置换术围手术期镇痛广告时间11特耐具有外周中枢双重作用优势外周神经元背角背根神经节调节外周伤害性感受器特耐快速透过血脑屏障，抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏特耐抑制外周COX-2表达，有效镇痛抗炎传入特耐在发挥外周镇痛的同时，可迅速透过血脑屏障抑制中枢敏化，降低痛觉超敏。人工全膝关节置换术围手术期镇痛广告时间11全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂1，用于术后疼痛处理。强效镇痛2，特快起效(7-13分钟)3,4；持久有效(6-12小时)5快速透过血脑屏障，抑制中枢敏化，持续抗炎镇痛8多模式镇痛，显著减少阿片类药物的用量多模式镇痛，显著
18、减少阿片类药物的用量30%左右及相关不良事件左右及相关不良事件9缩短住院时间，改善术后恢复10安全可靠不影响血小板功能11、胃肠道安全性显著优于非选择性NSAIDs12、非心脏手术术后使用不增加心血管事件风险131.Stichtenoth DO,Frlich JC.Drugs.2003;63(1):33-452.Malan TP Jr,et al.Anesth Analg.2005 Feb;100(2):454-603.Bikhazi GB et al.Am J Obstet Gynecol.2004;191:1183-91.4.Daniels SE et al.Clin Ther.2001;
19、23:1018-1031.5.特耐产品说明书,2013-10-11 6.Rasmussen GL,et al.Am J Orthop(Belle Mead NJ).2002 Jun;31(6):336-437.Malan TP Jr,et al.Anesth Analg.2005 Feb;100(2):454-608.Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13特耐特耐40mg静注镇痛疗效优于吗啡静注镇痛疗效优于吗啡4mg静注静注6，特耐，特耐40mg肌注镇痛效果肌注镇痛效果优于吗啡优于吗啡6mg肌注肌注79.T.J.GAN,et
20、 al.Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:1194-120710.Gan TJ,et al.Anesth Analg.2004 Jun;98(6):1665-7311.Robert J.Noveck,et al.Clin Drug Invest 2001;21(7):465-47612.Harris SI,et al.J Clin Gastroenterol.2004 Aug;38(7):575-8013.Schug,SA,et alAnesth Analg.2009,108:299-307人工全膝关节置换术围手术期镇痛THANKS FOR YOUR ATTENTION2016.04人工全膝关节置换术围手术期镇痛
