1、 手术前准备、手术手术前准备、手术与与手术后恢复期手术后恢复期 使患者接近生理状态，以便耐受手使患者接近生理状态，以便耐受手术，防止各种并发症术，防止各种并发症2021/3/121 两个方面：两个方面：心理准备心理准备 耐受力准备耐受力准备 根据急缓分为三类：根据急缓分为三类：1、择期手术、择期手术 2、限期手术、限期手术 3、急症手术、急症手术2021/3/122一、思想准备（心理准备）一、思想准备（心理准备）（一）患者方面（一）患者方面:减少顾虑，介绍经过，必减少顾虑，介绍经过，必 要时使用镇静剂要时使用镇静剂（二）医护人员方面：（二）医护人员方面：全面考虑诊断、手全面考虑诊断、手 术适应
2、症、手术前物质准备、麻醉术适应症、手术前物质准备、麻醉 方式、手术方案、手术中手术后可方式、手术方案、手术中手术后可 能出现的问题，必要时做术前讨论，能出现的问题，必要时做术前讨论，手术无论大小都应重视手术无论大小都应重视（三）患者家属（三）患者家属与与单位方面：单位方面：介绍病情、治介绍病情、治 疗方案及可能发生的问题和意外疗方案及可能发生的问题和意外2021/3/123 第二军医大学第一附属医院第二军医大学第一附属医院 手手 术术 通通 知知 单单 时刻时刻 姓姓 名名 年年龄龄 性性别别 住院号数住院号数 病室病室 床位床位 手手术术室室号号 诊诊 断断 手手 术术 手术者手术者 助手助
3、手 麻醉剂麻醉剂 施施麻麻醉醉者者 8:00 周洪章周洪章 70 男男 467066 9B 36 左甲状腺结节左甲状腺结节 左甲状腺次全切除左甲状腺次全切除术术 沈炎明沈炎明 李李 哲哲 颈丛颈丛 冯永江冯永江 刘刘 菲菲 徐立君徐立君 施手术日期施手术日期 200 3 年年 6 月月 3 军军 医医 冯永江冯永江 2021/3/124 施施行行手手术术知知情情同同意意书书 1、术前诊断 直肠癌 2、拟施手术 直肠癌根治性切除术（dixon 术)3、拟施麻醉 全麻 4、术中及术后可能出现的意外情况和并发症 术中（包括麻醉）可能遇到问题：1）麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2）术中伤及周围组织（血管、
4、神经、输尿管、膀胱、肠管等），术中需切除精囊腺等受累脏器 3）术中损伤血管致大出血，心肺功能衰竭，呼吸心跳骤停 4）术中根据探查结果，采取不同手术方式（若肿瘤位置过低行 Miles 或Hartmann 手术，若发现肿瘤广泛转移，无法行根治术或行姑息手术，人造肛门等）5）术中使用进口吻合器、化疗泵等（自费）术后可能出现的并发症和意外：1）术后出血（消化道、腹腔、切口等）2）术后感染（腹腔脓肿，切口、肺部、泌尿道等）3）术后吻合口瘘、狭窄、出血 4）术后粘连性或肿瘤转移引起的肠梗阻，造口并发症（坏死、回缩、狭窄、造口旁疝等）5）术后心肺脑意外、深静脉血栓形成 6）术后心、肺、肝、肾等重要脏器功能衰
5、竭 7）术后排便、性功能障碍，术后肿瘤复发、转移 6、患方意见：经医生告知，我已了解上述情况并表示理解。因病情需要，我同意手术，并承担相应风险。患者本人（或受托人）签名 李国妹 2003年5月 26日 经治医师签名 赵铁军 2003年5月 26日 上级医师签名 聂明明 2003年5月 26日 2021/3/125二、提高患者手术耐受力二、提高患者手术耐受力（一）手术耐受力的判断（一）手术耐受力的判断1、一类、一类 耐受力良好耐受力良好，分，分2级级 （1）一级（良好）一级（良好）（2）二级（较好）二级（较好）2、二类、二类 耐受力不良，分耐受力不良，分2级级 （1）三级（较差）三级（较差）（2
6、）四级（极差）四级（极差）2021/3/126（二）手术前准备（二）手术前准备1、改善全身情况、改善全身情况 纠正水、电解质纠正水、电解质与与酸碱平衡酸碱平衡 纠正贫血、底蛋白血症纠正贫血、底蛋白血症 改善心、肺、肝、肾功能，控制改善心、肺、肝、肾功能，控制 代谢疾病代谢疾病2、适应手术后的锻炼、适应手术后的锻炼 排便、咳痰、戒烟、体位排便、咳痰、戒烟、体位2021/3/1273、胃肠道准备、胃肠道准备 术前术前12小时禁食小时禁食4小时小时禁饮禁饮 胃肠手术胃肠手术 手术前手术前1-2天进流质饮食天进流质饮食 幽门梗阻者幽门梗阻者 结、直肠手术者结、直肠手术者 口服抗生素口服抗生素4、输血和
7、补液准备、输血和补液准备 备血备血5、手术区皮肤准备、手术区皮肤准备 目的：目的：防止切防止切口口感染感染 毛发毛发 有感染病灶有感染病灶2021/3/128施行输血治疗知情同意书 谈话时间：2003.5.38 谈话地点：9B 谈话医师：冯永江 受托人姓名：王阿珍 与患者关系：夫妻 谈话记录：1、受血者姓名 蒋左根 年龄 67 性别 男 科室 9B 床位 38 临床诊断 残胃癌 家庭地址 电话 邮编 工作单位 电话 邮编 2、临床用血适应证 术前改善贫血及术中用血 3、风险：输注的全血（成分血）虽已经供血机构严格的质量检验合格，但由于目前医学科学技术水平的局限，尚难杜绝输血后反应或其他血源性传
8、染病。4、患方意见：经医生告知，我已了解上述情况并表示理解。由于病情需要，我同意接受输血（成分血）治疗，并承担相应风险。上述谈话记录，如与事实无误请患者（受托人）阅后签名。本谈话记录经医患双方签名后生效。受血者本人（或受托人）签名 王阿珍 经治医师签名 冯永江 上级医师签名 盛 援 2021/3/1296、手术前用药、手术前用药 镇静药镇静药 减少呼吸道分泌减少呼吸道分泌 抗生素的使用抗生素的使用7、其他、其他 月经月经 假牙假牙 胃管、倒尿管胃管、倒尿管2021/3/1210（三）急诊手术前准备（三）急诊手术前准备争取时间，尽可能明确诊断争取时间，尽可能明确诊断外科局部问题与全身情况并重外科
9、局部问题与全身情况并重2021/3/1211第第2节节 手术后的处理手术后的处理（postoperative management)减轻病人痛苦和不适，预防和减轻病人痛苦和不适，预防和与与时时处理各种并发症处理各种并发症2021/3/1212一、一般处理一、一般处理注意生命体症注意生命体症切口情况、引流管情况切口情况、引流管情况肢体血运、神志、瞳孔肢体血运、神志、瞳孔口腔、皮肤卫生、防褥疮口腔、皮肤卫生、防褥疮进水、进食、排尿、便、咳嗽、进水、进食、排尿、便、咳嗽、保暖保暖2021/3/1213二、饮食和输液二、饮食和输液非胃肠道手术，麻醉效应消失后，酌情进非胃肠道手术，麻醉效应消失后，酌情进
10、食食胃肠道手术：胃肠道手术：34天天 流质流质 56天天 半流质半流质 7 9 普食普食不能进食或摄入不足者不能进食或摄入不足者:液体液体25000ml 氨基酸、脂肪氨基酸、脂肪 维生素、电解质维生素、电解质 额外液体损失量额外液体损失量2021/3/1214三、体位三、体位全麻全麻 平卧平卧 头偏头偏蛛网膜下隙麻醉蛛网膜下隙麻醉 硬膜外麻醉硬膜外麻醉 手术需要手术需要局部麻醉局部麻醉颈、胸部手术、腹部、颅脑、颈、胸部手术、腹部、颅脑、脊柱等部位手术脊柱等部位手术 2021/3/1215四、镇痛四、镇痛与与止痛止痛手术后手术后24h内疼痛最剧烈。内疼痛最剧烈。23天后明天后明显减轻显减轻用药：
11、用药：小手术小手术 口服口服 大手术大手术 哌替淀、吗啡，成瘾哌替淀、吗啡，成瘾2021/3/1216五、引流物处理五、引流物处理引流物的观察：引流物的观察：量量 性质性质 是否通畅是否通畅引流物拔除：引流物拔除：乳胶片、管：手术后乳胶片、管：手术后2448h 烟卷引流：烟卷引流：2448h 特殊情况适当延长特殊情况适当延长2021/3/1217六、早期活动六、早期活动好处：好处：肺尖量、减少肺并发症肺尖量、减少肺并发症 改善血液循环，减少下肢静脉血栓改善血液循环，减少下肢静脉血栓休克、心衰、严重感染、出血、极度衰竭休克、心衰、严重感染、出血、极度衰竭者不宜者不宜2021/3/1218第第3节
12、节 手术后并发症的防治手术后并发症的防治（prevention and treatment of postoperative complications)2021/3/1219一、出一、出 血血（一）手术后早期出血（一）手术后早期出血 数小时到数小时到1天内天内 表现表现：伤口、胃管、导尿管、引流管：伤口、胃管、导尿管、引流管 有大量鲜血有大量鲜血 血压、脉搏变化血压、脉搏变化 原因：原因：结扎线脱落、凝血块脱落结扎线脱落、凝血块脱落2021/3/1220（二）手术后继发性出血（二）手术后继发性出血 1-2周内周内 ：伤口、引流管出血：伤口、引流管出血 呕血、黑便、咯血、尿血等呕血、黑便、咯血
13、、尿血等 血压、脉搏变化血压、脉搏变化 ：感染、消化液腐蚀、组织坏死感染、消化液腐蚀、组织坏死2021/3/1221（三）凝血功能障碍引起出血（三）凝血功能障碍引起出血 表现表现：全身性出血：全身性出血 原因：原因：肝功能不全肝功能不全 DIC 维生素维生素K缺乏缺乏 原发性纤维蛋白溶解症原发性纤维蛋白溶解症 输注大量陈旧库血输注大量陈旧库血 先天性出血性疾病先天性出血性疾病 处理：处理：针对原因针对原因2021/3/1222二、静脉血栓形成二、静脉血栓形成原因原因：血流缓慢、静脉壁的损伤和血液凝：血流缓慢、静脉壁的损伤和血液凝 固性升高固性升高血型的血栓：血型的血栓：前白、中混、后红前白、中
14、混、后红血栓转归：血栓转归：1.溶解：消失溶解：消失 形成栓子形成栓子 2.静脉阻塞、瓣膜损坏静脉阻塞、瓣膜损坏 3.下肢好发下肢好发2021/3/1223（一）临床表现和诊断一）临床表现和诊断：小腿痛、腓肠肌压痛、足背屈痛剧小腿痛、腓肠肌压痛、足背屈痛剧 水肿、疼痛、发白或发绀、浅静脉曲水肿、疼痛、发白或发绀、浅静脉曲 张、发热、白细胞升高张、发热、白细胞升高检查：检查：静脉造影：碘过敏者禁静脉造影：碘过敏者禁 多普勒超声检查多普勒超声检查 放射性核素检查放射性核素检查121I标记标记2h：20%以上以上 在尿路排出，影响腹股沟区检查在尿路排出，影响腹股沟区检查 电阻抗体积描记法检查：诊断主
15、干静脉电阻抗体积描记法检查：诊断主干静脉 血栓血栓 静脉压测定静脉压测定2021/3/1224（二）预防（二）预防 下肢活动、床脚抬高下肢活动、床脚抬高 手术时避免损伤血管手术时避免损伤血管 下肢静脉插管不宜过久下肢静脉插管不宜过久 降低血液粘滞度降低血液粘滞度 小计量肝素小计量肝素2021/3/1225（三）治疗（三）治疗 非手术疗法非手术疗法 静卧静卧 溶栓溶栓 抗凝抗凝 其他其他 手术疗法手术疗法 48h内取栓，（内取栓，（Fogarty导管）导管）2021/3/1226三、肺不张三、肺不张原因原因：手术后疼痛、药物、麻醉、：手术后疼痛、药物、麻醉、呼吸道疾病呼吸道疾病症状症状体征体征X
16、线胸片线胸片2021/3/1227（一）预防（一）预防 手术前锻炼深呼吸手术前锻炼深呼吸 减少呼吸道分泌物减少呼吸道分泌物 协助排除气管内分泌物协助排除气管内分泌物 增加肺部运动增加肺部运动 防止误吸防止误吸（二）治疗（二）治疗 解除支气管阻塞、雾化吸入、支解除支气管阻塞、雾化吸入、支 气管镜、气管切开、口服化痰药气管镜、气管切开、口服化痰药2021/3/1228四、急性胃扩张四、急性胃扩张原原 因因临床表现临床表现2021/3/1229（一）预防（一）预防 放置胃管减压放置胃管减压 术中减少组织损伤术中减少组织损伤 术后早期活动术后早期活动（二）治疗（二）治疗 胃肠减压胃肠减压 水电平衡、营
17、养支持水电平衡、营养支持 变换体位变换体位 促进胃肠蠕动促进胃肠蠕动 防止感染防止感染2021/3/1230五、腹胀五、腹胀原因原因危害危害处理处理2021/3/1231六、急性尿潴留六、急性尿潴留原因原因危害危害2021/3/1232七、切口感染七、切口感染（一）原因（一）原因（二）预防（二）预防 无菌原则无菌原则 注意止血、缝合注意止血、缝合 纠正低蛋白、贫血纠正低蛋白、贫血 冲洗已污染伤口冲洗已污染伤口 必要时放引流必要时放引流 合理使用抗生素合理使用抗生素（二）治疗（二）治疗2021/3/1233八、切口裂开八、切口裂开（一）原因（一）原因 全身因素全身因素 局部因素局部因素 诱发因素诱发因素（二）分型（二）分型 急性裂开急性裂开 完全裂开完全裂开 部分裂开部分裂开（三）预防（三）预防（四）治疗（四）治疗 2021/3/12342021/3/1235
