1、 围手术期抗生素合理应用围手术期抗生素合理应用 红河州第四人民医院红河州第四人民医院 杨金有杨金有目录目录一、围手术期相关概念一、围手术期相关概念二、围手术期抗生素使用现状二、围手术期抗生素使用现状三、不合理使用抗生素的危害三、不合理使用抗生素的危害四、围手术期合理使用抗生素四、围手术期合理使用抗生素五、影响五、影响SSI的相关因素的相关因素概念概念 围手术期围手术期：是指围绕手术的一个全过程，从是指围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复至基本康复，包含术前、术中及术后的一段，包含术前、术中及术后的一段时间，具体是指从确定
2、手术治疗时起，直到时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前约在术前57天至术后天至术后712天。天。围手术期相关概念围手术期相关概念 手 术 部 位 感 染（手 术 部 位 感 染（s u r g i c a l s i t e s u r g i c a l s i t e infection,infection,SSISSI)，包括切口感染以及切口包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染。以下器官或腔隙的感染。SSISSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的15%15%约占外科病人医院感染的约占外科病人医院感
3、染的35%35%40%40%手术部位感染手术部位感染l占整个住院病人院内感染总数 的1416l院内感染的第三大原因，仅次院内感染的第三大原因，仅次于泌尿感染和肺炎于泌尿感染和肺炎l外科系统发生的医院感染中，38与SSI有关l外科部位感染中,表浅或深部切口感染占2/3，其余（脏器或腔隙）感染仅占1/3Urinary tract infectionUrinary tract infectionOther infectionsOther infectionsSurgical site infectionSurgical site infection1414-16-16PneumoniaPneumon
4、iaOthersOthersWound infectionWound infectionOrgan/space infectionOrgan/space infectionSurgical site Surgical site infectioninfection38382/2/3 3手术部位感染（手术部位感染（SSISSI）切口浅部感染切口浅部感染切口深部感染切口深部感染器官腔隙感染器官腔隙感染切口浅表切口浅表SSISSI 器官器官/腔隙腔隙SSISSISkinSkinHypodermisHypodermisDeep softDeep soft tissuestissues (fascias
5、 and muscle)(fascias and muscle)Organ/Organ/S Spacepaces sSuperficiaSuperficial l incisionalincisional woundwoundDeep Deep incisionalincisional woundwoundOrgan/Organ/S Spacepace切口深部切口深部SSISSI SSISSI的分类的分类切口浅部感染切口浅部感染 术后术后3030天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：备下述情况之一者：1 1切口浅层有脓性分
6、泌物切口浅层有脓性分泌物 2 2切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌 3 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛、肿胀、红热、因具有下列症状体征之一：疼痛或压痛、肿胀、红热、因 而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4 4由外科医师诊断为切口浅部由外科医师诊断为切口浅部SSISSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染切口深部感染切口深部感染 术后术后3030天内（如有人工植入物天内（如有人工植入物则术后则术后1 1年内）发年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下生、累及切口深部筋膜
7、及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：述情况之一者：1.1.从切口深部流出脓液从切口深部流出脓液 2.2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列 症状体征之一：体温症状体征之一：体温 38 38；局部疼痛或压痛；局部疼痛或压痛 3.3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口 深部有脓肿深部有脓肿 4.4.外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染器官腔隙感染器官腔隙感染 术后术后3030天内（如
8、有人工植入物则术后天内（如有人工植入物则术后1 1年内）、年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.1.放置于器官放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物腔隙的引流管有脓性引流物 2.2.器官器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿腔隙有脓肿 4.4.外科医师诊断为器官外科医师诊断为器官/腔隙感染腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜、
9、人工血管、人工关节等人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等头颅、脊柱：头颅、脊柱：脑脓肿、脑膜炎、脑室炎、脊髓脓肿脑脓肿、脑膜炎、脑室炎、脊髓脓肿胸部：胸部：乳腺脓肿、乳腺炎、纵隔炎、肺脓肿、脓胸、心内膜炎、乳腺脓肿、乳腺炎、纵隔炎、肺脓肿、脓胸、心内膜炎、心肌炎、心包炎心肌炎、心包炎腹部：腹部：腹腔内感染（腹膜炎、腹腔脓肿）腹腔内感染（腹膜炎、腹腔脓肿）生殖道：生殖道：子宫内膜炎子宫内膜炎骨关节：骨关节：骨髓炎、关节或滑囊感染、椎间隙感染、鞘套感染骨髓炎、关节或滑囊感染、椎间隙感染、鞘套感染血管：血管：静脉或动脉感染静脉或动脉感染不同种类手术部位的器官不同种类手术部位的器官/腔隙感染
10、腔隙感染我省2013年现患调查结果I I类切口类切口0.72%0.72%；II II类切口类切口0.87%0.87%；IIIIII类切口类切口4.51%4.51%；IVIV类切口类切口3.89%3.89%（温度：20-24；湿度：50%-60%）围手术期抗菌药物应用现状围手术期抗菌药物应用现状 预防用抗菌药物预防用抗菌药物起点高起点高,是目前我国抗菌药物应是目前我国抗菌药物应用中普遍存在的问题。用中普遍存在的问题。直接后果是导致了直接后果是导致了多重耐药菌的出现和二重感染多重耐药菌的出现和二重感染的发生的发生围手术期抗菌药物的应用现状围手术期抗菌药物的应用现状术前、术中及术后抗感染药物应用没有
11、连续性术前、术中及术后抗感染药物应用没有连续性,多数患者术多数患者术后更换了术前或术中使用的抗感染药物。后更换了术前或术中使用的抗感染药物。抗菌药物不合理应用的危害抗菌药物不合理应用的危害 每年因不当应用耳毒性药物造成每年因不当应用耳毒性药物造成耳聋耳聋的儿童多达上万名的儿童多达上万名,其中其中95%95%以上为以上为氨基糖甙类氨基糖甙类药物所致。药物所致。菌群失调菌群失调 肠源性感染肠源性感染 77%77%的的抗生素相关性肠炎抗生素相关性肠炎发生在术后患者发生在术后患者国内每年有国内每年有2020万人死于药万人死于药,4040死于抗生素滥用死于抗生素滥用中国 138克/人/年美国人的10倍中
12、国人买抗菌药物容易 美国人买枪容易抗菌药物不合理应用的原因分析抗菌药物不合理应用的原因分析 误区误区1 1：抗生素消炎药：抗生素消炎药 误区误区2 2：抗生素可预防感染：抗生素可预防感染 误区误区3 3：广谱抗生素优于窄谱抗生素：广谱抗生素优于窄谱抗生素 误区误区4 4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好 误区误区5 5：使用抗生素的种类越多，越能有效地控制感染：使用抗生素的种类越多，越能有效地控制感染 误区误区6 6：感冒就用抗生素：感冒就用抗生素 误区误区7 7：发烧就用抗生素：发烧就用抗生素 误区误区8 8：频繁更换抗生素：频繁更换抗生素
13、误区误区9 9：一旦有效就停药：一旦有效就停药 人体人体抗菌药物抗菌药物致病菌致病菌吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄不不良良反反应应耐药耐药抗菌作抗菌作用用吞噬吞噬免疫免疫感染感染致病致病感染病学感染病学药理学药理学微生物学微生物学外科围术期抗生素使用问题外科围术期抗生素使用问题 围术期围术期抗生素应用究竟抗生素应用究竟?？什么时候什么时候?抗生素抗生素?术后术后?采用怎样的采用怎样的？l耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)(VRE)l耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)(MRSA)l耐万古霉素金葡菌（耐万古霉素金葡菌（VRSAVRSA）l艰难梭菌艰难梭菌(CD)(CD)l耐青霉
14、素和多重耐药的肺炎链球耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌菌(PRSP)(PRSP)超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLsESBLs)l I I 型酶型酶(AmpCAmpC)l 多重耐药的非发酵菌多重耐药的非发酵菌 肺炎克雷伯氏菌肺炎克雷伯氏菌 大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 产气肠杆菌产气肠杆菌 弗劳地枸橼酸杆菌弗劳地枸橼酸杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌细菌耐药机制细菌耐药机制4422131.细胞膜通透性改变细胞膜通透性改变：如铜绿如铜绿假单胞菌特异性孔蛋白假单胞菌特异性孔蛋白OprD2缺缺失导致碳青霉烯类抗生素耐药失导致
15、碳青霉烯类抗生素耐药2.2.产生各种酶：产生各种酶：如如-内酰胺内酰胺酶酶等等3.3.泵出机制：泵出机制：如铜绿假单胞菌如铜绿假单胞菌的的MexAB-OprMMexAB-OprM系统的系统的主动外排作用导致铜绿假单胞菌主动外排作用导致铜绿假单胞菌的多重耐药性的多重耐药性4.4.抗生素结合靶位改变抗生素结合靶位改变:如青霉素结合蛋白如青霉素结合蛋白(PBPsPBPs)的改变导致的改变导致内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素耐药耐药 细菌耐药机制细菌耐药机制形成生物被膜形成生物被膜BIOFILMBIOFILM随着各种侵入性医疗器械的广泛应用，随着各种侵入性医疗器械的广泛应用，生物被膜是细菌在自然界存在的主
16、要形生物被膜是细菌在自然界存在的主要形式。式。美国美国CDCCDC的研究表明，约的研究表明，约6565的感染性的感染性疾病与细菌生物被膜有关。疾病与细菌生物被膜有关。由细菌生物被膜造成的难治性感染已被由细菌生物被膜造成的难治性感染已被临床广泛关注。临床广泛关注。19871987年年Pro.CostertonPro.Costerton首先提出了生物被膜理论。首先提出了生物被膜理论。细菌生物被膜是指附着在有生命或无生命物体细菌生物被膜是指附着在有生命或无生命物体表面的由细菌自身产生的胞外多聚基质包裹的菌细胞结表面的由细菌自身产生的胞外多聚基质包裹的菌细胞结构群体，它是细菌的一种具有自我保护性的生长
17、模式。构群体，它是细菌的一种具有自我保护性的生长模式。细菌生物被膜细菌生物被膜细菌生物被膜的形成过程细菌生物被膜的形成过程可逆性黏附可逆性黏附不可逆黏附不可逆黏附微菌落形成微菌落形成成熟生物膜成熟生物膜生物膜扩散生物膜扩散成熟生物被膜的特点成熟生物被膜的特点*高度有组织的结构，具有不均质性高度有组织的结构，具有不均质性*由塔状或蘑菇状微菌落组成，其余空间被网状分布由塔状或蘑菇状微菌落组成，其余空间被网状分布的胞外多聚基质所占据。的胞外多聚基质所占据。*较浮游状态细菌对抗生素的敏感性降低较浮游状态细菌对抗生素的敏感性降低101010001000倍。倍。耐药性模式耐药性模式交叉耐药（交叉耐药（Cr
18、oss drug resistance Cross drug resistance CDRCDR）对作用机制相同的抗菌药物同时耐药对作用机制相同的抗菌药物同时耐药 多重耐药（多重耐药（Multi-drug resistanceMulti-drug resistance，MDRMDR）对作用机制不同的抗菌药物同时耐药对作用机制不同的抗菌药物同时耐药泛耐药泛耐药 （Pan drug resistance Pan drug resistance PDRPDR）对临床常用药物基本耐药对临床常用药物基本耐药 围手术期应用抗菌药物预防什么感染？围手术期应用抗菌药物预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？哪
19、些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？需要进行抗菌药物预防的指需要进行抗菌药物预防的指征征病人易感因素多病人易感因素多手术创伤大，时间长手术创伤大，时间长术中污染重术中污染重 容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（1 1）病人因素病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症低氧血症术前处理术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、术前住
20、院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防有指征者未用抗生素预防 容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（2 2）手术情况手术情况手术时间长、术中发生明显污染、置入人工手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底液使用不良、器械敷料
21、灭菌不彻底 容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（3 3）SSISSI危险指数危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有病人术前已有3 3 种危险因素种危险因素污染或污秽的手术切口污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的手术持续时间超过该类手术的 特定时间特定时间（或一般手术或一般手术2 h)2 h)手术切口分类手术切口分类 类类 别别 标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者
22、手术符合上述条件者 类（清洁类（清洁-污染）污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷明显缺陷 (如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者类（污秽类（污秽-感染）感染）有失活组织的陈旧创伤手术；有失活组织的陈
23、旧创伤手术；切口切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术已有临床感染或脏器穿孔的手术 不同类别切口的感染率有显著不同，据不同类别切口的感染率有显著不同，据CruseCruse统计统计 清洁切口清洁切口1%1%清洁清洁-污染切口污染切口7%7%污染切口污染切口20%20%污秽污秽-感染切口感染切口40%40%切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据依据 I I类切口手术类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超患者预防使用抗菌药物比例不超过过30%30%。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺
24、疾病手术、关节镜检甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。上不预防使用抗菌药物。质控指标质控指标预防性应用抗菌药物的适应证预防性应用抗菌药物的适应证类清洁类清洁-污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手术（如进类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术 清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严
25、 重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手 术）术）病人有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免病人有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免 疫低下、高龄）疫低下、高龄）类切口及严重污染的类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物不类切口，应治疗性使用抗菌药物不属于预防。属于预防。围手术期应用抗菌药物预防什么感染？围手术期应用抗菌药物预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？选择相对广谱（能覆盖大多数选择相对广谱（能覆盖
26、大多数SSISSI病原菌）、有病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素头孢菌素列为首选列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选首选一代一代头孢头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多多用用二代头孢，二代头孢，个别用个别用三代头孢三代头孢预防用抗菌药物的选择预防用抗菌药物的选择预防用抗生素的选择预防用抗生素的选择二代头孢（头孢呋辛）对二代头孢（头孢呋辛）对G G+球菌和球菌和G G-杆菌都具杆菌都具有强的杀菌活性，特别适用于清洁有强的杀菌活性，特别适用于清洁-污染手术污染手术的预防的预防
27、氨基糖苷类有耳、肾毒性，选择时应注意氨基糖苷类有耳、肾毒性，选择时应注意一般不用一般不用喹诺酮类喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术药物，但可用于泌尿系手术病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(头孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药
28、选择手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选预防用药选心脏手术心脏手术头孢唑啉或头孢拉定，头孢头孢唑啉或头孢拉定，头孢呋辛呋辛神经外科手术神经外科手术头孢唑啉或头孢拉定，头孢头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲松，哌拉西林曲松，哌拉西林血管外科手术血管外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定乳房手术乳房手术 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术头颈外科手术腹外疝外科腹外疝外科 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌金黄色葡萄球菌，链
29、球菌 头孢唑啉（或头孢拉定）头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术口的大手术 口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌（如消化链球菌）（如消化链球菌）甲硝唑甲硝唑 一般骨科手术一般骨科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉头孢拉定或头孢唑啉 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假应用植入物或假 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢唑啉或头孢拉定；体的骨科手术体的骨科手术(包包 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛；头孢曲松头孢呋辛；头孢曲松括用钢板、螺钉、括用钢板、螺钉、革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌金属关节置换金属关节置换)胸外科手术胸外科手术 金黄色葡萄球菌金
30、黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头头孢唑啉或头孢拉定；头 （食管、肺（食管、肺 ）凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 孢呋辛；头孢曲松孢呋辛；头孢曲松 肺炎链球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 胃十二指肠手术胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美唑头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌(如消化链球菌如消化链球菌)胆道手术胆道手术 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌，厌氧菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢哌酮；头孢曲松或头孢哌酮；(如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）头孢呋辛头孢呋辛 阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌，革兰阴性杆菌，厌氧菌厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；头孢
31、呋辛或头孢噻肟；(如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）甲硝唑甲硝唑 结、直肠结、直肠 手术手术 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌，厌氧菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢呋辛或头孢曲松或头孢呋辛或 (如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）头孢噻肟；甲硝唑头孢噻肟；甲硝唑 泌尿外科手术泌尿外科手术 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 头孢唑啉；头孢呋辛头孢唑啉；头孢呋辛 妇产科手术妇产科手术 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌，肠球菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或头孢呋辛或头孢曲松或 B B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑 围手术期应用抗菌药物预防什么感染？围手术期应用抗菌药物预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防
32、？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？预防用药时机极为关键预防用药时机极为关键 用药用药时机：时机：SSISSI发生过程发生过程细菌（内源性，外源性）细菌（内源性，外源性）污染污染：早期容易清除：早期容易清除定植定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除不易迅速清除 机制是：机制是：G G-菌菌毛；菌菌毛；G G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖
33、丝状体多糖丝状体感染感染：细菌大量繁殖引起炎症：细菌大量繁殖引起炎症预防用药时机赶在污染发生之前过早给药无益，属无的放矢头孢菌素应在手术开始前30 min开始给药(万古霉素、克林霉素为1h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC 90）在手术室给药而不是在病房给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在术前1天给，不宜连用3天血药浓度与疗效及毒性关系血药浓度与疗效及毒性关系血血 药药 浓浓 度度0时时 间间最高安全浓度最高安全浓度最小有效浓度最小有效浓度毒性作用毒性作用治疗作用治疗作用无效作用无效作用MIC=2ug/ml峰浓度峰浓度TMIC12hr24hr中毒浓度 应用方法静脉给
34、药，30 min滴完，60gtt/min；肌注、口服吸收个体差异大，不能保证组织的药物浓度，不宜采用；要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次;使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药细菌在手术切口中的繁殖曲线伤口被细菌污染的过程SurgicalSurgicalProdureProdure6hrs3-5 daysInfectionInfection1 dayDr.Maxwell Finland RI Med J 1960;43:499-5041hr2hrs伤口内细菌结论：在皮肤切开前30分钟或麻醉诱导开始时
35、给入,能明显降低感染的发生。28472847例选择性清洁或清洁污染切口例选择性清洁或清洁污染切口 围手术期应用抗菌药物预防什么感染？围手术期应用抗菌药物预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？择期手术一般无须继续使用抗菌药物择期手术一般无须继续使用抗菌药物大量研究证明，术后继续用药数次或数天并不能降低大量研究证明，术后继续用药数次或数天并不能降低术后感染率。术后感染率。KagerKager 比较结、直肠手术预防应用比较结、直肠手术预防应用1 1次和次和3
36、 3次拉氧头孢次拉氧头孢结果，证实并无差异；用结果，证实并无差异；用3 3次者，次者，肠道假单胞菌和真肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。菌有增殖过多的趋势。若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用可再用1 1次或数次。次或数次。手术时间长短与用药对SSI的影响手术持续时间头孢唑啉头孢唑啉头孢曲松1g iv,单次1g iv,2次1g iv,单次3hr6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比，p3T3小时小时，或失血量大，或失血量大(1500(1500 mlml)给予第给予第2 2剂剂 。总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过2424小时
37、小时，个别情况可延长至，个别情况可延长至4848小时；手术时间较短小时；手术时间较短(2(2小时小时)的清洁手术，术前用药的清洁手术，术前用药一次即可。一次即可。SSI发病机制的新观点 伤口被细菌感染需要每克组织上有伤口被细菌感染需要每克组织上有1010万个细菌万个细菌 但在异物或坏死组织存在的情况下但在异物或坏死组织存在的情况下,每克组织每克组织只需只需200200个细菌即可造成感染个细菌即可造成感染200个细菌伤口感染异物或坏死组织异物或坏死组织远比细菌细菌危险致病菌与SSI致病菌污染手术部位是导致SSI的必须前提SSI的危险可根据下列关系进行概括 细菌污染剂量 毒性患者抵抗力SSI的危险
38、n导致SSI的致病菌多种多样，各手术类型和地区之间均有不同，我们改变自己的抵抗力！术中低体温增加感染风险 低温会影响血凝、血粘度和血球压积等系统中分子间相互作用及细胞功能增加组织血流及含氧量；对421例清洁手术患者进行RCT研究显示：术中未进行保温的患者SSI的风险为14%，术中保温组患者的SSI风险为3%，具有显著性差异；Thiele等研究同样证实：术中核心体温:34.4 vs 37 对应SSI风险:19%vs 3%正确消毒可降低感染率 消毒 disinfection消毒30min后，毛囊的细菌开始增殖，Darouiche研究显示：2%CHG与传统10%碘伏比较，明显降低SSI的发生率，皮肤
39、贴膜可以有效的防止切口附近细菌移位，减少SSI发生率！20%以上的细菌是在皮肤毛囊和汗腺内，并且不能被局部的抗菌药物杀灭。手术切口将这些常驻菌带入手术伤口的深层，并为感染的发生创造条件！l必要的肠外或肠内营养支持纠正营养不良必要的肠外或肠内营养支持纠正营养不良SSISSI预防策略预防策略病人的抵抗力是预防病人的抵抗力是预防SSISSI和其他院感的根本和其他院感的根本脂肪乳脂肪乳体质较差、手术创伤较大的患者，术后常规查电解质体质较差、手术创伤较大的患者，术后常规查电解质氨基酸氨基酸10%10%葡萄糖葡萄糖1 :1 :1短效胰岛素短效胰岛素810u810uKCI 0.1gKCI 0.1g肠内营养肠
40、内营养l严格控制高血糖或糖尿病患者的血糖水平严格控制高血糖或糖尿病患者的血糖水平胰岛素强化治疗，尽量减小血糖波动幅度胰岛素强化治疗，尽量减小血糖波动幅度术后目标血糖应控制在术后目标血糖应控制在8 8mmol/Lmmol/L 以下以下术后高血糖可增加感染风险 酮症酸中毒是导致电解质失衡的重要原因，导致机体抵抗力下降，容易引起感染SSISSI预防新视点预防新视点正确认识抗生素的作用正确认识抗生素的作用 最强的抗生素是我们自己！正确使用抗生素可有效降低SSI的发生率 细菌感染不是SSI的唯一原因，仅使用抗生素无法彻底解决SSI，应当视为辅助预防策略 抗生素不能替代无菌术 抗生素不能替代精细的手术操作
41、 类（清洁）切口无菌观念要比抗生素使用更重要 术前短期应用抗菌药物，术后及时停药 研究证实：术前0.51小时至术后3小时为手术切口易感高峰时段，（此时段机体抵抗力最弱）术后3小时后预防性使用抗菌药无明显降低感染的几率小结 围术期围术期 预防用药是预防手术部位感染预防用药是预防手术部位感染目的 I I类切口手术只有类切口手术只有30%30%使用抗菌药物使用抗菌药物适应证 应在术前应在术前0.5-10.5-1小时用药小时用药时机 I I类切口用一剂或类切口用一剂或2424小时内，特殊情况可用至小时内，特殊情况可用至4848小时小时持续时间 主要选用一、二代头孢主要选用一、二代头孢合理性Thanks!
