1、围手术期的血压管理麻麻 醉醉 无痛 无意识 肌肉松弛 记忆缺失 保护重要脏器功能保护重要脏器功能 监测和调控生命体征监测和调控生命体征生命体征监测 CNS 呼吸 循环（心率、血压）内环境.血 压 血管内的液体对侧壁的压力。心肌收缩泵血产生压力（差）。压力差克服阻力产生流量。血液循环，使全身的器官相互联系，相互支持。Pressure=Flow*Resistance决定血压的因素 心排出量 心脏排血能力 血容量-回心血量 外周血管阻力心脏排血能力 心率 CO=HR*SV 严重心动过缓使心排出量下降 心包缩窄、心包填塞病人，心率决定心排出量，必须保持一定的心率（宜快）。心脏排血能力 窦性心律 心房收
2、缩的作用 心房收缩对血压的影响时间时间:04:50:04:04:50:04心房收缩对血压的影响时间：时间：04:50:3304:50:33前后相差数分钟前后相差数分钟瓣膜病变做为小型咨询活动的产品推广点；(九)公示人选。将团干部候选人人选情况在竞争上岗所在部门和企业机关进行公示，如不存在影响任职的问题，则提交团员大会等额选举。（1）由买方接受的国内一家信誉良好的银行，用招标文件提供的格式或其它买方可以接受的格式提交，与此有关的费用均由卖方负担。对新从业人员进行安全生产教育培训和考核，培训时间不少于40小时，未经培训或考核不合格的不得上岗。此外，预算的编制、人才的培养等也都需要领导的大力支持。领
3、导者有必要经常开会加以强调，建立服务制度、设立推行单位，经常进行顾客满意度调查，并定期监测制度的落实情况。19.3 投标人应对招标文件中“招标货物技术规格、参数及要求”作出实质性响应，并逐条填写“技术规格响应、偏离表”。（1）营业执照副本复印件（加盖鲜章）。党的发展对象的实施办法试行6.1 卖方应根据合同货物的不同形状与特点，对所提供的全部货物均应按标准保护措施进行包装，以防止货物在转运中损坏或变质。这类包装应采取防潮、防晒、防锈、防腐蚀、防震动及防止其它损坏的必要保护措施，从而保护货物能够经受多次搬运、装卸及长途运输。（二）、树状窗口及其操作农村相对贫困，店铺经营不稳定。因此，针对农村客户设
4、计了两层型的冰柜，有两个分离式的压缩机，省电的时候使用上层，里面的结构非常简单，降低成本和价格。这就是服务的策略，产品的设计能够满足顾客的细分化的技巧。在学习各种服务技巧的过程中，可以通过实际操作让接受培训者亲自感受服务的体验，这将有利于加深受训者对服务意义的理解。简单的演练方法是：将接受培训的人员每两位分成一组，让他们互相交替帮助同伴按摩太阳穴以及捏捶肩膀，同时交流学习服务的体验和感受，以解除双方在学习过程中的疲劳。时相二尖瓣血流方向快速充盈期开放早期左房左室减慢充盈期开放后期左房左室心房收缩期关闭前左房左室 快速充盈期减慢充盈期二尖狭窄心房心室（二尖瓣口狭窄）心房心室（左房压力增大）二尖瓣
5、正常心房心室心房心室 心率增快时，主要是减慢充盈期缩短心脏疾病与心率 宜慢：二尖瓣狭窄、冠心病人、肥厚性心肌病。宜快：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全。不能快、不能慢：主动脉瓣狭窄。传导系统疾病 A-V传导阻滞（P-R间期）心室增大、束支传导阻滞 扩张性心肌病：左右心室同步起搏心包缩窄或填塞 舒张受限 心室充盈依靠前负荷 SV恒定 CO依靠心率 心率不能慢，前负荷不能低心肌收缩力 心肌缺血 心衰 罢工 维持冠脉血流血容量 回心血量决定心排出量 血容量决定回心血量 血容量 7%体重 失血、腔静脉压迫、血管扩张血容量不足。血容量不足 血压 CVP PCWP TEE:LVEDV（LVEDP)SVV血
6、压过高 左室负荷过重，左心衰、肺水肿 脑血管破裂出血 高血压脑病血压过低 压力不足，不能克服阻力 组织供血不足(flow 不足）-脑：头晕、眼前发黑、中风.-肾：肾小球滤过不足，尿少.-心：窦房结过缓、不足 室心早搏 全身组织供血不足.乳酸升高、酸中毒 9.4.1 供应商在有效期内撤回其响应文件的；对资格审查合格的投标人进行技术和商务初步评审，逐项列出投标文件的投标偏差。评标委员会允许投标人修改投标文件中不构成重大偏离的、微小的、非正规、不一致或不规则的地方，但是修改和补充的内容不能改变投标文件的实质性内容。投标人修改和补充的内容以书面材料为准，投标人不能通过修正或撤销投标文件中的不符之处而使
7、投标成为实质性响应的投标。14.3 若上述变更不引起卖方履行合同义务的费用或时间的实质性变化时，合同的价格或交货时间将不予调整，但也需卖方书面确认。4.8.2岗位安全操作规程，有关的事故案例；第五条 推荐方法和程序4、设备故障与5S4.3.3企业概况生产特点，本企业安全生产的一般状况、性质、特点和特殊危险部位的介绍；25.1 在投标截止时间以后送达的投标文件，不论何种原因，招标代理机构都将拒绝接收并原封退回。1、团(总)支部每年向企业团委推荐名额不少于两名，但不超过青年人数的5%。6.1 生产方面的统计方法关于通用性的生产、消耗等指标，执行国家颁布的统计方法，以确保指标的可比性、统一性。主要过
8、程生产能力方面的统计方法按国家统一标准执行。（2）不具备招标文件中规定资质要求的；临床病例1 男，70岁，肾盂结石，入院时血压较高10/110 mmHg，其余大致正常。病人入室心率较快，120-125bpm。常规全静脉复合麻醉，h完成，术中血压稳定120-130/80mmHg水平，输液2000ml余。术后5小时病人不苏醒。临床病例1 呼吸：拔管后自主呼吸，pO295%，etCO2 41mmHg。循环：BP 125/80 mmHg,HR 105bpm；监护导联ECG大致正常。体温：36.6 拮抗：新斯的明、氟吗西尼、纳络酮临床病例1 内环境(?)血气分析：BE-19mmol/L，其余电解质正常，
9、血色素正常，PaO2,PaCO2。补充碳酸氢钠至BE-3mmol/L后意识水平无改善。尿量：尿袋200ml。临床病例1 疑组织灌注不足，升血压140-170/85-100mmHg，1小时后，病人呼之能睁眼。术前已有组织灌注不足（血气）。术前准备（灌肠）脱水，术中血压加重组织灌注不足。Cerebral Autoregulation Cerebral Autoregulation in hypertensive patientsRenal blood flow and blood pressureRenal blood flowin this patient血压血压“正常正常”，但低于自动调，但低
10、于自动调节下限，肾血流量不足，少尿节下限，肾血流量不足，少尿MAP虽低，但在正常自虽低，但在正常自动调范围内，正常排尿动调范围内，正常排尿高血压病人肾血流自动调节范围右移冠脉血流调节 冠状动脉在60mmHg150mmHg范围内自动调节。动物实验提示：在正常心率的情况下，心内膜血流自动调节的压力低限为38mmHg，而当心率增快1倍时，则自动调节的压力低限升至61mmHg。1、招标代理机构对招标文件必要的澄清或修改须在投标文件递交截止时间15日前，以书面形式通知所有购买招标文件的潜在投标人。澄清或修改的内容将构成招标文件的组成部分，对所有投标人具有约束力；4.1.3重大事故的防范、应急救援措施及调
11、查处理方法，重大危险源遇心服务所倡导的服务还具有一致化、标准化、品质化的特点。例如，对于银行来说，上海分行、北京分行和广州分行所提供的服务都是一样的，不会由于地区、人员的变化而有服务程度的差异。为此，要做到遇心服务，就需要对员工进行培训使服务品质一致化。在这方面，麦当劳、肯德基和必胜客等企业做得很出色。2.3在保证安全的前提下，组织指挥生产，及时制止违反安全生产制度和安全技术规程。保证压缩机、售气机在生产过程中符合安全技术规范标准的要求。功能性的满足心理性的满足3、优秀团员、青年入党积极分子推荐表一式三份，党支部、团委、团支部各存一份；3标准服务流程、标准礼仪与行为的训练(三)公开报名拟进行换
12、届的团组织向团组织内的全体团员公布拟选拔团干部人数，组织符合条件的团员和青年党员在规定的时间内报名，填写团干部竞争上岗报名表(以下简称报名表)，并将参加报名人员名单及报名表报送领导小组办公室。（3）独立性原则：评标工作在评标委员会内部独立进行，不受外界任何因素的干扰和影响。22.2 仲裁由合同签订所在地的仲裁机构根据其仲裁规则和程序进行。接受咨询辅导的台湾银行很快以崭新的面貌出现在媒体上。这使员工感觉备受关注，潜能得到了进一步开发。每天早晨，银行内部从主管开始带头在营业厅欢迎顾客到来，这样的做法引起商业周刊等专业杂志和各大报纸的连锁反应。1.2 本制度适用于缅甸旦多淼公司各部门。应用于产品产、
13、销、存统计，质量统计、主要财务指标统计、劳动工资统计、能源消耗统计、原燃材料统计、产品生产能力统计、产品价格统计、技术开发统计，以及确定抽样方案、数据分析、性能评定、不合格品分析和生产经营活动评价等。城市对于任何一家药厂而言都是必争之地，竞争异常激烈，很多厂家的目光盯住了医院，但在OTC市场却下工夫较少。对于OTC药品而言，现在基本处于刚起步阶段，工作重点打开渠道为主，同时OTC市场要通过“医院化”来操作。全身组织器官 血压下降“正常”，组织灌注压不足；脱水，容量不足，组织灌注不足；组织缺血、缺氧，无氧代谢；代谢性酸中毒；全身组织器官 血压 脑血流 苏醒延迟。血压肾血流尿量。血压 组织灌注酸中
14、毒。高血压病人的麻醉（例2）女，16岁，因头痛检查270/120mmHg入院，诊断：右侧肾动脉狭窄，左肾动脉缺失（腰升动脉分枝入肾），拟右肾动脉狭窄切除重植。术前血压200/90mmHg左右，已使用三联降压药物约三周，经治医师认为难以降压。高血压病人的麻醉（例2）是否延期手术（血压能否进一步控制）？术中血压应维持在什么水平？低：组织缺血 高：心、脑、手术（主动脉侧壁钳）等。高血压病人的麻醉（例2）硝普钠降压-观察病人状态；病人麻醉前清醒状态，测压（包括有创、无创）结果：NIBP 140/80 mmHg或iBP165/90 mmHg时患者诉说严重头晕.重复降压后再次发生类似表现。高血压病人的麻醉
15、（例2）术中血压维持在此水平或以上；术后3h病人清醒。术中无尿，术后6h开始产尿，术后三天开始多尿，约1周后肾功能转正常。高血压病人的麻醉（例3）女，100岁，右侧股骨颈骨折，拟股骨头置换。精神尚好，ECG房颤，S-T段下移，血压：185-207/80-100mmHg，肝肾功能正常。高血压部分由疼痛引起？延期手术？高血压病人的麻醉（例3）原有高血压史（具体不清），服药，约一周前不明原因多次走路跌倒，当地乡村医生测量后说血压偏低，停用降压药。5天前再次发生跌倒，发生右侧股骨颈骨折，卧床。主要麻醉风险：房颤、外周血管栓塞；卧床、深静脉血栓；高血压。高血压病人的麻醉（例3）麻醉：TIVA，手术时间约
16、60min 目标sBP160-190 mmHg，实际sBP 150-190 mmHg（短时间降至150 mmHg），术中产尿约50ml.术后10min内清醒，各项指标接近术前状态。例4 男，62岁，约70kg，胸主动脉瘤，入室血压160170/84mmHg，常规静脉复合麻醉，约在1.5h左右手术完成。麻醉恢复室病人血压（NIBP）一度降至收缩压93mmHg余，入室1小时后病人不能耐管，拔除气管导管。查房发现病人不能唤醒，怀疑病人中枢神经系统灌注不足。例4 血气：乳酸达6.0mmol/L 使用HAES500ml，泵注去氧肾上腺素，维持IBP在140160mmHg/8090mmHg左右。约30min后病人唤之有反应，约60min后病人唤之睁眼，渐渐能服从命令，但左侧上下肢不能活动，疑为中风。追 记 CT，可能夹层血栓脱落形成脑栓塞，拟行溶栓。再查：广泛脑组织缺血、梗塞，未发现血栓形成。康复治疗，出院时，左侧上肢肌力稍差，其余一切正常。沙滩椅位 肩关节镜、锁骨手术 骨科医生的愿望 A-line 零点 病人状态血压管理的技巧 麻醉诱导 术中维持 手术操作 容量管理 心脏 负荷与休息
