1、输液的基础知识体液总量(占体重60%)ICF(40%)ECF(20%)血液(5%)组织间液(15%)新生儿新生儿 1岁岁 210岁岁 成人成人 体液总量体液总量 80 70 65 60 细胞内液细胞内液 35 40 40 40 细胞外液细胞外液 组织间液组织间液 40 25 20 15 血浆血浆 5 5 5 5EC功能性ECF非功能性ECF组织间液维持水电解质平衡结缔组织水跨细胞液维持水和电解质平衡作用甚微肾脏血浆渗透压渗透压感受器兴奋ADH释放抗利尿作用ANP 低血压、低血容量压力感受器兴奋AG 口渴饮水ANP 细胞外液渗透压降低循环血容量恢复正常醛固酮保钠利尿抑制作用抑制作用AG原AGAG
2、AG肾上腺髓质释放肾上腺素轻微缩血管较强缩血管刺激中枢产生渴感、ADH、交感兴奋远曲小管和集合管对水重吸收增加尿量减少肾上腺皮质球状带兴奋和分泌醛固酮调节远曲小管和集合管上皮细胞的钠、钾转动。刺激近球小管保钠排钾作用与AG 类似，但不占主导作用肾素AG转换酶氨基肽酶麻醉手术对内 麻醉药物 麻醉方法 病人精神状态 手术刺激 低温 缺氧及二氧化碳蓄积 循环容量不足液液体体静静Hydrostatic pressure(mmHg)CapillaryInterstitial spaceArterioleVenuleP1352515Drainage by the lymphatic systemP1=hy
3、drostatic pressure at the proximal end of the capillaryP2=hydrostatic pressure at the distal end of the capillary体液在血管 体液在血管内外的体液在血管内外的移动是由静水压和移动是由静水压和胶体渗透压相互作胶体渗透压相互作用的结果用的结果 晶体渗透压晶体渗透压(278.39mOsm/kg)胶体渗透压胶体渗透压(1.61mOsm/kg，25mmHg)Starl Q=KA(pc-pi)+(JI-Jc Q为液体滤过系数 K为毛细血管膜面积 pc为毛细血管静水压 pi为间质静水压 白蛋白反射
4、系数 JI为间质胶体膨胀压 Jc毛细血管胶体膨胀压 PVE=输液量 (PV/VD)PVE为血浆扩充量PV为血浆容量VD为液体分布容积静态补液 70kg病人要扩充500ml血浆，需输5%GS、0.9%NS 或平衡液多少？5%GS VD为全身液体容量 VD=60%70=42L 则输液量=50042/3.5=6000 0.9%NS或平衡液 VD为细胞外液 VD=20%70=14L 则输液量=50014/3.5=2000动态分析 通过物质平衡规律分析容量变化 测定输液前后Hb、红细胞容量来分析液体的容量扩张、转移和分布等。测定开始血容量(BV0)，以后各时点血容量 BVn=BV0B-Hb0/B-Hbn
5、 血管外净转移量(EVV)=PV0+IV-(PVn+UV)IV输液量，UV为尿量 容量扩张效力(VEE)=(BVn-BV0)/IV 血管扩张或收缩指标=IV (BVn BV0)-UV液体动 1997年由Lars Stahle建立类似于药代动力学的一、二室模型 2002年Drobin 建立液的三室模型，为分析高渗、低渗液体的动力学提供方法 与传统的药代动力学模型不完全一致。药物随着溶剂进入体液，有一定的结合部位，因此分布和目标容量是固定的一室液体 v:液体输入时，进入可膨胀液体间隙容量 V:可膨胀液体间隙的靶容量 Ki:液体输入速率 Kb:液体的基本消除速率 Kr:v偏离V的系数VKiVKbVV
6、vKr)(Ki)(VVvkrkbkidtdv二室液体KbVVvKr)(KiV1v1V2V2Kt二室液体 v1:液体输入时，进入中央液体间隙容量 v2:外周室可膨胀液体间隙的容量 V1和V2为中央和外周室液体间隙靶容量 Ki:液体输入速率 Kb:中央室液体的基本消除速率 Kr:偏离V的系数 Kt:两室液体间隙和靶容量的调离差值的系数)2()()(2211111VVvVVvkVVvkkkdtdvtrbi)()(2221112VVvVVvkdtdvt 一室和二室模型仅适合于等渗或接近等渗的液体 高渗或低渗液体将有细胞内外间液体的转移，则符合三室模型ttrbifVvVkdtdvVvVkfVVvkkkd
7、tdv3331333331311)()()(麻醉对液体 Connolly等研究显示：清醒状态下，输入等渗液体基本呈一室模型，扩容效应有限且短暂，很快通过尿液消除 在全身麻醉下，输入的等渗液体基本呈二 室模型，扩容效应与清醒状态下类似，但液体主要是很快向外周室转运和分布，尿量减少使液体消除有限麻醉对液体 Robert等研究显示：椎管内麻醉对液体动力学的影响与全身麻醉相似 蛛网膜下腔阻滞期间输注林格氏液和右旋糖酐，均基本呈二室模型 输林格氏液的kt明显高于右旋糖酐，表明林格氏液向外周室转运、分布更多麻醉对液体 麻醉诱导前靶容量较诱导后明显增大，诱导后Kr降低，说明液体潴留中央室增加，向外周室转运、
8、分布减少，有助于维持循环功能稳定失血对液体 失血使有效血容量低于靶容量，使输入的等张液体存留在血管内增加 Drobind在正常血容量、失血450ml和900ml三组病人输入等量林格氏液，出血多病人清除率降低、峰效应高，液体在血内存留时间延长手术、创伤对液 手术和创伤通过应激及内分泌途径影响液体动力学 使一室模型转变为二室模型 液体消除减少，易向外周室转运、分布其他因素对液 输液速度 药物 炎症 其他 50年代，Moore主张严格限制输液量 60年代，Shires增加术中输液量 70年代，输晶体液和胶体液的矛盾 90年代，血液保护、血液稀释 新世纪，液体代谢动力学指导输液 维持血液动力学稳定维持
9、血液动力学稳定 保持组织有效灌注压保持组织有效灌注压 保证全身的氧供和氧耗保证全身的氧供和氧耗 保持内环境稳定保持内环境稳定量质输液总量包括1.补偿性扩容2.生理需要3.累计缺失4.继续缺失5.第三间隙缺失补偿 麻醉 血管扩张、心肌抑制 血管容量增加相对血容量不足 麻醉前或诱导的同时以57ml/kg平衡液补充 麻醉效应终止血管容量恢复，心、肾功能不全病人应注意血容量过多的危险生理 4 2 1法则：第一个10kg需4ml/kg 第二个10kg需2ml/kg 剩余kg体重需1ml/kg 生理需要量按时补充每小时需要量生理 实例：70kg体重病人每小时生理需要量为 410+210+150=110ml
10、/h 另每天需能量110kcal24h=2640kcal/d Na+1.5mmol/kg，K+11.5mmol/L累积 累积缺失量=生理需要量禁食时间+术前额外缺失量和第三间隙丢失量 根据临床症状、体征和对循环功能的影响评估累积缺失量 累积缺失量主要在手术前纠正 择期手术无额外丢失病人，在麻醉中补充继续 术中失血：及时补充，以维持正常血容量和ECF。失血量与晶体液比为1 34、与胶体比1 1。符合输血指征应输血 胸水、腹水电解质与ECF相似，蛋白质是血浆的30100%。用晶胶液以2 1补充 术中尿液以晶体液补充 术野和呼吸蒸发丢失为纯水用晶体液补充 COP1517mmHg，需补充胶体输血 美国NIH推荐Hb100g/L 不必考虑输血 Hb 45L)，常引起有意义的组织水肿输液是否 血液动力学稳定：HR、BP、CVP 氧供需平衡：DO2=QCaO210 DO2600ml/min/m2 内脏灌注良好：尿量50ml/h pHi7.32其他：呼吸系统、临症状、体征等
