1、讲授内容 重点讲述胸部损伤的分类，病理生理及急救处理原则；详细讲解肋骨骨折，血、气胸的临床表现、诊断、急救和治疗 专题讲解胸腔闭式引流的指征及方法 介绍创伤性窒息、肺爆震伤、心脏损伤的临床表现和治疗原则在其他死亡病例中胸部创伤也是导致死亡的重要因素之一概论 胸廓与胸部脏器 胸腔负压和纵隔位置 胸部损伤的分类 胸部损伤的处理原则 一胸廓与胸部脏器1胸椎、十二对肋骨、胸骨组成了胸廓的骨性结构2心脏、大血管、肺和食管是胸廓内的主要脏器 胸部正位片二.胸腔负压l胸膜腔内负压的形成与作用于胸膜腔的两种力有关。一是肺内压，使肺泡扩张；一是肺回缩产生的压力，使肺泡缩小。胸膜腔内压力是这两种方向相反力的代数和
2、l平静呼吸过程中，胸膜腔内压始终是负压。平静呼气末为-5-3mmHg，吸气末为-10-5mmHgl吸气时，肺被扩张，使肺的回缩力增大，即肺的回缩压增高，因此胸膜腔内压就变得更负；呼气时，肺缩小，肺的回缩力也就减小，即肺回缩压降低，因此胸膜腔的负压值也就减小 三胸腔负压和纵隔位置1双侧均衡的胸腔负压是维持肺膨胀、腔静脉回流和纵隔居中的基本条件2肋骨的举落运动和膈肌的升降运动使胸腔内负压产生周期性增减变化，既是呼吸的动力来源，又促进静脉回心血流3纵隔的剧烈摆动和移位将影响呼吸及全身循环。胸骨上窝气管的位置是临床判断双侧胸腔负压是否平衡及纵隔移位的标志四胸部损伤的分类根据胸壁是否完整及胸膜腔是否与外
3、界相通分为：1闭合性胸部损伤2开放性胸部损伤 根据暴力性质分为：1胸部钝器伤2胸部穿通伤(Penetrating Thoracic Trauma,PTT)闭合性胸部损伤的特点1多由钝器致伤，包括挤压、撞击、冲击、减速等外力引起，胸膜腔未与外界相通2不同强度的外力，可导致从胸壁软组织挫伤至心脏大血管挫裂伤的不同程度的损伤3损伤机制复杂，临床表现多样化，早期易误诊、漏诊4多数不需开胸手术治疗开放性胸部损伤的特点1多由或火器致伤，胸膜腔经胸壁伤口与外界相通2组织和重要脏器损伤范围与伤道有关3损伤机制明确，诊断较容易，预后难测4出血、气胸是主要临床表现，大部分需要开胸探查，止血并修复损伤 五胸部损伤的
4、处理原则现场急救急诊室处理急诊手术指征1现场急救包括生命支持和严重胸部损伤的紧急处理控制外出血，补充血容量保持呼吸道通畅，给氧避免搬运过程中的继发损伤减压张力性气胸，封闭开放性气胸，减弱连枷胸引起的反常呼吸2急诊室处理 确定损伤的部位及程度，及时处理威胁生命的紧急情况。把握紧急开胸探查指征，拯救频死的生命。急诊室剖胸(Emergency Room Thoracotomy,ERT)目的是使受到致死性损伤、血流动力学急剧恶化的患者在最开始就得到根本的复苏 西方发达国家急救网络已较完善，急救半径多在15km。ERT对重危及濒死胸部创伤，尤其是穿透伤的救治效果已得到公认 穿透伤ERT生存率在2.7%-
5、18%，而闭合伤在0-2%，因此有人认为闭合伤行ERT意义不大 ERT手术指征包括：心跳骤停，需开胸心脏按压；大量血胸1500ml，引流200ml/h连续3h，进行性出血；心脏压塞；经纵隔的胸壁穿透伤；连枷胸或大的胸廓开放伤；胸部创伤伴血流动力学不稳定，大血管损伤；大量气体从引流管漏出；食管损伤；胸壁穿通伤 3.急诊手术指征胸腔内进行性出血，特别是穿透性胸伤心脏大血管损伤，尤其是怀疑有心脏压 塞（心包填塞）者严重肺裂伤或气管、支气管损伤食管破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损胸内存留较大异物急诊室或创伤中心伤情稳定伤情不稳定低血压呼吸窘迫完成体检辅助检查CVP对扩容反应不佳CVP颈静脉怒张心音遥远气管移
6、位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部损伤喘鸣吸气困难胸部吸吮伤进行性血胸心脏压塞张力性气胸严重连枷胸急性气道阻塞开放性气胸闭式胸腔引流血量300ml/h心包穿刺心包探查穿刺减压胸腔闭式引流开胸手术开胸手术气管插管机械辅助呼吸气管切开封闭伤口胸腔闭式引流胸部损伤各论一.肋骨骨折二气胸 三血胸四创伤性窒息五.肺损伤 六心脏损伤 七膈肌损伤 一、肋骨骨折1发生原因 暴力直接作用于肋骨使其向内弯曲折断 前后挤压，使肋骨在腋段向外弯曲折断一、肋骨骨折2易发部位及与周围组织、器官的关系 47肋最易发生骨折 13肋骨折常合并肩胛骨、锁骨骨折 8 肋以下弹性好，发生骨折时可能合并 腹部脏器损伤一、肋骨骨折3临床表现
7、症状：疼痛。呼吸、咳嗽、患侧上肢和胸部活动时加重 体征：闭合性单根单处骨折移位不明显者仅有局部肿痛、骨擦感、部分有胸廓挤压痛 闭合性多根单处骨折多有不同程度移位、肺挫伤、皮下气肿、血气胸 闭合性多根多处骨折多有因胸壁软化引起的反常呼吸运动，严重的出现连枷胸，并有不同程度的肺损伤及呼吸和循环功能紊乱 开放性肋骨骨折属胸部开放伤，根据外力的性质可合并各种类型的气胸血胸和肺损伤胸部损伤反常呼吸一、肋骨骨折4.诊断 X光检查是诊断肋骨骨折简便和准确的方法，并可同时了解胸腔及肺损伤情况；CT检查对肺损伤程度及纵隔内情况的评估有价值 肋骨骨折的X表现多根多处肋骨骨折一、肋骨骨折肋骨骨折接骨板固定肋骨接骨板
8、二、气胸 游离胸膜腔内积气位于不同体位时的胸腔上部，X线片可见压缩线。胸膜腔粘连时，局限性气胸。气胸分类依据 胸膜腔是否经胸壁组织与外界相通 胸腔压力是否高于大气压1、闭合性气胸 特点：胸内压低于大气压 致伤原因：外力引起的肺、气管或支气管、食管裂伤，气体逸入胸腔 表现：根据积气的量和速度，肺萎陷程度，症状轻重不等 体征：气管健侧移位，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，呼吸音低 诊断：明确的病因，典型的临床症状，X胸片可以确诊 治疗：肺压缩30以下，可观察，待自行吸收；30以上可行胸穿或闭式引流，抗生素预防感染2、开放性气胸 特点：胸内压几乎等于大气压，呼吸时发生纵隔扑动 致伤原因：外力使
9、胸壁缺损，使胸膜腔与外界空气相通 表现：胸壁伤口在呼吸时有气体出入，呼吸困难明显，体征：气管健侧移位，缺氧症状严重，伴呼吸循环紊乱。X胸片示肺萎陷、纵隔移位明显 诊断：典型的临床表现和X线检查 治疗：急救原则是立即将开放性气胸变为闭合性气胸，再根据病情选择闭式引流或开胸手术开放性气胸处理程序：迅速将开放性气胸变为闭合性气胸 保持呼吸道通畅，给氧，纠正呼吸困难 同时补充血容量，纠正休克 清创、止血、胸腔闭式引流，必要时剖胸探查 预防感染纵隔扑动 由于两侧胸膜腔压力不均衡，在呼吸周期的吸气相，纵隔移向负压大的健侧，在呼气相则移向患侧，因而产生了纵隔的周期性摆动。纵隔扑动和纵隔移位均会影响静脉回流，
10、但前者更可通过神经反射引起更严重的循环障碍。开放性气胸的生理紊乱（纵隔扑动）胸腔闭式引流 是为了排除胸腔内的液体和气体，维持胸腔负压，保持肺的膨胀状态而设计的一种简易的手术方法 将引流管的一端插入胸腔，另一端与水封瓶相连，并通至水平面以下34cm，胸内的气体或液体即可引入水封瓶胸腔闭式引流示意图胸腔穿刺胸腔闭式引流胸腔闭式引流适应症：中量以上气胸，开放性气胸，张力性气胸和穿刺治疗后再加重的气胸 中量以上血胸，尤其是需要严密监测的血胸l脓胸，感染性血胸 需做机械通气的血、气胸 拔管后再次发生的血、气胸 剖胸手术后常规使用，以观察术后出血及肺复张情况胸腔闭式引流管位置：原则上，引流气体从锁骨中线第
11、2肋间进入；引流液体从腋中线和腋后线之间第6 或第7 肋间进入 建议根据置管前X光检查或B超定位结果确定引流管最佳放置部位拔管指征l X线检查肺膨胀良好 l 24小时引流量少于50ml?100ml?l 停止漏气24小时以上3、张力性气胸 特点：胸内压高于大气压。极度呼吸困难是其特点。产生原因：外力造成气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，吸气时气体进入胸腔，呼气时不能排除，使胸腔内压力逐渐增高，又称高压性气胸 表现：呼吸困难，极度缺氧烦躁，意识障碍，频死感 体征：皮下气肿，气管重度移位，伤侧胸廓饱满，叩鼓，呼吸音消失，循环障碍 诊断：重度的临床表现，X线气胸征象，皮下和纵隔气肿，胸穿发现高压气体冲出
12、 治疗：迅速减低胸内压力，改善危急的呼吸循环功能；根据治疗后肺复张情况决定是否需要手术探查张力性气胸的生理紊乱（纵隔移位）三、血胸 概念 临床表现 治疗原则 1、概念 血胸：胸内脏器、组织挫裂出血，血液在胸膜腔内积聚称为血胸，如同时合并气胸称血气胸。凝固性血胸：出血急剧，量大，超过了肺和膈肌运动产生的去纤维蛋白作用，血液在胸腔内凝固。机化性血胸：凝血块在胸腔内机化，形成纤维板，限制肺和胸廓的运动。感染性血胸：胸内积血滋养了从外界进入的细菌，引流液变浑浊或絮状，最终可发展成脓胸。进行性血胸：持续3小时引流量200ml/h，抽出积血很快凝固，成份与外周血近似。迟发性血胸：伤后早期未发现明显血胸，因
13、肋骨断端活动刺破肋间血管，或血管损伤处血凝块脱落，导致胸内积血。2、临床表现 临床表现与出血的速度、出血量和病人的身体基础有关 少量至中等量血胸可表现为精神软弱和轻度的面色苍白、血色素下降 大量血胸，尤其是进行性血胸可出现低血容量休克系列症状 体检发现及X线征象与胸腔积液一致 胸腔穿刺抽出血液即可诊断 血胸的X线表现 左胸闭合性外伤 3、治疗 1）原则 2）如何选择积血引流方式 3）如何把握手术时机治疗原则：及时排除积血 促使肺膨胀，改善呼吸功能 预防感染发生 闭合性胸外伤、小量血胸可采用胸穿抽出积血 中等量以上积血，开放性胸外伤，尤其是锐器伤，不能排除进行性血胸发生时应选择胸腔闭式引流 达到
14、进行性血胸诊断标准则行剖胸探查 诊断感染性血胸应立即引流 进行性血胸诊断明确，应立即开胸探查止血，拯救生命；通过引流未能使萎陷的肺复张，B超提示胸内血液凝固，病情稳定既可开胸清除血块和肺表面的纤维膜促进肺膨胀，预防日后机化性血胸发生；血胸感染经引流效果不佳者需手术清除感染灶。四、创伤性窒息 定义：胸部受到暴力挤压，导致上半身皮肤、粘膜毛细血管瘀血及出血性损害。发生机理：声门关闭时，胸腔为一完全密闭的腔，当其遭到暴力挤压时，胸内压会骤然剧增，导致右心房血液经上腔静脉系统逆流至头颈、上肢、上胸部，造成上述范围内的末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。创伤性窒息 临床表现：头颈、上胸广泛皮肤粘膜
15、小瘀斑，口、鼻、眼粘膜甚至会出血，薄弱的视网膜、鼓膜等组织可能破裂而影响功能，颅内点状出血可致短暂意识障碍，若致颅内静脉破裂则后果严重。治疗原则：一般只需对症治疗，若合并其他重症情况，应同时积极处理。损伤性窒息五、肺损伤 肺挫伤：肺及间质血管组织损伤，引起炎性反应，导致肺水肿及气体交换障碍 肺裂伤：肺组织裂伤出血，胸膜破损者会出现血气胸，胸膜完整者有肺内血肿 肺爆震伤：爆炸产生高压气浪或水浪冲击胸壁并使肺撞击胸壁所导致的肺损伤肺损伤的治疗 保持呼吸道通畅 适当供氧，及时处理低氧血症 给予糖皮质激素 严格控制晶体液输入量，必要时强心利尿 止血止痛对症处理 处理合并存在的血胸，气胸六、心脏损伤 钝
16、性心脏损伤：合并严重的胸部和其它部位外伤的钝性心脏破裂伤，伤情严重，常来不及抢救，死于现场，能送达医院者多为心脏挫伤 穿透性心脏损伤：由穿透性暴力伤及心脏所致的心脏贯通伤大多死于现场。能否获救根据损伤程度、心包引流和诊断抢救时机把握的情况而定。心脏介入诊疗中也可致心脏穿通伤 心脏异物残留 病理机制：前胸部受到钝性暴力撞击导致心外膜至心内膜下心肌出血，肌纤维断裂。个体特征根据损伤的程度和范围而定。临床表现：根据创伤程度，可有胸痛，心悸，重者会出现心包积血、心脏压塞，甚至心律失常及各种血液动力学改变。常伴有前胸软组织挫伤或胸骨骨折。诊断：临床判断十分重要。心脏B超、心肌酶、心电图对诊断均有帮助。治
17、疗原则：严密监护，维持血液动力学稳定，纠正心律失常、心衰，预防并发症。2 病理机制：心脏裂伤，心包裂口较小时，血块可堵塞心包裂口，血液不能顺畅引流，即出现心脏压塞体征；若心脏和心包破损较大，血液经心包裂口流入胸腔，则引起失血性休克。临床表现：有心脏体表投影区域的胸部伤口，伤后早期即出现心脏压塞体征，或有大量血胸、失血性休克体征。诊断：根据临床表现即可确诊。不应为明确诊断做任何辅助检查而耽误抢救时间。治疗原则：争分夺秒，开胸手术探查，修复心脏损伤。七、膈肌损伤 穿透性：损伤机制明确，伤道的方向和深度关系到胸腹脏器受累的程度和范围 钝性损伤：损伤机制复杂，重要脏器损伤的表现常掩盖膈肌损伤，导致漏诊
18、1、穿透性膈肌损伤 损伤部位在下胸或上腹部，累及膈肌，导致胸腹联合伤 胸部损伤表现为血气胸，血心包体征；腹部表现为腹腔内出血，腹膜炎体征，膈肌损伤可有膈疝体征 B超和X线检查有助于诊断 胸腹联合伤应急诊手术治疗，止血，修复损伤脏器和组织 (Penetrating thoracoabdominal Combined Injuries,TACI)l损伤同时累及胸腹腔及膈肌称为胸腹联合伤（缺乏膈肌损伤的胸腹腔器官同时损伤,称为穿透性或钝性胸腹多发伤）l胸腹联合伤在早期处理上的主要问题：剖胸或剖腹的指征及先后顺序优先剖胸的手术指征：心脏大血管损伤 穿透性胸部损伤伴大量外出血 进行性血胸 张力性气胸或气
19、管支气管损伤 腹部体征相对较轻优先剖腹的手术指征：穿透性腹部器官损伤伴腹腔内脏脱出 腹腔内出血量大 腹内空腔脏器破裂 无上述胸内脏器与结构的严重损伤2、钝性膈肌损伤 胸腹腔之间压力梯度骤变引起膈肌破裂 膈肌裂口较大，引起膈疝形成 胸部症状因肺受压及纵隔移位引起，腹部症状因疝入胸腔的腹部脏器发生嵌顿和绞窄引起 体征和胸部X线检查缺乏特异性，易误诊 诊断后尽早手术修补膈肌，妥善处理疝入胸腔的腹部脏器胸部闭合性损伤：肋骨骨折、气胸、血胸和心包填塞简单记忆公式（仅供参考）1、胸外伤+骨擦音=肋骨骨折2、胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸3、胸外伤+气管移
20、位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)4、胸外伤+低血压、脉压缩小+颈静脉怒张+心音遥远=心包压塞三、病例讨论三、病例讨论病例l 男，28岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，胸闷、憋气。l 既往体健。l 查体：Bp 80/50mmHg，R 40次/分，P 148次/分。神情合作，痛苦状，呼吸急促，伴口唇紫绀，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左侧胸廓饱满呼吸运动较右侧弱,左胸壁有骨擦音(456)，局部压痛明显.皮下气肿，上自颈部、胸部直至上腹部可触及皮下积气感。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音；右肺呼吸音粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，1次/分，心音较弱
21、，未闻及杂音。服部平软无压痛或肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及。下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。病例l 男，25岁，3小时前与人发生口角被刀刺伤胸部，左侧胸痛，呼吸困难严重，面色苍白，无咯血，无恶心呕吐、无头痛无腹痛、无四肢及关节疼痛。在我院急诊科就诊。l 体查：意识清、脉细弱，血压偏低，左肩胛线第8肋间处可见2cm伤口，咳嗽时有气体溢出。l 检查心电图和胸部正位片，同时开放静脉通道。l 胸部正位片示：左肺萎陷，左侧胸腔可见液气平面。l 男，30岁，半小时前因车祸（车速180kg/h）发生闭合性胸部损伤。l 既往体健：无心肺疾疾患。l 查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整，130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。病例3
