1、一例充血性心衰患者的药学监护充充血血性性 充血性心力衰竭（congestive heart failure）：心力衰竭时伴有肺循环和（或）体循环的被动性充血。一、基本病因一、基本病因1 1、原发性心肌损害、原发性心肌损害缺血性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病心肌代谢障碍心肌代谢障碍性疾病性疾病2 2、心脏负荷过重、心脏负荷过重压力负荷压力负荷(后负荷后负荷)过重过重容量负荷容量负荷(前负荷前负荷)过重过重二、诱因二、诱因 感染感染 心律失常心律失常 血容量增加血容量增加 过度体力劳动过度体力劳动 或情绪激动或情绪激动 治疗不当治疗不当 原有心脏病加重或并发原有心脏病加重或并发
2、 其他疾病其他疾病左心衰竭：左心衰竭：肺循环淤血为主症状肺循环淤血为主症状l呼吸困难呼吸困难l咳嗽、咯痰、咯血咳嗽、咯痰、咯血心排血量降低为主症状心排血量降低为主症状l乏力、疲倦、头晕、心慌乏力、疲倦、头晕、心慌l少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状右心衰竭右心衰竭 体循环淤血体循环淤血l消化道症状：胃肠道、肝消化道症状：胃肠道、肝淤血淤血l劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难l水肿水肿全心衰竭：全心衰竭：左右心衰竭的临床表现同时存在。但有右左右心衰竭的临床表现同时存在。但有右心衰竭，右心心衰竭，右心 COCO减少，肺淤血表现反而减减少，肺淤血表现反而减轻，以右心衰竭为主要表现。轻，以右心衰竭为主
3、要表现。收缩力下降和泵功能障碍收缩力下降和泵功能障碍治疗治疗使用正性肌力药物促进使用正性肌力药物促进心肌收缩心肌收缩使用血管扩张药物减轻使用血管扩张药物减轻心脏负荷心脏负荷常规药物常规药物利尿剂利尿剂洋地黄洋地黄 心肌进行性重构、心功能受损心肌进行性重构、心功能受损 治疗治疗 使用神经内分泌阻滞剂预防病情进展使用神经内分泌阻滞剂预防病情进展ACEACE抑制剂、醛固酮拮抗剂抑制剂、醛固酮拮抗剂受体阻滞剂、受体阻滞剂、ARBsARBs 常规药物常规药物利尿剂利尿剂洋地黄洋地黄 新兴治疗新兴治疗植入式心脏复律除颤器植入式心脏复律除颤器(ICDs)(ICDs)心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗(CRT)
4、(CRT)左室辅助装置左室辅助装置(LVADs)(LVADs)、各种泵、各种泵1950s-1960s 1980s-血液动力学模式血液动力学模式神经内分泌模式神经内分泌模式一、病因治疗一、病因治疗1、基本病因治疗、基本病因治疗 高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病 扩张型心肌病扩张型心肌病2、消除诱因、消除诱因 呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血治疗方法治疗方法二、减轻心脏负荷二、减轻心脏负荷1、休息、休息2、控制钠盐摄入、控制钠盐摄入3、利尿剂的应用、利尿剂的应用4、血管扩张剂的应用、血管扩张剂的应用治疗方法治疗方法病例介绍患者患者老年
5、男性，老年男性，68岁，身高岁，身高166cm，体重，体重74kg。现病史：患者现病史：患者10余年前因余年前因“风心病、二尖瓣关闭不全风心病、二尖瓣关闭不全”行行“二尖瓣二尖瓣置换术置换术”，术后患者一直口服华法林，术后患者一直口服华法林3mg，病情较平稳。，病情较平稳。1年前患者年前患者开始出现活动后开始出现活动后气短气短，尿少尿少，伴，伴双下肢浮肿及腹胀双下肢浮肿及腹胀，夜间不能平卧夜间不能平卧，偶有偶有咳嗽咳嗽，给予长期口服地高辛、美托洛尔、呋塞米、螺内酯等药物，给予长期口服地高辛、美托洛尔、呋塞米、螺内酯等药物，症状缓解不明显。症状缓解不明显。既往史：平素体质较差，既往史：平素体质较
6、差，40余年前行余年前行“二尖瓣剥离术二尖瓣剥离术”；高血压病；高血压病史史30余年，血压最高时余年，血压最高时160/80mmHg，自诉换瓣术后血压恢复正常；，自诉换瓣术后血压恢复正常；双侧腹股沟疝气双侧腹股沟疝气1年余，未治疗；无药物过敏史。年余，未治疗；无药物过敏史。辅助检查：辅助检查：2013-09-09超声示二尖瓣替换术后，三尖瓣关闭不全（中超声示二尖瓣替换术后，三尖瓣关闭不全（中-重度），肺动脉瓣关闭不全（轻重度），肺动脉瓣关闭不全（轻-中度）、心律不齐、中度）、心律不齐、EF 0.46。化验指标化验指标：ProBNP6051pg/mL；LDH256U/L；TBIL40.0umol
7、/L；GGT194U/L；DBIL25.2umol/L；BU8.98mmol/L；CysC1.11mg/L。诊断：诊断：1.充血性心力衰竭、心功能充血性心力衰竭、心功能-级级 2.三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 3.心律失常、心房颤动心律失常、心房颤动 4.高血压病高血压病1级级 5.二尖瓣替换术后二尖瓣替换术后 6.双侧腹股沟疝双侧腹股沟疝NYHANYHA心功能分级心功能分级(1928,(1928,根据患者自觉活动能根据患者自觉活动能力分级力分级)级：活动量不受限制级：活动量不受限制 级：体力活动轻度受限级：体力活动轻度受限 级：体力活动明显受限级：体力活动明显受限 级：不能从事体力活动级：不
8、能从事体力活动A B C D用药方案 多巴胺联合呋塞米泵入多巴胺联合呋塞米泵入 呋塞米通过抑制前列腺素分解酶的活性，达到扩张肾血管、降低呋塞米通过抑制前列腺素分解酶的活性，达到扩张肾血管、降低肾血管阻力、增加肾血流量、降低毛细血管通透性，以使回心血肾血管阻力、增加肾血流量、降低毛细血管通透性，以使回心血量减少，左心室舒张压力降低。量减少，左心室舒张压力降低。多巴胺具有正性肌力作用，能够增强心肌收缩力、增加心排出量，多巴胺具有正性肌力作用，能够增强心肌收缩力、增加心排出量，其可有效增强利尿剂的利尿效果，同时增加肾血流对肾功能受损其可有效增强利尿剂的利尿效果，同时增加肾血流对肾功能受损有积极的防治
9、作用。结合本研究治疗组较高的临床疗效及指标改有积极的防治作用。结合本研究治疗组较高的临床疗效及指标改善情况，可知早期应用呋塞米与小剂量多巴胺治疗心力衰竭，善情况，可知早期应用呋塞米与小剂量多巴胺治疗心力衰竭，两种药物联合应用起到协同、互补作用，既减轻了心脏前后负荷，两种药物联合应用起到协同、互补作用，既减轻了心脏前后负荷，又强心利尿，增加了患者心脏排出量，临床治疗效果及安全显著。又强心利尿，增加了患者心脏排出量，临床治疗效果及安全显著。入院第入院第13天天 患者自诉近期无明显心慌、气短，腹胀较前明显减轻，患者自诉近期无明显心慌、气短，腹胀较前明显减轻，24小时尿量约小时尿量约1500ml。查体
10、：双肺未闻及干湿罗音。心率。查体：双肺未闻及干湿罗音。心率80次次/分，律绝对不齐，杂音听诊同前。腹部膨隆缩小。分，律绝对不齐，杂音听诊同前。腹部膨隆缩小。双下肢略有浮肿。复查超声心动图提示患者左室收缩功能双下肢略有浮肿。复查超声心动图提示患者左室收缩功能仍较差（仍较差（Simpson法测：法测：EF 0.31）。）。加用左西孟旦加用左西孟旦 0.5mg静脉注射，静脉注射，12mg静脉泵入静脉泵入利尿剂抵抗利尿剂抵抗 慢性心力衰竭利尿剂抵抗的发生机制慢性心力衰竭利尿剂抵抗的发生机制 利尿剂的药动学和药效学变化利尿剂的药动学和药效学变化 心肾综合征心肾综合征 远曲小管上皮细胞的增生肥大远曲小管上
11、皮细胞的增生肥大 利尿后代偿性钠潴留利尿后代偿性钠潴留 处理策略处理策略 增加利尿剂的用量增加利尿剂的用量 静脉应用利尿剂：注意托拉塞米、布美他尼在心衰患者几乎是完静脉应用利尿剂：注意托拉塞米、布美他尼在心衰患者几乎是完全吸收的，口服和注射在利尿的效应基本上没有区别。全吸收的，口服和注射在利尿的效应基本上没有区别。联合应用联合应用 应用改善肾血流的药物应用改善肾血流的药物 其他：如抗利尿激素受体拮抗剂其他：如抗利尿激素受体拮抗剂(如考尼伐坦、替伐普坦如考尼伐坦、替伐普坦)、重组、重组人脑利钠肽、钙增敏剂左西孟坦等。人脑利钠肽、钙增敏剂左西孟坦等。左西孟旦：左西孟旦：作用机制：钙增敏剂。在心衰患
12、者中，左西孟旦的正性肌力和扩作用机制：钙增敏剂。在心衰患者中，左西孟旦的正性肌力和扩血管作用可以使心肌收缩力增强，降低前后负荷，而不影响其舒血管作用可以使心肌收缩力增强，降低前后负荷，而不影响其舒张功能。张功能。药代：药代：97%-98%与血浆蛋白结合。半衰期大约为与血浆蛋白结合。半衰期大约为1小时。代谢完小时。代谢完全，全，经肾脏与肠道排泄，代谢物排泄比较慢。代谢物的半衰期为经肾脏与肠道排泄，代谢物排泄比较慢。代谢物的半衰期为大约大约75-80小时。具有中度的小时。具有中度的CYP2D6抑制作用。抑制作用。左西孟旦使用注意：左西孟旦使用注意：1.溶媒：溶媒：5%葡萄糖注射液混合葡萄糖注射液混
13、合 2.最常见的不良反应是头痛、低血压和室性心动过速，常见的不最常见的不良反应是头痛、低血压和室性心动过速，常见的不良反应有低钾血症、失眠、头晕、恶心、便秘、腹泻、呕吐等良反应有低钾血症、失眠、头晕、恶心、便秘、腹泻、呕吐等 其他：其他：1.尿量大，注意监测离子。尿量大，注意监测离子。2.应用洋地黄类药物，同时有肝肾功能不全，应用洋地黄类药物，同时有肝肾功能不全，警惕药物蓄积，预防不良反应。警惕药物蓄积，预防不良反应。3.白蛋白水平低，增加优质蛋白摄入。白蛋白水平低，增加优质蛋白摄入。4.肝功能差，凝血异常，消化道水肿，注意监肝功能差，凝血异常，消化道水肿，注意监测，避免过硬食物，另嘱患者小心
14、磕碰。测，避免过硬食物，另嘱患者小心磕碰。出院情况：出院情况：患者状态良好，近期患者状态良好，近期24小时尿量约小时尿量约2600ml左右，夜间可平卧入睡，左右，夜间可平卧入睡，气短较前明显减轻，未诉其余不特殊不适。查体：双肺水泡音消气短较前明显减轻，未诉其余不特殊不适。查体：双肺水泡音消失。腹部膨隆明显缩小。双下肢无浮肿。失。腹部膨隆明显缩小。双下肢无浮肿。出院医嘱：出院医嘱：强心：地高辛片强心：地高辛片0.125MG 口服口服 1/日；日；利尿补钾：氯化钾缓释片利尿补钾：氯化钾缓释片1G 口服口服 3/日；日；螺内酯片螺内酯片20MG 口服口服 2/日；呋塞米片日；呋塞米片20MG 口服口服 3/日（间断性交替服用氢氯噻嗪片日（间断性交替服用氢氯噻嗪片50mg，口服，连服，口服，连服3-5天后停药；氢氯噻嗪片与呋塞米交替使用，天后停药；氢氯噻嗪片与呋塞米交替使用，避免两种药同时使用，服药期间注意血钾）；避免两种药同时使用，服药期间注意血钾）；抗凝：华法林钠片抗凝：华法林钠片3mg 口服口服 1/日日 下午下午4点服（点服（3天后复查凝血项，天后复查凝血项，如无出血情况，根据化验结果调整华法林用量）。如无出血情况，根据化验结果调整华法林用量）。Thanks！
