1、从最新指南看从最新指南看卒中急性期卒中急性期DVTDVT的预防的预防北京天坛医院神经内科脑血管病中心一病房重症监护室杨中华从指南看卒中急性期DVT预防1住院患者住院患者DVTDVT的发病率的发病率患者组患者组DVTDVT发病率（发病率（%）内科患者内科患者10-20普外科普外科15-40妇外科妇外科15-40泌尿外科泌尿外科15-40神经外科神经外科15-40卒中卒中20-50髋或膝关节成形术，髋骨骨折外科手术髋或膝关节成形术，髋骨骨折外科手术40-60严重创伤严重创伤40-80脊髓损伤脊髓损伤60-80危重病危重病10-80Chest 126:338S400SChest 126:338S40
2、0S从指南看卒中急性期DVT预防2缺血性卒中缺血性卒中DVTDVT发病率发病率 住院发病率为20-50%利用多普勒超声检查发现无症状DVT的风险为5-30%急性缺血性卒中（AIS）发病第1个月致死性PE的绝对风险为1-2%17%早期死亡是由PE所致 最重要的危险因素是低Barthel指数评分从指南看卒中急性期DVT预防3脑出血脑出血DVTDVT发病率发病率 在原发性脑出血患者中，未经治疗的症状性DVT发生致死性PE的风险 10-20%非致死症状性PE风险为10-20%从指南看卒中急性期DVT预防4Wells DVTWells DVT预测量表预测量表临床特征临床特征得分得分活动性肿瘤（正在治疗中
3、或活动性肿瘤（正在治疗中或6 6个月以内或姑息治疗）个月以内或姑息治疗）1瘫痪，轻瘫，或近期下肢制动瘫痪，轻瘫，或近期下肢制动1卧床不起卧床不起33天或天或4 4周内进行过大外科手术周内进行过大外科手术1沿深静脉分布区压痛沿深静脉分布区压痛1整个下肢肿胀整个下肢肿胀1与无症状侧相比，小腿肿胀与无症状侧相比，小腿肿胀 3 cm3 cm（胫骨粗隆下（胫骨粗隆下10 cm10 cm）1指压性水肿（症状侧下肢更明显）指压性水肿（症状侧下肢更明显）1浅静脉侧支形成（非曲张）浅静脉侧支形成（非曲张）1临床诊断为其它疾病的可能性临床诊断为其它疾病的可能性DVTDVT-2 Lancet 350:1795179
4、8 Lancet 350:17951798从指南看卒中急性期DVT预防5WellsWells预测量表预测量表临床可能性临床可能性Wells DVTWells DVT评分评分低度可能低度可能 0中度可能中度可能1-2高度可能高度可能 3DVTDVT中度中度-高度可能性者：静脉多普勒高度可能性者：静脉多普勒USUS DVT DVT预防预防从指南看卒中急性期DVT预防6卒中诊疗现状（中美比较）卒中诊疗现状（中美比较）数据来源：中国卒中国家登记数据库从指南看卒中急性期DVT预防7从指南看卒中急性期DVT预防820132013缺血性卒中早期管理指南缺血性卒中早期管理指南从指南看卒中急性期DVT预防920
5、13 AHA2013 AHA急性缺血卒中早期管理急性缺血卒中早期管理 对于不能活动的患者，推荐皮下抗凝剂预防DVT(Class I;Level of Evidence A).对于不能抗凝的患者，可以使用阿司匹林预防DVT(Class IIa;Level of Evidence A).对于不能抗凝的患者，可以使用间歇加压装置预防DVT(Class IIa;Level of Evidence B).从指南看卒中急性期DVT预防10AIS metaAIS meta肝素肝素/LMHW vs/LMHW vs安慰剂预防安慰剂预防DVTDVTJNNP 1993;56:17-25JNNP 1993;56:17
6、-25从指南看卒中急性期DVT预防11AIS metaAIS meta肝素肝素/LMHW vs/LMHW vs安慰剂出血转换安慰剂出血转换JNNP 1993;56:17-25JNNP 1993;56:17-25从指南看卒中急性期DVT预防12LMWH vs LMWH vs 肝素肝素(非卒中非卒中DVTDVT的治疗的治疗)Ann Intern Med.1999;130:800809.从指南看卒中急性期DVT预防13LMWH vs LMWH vs 肝素肝素(非卒中非卒中DVTDVT的治疗的治疗)Ann Intern Med.1999;130:800809.从指南看卒中急性期DVT预防14AIS D
7、VTAIS DVT预防的研究预防的研究PREVAILPREVAIL研究研究:依诺肝素依诺肝素vsUFHvsUFHLancet Lancet 2007;369:1347552007;369:134755n前瞻性、随机、开放式研究前瞻性、随机、开放式研究n急性卒中患者经急性卒中患者经CT/MRICT/MRI确诊确诊 48 48 小时小时n根据根据 NHISS NHISS 评分进行分层评分进行分层:14:14 或或 14140静脉造影静脉造影 超声检查超声检查治疗治疗-2筛选筛选R依诺肝素依诺肝素 40 mg s.c.qd40 mg s.c.qdUFH 5,000 IU s.c.bidUFH 5,0
8、00 IU s.c.bid10 4天天随访随访3 3个月个月:30,60,9030,60,90天天急性缺血性卒中急性缺血性卒中患者患者17621762例例从指南看卒中急性期DVT预防15结果结果p=0.0001p=0.000118.118.110.210.2VTEVTE9.69.64.54.5近端近端DVTDVT有症状有症状VTEVTEPEPEp=0.096p=0.096p=0.059p=0.0591.01.00.30.30.90.90.20.2百分比百分比(%)(%)p=0.0003p=0.0003UFHUFH依诺肝素依诺肝素-43%-43%RRRRRR-53%-53%RRRRRRp=0.0
9、001p=0.0001Lancet Lancet 2007;369:1347552007;369:134755从指南看卒中急性期DVT预防16结果结果UFHUFH依诺肝素依诺肝素p p=0.0040.004p=p=0.0040.004NIHSS 14NIHSS 14NIHSS 14NIHSS 1414.014.08.38.329.729.716.316.3百分比百分比(%)(%)-45%-45%RRRRRR-41%-41%RRRRRRLancet Lancet 2007;369:1347552007;369:134755从指南看卒中急性期DVT预防17安全性安全性p=0.83p=0.83p=0
10、.23p=0.23p=0.55p=0.55p=0.015p=0.015百分比百分比(%)(%)8.18.17.97.90.70.71.31.30.70.70.50.50.80.80.00.04.84.85.55.5总计总计ICHICH临床重要出血临床重要出血ECHECH大出血大出血轻微出血轻微出血p=0.5p=0.5UFHUFH依诺肝素依诺肝素Lancet Lancet 2007;369:1347552007;369:134755从指南看卒中急性期DVT预防18抗血小板药物预防抗血小板药物预防DVTDVTBMJ 1994;308:235-246BMJ 1994;308:235-246从指南看卒
11、中急性期DVT预防19小剂量小剂量ASAASA预防预防DVTDVT PEP trial(PEP trial(髋骨骨折髋骨骨折)Lancet 2000;355:1295302从指南看卒中急性期DVT预防20小结小结 AIS可以使用肝素/LWMH预防DVT，但是这些证据不足以把其证据水平定义为A级 直接比较依诺肝素和UFH的RCT研究显示，依诺肝素优于UFH 目前尚无阿司匹林预防DVT急性缺血性卒中的研究，证据全部来自于非卒中的研究，故其证据水平定义为A级值得磋商从指南看卒中急性期DVT预防21Clots trial 1Clots trial 1急性卒中急性卒中GCSGCS预防预防DVT-RCTD
12、VT-RCT多中心，国际，多中心，国际，RCTRCT研究。研究。无无GCSGCS(n1256)(n1256)长筒长筒GCSGCS1w1w内不能活动的急性卒内不能活动的急性卒中患者中患者(n1262)(n1262)Lancet.2009;373:19581965Lancet.2009;373:19581965从指南看卒中急性期DVT预防22CLOTS Trial 1CLOTS Trial 1Symptomatic or asymptomatic DVT:10.0%with graduated compression stockings vs.10.5%with routine care(p=NS
13、)Skin trauma:5%vs.1%(p 0.05)Death:9.7 vs.8.7%(p=NS)Trial design:Patients with immobility due to recent stroke(1 week)were Trial design:Patients with immobility due to recent stroke(1 week)were randomized to graduated compression stockings(n=1,256)vs.routine care(n=randomized to graduated compression
14、 stockings(n=1,256)vs.routine care(n=1,262).1,262).ResultsResultsConclusionsConclusionsAmong immobile patients with a recent Among immobile patients with a recent stroke,the use of thigh-length stroke,the use of thigh-length graduated compression stockings was not graduated compression stockings was
15、 not superior to routine care superior to routine care The stockings did not reduce the The stockings did not reduce the incidence of DVT,although they did incidence of DVT,although they did result in more skin trauma(breaks,result in more skin trauma(breaks,ulcers,blisters,or necrosis)ulcers,bliste
16、rs,or necrosis)CLOTS Trials Collaboration.Lancet 2009;May 26:EpubCLOTS Trials Collaboration.Lancet 2009;May 26:Epub(p=NS)(p=NS)(p 0.05)(p 0.05)Graduated Graduated compression compression stockingsstockingsRoutine careRoutine care%10.010.010.510.55 51 1DVTDVTSkin traumaSkin trauma从指南看卒中急性期DVT预防23非出血性
17、卒中连续加压装置（非出血性卒中连续加压装置（SCDSCD）A A组：组：UFH 5000u BID+UFH 5000u BID+长筒袜长筒袜B B组：组：UFH 5000u BID+UFH 5000u BID+长筒袜长筒袜+SCD+SCDNeurology.1998;50:16831688从指南看卒中急性期DVT预防242010 2010 Cochrane review 随机试验的证据尚不支持常规使用GCS降低急性卒中患者的DVT风险 常规使用IPC降低急性卒中患者DVT风险证据不充分 需要进一步大型随机试验评价IPC的获益和风险Cochrane Database of Systematic
18、Reviews 2010:CD001922从指南看卒中急性期DVT预防252013 AHA2013 AHA急性缺血卒中早期管理急性缺血卒中早期管理 对于不能活动的患者，推荐皮下抗凝剂预防DVT(Class I;Level of Evidence A).对于不能抗凝的患者，可以使用阿司匹林预防DVT(Class IIa;Level of Evidence A).对于不能抗凝的患者，可以使用间歇加压装置预防DVT(Class IIa;Level of Evidence B).从指南看卒中急性期DVT预防262010 ICH2010 ICH指南指南从指南看卒中急性期DVT预防272010AHA201
19、0AHA脑出血指南脑出血指南 ICH者应该穿弹力袜+IPC预防DVT(Class I;Level of Evidence:B).不能活动的无继续出血的ICH者于发病1-4天后可以考虑使用LMWH或UFH预防VTE(Class IIb;Level of Evidence:B).从指南看卒中急性期DVT预防28ICHICH第第4 4天肝素预防天肝素预防DVTDVT 发病第4天给予肝素5000u q8hKlin Wochenschr 1988:1182-1183从指南看卒中急性期DVT预防29ICHICH第第2 vs 4 vs102 vs 4 vs10天肝素预防天肝素预防DVTDVTGoup 1Go
20、up 1Group 2Group 2Group 3Group 3232322Goup1 vs Group 2-RCTHeparin 5000u*3Heparin 5000u*3Heparin 5000u*3Day 10Day 4Day 2DVT（Day 2）875New DVT（Day 10）210PE951Symptomatic Embolism310Rebleeding310Death452JNNP 1991;54:466-467从指南看卒中急性期DVT预防30ICHICH入院入院36h36h内内LMWHLMWH预防预防VTEVTECerebrovasc Dis 2009;27:14615
21、0从指南看卒中急性期DVT预防31ICHICH使用使用ES+IPCES+IPC优于单独优于单独ESESNEUROLOGY 2005;65:865869从指南看卒中急性期DVT预防322010AHA2010AHA脑出血指南脑出血指南 ICH者应该穿弹力袜+IPC预防DVT(Class I;Level of Evidence:B).不能活动的无继续出血的ICH者于发病1-4天后可以考虑使用LMWH或UFH预防VTE(Class IIb;Level of Evidence:B).从指南看卒中急性期DVT预防332013 ESO SAH2013 ESO SAH指南指南从指南看卒中急性期DVT预防342
22、013 ESO SAH2013 ESO SAH指南指南 动脉瘤闭塞前，可以使用加压装置和/或弹力袜预防血栓(class II,level B)存在DVT预防适应症的患者，使用LMHW的时机不能早于动脉瘤外科夹闭后12h，动脉瘤栓塞者可以立即使用(class II,level B)从指南看卒中急性期DVT预防35总结：抗栓剂预防总结：抗栓剂预防DVTDVT从指南看卒中急性期DVT预防36肝素的使用方法肝素的使用方法 依诺肝素 40 mg SC qd（中危）30 mg SC bid（高危）40 mg SC qd（肾功能衰竭，高危）达肝素（法安明）2,500u SC qd（中危）5,000u SC qd（高危）肾功能衰竭患者不需要调整剂量 肝素 5000u SC q8h从指南看卒中急性期DVT预防37总结：物理方法预防总结：物理方法预防DVTDVT从指南看卒中急性期DVT预防38谢谢谢谢从指南看卒中急性期DVT预防39
