1、中山医科大学儿科学小中山医科大学儿科学小儿腹泻与液体疗法儿腹泻与液体疗法概念小儿腹泻infantile diarrhea,或称腹泻病(diarrheal diseases)，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为主要表现的儿科常见病。按 病因 可分为 感染性 和 非感染性腹泻。婴幼儿发病率高，是造成小儿营养不良、生长缓慢和死亡的主要原因之一。病 因易感因素婴幼儿消化系统发育尚未成熟防御功能差h婴儿胃酸偏低，胃排空快h免疫球蛋白低下h肠道微生态不稳定人工喂养缺乏抗感染能力感染因素病毒细菌轮状病毒、肠道病毒致腹泻大肠杆菌空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠沙门氏菌、金葡菌、假单胞菌、变形杆
2、菌等真菌白色念珠菌、曲霉菌等寄生虫 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫等非感染因素食饵性病症性过敏性喂养不当胃肠外感染病原体毒素牛奶、大豆豆浆其他双糖酶缺乏，气候主要机制病理生理粪 便分泌性腹泻吸收减少,电解质 水泻渗出性腹泻炎症反响,大肠再粘液血便和白细胞吸收能力下降,肠蠕动增加渗透性腹泻消化不良，吸收水泻有酸味运输缺陷肠道功能异常 食物停留时间稀便减短或停滞发病机制感染性腹泻细菌性肠炎感染的病原菌不同，发病机制亦不同。肠毒素性肠炎(分泌性腹泻)侵袭性肠炎(渗出性腹泻)h 肠毒素性肠炎：各种产生肠毒素的细菌可引起分泌性腹泻，如霍乱弧菌、产肠毒素性大肠杆菌、空肠弯曲菌、金黄色葡萄球菌、产气荚
3、膜杆菌等。病原体侵入肠道后仅在肠腔内繁殖，粘附在肠上皮细胞刷状缘，不侵入肠粘膜。细菌在肠腔中释放2种肠毒素大量无脓血的水样便a.不耐热肠毒素b.耐热肠毒素ATP cAMP Na+Cl-水吸收GTP cGMP Na+水吸收，Cl-分泌h 侵袭性肠炎：各种侵袭性细菌感染可引起渗出性腹泻，如志贺菌属、沙门菌属、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌。耶尔森菌和金黄色葡萄球菌等均可直接侵袭小肠或结肠肠壁，使粘膜充血、水肿，炎症细胞浸润引起渗出和溃疡等病变菌痢样粪便。细菌性痢疾病毒性肠炎渗透性腹泻：各种病毒侵入肠道小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制 细胞空泡变性和坏死 肠粘膜上皮细胞脱落 遗留不规那么的裸露病变 小肠
4、粘膜回吸收水份和电解质的能力受损 肠液在肠腔内大量积聚腹泻。病变的肠粘膜细胞分泌双糖酶缺乏，活性降低食物中糖类消化不全而积滞被细菌分解成小分子的短链有机酸 渗透压增高；双糖的分解不全亦造成微绒毛上皮细胞钠转运的功能障碍。水和电解质进一步丧失(大量水样便非感染性腹泻主要由饮食不当引起。食物消化障碍积滞细菌上移发酵腐败内源性感染短链有机酸渗透压渗透性腹泻腐败性毒性产物肠蠕动增加肠道功能异常临床表现分型轻型：胃肠病症食欲偶溢乳/呕吐稀水便10次/日全身病症轻，无水电解质紊乱，无酸中毒重型：胃肠病症呕吐，蛋花汤样/水样便10次/日全身病症重、烦躁、萎靡、嗜睡、昏迷、脱水、酸中毒、电解质紊乱、休克几种常
5、见类型肠炎的临床特点轮状病毒肠炎(秋季腹泻)：h季节：多发生在秋冬季节，呈散发或小流行h年龄：624个月婴幼儿。h起病：急，发热和上感病症。呕吐常先于腹泻，h大便：次数、量、水分多三多，水样或蛋把戏便；脱水和酸中毒。h Lab：大便镜检多N，ELISA法检测病毒抗原。h自限性：病程约38天，少数较长。常见致病原肠炎的临床表现病原好发季节 大便性状全身病症轮状病毒秋冬水样/蛋花汤样起病有发热水电解质紊乱上呼吸道炎致病性E.Coli 夏产毒性E.Coli 夏低热水电解质紊乱蛋把戏稀便粘液、霉臭味水样/蛋花汤样，WBC+病原好发季节 大便性状全身病症夏粘液脓血，RBC、WBC+中毒病症重休克出血性E
6、.Coli 不定水样血性Rbc+Wbc+并发溶血尿毒综合征空肠弯曲菌夏粘液脓血，大量红、白细胞中毒病症显著伴头、肢痛续表病原好发季节 大便性状全身病症耶尔森菌冬春 粘液脓血，大量 中毒病症显著，红、白细胞咽炎颈淋巴结炎鼠伤寒杆菌 夏秋同上中毒病症显著，白色粘液 败血症，脓毒灶续表抗生素诱发肠炎金葡菌肠炎 暗绿色大便，带粘液；镜检脓细胞和G(+)球菌，培养+伪膜性小肠结肠炎难辨梭状芽胞菌黄绿色水样便，伪膜；脱水；全身中毒症状。结肠镜检、厌氧菌培养确诊真菌性肠炎白色念珠菌黄色稀便泡沫多带粘液，豆腐渣样细块；镜检有真菌孢子体和菌丝，真菌培养确诊。迁延性、慢性腹泻的原因感染/感染后细菌性原发、继发、病
7、毒性迁延性、真菌、寄生虫过敏牛乳蛋白、大豆蛋白吸收不良 乳糜泻、双糖或单糖酶缺陷营养不良 消化吸收，免疫，胆酸免疫性疾病 溃疡性结肠炎、Crohn病药物性 肠蠕动、肠吸收肠道菌紊乱巨结肠先天性畸形短肠综合征免疫缺陷病肿瘤内分泌病诊 断临床表现诊断依据h大便次数比平时增多。h大便性状改变，呈稀便、水样便、黏液便或脓血便。病程分类h急性腹泻病：病程在2周以内(acute diarrheal diseases)h迁延性腹泻病：病程在2周至2个月(persistent diarrheal diseases)h慢性腹泻病：病程在2个月以上(chronic diarrheal diseases)病情分类h
8、轻型h重型精神尚好，大便每日10次，偶有呕吐，无脱水、无中毒病症重度脱水或有明显中毒病症，如烦躁、精神萎靡、面色苍白、高热或体温不升、白细胞计数明显升高等。病因分类h感染性h非感染性霍乱、痢疾、其它感染性腹泻肠炎食饵性、病症性、过敏性和其它腹泻。病因诊断在病因未明确之前统称为腹泻病，病原明确后按病原学进展诊断，如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、霍乱、致泻性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、轮状病毒、以及蓝氏贾弟鞭毛虫肠炎、隐孢子虫肠炎、真菌性肠炎等。非感染性腹泻可根据病史、病症及实验室检查诊断为食饵性饮食性腹泻、过敏性腹泻、病症性腹泻、糖源性腹泻等。临床诊断根据大便次数、性状、大便的肉眼和镜检所见、发病年
9、龄、发病季节、流行情况及腹泻病程，估计最可能的诊断。急性起病，大便呈蛋花汤或水样，多为轮状病毒或产毒素性细菌感染。3岁以下婴幼儿，发生在秋冬季节，以轮状病毒肠炎的可能性大。在夏季那么以产肠毒性大肠杆菌ET EC肠炎的可能性大。腹泻不止伴有呕吐，排水样便或米汤样便，迅速出现严重脱水考虑霍乱。粪便为粘脓或脓血样要考虑为细菌性痢疾；如血多脓少，呈果酱样，那么多为阿米巴痢疾。此外尚应考虑侵袭性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙门氏菌肠炎等。实验室检查h 大便常规可见黏液、脂肪滴或红、白细胞，或细菌、霉菌菌丝和孢子。h 病原学检查和病毒学检查h 血生化检查大便培养细菌、真菌包括血清钠、钾氯、钙、镁、二氧化
10、碳结合力和pH值。鉴别诊断h生理性腹泻h坏死性肠炎治 疗治疗原那么 预防脱水，纠正脱水，继续饮食，合理用药。饮食疗法h轻型腹泻以控制饮食为主；h母乳喂养者继续母乳、暂停辅食；h人工喂养者 6个月以下婴儿1/21/3稀释牛奶，逐渐恢复正常喂养。6个月以上婴儿给已经习惯的饮食即可。h吐泻严重者 可暂时禁食46小时，禁食期间不禁水。h病毒性肠炎多有双糖酶的缺乏，改为豆制代乳品或不含乳糖的奶粉。病因治疗h感染性腹泻 细菌感染针对病原选用敏感抗生素治疗，切忌滥用。常见细菌感染性腹泻抗生素治疗大肠杆菌、空肠弯曲菌耶尔森菌、鼠沙门菌金葡菌难辨梭状芽胞菌复方新诺明、呋喃唑酮、氨苄青霉素庆大、卡那、头孢红霉素、
11、氯霉素诺氟沙星、环丙沙星新青霉素、万古霉素利福平甲硝唑、万古霉素h 非侵袭性细菌所致的急性肠炎多为自限性疾病，仅用支持疗法可痊愈。h 病毒性肠炎以饮食疗法和支持疗法为主，不需应用抗菌药。h 真菌性肠炎首先停用抗生素，口服制霉菌素、氟康唑或克霉唑。h 阿米巴痢疾及蓝氏贾弟鞭毛虫肠炎予灭滴灵口服。h 隐孢子虫肠炎口服大蒜素治疗h非感染腹泻食饵性腹泻、乳糖不耐受 应防止奶类。病症性腹泻 应积极治疗全身性原发病。h微生态疗法如培菲康、金双歧、丽珠肠乐、乳酶生及整肠生等，恢复肠道菌群生态平衡。对症治疗和辅助治疗h 应着重病因治疗和液体疗法，一般不宜用止泻剂。h 思密达适用于各型腹泻；h 有发热者予退热剂
12、；h 呕吐频繁者用灭吐灵或氯丙嗪止吐。h 腹泻迁延或营养不良者，应补充多种维生素和少量输血或血浆，必要时予静脉营养。液 体 疗 法小儿体液平衡的特点不同年龄的体液分布占体重的%细胞外液细胞内液年 龄总 量血浆间质液足月新生儿1岁214岁成人7870655560655537252010153540404045体液的电解质组成初生数日K+、Cl-、P、乳酸-Na+、Ca+、HCO-3 水代谢特点需水量相对较大水交换率 快婴儿为细胞外液量的1/2，成人仅为1/7体液调节功能不成熟水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水轻、中、重度；等渗、低渗、高渗脱水的临床分度程度 失水占体重 口干 眼眶前囟 眼泪 尿量皮肤周
13、围凹陷凹陷弹性循环轻5%稍干 稍凹稍凹有有好正常中510%较明显 较明显 明显少少较差肢冷重10%明显明显明显无无极差 血压低或休克脱水的性质等渗性脱水水和电解质主要是Na+成比例地损失。血清Na+浓度为130150mmol/L。细胞内液的容量和电解质浓度变化不明显，主要是损失血浆区和间质区的液体。低渗性脱水电解质损失量相对地比水份多血清钠浓度 150mmol/L以上。h病程较短的呕吐、腹泻伴高热者；h病毒性肠炎时，大便中钠含量较低，假设患儿吃奶较多而喝水少；h重病或昏迷的患儿忽略了水分的供给；水血间质 细胞正常间质 细胞缺水高渗性脱水时各区体液的渗透情况示意图正常100%血只用水治疗有变为低
14、张性脱水的危险，适当的治疗是用足量的水加上一些生理盐水。中、重脱水的结果与体征等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水细胞外液容量明显减少极度减少减少细胞内液容量不变增加减少代谢性酸中毒根据血HCO3酸中毒分轻度1813mmol/L中度139mmol/L 及重度9mmol/L。原因：碱性物质丧失饥饿 脂肪分解 酮体生成组织缺O2缺血 乳酸肾功能代谢产物蓄积病症恶心 呕吐 烦躁 嗜睡 呼吸稍快 深长，口唇苍白、樱红 昏迷低钾血症 血清钾3.5mmol/L)原因：摄入胃肠丧失、尿中排出脱水酸中毒纠正后K+细胞内糖原合成合成糖原1g需K+0.36mmol低钾病症：多见于酸中毒纠正后。疲倦软弱、腹胀、肠鸣、肌张
15、力、膝反射;心音心率、早搏、心动过速、室颤;多尿、夜尿。低钙血症总钙1.8mm0l/L,游离钙0.9mmol/L)、低镁血症血镁0.65mmol/L)液体疗法时常用的溶液非电解质溶液:常用和。电解质溶液:补充液体容量，纠正体液渗透压和酸碱失衡。0.9氯化钠溶液生理盐水,NS和复方氯化钠溶液Ringer溶液，均为等渗液。3氯化钠：用于纠正低钠血症。碱性溶液：用于纠正碱丧失性酸中毒氯化钾：用于补充钾，严格掌握稀释浓度，不可静脉直接推注，以免发生心肌抑制而死亡。混合溶液把各种等张溶液按不同比例配制而成，溶液中电解质所具有的渗透压作为溶液的张力。口服补液盐oral rehydration salts，
16、ORS)理论根底:Na+-葡萄糖偶联转运吸收机制小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着 Na+-葡萄糖共同载体，载体上有 Na+和葡萄糖两个结合位点，当 Na+和葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转，并显著增加钠和水的吸收。口服补液盐 各种电解质浓度为:Na+90mmol，+20mmol，Cl80mmol，HCO3 30mmol。NaCl3.5g,NaHCO3 2.5g，枸 橼 酸 钾1.5g，葡萄糖 20.0g，加水到1000ml配成。ORS液的渗透压为220mmol(23张)。适用于纠正累积损失量和粪便中的电解质丧失量。用于补充继续损失量和生理需要量时需稀释。常用溶液成分溶液每100ml含 NaC
17、l 电解质渗透压血浆142：1033：2300mmol/L0.9%氯化钠11等张5%或10%葡萄糖 5或10g5%碳酸氢钠1.4%碳酸氢钠10%氯化钾5g10g等张溶液每100ml含NaCl 电解质11含钠液12含钠液14含钠液21含钠液50ml,50ml35ml,65ml20ml,80ml65ml,35ml111111321/2张1/3张1/5张等张231含钠液 33ml,50ml32321/2张2/3张17ml432含钠液 45ml,33ml22ml续 表液体疗法目的：纠正体液的水、电解质和酸碱紊乱，维持机体的正常生理功能。补液原那么：先快后慢先盐后糖见尿补钾见抽补钙液体疗法h预防脱水 口
18、服米汤加盐溶液，张力1/3张。h无呕吐或轻度脱水者 口服补液。h轻、中度脱水 口服补液盐ORS轻度脱水中度脱水ORS溶液5080ml/kgORS溶液80100ml/kgh吐泻严重或中度以上脱水者那么予静脉补液。第一天补液液体疗法包括：补充累积损失量、继续损失量和生理需要量3个局部。定输液量：补液量根据脱水的程度决定：补液总量h轻度脱水：90120ml/kgh中度脱水：120150ml/kgh重度脱水：150180ml/kg先按12量给予补充累积损失量。定输液种类：输液的种类取决于脱水性质。低渗性脱水：23张含钠液等渗性脱水：12张含钠液高渗性脱水：13l5张含钠液假设临床上判断脱水性质有困难先
19、按等渗脱水补充。定输液速度：补液速度取决于脱水程度，原那么上先快后慢。重度脱水(扩容阶段)：快速输人等渗含钠液生理盐水或 2:1液，按20mlkg总量不超过 300 ml于30分钟至1小时内静脉输入，以迅速改善循环血量和肾功能。补充累积损失阶段:其余量(扣除扩容液量)于812小时内完成，约8 10ml/kg/h.维持补液阶段(补充继续损失量)h 继续损失量：一般30ml/kg/日h 生理需要量：液量 6080ml/kg/日余量于1216小时内口服或者均匀滴入，约5ml/kg/h。纠正酸中毒轻、中度酸中毒无需另行纠正。重症酸中毒应另用碱性液体纠正。5%碳酸氢钠 5 ml/kg 可提高二氧化碳结合
20、力4.5mmol/L(10vol%)。补钾按缺钾的不同程度给10%氯化钾。补钾前6小时内有排尿，200300mg/kg/d，氯化钾静脉慢滴，浓度应0.3%。补钾一般持续46日，严重缺钾者应适当延长。钙和镁的补充佝偻病儿在输液同时即给口服钙剂。假设出现手足搐搦症或惊厥，即给予10葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注。假设无效应考虑低镁血症的可能,给予25%硫酸镁0.20.4ml/kg 深部肌注，每日12次。第二天以后补液补充生理需要量按每日6080ml/kg，用1/5张；继续损失量约每日30 ml/kg，用1/21/3张含钠液；1224小时内均匀静滴或口服补液。继续补钾，供给热量。营养不良伴腹
21、泻脱水补液时应注意：补液量比一般少1/3，用2/3张液，速度稍慢。重症需扩容时，按实际体重20ml/kg补给。及早补钾、钙、镁注意热量和蛋白质补充病例 刘，女，9月，因腹泻4天，加重伴呕吐2天于2001年12月3日入院。患儿入院前4天起腹泻，6次天，大便为黄色蛋花汤样便，无粘液、脓血。无呕吐发热，胃纳一般。近两天来，腹泻次数增多10+次天，为黄绿色水样便，每次60100ml左右，并伴呕吐，46次天，呕吐物为胃内容物，量多。昨起低热，神疲，不思饮食，尿量明显减少，入院前8小时未排过小便。入院体检：T 372，P 138次分，R 42次分，wt 8.0 k g。急性重病容，精神萎糜，嗜睡，呼吸稍促
22、，而深长，面色灰白，四肢冰冷，脉搏细弱，皮肤花纹状，弹性差，前囟及眼眶凹陷，唇干红，口腔粘膜枯燥，心率138次分，律整，心音较低钝，未闻杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻罗音。腹稍凹陷，软，肝脾未及，肠鸣音亢进。双膝反射减弱，无脑膜刺激征及病理性神经反射。Lab：血钠116mmol/L大便常规：WBC 01/H PTCO2 11 mmol/LRBC 01H P根据上述资料，请答复以下问题：1、试述本病的诊断及诊断依据。2、提出本病入院后第一天的液体疗法方案诊断:急性重型感染性腹泻病轮状病毒肠炎？重度低渗性脱水中度代谢性酸中毒诊断依据:急性重型感染性腹泻病 腹泻达10次/天，蛋白汤样大便，伴呕吐 明显脱
23、水、酸中毒 重度低渗性脱水 吐泻次数多，有重度脱水表现a.尿量明显减少，前囟、眼眶凹陷，唇粘膜干燥，皮肤弹性差。b.有循环容量减少，休克早期表现：面色灰白，脉速，四肢冰冷，皮肤花纹。血钠 116mmol/L 中度代谢性酸中毒 吐泻多：碱基丧失及失水后肾排酸缺乏 嗜睡，呼吸深长 TCO2 11 mmol/L液体疗法方案补液原那么：先快后慢，先盐后糖，见尿补钾 补液总量定量：8150180ml 补液种类定性：2/3张。补液方法定速：补液方法定速：a.扩容阶段:用2:1等张含钠液或NS 20ml/kg,半小时至1小时内输入快速扩容。b.补充累积损失阶段:液体总量的1/2扣除快速扩容局部在 812小时内输完，10ml/kg/h.c.维持补液阶段:余量于1216小时输完或口服，约5ml/kg/h.纠酸，注意低钾、低钙
