1、河南中医学院中医儿科学：李玮 19531953-19951995（4242岁）岁）因哮喘急性发作因哮喘急性发作病逝泰国病逝泰国邓丽君邓丽君由于哮喘和由于哮喘和束手无策的束手无策的医生而死于医生而死于维也纳维也纳 1770-1827（57岁）岁）贝多芬贝多芬u学习要求：学习要求：1.了解小儿哮喘的定义、范围及发病特点 2.熟悉哮喘病因病机;3.掌握小儿哮喘的诊断和鉴别诊断；4.掌握小儿哮喘发作期和缓解期的辨证论治；5.了解急重症的西医处理原则。定义定义u哮喘是小儿时期常见的反复发作的哮鸣气喘性肺系疾病。u哮指声响，喘指气息，临床上哮常兼喘。u以发作性喉间哮鸣气促，呼气延长为特征，严重者不能平卧，
2、呼吸困难，张口抬肩，摇身擷肚，嘴唇青紫为特征。西医学概念西医学概念u定义u本病包括了西医学喘息性支气管炎、支气管哮喘。发病特点发病特点u明显遗传倾向，与体质和环境因素有关。u明显的季节性，多于冬春二季和气候骤变时，常在清晨或夜间发作。u年龄：初发多在16岁，多见于3岁以内发病。u发病率：0.5-3.33%u预后：多数患儿可经治疗缓解或自行缓解，部分儿童哮喘在青春期可完全消失。若治疗不当，长时间反复发作，可造成肺肾两虚，喘息持续，难以缓解，甚至终生发作，或危及生命。古籍记载：古籍记载：u病名首载于丹溪心法喘论：“哮喘专主于痰”，哮证已发攻邪为主，未发扶正为要。u幼科发挥喘嗽说：“或有喘疾，遭寒冷
3、而发，发则连绵不已，发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也。”提出本病有反复发作，难以根治的临床特点。病因病机病因病机u内因和外因u内因责之于肺、脾、肾三脏功能不足，痰饮留伏，此为哮喘之夙根。u外因责之于感受外邪，接触异物、异味及嗜食咸酸，其中以感受外邪触发最多见。u病位主要在肺。病因病机病因病机感受外邪（风寒、风热、异物等）引动伏痰痰阻气道肺失宣肃气逆痰动哮喘病因病机病因病机u发作时病机为：“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰。”三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮喘。u发作期以邪实为主，缓解期以正虚为主。花粉与宠物花粉与宠物螨虫与吸烟螨虫与吸烟食物过敏原食物过敏原 动物蛋白食品水产品
4、、乳、蛋、肉 油料作物及坚果类花生 水果及蔬菜类 谷类 食物添加剂药物过敏原药物过敏原 青霉素 磺胺类 解热镇痛药 麻醉剂 生物制品 免疫炎症反应免疫炎症反应变应原变应原树突细胞、巨噬细胞、树突细胞、巨噬细胞、B B淋巴细胞淋巴细胞T淋巴细胞淋巴细胞CD4+，Th2嗜酸性细胞嗜酸性细胞IgE桥联桥联B淋巴细胞淋巴细胞气道炎症气道炎症,气道高反应性气道高反应性,气道痉挛气道痉挛支气管收缩支气管收缩,气道壁水肿气道壁水肿,粘液栓形成粘液栓形成咳嗽咳嗽,胸闷胸闷,喘息喘息,呼吸困难呼吸困难IL-4LAR肥大细胞肥大细胞运动、气候变化运动、气候变化有害气体有害气体ECF组胺组胺,LT,PG,PAFPA
5、F,LT,MBP,ECPIL-5EAR气道重塑气道重塑支气管平支气管平滑肌痉挛滑肌痉挛粘膜水肿粘膜水肿粘液分粘液分泌增加泌增加病理学改变Pathology病理生理病理生理 平滑肌上皮平滑肌收缩上皮脱落，受损上皮脱落，受损气道重塑气道重塑水肿，粘液血浆渗出炎性细胞炎性细胞浸润浸润哮喘的本质哮喘的本质 气道炎症气道炎症+平滑肌痉挛平滑肌痉挛气道重塑气道重塑粘液分泌粘液分泌平滑肌痉挛平滑肌痉挛粘膜水肿粘膜水肿 气流受限气流受限 气道阻塞气道阻塞病理生理病理生理 临临床床表表现现气道炎症气道炎症高反应性高反应性免疫学免疫学机制机制神经调神经调节机制节机制气道重塑气道重塑粘液分泌粘液分泌平滑肌痉挛平滑肌
6、痉挛粘膜水肿粘膜水肿气流受限气流受限 气道阻塞气道阻塞环境环境 因素因素遗传遗传 因素因素哮喘哮喘正常正常 气道上皮的变化气道上皮的变化临床诊断临床诊断一、诊断要点u1常突然发病，发作之前，多有喷嚏、咳嗽等先兆症状。发作时不能平卧，烦躁不安，气急，气喘。u2有诱发因素，如气候转变、受凉受热或接触某些过敏物质。u3可有婴儿期湿疹史或家族哮喘史。u4肺部听诊，发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。哮喘如有继发感染或为哮喘性支气管炎，可闻及粗大湿哕音。u5.支气管扩张剂有显著疗效。u6除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。辅助检查辅助检查u7.血象检查：支气管哮喘，白细胞
7、总数正常，嗜酸性粒细胞可增高；伴肺部感染时，白细胞总数及中性粒细胞可增高。u 8.肺功能检查 舒张试验与激发试验u 皮肤过敏原试验u X线检查：肺过度充气，肺纹理可能增多u 嗜酸性细胞计数u 血清IgEu 血气分析鉴别诊断鉴别诊断u与肺炎喘嗽相鉴别。哮喘以咳嗽、气喘、呼气延长为主症，多数不发热，两肺听诊以哮鸣音为主；肺炎喘嗽主症：发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主症，多数发热体征：两肺听诊闻及细湿啰音。实验室查：x线检查、血象。l毛毛细支气管炎细支气管炎 l气道异物气道异物 l先天性喉喘鸣先天性喉喘鸣 l支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 l 血管畸形血管畸形l胃食道反流胃食道反流儿童支气管哮喘的
8、诊断儿童支气管哮喘的诊断1、反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、呼吸道感染及运动有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷5、临床不典型：(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性 (2)证实存在可逆性气流受限 舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂15min FEV1增加15%抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（吸入）糖皮质激素治疗 1-2周后，FEV1增加15%(3)最大呼气流量（PEF）每日变异率20%符合1-4条，
9、或 第4、5条，可以诊断哮喘2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南年儿童支气管哮喘诊断与防治指南咳嗽变异性哮喘诊断标准咳嗽变异性哮喘诊断标准1.咳嗽持续或反复发作性4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重,以干咳为主2.临床无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效3.抗哮喘药物诊断性治疗有效(基本诊断条件)4.排除其他原因引起的慢性咳嗽5.支气管激发试验阳性和(或)PEF日内变异率20%6.个人或一二级亲属特应性疾病史.或变应原试验阳性 1-4项为诊断基本条件 2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南年儿童支气管哮喘诊断与防治指南l 分期：分期：急性发作期急性发作期 慢性持续期慢性持续期 临床缓解期临
10、床缓解期l 分级：分级：急性发作期病情严重程度的分级（轻度、中度、重度）急性发作期病情严重程度的分级（轻度、中度、重度）慢性持续期病情严重程度分级慢性持续期病情严重程度分级(一级、二级、三级、四级一级、二级、三级、四级)辩证论治辩证论治辩证思路辩证思路u1.辨虚实：u实证：哮吼痰鸣，气急喘息，胸膈满闷，腹胀便结，脉实有力。u虚证：久病虚喘声怯，短气神疲，汗出畏冷，面色恍白，四肢不温，脉虚无力。u虚中夹实辩证论治辩证论治辩证思路辩证思路u辨寒热：u寒证：咳喘畏寒，痰白清稀，舌淡苔白滑。u热证：咳喘痰黄，身热面赤，咽红，舌红苔黄。u表寒里热（寒热兼夹）：咳嗽哮鸣，恶寒，鼻塞涕清，舌质淡为风寒在表；
11、而发热口渴，咽红，痰黄稠，舌苔黄为里有痰热。辩证要点辩证要点u哮喘临床分发作期与缓解期。发作时哮吼痰鸣，喘急倚息，以邪实为主。咳喘痰黄，身热面赤，口干舌红为热性哮喘；咳喘畏寒，痰多清稀，舌苔白滑为寒性哮喘。缓解期哮喘已平，出现肺脾肾三脏不足，以正虚为主。辨别哮喘虚实可从病程长短、全身症状轻重来区别，气短多汗，易感冒多为气虚；形寒肢冷面白，动则心悸为阳虚；消瘦乏力、盗汗面红为阴虚。治疗原则治疗原则u本病的治疗，发作期当攻邪以治其标，分辨寒热虚实、寒热夹杂分别随证施治。缓解期治以扶正，调其脏腑功能。由于哮喘的病因复杂，采用多种疗法综合治疗，除口服药外，雾化吸入、敷贴、针灸疗法，以及配合环境疗法、心
12、身疗法可增强疗效。证治分类证治分类u 发作期u 1.寒性哮喘u 2.热性哮喘u 3.外寒内热u 4.肺实肾虚温肺散寒，化痰定喘小青龙汤合三子养亲汤加减清肺化痰，止咳平喘麻杏石甘汤加味解表清里，定喘止咳大青龙汤加减泻肺补肾，标本兼顾射干麻黄汤合都气丸加减证治分类证治分类u 缓解期u 1.肺脾气虚u 2.脾肾阳虚u 3.肺肾阴虚健脾益气，补肺固表人参五味子汤合玉屏风散加减健脾温肾，固摄纳气金匮肾气丸加减养阴清热，补益肺肾麦味地黄丸加减控制气道炎症控制气道炎症,预防哮喘发作预防哮喘发作西医急症处理 1.吸氧 2.糖皮质激素类静滴 3.支气管扩张 剂 4.强心（心衰时）5.扩容，纠酸 6.抗感染 7.
13、镇静：可用水合氯醛灌肠，慎用或禁用其他镇静剂。8.机械通气其他疗法 中成药：小儿肺热咳喘，小青龙等 外治：天灸疗法，药物贴敷 针灸：穴注，艾灸l 坚持长期、持续、规范、个体化坚持长期、持续、规范、个体化 急性发作期急性发作期：快速缓解症状、抗炎、平：快速缓解症状、抗炎、平喘喘 慢性持续期慢性持续期：长期控制症状、抗炎、降：长期控制症状、抗炎、降低低 气道高反应性、气道高反应性、避免避免触发因素、自我触发因素、自我保健保健快速缓解治疗药物快速缓解治疗药物l短效吸入型2受体激动剂l口服2受体激动剂（短、中、长效）l全身性皮质激素l抗胆碱能药物l短效茶碱机理：l 气道平滑肌松弛而导致支气管扩张l 稳
14、定肥大细胞膜l 增加气道的粘液纤毛清除力l 改善呼吸肌的收缩力首选吸入速效首选吸入速效 2 2受体激动剂受体激动剂万托林雾化溶液万托林雾化溶液(沙丁胺醇雾化溶液沙丁胺醇雾化溶液)万托林气雾剂万托林气雾剂(沙丁胺醇气雾剂）沙丁胺醇气雾剂）吸入药物：吸入药物：沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林，气雾剂及雾化溶液，吸入气雾剂及雾化溶液，吸入 后后5 10分种起效，维持分种起效，维持46小时小时 优点：直接作用于气道，起效迅速，药物浓度高，优点：直接作用于气道，起效迅速，药物浓度高，用药剂量小，全身副作用小用药剂量小，全身副作用小口服用药：口服用药：短效短效博利康尼、舒喘灵博利康尼、舒喘灵 中长效中
15、长效美普清美普清婴幼儿可应用雾化吸入治疗婴幼儿可应用雾化吸入治疗 吸入疗法吸入疗法 Inhalation therapyInhalation therapy 吸入疗法与口服给药相比，具有以下优势药物直达肺部药物直达肺部用量小用量小作用快作用快安全性高安全性高疗效好疗效好吸入药物在肺部的分布吸入药物在肺部的分布治疗上应坚持预防复发和缓解发作相结合的原治疗上应坚持预防复发和缓解发作相结合的原则。抗炎治疗是哮喘现代治疗的核心，糖皮质则。抗炎治疗是哮喘现代治疗的核心，糖皮质激素是最有效的抗炎药物，吸入疗法是治疗哮激素是最有效的抗炎药物，吸入疗法是治疗哮喘的主要给药方式。目前尚无根治的方法。喘的主要给药方式。目前尚无根治的方法。
