1、第二章 开放性骨折及关节损伤的处理 1 1.如何辨证地看待清创时限和开放性骨折的分度？正确理解其在清创术中的指导意义。2.从清创术全过程的两大内容理解清创术的目的。3.为什么要清除创腔（创袋和进行扩创？2 4.从预防骨筋膜室综合征的角度理解筋膜处理的道理。如何根据临床实际情况灵活掌握各种组织的清除程度。5.如何根据临床实际情况灵活掌握各种组织的修复原则和方法？6.创口闭合时应遵循那些原则？初期缝合、延期缝合及二期缝合的概念是什么？3一、概 述 开放性骨折因创口有发生感染的危险，必须及时正确地处理创口，防止感染，复位和固定骨折，力争创口迅速愈合，从而将开放性骨折转化为闭合性骨折。4若处理不当，创
2、口感染，将延长治疗时间，影响肢体功能恢复。严重时可致肢体残废甚至丧失生命。5 由直接暴力引起的开放性骨折，软组织常被碾挫、砸压而碎裂。伤肢血液循环亦受到严重损害，同时可有异物带着细菌进入创口深处，因而发生感染的危险性极大。6 间接暴力引起的开放性骨折，是由锋利的骨折端自内向外刺破邻近软组织和皮肤所致。皮肤及软组织所受的损害一般较轻。7【开放性骨折的分度】开放性骨折按创口大小软组织损伤的轻重，污染程度和骨折端外露情况可分为三度：89【清创术的时限】1.潜伏期 在创口内的细菌，最初仅停留在创口表面，开始为害之前，先有一段繁殖和侵入组织的时间（68小时），称为潜伏期，在此期间创口仅受污染。10 潜伏
3、期的长短与下列因素有关：环境温度有关，气温高时细菌繁殖快，气温低时细菌繁殖慢。创口的性质、部位、细菌的种类、数量和毒性，以及病人局部和全身抵抗力的强弱有一定关系。11 2.在68小时（潜伏期）内的新鲜创口经过彻底的清创闭合术后，绝大多数可以避免感染，一期愈合；在810小时以后，感染的可能性增大。24小时后，感染就难以避免。12（1）因此，在临床上应争取在68小时之内施行清创闭合术。13（2）在824小时之间的创口仍可作清创术，但早期闭合与否应根据创口情况而定。若已有严重炎症，则不应作清创术。14（3）超过24小时的创口，通常不宜作清创术。24小时后，细菌已大量繁殖，创口已感染，清创可摧毁已形成
4、的肉芽组织屏障使感染更加扩散。有害无益。15此时可敞开创口换药，清除明显坏死的组织和异物，使引流通畅继续观察，根据情况再决定处理方法。如延期闭合或二期闭合等。16在少数情况下，例如在少数情况下，例如在冬季，气温低，创在冬季，气温低，创口污染轻微，虽已超口污染轻微，虽已超过过2424小时，仍可作清小时，仍可作清创术，还可考虑早期创术，还可考虑早期闭合。闭合。17【急诊抗休克治疗和抗生素治疗】开放性骨折由于创伤严重，在处理创口之前必须注意抗休克治疗，要作创口细菌培养及药敏试验，从而可以了解污染创口的菌种及其性质。可开始连续滴注广谱抗生素治疗。早期应用抗生素可降低感染的发生率。18【临床检查】1.询
5、问病史的重点年龄和职业（对屠宰业、畜牧业、渔业、粪便管理、尸体管理以及医务部门等工作人员必须特别注意）；创伤发生经过、致伤器械、伤后时间等。192.局部检查的重点确定受伤的种类和范围，注意检查远端肢体的自主运动、感觉、动脉搏动和甲床血液循环情况。了解神经、肌腱和血管的受伤情况。203.局部检查的重点观察创口并估计其深度和污染程度等，特别是创面有无炎症现象，对决定治疗方针极为重要。214.检查完毕后，可暂时用无菌巾包扎起来。然后作正、侧位X线摄片检查。22二、开 放 性骨折清创术 23【概念】清创术是对开放性损伤的污染创口进行处理，以使其转变为接近无菌的清洁创口的手术。24【目的】1.清除感染源
6、 2.改善局部情况 3.争取创口一期愈合 25【术前准备】在决定行清创术后，于摄X线片时，即应认真准备争取及早进行手术。必须做好全身和局部的检查，然后做好相应的准备。26 1.认真检查，明确诊断（1）全身检查，确定无上述禁忌（血压、呼吸、脉搏、心肺、颅脑、神经等）血常规、尿常规等。27（2）局部检查：创口等部位、大小、深度、组织损伤的性质、程度、及污染程度。神经：四肢自主活动、感觉 动脉：搏动、远端血运、较大血管有无损伤 X线：骨组织损伤性质 282.预防破伤风 ：.，.293.开辟静脉通道，使用抗生素-预防感染。4.定血型、备血。5.器械准备：根据伤情，准备相应的手术器械和内固定器材。30【
7、麻醉】1.可选用臂丛阻滞、硬脊膜外阻滞或局部麻醉等。2.尽量避免用全身麻醉及蛛网膜下腔阻滞，因有加深休克的危险。3.用局部浸润麻醉时，应自创口周围健康皮肤上刺入注射针，用05普鲁卡因溶液作软组织广泛逐层浸润。31【体位】以创口向上或朝向侧方为宜 32【操作步骤】清创术的全过程大致包括两清创术的全过程大致包括两个内容，第一为清理，第二个内容，第一为清理，第二为修复。因为骨组织一旦感为修复。因为骨组织一旦感染，后果十分严重，所以对染，后果十分严重，所以对清创术的要求，极为严格。清创术的要求，极为严格。331清理 （1）清洗伤肢：（由专人扶持，以免骨折端活动加重损伤）34以无菌纱布覆盖住创口，（以免
8、污染物进入伤口）；先用清水冲洗创口周围沙土等异物；并用汽油或乙醚去除油垢；剃除汗毛；35然后从创口周围开始，逐步超越上、下关节，用无菌软毛刷及肥皂液刷洗23次，每次都用大量冷开水或无菌生理盐水冲洗每次冲洗后要更换毛刷及手套。刷洗时勿使冲洗液流入创口内。36创口内部可用大量盐水冲洗，以无菌纱布块轻轻擦洗去除凝血块、组织碎屑、异物。3738污染较重的创口：可用2双氧水或高锰酸钾溶液冲洗创口深处；再用无菌纱布或软毛刷轻柔地进行清洗；（或再用1新洁尔灭溶液浸泡创口3分钟）。39最后用无菌生理最后用无菌生理盐水将创口彻底盐水将创口彻底冲洗干净。冲洗干净。40用碘酒、酒精消毒皮肤（勿流入创口内）。41【新
9、进展】喷射脉冲冲洗法喷射脉冲冲洗法 其原理是用高压气体将水压出通过脉冲发生器，变成脉冲水流。每分钟喷水700ml左右，压力为225kgcm2，脉冲水流有增压期和减压期，可使异物与污染物松动，容易排除，清创效果可较持续冲洗高出两倍左右。42【提示】在缺乏水源而又有大量病人的情况下，如战争或地震时，也可以免去清洗这一步骤将创口周围擦干净，用碘酒、酒精消毒皮肤，再用1新洁尔灭溶液浸泡创口。铺好无菌巾，即可开始按下列步骤，认真进行清创手术，仍可取得一定的疗效。43（2）止血带的应用：行清创术时最好不用止血带（大血管破裂时例外），因为用止血带有下列缺点。44 创口缺血后，无法辨别有血液供应的健康组织和失
10、去血液供应的组织；创口内的组织因血液供应隔绝而生活力更降低；因创口缺血，促使厌氧性细菌更易生长。45【提示】出血较多时，为减少术中出血，可先上止血带，止血后，再去掉。46（3）切除创口边缘：用有齿镊子夹住皮肤边缘，顺一定方向依次切除已撕裂的和挫伤的皮肤边缘。切除的范围按损伤和失去血液供应的程度而定，对仍有血液供应者，只切除12mm的污染区域。4748（4）清除创腔或创袋 由浅及深地将各种组织进行清创，清创要彻底，勿遗漏；用拉钩将皮肤边缘拉开，使创腔和创袋暴露清楚；4950若皮肤剥离甚广，皮下创腔或创袋有隧道深入远处时，应将其表面皮肤切开直至最深远的盲角；仔细检查腔袋，清除存留于其内的异物；51
11、 切开皮肤时要注意不要危及皮瓣的血液供应及日后肢体的功能；带蒂的皮瓣需切除至出鲜血处方止。皮瓣的蒂在远侧者，尤其在手和足部，发生坏死而使肌腱和关节暴露的危险较大，必须仔细处理。52扩创1）纵径横径 于伤口两端分别向上、下纵形切开-使皮肤切口比伤口深部坏死组 织 的 上 下 界 限 长厘米；532）横径纵径 或伤口呈圆形，则沿伤口两端向肢体纵轴方向延长切口，此法有利于下一阶段需要实行的延迟缝合术。54553）皮肤创伤的位置不利于探查伤口内部情况时，应另作正规切口。56损伤皮肤的处理 1）严重挫伤，呈暗紫色，无血液供应切除植皮2）皮肤大片撕脱和脱套伤作中厚和全厚皮片植皮 57（5）皮下组织及脂肪组
12、织的处理：已污染的及失去生活力的组织应切除。脂肪组织的血液供应较差，容易引起感染，可多切除一些。5859（6）筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经的处理：筋膜的处理：1）切除一切被破坏、撕脱和坏死的肌筋膜 2）沿肢体长轴，充分切开深筋膜或可作“十”字切开其作用是：充分显露深部组织、减压。60 由于一些开放性骨折的创口是横的或斜的，深筋膜的破裂是有限的，清创术后，仍有可能发生骨筋膜室综合征。应在伤肢全长度内作好纵行的预防性筋膜切开。61肌肉的处理：1）肌肉颜色呈紫暗色刺激不收缩，切割不出血，-坏死肌肉-切除-直到出血的肌肉为止。622）坏死肌肉的存在将为细菌繁殖特别是厌氧菌的感染提供场所。3）减少日后的
13、瘢痕组织，有利于功能恢复。63肌腱的处理：1）锐器伤，污染：一次缝合。2）污染严重破损、坏死明显组织切除；健康组织两端用丝线缝合，并取用皮肤覆盖，后期缝合。64未断裂而仅被污染的血管，不要随便切除，可将血管的外膜小心剥离，清除污染物质。任何神经均应尽量保留，可将已污染的神经外膜小心剥离切除。65（7）关节、韧带与关节囊的处理 若仅有污染，可将其表面层小心切除，保留其大部分组织，对以后关节功能的恢复非常重要。66（8）骨外膜的处理：骨外膜为骨折愈合的重要组织，应尽量保留。若已污染，可仔细将其表层切除。67（9）止血：出血的微小血管，只需用止血钳夹住数分钟即可止血，毋须结扎。理由：被结扎的组织将坏
14、死，结扎过多遗留于创口中的细菌，就可能在这些坏死组织和结扎线中生长繁殖导致创口感染。68较大的血管出血必须结扎。重要的大血管断裂，要将两断端切至内膜完整处，进行吻合。697071727374757677787980818283（10）骨折端的处理 刮除、凿去或咬除骨折端已污染的表层。皮质骨的污染深入程度一般不超过0.51.0mm；但松质骨部分，可深入至1cm左右。84 不宜用毛刷洗刷污染骨，因可将污物和细菌挤入深处。彻底清除干净已暴露而又污染的骨髓腔，必要时可用小刮匙刮除。除去已与周围组织完全失去联系的、游离的小碎骨片；85切勿除去与周围组织尚有联系的小碎骨片，因其尚有血液供应，仍有活力，在骨
15、折愈合过程中可成为一个化骨中心，有助于骨折愈合。8687大块的游离骨片在清洁后，用1新洁尔灭溶液或05碘伏溶液浸泡3分钟，再用生理盐水清洗后仍放回原处。88（11）异物及组织碎片：创口中的异物，组织碎片及血凝块等，均应彻底清除，但异物如为铁片、子弹等无机物质，射入部位深，不在创口表层，可暂不取出，留待以后处理。89 2修复（1）骨折的固定：骨折固定后，可以消除骨折端对周围软组织的顶压，使受压的血管重新开放，对改善局部血液循环和防止感染均有利。90在直视下将骨折复位，按骨折稳定情况选用石膏托，骨牵引或外固定器进行固定。91 以不用内固定为妥 如必须采用内固定，在不加重周围软组织损伤的前提下可选用
16、1数枚螺丝钉贯穿固定斜形或螺旋形骨折，或选用钢板螺钉固定。一般不主张髓内钉固定。9293内固定不能完全制动骨折时，应加用外固定。牢稳固定骨折亦是防止感染的重要措施。94 不宜应用内固定者，可优先选用骨外固定器作固定。因即使创口发生感染，应用骨外固定器作固定，亦能兼顾骨折固定和创口治疗。其适应证是：951）第三度开放性骨折，便于一期或二期修复软组织缺损。2）超过68小时方才清创的第二度开放性骨折。963）严重的粉碎性骨折或有骨缺损的第二、三度开放性骨折。骨外固定器可保持伤肢长度。974）已感染的开放性骨折。5）有广泛软组织挫）有广泛软组织挫伤（例如合并骨筋膜伤（例如合并骨筋膜室综合征）的闭合性室
17、综合征）的闭合性骨折。骨折。98【提示】开放性骨折若未能在伤后6小时内作清创术，则污染的细菌已经渡过了潜伏期而到了按对数增殖的时期，清创术已不可能非常彻底地清除细菌，对软组织损伤和污染严重的第三度开放性骨折，清创也难于有绝对把握。99在这种情况下，内固定手术将异物植入损伤区后，对在无生命的异物表面的细菌，机体抵抗力和有效的治疗都难于充分发挥作用，因而增加了发生感染的危险。100 如果发生感染，这些金属内固定物都将成为与机体难于相容的异物，形成感染不愈的因素。异物不除，感染不止。去除金属内固定物将影响固定，较难处理。感染还可破坏骨、关节、肌腱、韧带、神经、血管等组织而严重影响疗效。101（2）血
18、管的修复：重要的动脉或静脉断裂，应迅速进行吻合，使伤肢能尽快恢复血液循环若缺损较多，可用自体静脉倒转移植修补。102（3）神经的修复：神经断裂后，在条件许可时应争取缝合。缝合前须将两断端用锋利的刀片切成平整的新创面，再作神经外膜或束膜对端缝合。103若神经有部分缺损，可将邻近关节屈曲，使神经两断端凑近后缝合。104条件不许可时，将神经两断端用黑丝线结扎，缝于附近软组织，作为标记，以利于二期修复。105（4）肌腱的修复：断裂的肌腱如系刀伤或由利器切断，断端平整，无组织挫伤，可在清创后将肌腱缝合，用双垂直缝合法较简便。106若被钝器挫断，则不宜缝合，待创口愈合后再行修补。107（5）创口引流：可用
19、硅胶管引流。在创口所属骨筋膜室的最深处向外刺穿皮肤，将引流物从此处引出，并连接负压吸引瓶，2448小时后将引流物拔除。108（6）创口内放置抗生素缓释剂：可在创口各层内放置庆大霉素明胶微珠。109庆大霉素明胶微珠每颗直径3mm，重20mg，含庆大霉素4000u。110每cm2创面放一粒，一般创口放1040粒，它的载体可以在15天以后完全溶解而吸收，不需取出。111放入创口内后，局部组织液中形成极高浓度，持续24小时，此后又能维持有效杀菌浓度10天左右，对全身无副作用。112术后继续给予抗生素，并肌注破伤风抗毒素。113（7）创口的闭合：清洗完毕将创口全部闭合，争取一期愈合，使开放性骨折转化为闭
20、合性骨折，是清创术的主要目的。11411568小时之内的第一、二度开放性骨折的创口，清创完毕后，绝大多数是可以一期闭合的；116117闭合创口的方法有：1）直接缝合：皮肤缺损较少，缝合时无张力，可直接缝合。118119为了减轻创口内的张力，可仅缝合皮肤。120对关节部位的创口，应采用“Z”成形术的原则缝合，以防止因线状瘢痕挛缩或与肌腱粘连而影响关节活动。121 2）减张缝合或植皮术：a.第二、三度开放性骨折，皮肤缺损较多的创口，不可勉强直接缝合，否则创口内部张力增大，血液供应受影响而使皮肤边缘及深部组织坏死，发生感染的危险增加。122 b.应根据不同情况，分别采用减张切口后缝合，在减张切口处植
21、皮或作网状减张小切口缝合，即在创口两侧的皮肤上，作许多小的减张切口。或在创面移植中厚皮片闭合创口。123c.大块脱套伤的皮肤，已失去原有的血液供应，必将坏死，必须将脱套的皮肤全部切下来，用切皮机切成中厚游离皮片作游离植皮。1243）延迟闭合：a.第三度开放性骨折的创口难于闭合时，可延迟闭合创口，用邻近软组织覆盖血管、神经、肌腱、关节囊、韧带、骨骼后，敞开创口。125b.用人造皮或无菌湿敷料覆盖创面。126127128c.两日后在手术室麻醉下严格无菌操作换药。若遗留部分坏死组织，可再次清创。129d.以后每隔2日换药一次，或行清创。一周内必须闭合创口，防止发生交叉感染。如此处理有下列优点：130
22、由于损伤较重，初期清创时，软组织失活的界限不太清楚，难以一次清创彻底，再次清创时，界限清楚，可彻底清除失活组织。131经过46天观察及处理后，局部创伤反应已大部消退，有利于转移局部皮瓣或肌皮瓣闭合创面。132战时，清创后因缺乏继续观察病人的条件，应敞开创口，用骨外固定器固定后，速向后方运送。133三、开放性关节损伤处理原则 皮肤与关节囊破裂，关节腔与外界相通者为开放性关节损伤。治疗目的是防止发生化脓性关节炎和恢复关节功能。处理原则除有其特点外大致与开放性骨折相似。134【分度】开放性关节损伤按损伤程度与预后不同，可分为三度：135第一度：锐性外力直接穿破皮肤与关节囊。创口较小，关节软骨及骨胳尚
23、完整，污染较轻。经治疗后可保存关节功能。136第二度：钝性暴力伤，软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼有中等度损伤。创口内有异物，污染明显经治疗后可恢复部分关节功能。137第三度：软组织毁损、韧带断裂，关节软骨及骨胳损伤严重，创口内有异物，污染严重，可合并关节脱位与神经、血管损伤。经治疗后，关节功能较难恢复。138【治疗】第一度穿戮伤或贯穿伤1.勿需探查关节。创口作清创缝合术后，用骨牵引或石膏固定。3周后开始康复治疗。1392.术后如有关节肿胀，可作关节穿刺抽液，并注入抗生素，按早期化脓性关节炎处理。140 第二度创口 1.可先作关节腔外常规清创。手指及手术器械勿伸入关节腔内。创口清理完毕，更换手
24、套及器械后，需要时可扩大创口或采用关节标准切口充分显露关节，用大量生理盐水（612L），反复冲洗关节腔。1412.修剪关节囊边缘要尽量节制。3.仔细探查关节腔。清除关节内血块、游离小碎骨片、关节软骨片及异物。1424.勿企图摘除不在关节腔内而嵌插于关节外邻近骨骼中的金属异物。以免增加手术创伤。1436.由于韧带、滑膜和关节软骨较肌肉抵抗力强，可尽量缝合关节囊，多能一期愈合。如关节囊缺损较多，可行筋膜修补术。1447.如果伤后时间较长，周围软组织已疑有炎症，仍可缝合关节囊，不闭合创口。在关节腔内放置两条硅胶管，术后作关节腔林格氏液加抗生素灌洗引流。145每24小时液量可为612L。48小时后拔除硅胶管）作好关节囊外的开放引流以防感染侵入关节腔内。45天后炎症局限，可延期闭合创口。146 第三度严重损伤 清创后创口可全部敞开，用凡士林纱布覆盖创面，但勿放入关节腔内。45天后，若创口洁净，可行延期缝合。若关节面破坏严重，创口新鲜时，可考虑行一期关节融合术。147148149150
