1、心电图标准国际指南（急性心肌缺血心电图标准国际指南（急性心肌缺血/梗死部分）梗死部分）1心电图是临床诊断心肌缺血及心肌梗死最重要和最基本的心电图是临床诊断心肌缺血及心肌梗死最重要和最基本的检测方法检测方法;急性心肌缺血及心肌梗死特征性的心电图改变包括急性心肌缺血及心肌梗死特征性的心电图改变包括:1、T波高尖波高尖2、ST段抬高或压低段抬高或压低3、QRs波群的改变波群的改变4、T波倒置波倒置概概 述述2ST段改变机制段改变机制ST段改变是由损伤性电流所致段改变是由损伤性电流所致损伤性电流损伤性电流:缺血区域缺血区域及及非缺血区域之间存在电位差非缺血区域之间存在电位差,从而在从而在心室动作电位静
2、息及平台期产生的一种电流心室动作电位静息及平台期产生的一种电流*.指南建议指南建议:两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联ST段的改变达到或超过段的改变达到或超过规定的正常上限就可以诊断急性心肌缺血或心肌梗死规定的正常上限就可以诊断急性心肌缺血或心肌梗死3ST段压低的机制：段压低的机制：心肌缺血、无氧酵解、大量消耗糖原储备、葡萄糖钾离子心肌缺血、无氧酵解、大量消耗糖原储备、葡萄糖钾离子大量进入细胞内、细胞外内钾离子浓度差上升、缺血区静息大量进入细胞内、细胞外内钾离子浓度差上升、缺血区静息膜电位上升、对应的膜电位上升、对应的TP段上升、心电图段上升、心电图ST段压低。段压低。ST段抬高的机
3、制：段抬高的机制：严重缺血、细胞膜受损、细胞内钾离子外溢、细胞膜内外严重缺血、细胞膜受损、细胞内钾离子外溢、细胞膜内外钾离子浓度差下降、静息膜电位水平降低、对应的钾离子浓度差下降、静息膜电位水平降低、对应的TP段降低、段降低、心电图心电图ST段抬高。段抬高。4出现出现ST段抬高时可应用段抬高时可应用STEMI来描述来描述NSTEMI包括包括:1、ST段抬高的幅度未达到诊断标准段抬高的幅度未达到诊断标准2、少于两个相邻导联的异常、少于两个相邻导联的异常ST段抬高段抬高,3、ST段的压低段的压低4、T倒置或不伴倒置或不伴ST-T改变的心肌梗死改变的心肌梗死5ST抬高抬高及及压低的意义及重要性压低的
4、意义及重要性要了解要了解ST抬高与压低的关系首先要了解一定的生物电学原理抬高与压低的关系首先要了解一定的生物电学原理:原理一原理一:所有的导联都是双极导联所有的导联都是双极导联*原理二原理二:冠脉闭塞导致的急性心肌缺血会引起正极在梗死区域的冠脉闭塞导致的急性心肌缺血会引起正极在梗死区域的导联导联ST段抬高段抬高,相对应的正极位于相反位置的导联相对应的正极位于相反位置的导联ST段压低段压低*急性心肌缺血急性心肌缺血/梗死所产生的损伤电流致梗死所产生的损伤电流致ST段可有多种情况段可有多种情况*:6重视除急性心肌缺血以外导致重视除急性心肌缺血以外导致ST抬高或压低的因素十分重要抬高或压低的因素十分
5、重要导致导致ST压低的因素包括压低的因素包括:肥厚型心肌病肥厚型心肌病 心血管药物及低血钾心血管药物及低血钾等等导致导致ST抬高的因素包括抬高的因素包括:心包炎心包炎 高钾血症高钾血症 急性心肌炎特殊的急性心肌炎特殊的心脏肿瘤心脏肿瘤 Osborn波以及正常变异波以及正常变异(如过早复极等如过早复极等)7解剖学相邻导联定义解剖学相邻导联定义胸导联胸导联V1-V6按照从右前方到左后方的解剖学顺序排列按照从右前方到左后方的解剖学顺序排列肢体导联亦应按照从左上方到右下方的解剖学顺序排列肢体导联亦应按照从左上方到右下方的解剖学顺序排列 aVL I aVR II aVF III908ST段改变的阈值段改
6、变的阈值STV2V3J点抬高的正常值上限：点抬高的正常值上限：40岁男性岁男性2mm40岁男性岁男性2.5mm 女性女性1.5mm 其他导联其他导联1mmV7-V9：0.5mmV3R、V4R：0.5mm（30岁以下男性岁以下男性1mm）所有人群不论年龄大小所有人群不论年龄大小J点压低在点压低在V2V3不超过不超过0.5mm其他其他导联不超过导联不超过1mm9101112ST抬高及压低抬高及压低及及闭塞血管及心肌梗死区域的相关性闭塞血管及心肌梗死区域的相关性前降支近段闭塞前降支近段闭塞位于第一间隔支和第一对角支发出之前闭塞：位于第一间隔支和第一对角支发出之前闭塞：会引起左室基底部、前壁、侧壁和室
7、间隔梗死会引起左室基底部、前壁、侧壁和室间隔梗死 STv1-v4 I avL avR抬高、抬高、avL比比avR抬高明显抬高明显 STII III avF V5压低、压低、III比比II压低明显压低明显 闭塞部位在第一间隔支和第一对角支之间时：闭塞部位在第一间隔支和第一对角支之间时：STv1不抬高、不抬高、avL 抬高更明显、抬高更明显、III压低更明显压低更明显 13前降支中远段闭塞前降支中远段闭塞闭塞部位在第一间隔支和第一对角支发出之后：闭塞部位在第一间隔支和第一对角支发出之后：STv3-v6抬高更明显、抬高更明显、STv2抬高不明显抬高不明显STII III avF不压低不压低STv1
8、avR avL一般不抬高一般不抬高14下壁心肌梗死下壁心肌梗死*-右冠脉闭塞引起右冠脉闭塞引起:ST II III avF抬高抬高 IIIIIST I avL压低压低当右冠近端闭塞引起：当右冠近端闭塞引起：ST V3R V4R 抬高抬高建议：当建议：当ST II III avF抬高超过抬高超过1mm时、应描记时、应描记V3R V4R 1516后壁后壁*心肌梗死心肌梗死由右冠脉或左回旋支闭塞所致由右冠脉或左回旋支闭塞所致STV1 V2压低及随后出现宽大压低及随后出现宽大R波波17ST段改变累及多个不相关区域段改变累及多个不相关区域:静息心电图累及静息心电图累及8个或个或8个以上导联个以上导联ST
9、段压低段压低1mm,同时伴同时伴STaVR和和/或或STV1抬高抬高,应考虑多应考虑多支病变或左主干病变支病变或左主干病变18缺血后缺血后T波改变波改变心肌缺血心肌缺血/梗死后梗死后,在在ST抬高导联会出现一过性抬高导联会出现一过性T波倒置或持波倒置或持续性倒置续性倒置.部分患者在部分患者在V2 V3 V4(偶及偶及V5)可出现深倒置伴可出现深倒置伴QT延长延长,是前是前降支近段严重狭窄降支近段严重狭窄,上述情况可见于部分心肌病及近期颅内出血患者上述情况可见于部分心肌病及近期颅内出血患者19左束支阻滞时心肌缺血左束支阻滞时心肌缺血/梗死的诊断梗死的诊断QRs-T同向性改变同向性改变在以在以R波
10、为主的导联波为主的导联ST抬高抬高1mm在以在以S波为主的导联波为主的导联ST压低压低1mmQRs-T非同向性改变非同向性改变在以在以S波为主的导联波为主的导联ST抬高抬高0.5mm建议建议:LBBB伴伴ST段上述改变段上述改变,应结合临床考虑急性心肌缺血应结合临床考虑急性心肌缺血/梗死梗死20根据根据QRS改变程度评估梗死范围改变程度评估梗死范围建议建议:欲用欲用QRS改变评估陈旧性心肌梗死改变评估陈旧性心肌梗死,采用采用Selvester评分法评分法QRS评分系统是由评分系统是由Selvester等应用计算机编码心肌的顺序性等应用计算机编码心肌的顺序性激动而得出的激动而得出的QRS评分系统包括评分系统包括10个导联个导联(I II aVL aVF V1-V6)54项标准共项标准共计计32个个QRS波群点波群点,每一个相当于每一个相当于3%的左室壁的左室壁.Selvester方法的特异性已经在正常个体得到验证方法的特异性已经在正常个体得到验证,Selvester方法能发现并且评估陈旧性心肌梗死的解剖学大小方法能发现并且评估陈旧性心肌梗死的解剖学大小Selvester方法仅对单一的梗死灶有效方法仅对单一的梗死灶有效(应得到发展并应用应得到发展并应用)21
