1、急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急诊处理急诊处理2急性冠状动脉综合征急诊处理3急性冠状动脉综合征急诊处理4急性冠状动脉综合征急诊处理5急性冠状动脉综合征急诊处理冠心病（1979年WHO）：5种 1、无症状型：ST（心肌缺血的表现）2、心绞痛：心肌一过性供血不足 3、心肌梗死：心肌缺血坏死 4、缺血性心肌病：心肌纤维化 5、猝死：心脏骤停曾武珍（科主任）：曾武珍（科主任）：6急性冠状动脉综合征急诊处理冠心病（现在）1、慢性冠脉病（CAD）：稳定斑块 （一）稳定性心绞痛 （二）无症状心肌缺血 （三）慢性缺血性心力衰竭2、急性冠脉综合征(ACS)：不稳定斑块 （一）不稳定性心绞痛（UA）（二）急
2、性心肌梗死（AMI）NSTEMI STEMI （三）猝死7急性冠状动脉综合征急诊处理 UA、NSTEMI：不完全闭塞 不溶栓、抗凝、抗血小板 STEMI：完全闭塞 溶栓、PCI是不是所有心梗病人都可以溶栓？8急性冠状动脉综合征急诊处理了解一下 再灌注 1.溶栓 2.介入（PCI）3.搭桥（CABG）9急性冠状动脉综合征急诊处理（1）直接）直接PTCA（急诊冠状动脉成形术）（急诊冠状动脉成形术）（2）支架植入术）支架植入术（3）斑块消融术）斑块消融术（4）激光心肌血运重建术）激光心肌血运重建术介入治疗介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗，（经皮冠状动脉介入治疗，PCI）10急性冠状动脉综合征急诊处理急
3、性冠脉综合征(ACS)急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无 ST抬高抬高ST 抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死非非 Q波心梗波心梗 有有Q波心梗波心梗无无 ST 抬高的心梗抬高的心梗Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.11急性冠状动脉综合征急诊处理欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟和世界心脏联盟(WHF)于于2007年年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义急性心肌梗死定义急性心
4、肌梗死定义临床上具有与心肌缺血相一致的心临床上具有与心肌缺血相一致的心肌肌坏死坏死证据时证据时,应被称为应被称为“心肌梗死心肌梗死”主要发病机制是动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂同时主要发病机制是动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂同时合并血栓形成合并血栓形成12急性冠状动脉综合征急诊处理 必须至少具备下列必须至少具备下列3条标准中的条标准中的2条条：（1）缺血性胸痛的临床）缺血性胸痛的临床病史病史 （2）心电图的）心电图的动态动态演变演变 （3）心肌坏死的血清心肌标志物）心肌坏死的血清心肌标志物 浓度的浓度的动态动态改变改变AMI的诊断标准的诊断标准13急性冠状动脉综合征急诊处理心肌梗塞的基本心电图
5、表现 1 坏死性改变的病理性Q波 病理性Q波：Q波时间0.04s；大小同导联R波的1/4.2 损伤性改变 ST段弓背向上抬高 3 缺血性改变 T波倒置或高直，“冠状T”14急性冠状动脉综合征急诊处理AMI心电图的心电图的动态动态演变演变 数小时内：无异常数小时内：无异常/异常高大不对称异常高大不对称T波波 数小时后：数小时后：ST 2天内天内:病理性病理性Q波，波，R波波 2周后：周后：ST恢复基线，恢复基线，T波平坦波平坦/倒置，倒置，两肢对称。两肢对称。15急性冠状动脉综合征急诊处理心肌梗塞不同时期的演变(一).早期(超急性期)：发病后数分至数小时。1.巨大T波(直立、高耸)。2.ST段呈
6、损伤型抬高。3.有对应导联改变。16急性冠状动脉综合征急诊处理(二).急性期：梗塞后数小时至数周。1.病理性Q波。2.ST段呈弓背型抬高(伴T波直立)。3.T波呈对称性倒置，并逐渐加深。4.有对应导联改变。17急性冠状动脉综合征急诊处理(三).近期(恢复期、亚急性期)：梗塞后数周至3个月。1.病理性Q波。2.ST-T改变逐渐恢复正常。3.慢性冠状动脉供血不足的表现。(ST段下降，T波倒置、低平)18急性冠状动脉综合征急诊处理(四).陈旧性期：梗塞后3个月至数年。1.病理性Q波。或QS波伴挫折。2.ST段可正常。3.T波可恢复正常或倒置T波恒定不变。4.R波电压可比梗塞前降低。19急性冠状动脉综
7、合征急诊处理NSTEMI心电图表现 多个导联 ST下降下降0.1mv，avR ST 或只有或只有T波倒置波倒置20急性冠状动脉综合征急诊处理定位前壁看V123456 下壁看，aVF 侧壁,v56,aVL21急性冠状动脉综合征急诊处理60岁、女、胸痛1周（心绞痛）22急性冠状动脉综合征急诊处理45岁、男、发作性胸痛4周入院第1天（心绞痛）入院第4天（正常）入院第10天（AMI）23急性冠状动脉综合征急诊处理24急性冠状动脉综合征急诊处理25急性冠状动脉综合征急诊处理左束支传导阻滞左束支传导阻滞 QRS增宽、ST-T改变、V1、V2 S波加深26急性冠状动脉综合征急诊处理表表1AMI的血清心肌标志
8、物及其检测时间的血清心肌标志物及其检测时间项目项目肌红肌红心脏心脏肌钙肌钙蛋白蛋白CKCK-MBAST蛋白蛋白CtnICtnT出现时间（出现时间（h）122424634612100敏感时间（敏感时间（h）48812812812峰值时间（峰值时间（h）48102410242410242448持续时间（持续时间（d）0.51510514342435注：注：应同时测定丙氨酸转氨酶（应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），），AST ALT方有意义；方有意义；CK：肌酸激肌酸激 酶；酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶血清心肌标志物的测定血清心肌标志物的测定27
9、急性冠状动脉综合征急诊处理心肌酶谱5项 LDH：乳酸脱氢酶（6种同工酶），出现晚（12-24h），早期诊断 价值不大,100-240IU/L HBDH：-羟基丁酸脱氢酶，90-220IU/L AST：天门冬氨酸转氨酶，天门冬氨酸转氨酶，6-12h,0-40IU/L CK：磷酸肌酸激酶，肌酸激酶，4-6h,24-194IU/L CK-MB：磷酸肌酸激酶同工酶，肌酸激酶同工酶，3-4h，0-25IU/L28急性冠状动脉综合征急诊处理肌钙蛋白（肌钙蛋白（CTn）：特异性及敏感性特异性及敏感性最好最好心肌酶学心肌酶学：假阳性高：假阳性高，CKMB和总和总CK作为作为诊断依据时，诊断标准值至少应是正常上
10、限诊断依据时，诊断标准值至少应是正常上限值的值的2倍倍肌红蛋白肌红蛋白：出现早，但特异性较：出现早，但特异性较CTn及及CK-MB差，骨骼肌损伤可能影响特异性差，骨骼肌损伤可能影响特异性血清心肌标志物的特异性血清心肌标志物的特异性29急性冠状动脉综合征急诊处理1.心电图表现心电图表现可诊断可诊断AMI，在血清标志物检测结果报告在血清标志物检测结果报告前即可开始紧急处理前即可开始紧急处理2.如果心电图表现如果心电图表现无决定性诊断无决定性诊断意义，早期血液化验结意义，早期血液化验结果为阴性，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标果为阴性，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标志物监测志物监测AMI。
11、推荐于入院即刻、推荐于入院即刻、24小时、小时、69小小时、时、1224小时采血。小时采血。3.如临床如临床疑有再梗疑有再梗，应连续测定肌红蛋白、，应连续测定肌红蛋白、CKMB等等，以确定再梗的诊断和发生时间。，以确定再梗的诊断和发生时间。紧急处理依据紧急处理依据30急性冠状动脉综合征急诊处理ACS的高危病人 休息性胸痛，规范治疗休息性胸痛，规范治疗48小时仍有发作者小时仍有发作者 持续胸痛持续胸痛20分钟分钟 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解含硝酸甘油后短期胸痛不缓解 发作时动态性的发作时动态性的ST段压低段压低1mm31急性冠状动脉综合征急诊处理ACS的高危病人的高危病人 心脏射血分数心脏射血分
12、数75岁岁)糖尿病糖尿病 冠状动脉造影发现是三支病变或者左冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变主干病变33急性冠状动脉综合征急诊处理AMI的的院前急救院前急救1.AMI死亡的患者中约死亡的患者中约50在发病后在发病后1小时内小时内于院于院外猝死，死因主要是可救治的致命性外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常心律失常2.一旦发病立即采取以下急救措施：一旦发病立即采取以下急救措施：停止任何主动活动和运动停止任何主动活动和运动 立即舌下含服硝酸甘油片立即舌下含服硝酸甘油片，每每5分钟可重复使用分钟可重复使用 共含服硝酸甘油共含服硝酸甘油3片片34急性冠状动脉综合征急诊处理q 力争在力争在102
13、0分钟内完成病史采集、临床检查分钟内完成病史采集、临床检查 和记录和记录18导联心电图以明确诊断导联心电图以明确诊断q 对对ST段抬高的段抬高的AMI患者，应在患者，应在30分钟内收住冠分钟内收住冠 心病监护病房（心病监护病房（CCU）开始溶栓，或在开始溶栓，或在90分钟分钟 内开始行急诊内开始行急诊PCI治疗治疗,或转上级医院或转上级医院.急诊室处理急诊室处理35急性冠状动脉综合征急诊处理缺血性胸痛患者缺血性胸痛患者 入院时作常规血液检查入院时作常规血液检查 血脂血脂 血糖血糖 凝血时间凝血时间 电解质电解质鉴别诊断并测基础血清心肌鉴别诊断并测基础血清心肌标志物浓度标志物浓度10min内完成
14、内完成评价初始评价初始18导联心电图导联心电图 心电图高度怀疑缺血心电图高度怀疑缺血（ST段下移，段下移，T波倒置）波倒置）入入 院院开始抗缺血治疗开始抗缺血治疗ST段抬高或新发段抬高或新发左束支传导阻滞左束支传导阻滞评价溶栓的禁忌症评价溶栓的禁忌症开始再灌注治疗开始再灌注治疗目标：目标：30min内开始溶栓或内开始溶栓或90min内开始作急诊内开始作急诊PTCA 正常或非特正常或非特 征性心电图征性心电图有无缺血有无缺血/梗死证据梗死证据在急诊科继续观察、评价在急诊科继续观察、评价 和治疗、床旁监测：和治疗、床旁监测：血清心肌标志物浓度血清心肌标志物浓度 考虑做二维超声心动图考虑做二维超声心
15、动图有有入院入院无无出院出院观察观察12-24h若出现若出现ST段抬高、段抬高、则开始再灌注治疗则开始再灌注治疗36急性冠状动脉综合征急诊处理治疗治疗 一、一般治疗一、一般治疗 二、再灌注治疗二、再灌注治疗 三三、药物治疗药物治疗37急性冠状动脉综合征急诊处理一一、一般治疗一般治疗 1监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现 和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。2卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血 流动力学稳定且无并发症的流动力学稳定且无
16、并发症的AMI患者一般卧床休息患者一般卧床休息1 3天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长3建立静脉通道：保持给药途径畅通建立静脉通道：保持给药途径畅通38急性冠状动脉综合征急诊处理v 剧烈胸痛使交感神经过度兴奋，心动过速、血压升高剧烈胸痛使交感神经过度兴奋，心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，增加心肌耗氧量，诱发快速性室和心肌收缩功能增强，增加心肌耗氧量，诱发快速性室性心律失常。性心律失常。v 吗啡吗啡35 mg静注静注（I,C），必要时每，必要时每5分钟重复分钟重复1次，次，总量不宜超过总量不宜超过15 mg。发生发生STEMISTEMI
17、后的后的7天内使用天内使用NSAIDNSAID将将增加死亡、再梗、高血压、心衰和心脏破裂的风险增加死亡、再梗、高血压、心衰和心脏破裂的风险v 副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮分钟静脉注射纳洛酮0.4 mg（最多最多3次）以拮抗次）以拮抗4镇镇 痛痛39急性冠状动脉综合征急诊处理 AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气血流导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致的中度缺氧比例失调所致的中度缺氧 在严重左心衰竭、肺水
18、肿合并有机械并发在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发症的患者，伴有严重低氧血症，需面罩加压症的患者，伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气给氧或气管插管并机械通气 5吸氧吸氧40急性冠状动脉综合征急诊处理AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。所有食。所有AMI患者均应使用缓泻剂，以患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。起心律失常、心力衰竭。6饮食和通便饮食和通便41急性冠状动脉综合征急诊处理硝酸甘油：硝酸甘油
19、：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注脉滴注2448小时，后改用口服硝酸酯制剂小时，后改用口服硝酸酯制剂阿司匹林：阿司匹林：所有所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150300 mg 纠正水、电解质及酸碱平衡失调纠正水、电解质及酸碱平衡失调阿托品：阿托品：主要用于主要用于AMI特别是下壁特别是下壁AMI伴有窦性心动过伴有窦性心动过缓心室停搏和房、室传导阻滞。阿托品缓心室停搏和房、室传导阻滞。阿托品0.51.0 mg静注，必要时静注，必要时35分钟可重复使用，
20、总量分钟可重复使用，总量 2.5 mg7药物治疗药物治疗42急性冠状动脉综合征急诊处理 不管采用哪种再灌注方案，最重要的是要尽量缩不管采用哪种再灌注方案，最重要的是要尽量缩短患者的短患者的总体缺血时间总体缺血时间（自出现症状到开始再灌（自出现症状到开始再灌注治疗的时间间隔，应注治疗的时间间隔，应120min,最好最好60min）1、STEMI患者应在首次医疗接触后的患者应在首次医疗接触后的90分钟内分钟内接接受急诊受急诊PCI治疗（治疗（I，A），），2、无条件、无条件PCI（无法转诊或转诊后难于（无法转诊或转诊后难于90分钟内分钟内行急诊行急诊PCI），应在到达医院后），应在到达医院后30分
21、钟内开始溶分钟内开始溶栓栓治疗（治疗（I，B）二、再灌注治疗二、再灌注治疗43急性冠状动脉综合征急诊处理适应证：适应证：、2个或个或2个以上相邻导联个以上相邻导联ST段抬高段抬高（胸导联（胸导联0.2 mV、肢体导联肢体导联0.1 mV），），或提示或提示AMI病史伴左束病史伴左束支传导阻滞（影响支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间段分析），起病时间 12小时小时，年龄，年龄 75岁岁（ACCAHA指南列为指南列为 类适应证）类适应证）对前壁心肌梗死、低血压（收缩压对前壁心肌梗死、低血压（收缩压100次分钟）患者治疗意义更大。次分钟）患者治疗意义更大。溶栓治疗溶栓治疗44急性冠状动脉综合征急
22、诊处理、ST段抬高，段抬高，年龄年龄75岁岁。对这类患者，无论是否溶。对这类患者，无论是否溶栓治疗，栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。死亡的危险性均很大。（ACCAHA指指南列为南列为a类适应证）类适应证）、ST段抬高，段抬高，发病时间发病时间1224小时小时，溶栓治疗收益，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACCAHA指南指南列为列为b类适应证）类适应证）溶栓治疗适应证（续）溶栓治疗适应证（续）45急性冠状动脉综合征急诊处理 、高危心梗，就诊时收缩压高危心梗，就
23、诊时收缩压180 mmHg和（或）舒和（或）舒张压张压110 mmHg，颅内出血的危险性较大，对这些患者颅内出血的危险性较大，对这些患者首先应镇痛，将血压降至首先应镇痛，将血压降至15090 mmHg时再行溶栓治疗时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术或支架置入术（ACCAHA指南列为指南列为b类适应证）类适应证）、虽有虽有ST段抬高，但起病时间段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛小时，缺血性胸痛已消失者或仅有已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗段压低者
24、不主张溶栓治疗（ACCAHA指南列为指南列为类适应证）类适应证）溶栓治疗适应证（续）溶栓治疗适应证（续）46急性冠状动脉综合征急诊处理：既往：既往任何时间任何时间发生过出血性脑卒中，发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺年内发生过缺 血性脑卒中或脑血管事件。血性脑卒中或脑血管事件。：颅内肿瘤。：颅内肿瘤。：近期（：近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）。周）活动性内脏出血（月经除外）。：可疑主动脉夹层。：可疑主动脉夹层。：入院时严重且未控制的高血压（：入院时严重且未控制的高血压（180110 mmHg）或慢性严重高血压病史。或慢性严重高血压病史。溶栓治疗溶栓治疗禁忌证及注意事项禁忌证及注意事项:
25、47急性冠状动脉综合征急诊处理：目前正在使用治疗剂量的：目前正在使用治疗剂量的抗凝药抗凝药（国际标准化比（国际标准化比 率率23），已知有出血倾向。），已知有出血倾向。：近期（：近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性周）创伤史，包括头部外伤、创伤性 心肺复苏或较长时间（心肺复苏或较长时间（10 min）的心肺复苏。的心肺复苏。：近期（：近期（3周）外科大手术。周）外科大手术。：近期（：近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。周）在不能压迫部位的大血管穿刺。禁忌证及注意事项禁忌证及注意事项:48急性冠状动脉综合征急诊处理：曾使用链激酶（尤其：曾使用链激酶（尤其5天天2年内使用年内使用者）者）
26、或对其过敏的患者，不能重复使用链或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶激酶：妊娠。：妊娠。：活动性消化性溃疡：活动性消化性溃疡 禁忌证及注意事项禁忌证及注意事项:49急性冠状动脉综合征急诊处理、尿激酶尿激酶：根据我国的几项大规模临床试验结果，目：根据我国的几项大规模临床试验结果，目前建议剂量为前建议剂量为150万万U左右，于左右，于30分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注，配合，配合肝素皮下注射肝素皮下注射750010000 U，每每12小时小时1次，或低分子次，或低分子量肝素皮下注射，每日量肝素皮下注射，每日2次。次。、链激酶或重组链激酶：根据国际上进行的几组大规链激酶或重组链激酶：根据国际上进行的几
27、组大规模临床试验及国内的研究，建议模临床试验及国内的研究，建议150万万U于于1小时内静脉小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射滴注，配合肝素皮下注射750010000 U，每每12小时小时1次次，或低分子量肝素皮下注射，每日，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。次。使用方法：使用方法：50急性冠状动脉综合征急诊处理（一）、硝酸甘油：（一）、硝酸甘油：适应症：适应症：使用硝酸酯可轻度降低病死率，对使用硝酸酯可轻度降低病死率，对AMI伴再伴再 发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患 者更为适宜者更为适宜 副作用：副作用：有头痛和反射性心动过速，严重时
28、可产生有头痛和反射性心动过速，严重时可产生 低血压和心动过缓低血压和心动过缓 禁忌证：禁忌证：有低血压（收缩压低于有低血压（收缩压低于 90 mm Hg）、）、严严 重心动过缓（少于重心动过缓（少于 50次分钟）或心动过速（多于次分钟）或心动过速（多于 100次分钟）次分钟）三三、药物治疗药物治疗52急性冠状动脉综合征急诊处理 从从10g/min开始开始 ivgtt，每每510 min增加增加510 g，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10 mmHg或高血压患者动脉收缩压降低或高血压患者动脉收缩压降低30 mmHg为有为有效治疗剂量效治疗剂量 硝酸甘
29、油持续静滴的时限为硝酸甘油持续静滴的时限为2448小时，开始小时，开始24小时一般不会产生耐药性，后小时一般不会产生耐药性，后24小时若硝酸甘油的小时若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量疗效减弱或消失可增加滴注剂量用法及用量用法及用量53急性冠状动脉综合征急诊处理（二）抗血栓治疗 抗血小板药物抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林（环氧化酶抑制剂：阿司匹林（ASA）磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁潘生丁ADP受体拮抗剂：抵克力得、受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷（氯吡格雷（75mg）血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 抗凝（血酶）药物抗凝（血酶）药物间接凝血
30、酶抑制剂：肝素类间接凝血酶抑制剂：肝素类(包括包括LMWHs，如速碧林如速碧林)直接凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物直接凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物因子因子Xa抑制剂：抑制剂：Arixtra口服抗凝药：口服抗凝药：华法林华法林54急性冠状动脉综合征急诊处理适应症适应症：ST段抬高的段抬高的AMI，肝素作为溶栓治疗肝素作为溶栓治疗的辅助用药；非的辅助用药；非ST段抬高的段抬高的AMI，静脉滴注肝静脉滴注肝素为常规治疗素为常规治疗若有体循环血栓形成的倾向，如左室附壁血栓若有体循环血栓形成的倾向，如左室附壁血栓形成房颤或有静脉血栓栓塞史，静脉肝素治形成房颤或有静脉血栓栓塞史，静脉肝素治疗时间可适当延
31、长或改口服抗凝药物疗时间可适当延长或改口服抗凝药物（三）（三）、抗凝治疗抗凝治疗1、普通肝素、普通肝素55急性冠状动脉综合征急诊处理 普通肝素先快速静脉注射普通肝素先快速静脉注射60 U/kg，最多最多4000 U，继之开始以继之开始以12 U/kgh静脉滴注（最多静脉滴注（最多1000 U/h），），将活化部分凝血活酶时间调整并保持至对将活化部分凝血活酶时间调整并保持至对照的照的1.52.0倍之间（倍之间（5070 s）静脉肝素一般使用时间为静脉肝素一般使用时间为4872小时，以后小时，以后可改用皮下注射可改用皮下注射7500 U每每12小时小时1次，注射次，注射23天天用法及用量用法及用量
32、AMI的抗凝治疗的抗凝治疗-普通肝素普通肝素56急性冠状动脉综合征急诊处理使用普通肝素应注意的事项使用普通肝素应注意的事项 使用肝素过程中应严密监测凝血酶原时间使用肝素过程中应严密监测凝血酶原时间以调整抗凝水平，并观察有无出血倾向。若凝以调整抗凝水平，并观察有无出血倾向。若凝血酶原时间延长至正常人的血酶原时间延长至正常人的2 23 3倍或凝血时间倍或凝血时间大于大于3030秒时应停用肝素，同时备有鱼精蛋白以秒时应停用肝素，同时备有鱼精蛋白以便抢救。便抢救。57急性冠状动脉综合征急诊处理（四）（四）、受体阻滞剂受体阻滞剂 58急性冠状动脉综合征急诊处理常用的常用的受体阻滞剂为受体阻滞剂为美托洛尔
33、美托洛尔，剂量为，剂量为2550 mg，每日每日2次或次或3次；次；比索洛尔比索洛尔，1.255 mg，每日每日1次。次。用药需严密观察，使用剂量必须个体化。用药需严密观察，使用剂量必须个体化。较急的情况下，如前壁较急的情况下，如前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者，伴剧烈胸痛或高血压者，受体阻滞剂亦可静脉使用，美托洛尔静脉注射剂量为受体阻滞剂亦可静脉使用，美托洛尔静脉注射剂量为5mg次，间隔次，间隔5分钟后可再给予分钟后可再给予12次，继口服剂量次，继口服剂量维持。维持。用法及用量用法及用量59急性冠状动脉综合征急诊处理 适应症：适应症：减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩，减慢心率，降低体循环
34、血压和减弱心肌收缩，减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。无心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的情况下应及早禁忌证的情况下应及早常规常规应用。应用。禁忌证：禁忌证：心率心率 60次分钟次分钟;动脉收缩压动脉收缩压 0.24秒；严重慢性阻塞性肺部疾病或秒；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循环灌注不良。相对禁忌证为：哮喘哮喘；末梢循环灌注不良。相对禁忌证为：哮喘病史；周围血管疾病；胰岛素依赖性糖尿病病史；周围血管疾病；胰岛素依赖性糖尿病 AMI时时受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用6
35、0急性冠状动脉综合征急诊处理（五）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）61急性冠状动脉综合征急诊处理 ACEI主要作用机制是通过影响主要作用机制是通过影响心肌重塑心肌重塑、减轻心室、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。大规模临床随机试验研究己确定大规模临床随机试验研究己确定AMI早期使用早期使用ACEI能能降低病死率降低病死率，尤其是前，尤其是前6周的病死率降低最显著，而周的病死率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下，在无禁忌证的情况下，溶栓治
36、疗后血压稳定即可开始溶栓治疗后血压稳定即可开始使用使用ACEI。急性心梗急性心梗ACEI应用的适应症应用的适应症62急性冠状动脉综合征急诊处理AMI急性期动脉收缩压急性期动脉收缩压 265mol/L）有双侧肾动脉狭窄病史者；有双侧肾动脉狭窄病史者；对对ACEI制剂过敏者；制剂过敏者；妊娠、哺乳妇女等。妊娠、哺乳妇女等。急性心梗急性心梗ACEI应用的禁忌证应用的禁忌证63急性冠状动脉综合征急诊处理（六）（六）、钙拮抗剂钙拮抗剂 适应症：适应症：钙拮抗剂在钙拮抗剂在AMI治疗中治疗中不作为一线不作为一线用药。用药。临床试验研究显示：临床试验研究显示：无论无论是是AMI早期或晚期、早期或晚期、Q波或
37、非波或非Q波心肌梗死波心肌梗死、是否合用、是否合用受体阻滞剂，给予速效受体阻滞剂，给予速效硝苯地平硝苯地平均均不能降低再梗死率和病死率，对部分患者甚至不能降低再梗死率和病死率，对部分患者甚至有害有害建议：建议：在在AMI常规治疗中钙拮抗剂被视为常规治疗中钙拮抗剂被视为不宜使用不宜使用的药物的药物,特别特别8天内。天内。64急性冠状动脉综合征急诊处理适应症：适应症：q AMI 24小时之内一般小时之内一般不使用不使用洋地黄制剂。对于洋地黄制剂。对于AMI合并左心衰竭的患者合并左心衰竭的患者24小时后常规服用洋地黄制剂是小时后常规服用洋地黄制剂是否有益也一直存在争议否有益也一直存在争议q 目前一般
38、认为，目前一般认为，AMI恢复期恢复期在在ACEI和利尿剂治疗下和利尿剂治疗下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛q 对于对于AMI左心衰竭并发左心衰竭并发快速心房颤动快速心房颤动的患者，使用的患者，使用洋地黄制剂较为适合洋地黄制剂较为适合（七）（七）、洋地黄制剂洋地黄制剂 65急性冠状动脉综合征急诊处理镁：镁：AMI早期补镁治疗是否有益，目前仍无定早期补镁治疗是否有益，目前仍无定 论，因此目前论，因此目前不主张常规补镁不主张常规补镁治疗。以下治疗。以下 临床情况补镁治疗可能有效：临床情况补镁治疗可能有效：1、AMI发生前使用利尿剂，有低镁、低钾发生
39、前使用利尿剂，有低镁、低钾 2、AMI早期出现与早期出现与QT间期延长有关的尖端扭转间期延长有关的尖端扭转 性室性心动过速性室性心动过速 其他其他66急性冠状动脉综合征急诊处理总总 结结 ACS的治疗决策的治疗决策 ST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成避免形成Q 波波 溶栓或者直接溶栓或者直接PTCA ST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免冠状动脉闭塞避免冠状动脉闭塞 避免形成避免形成ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死 不能溶栓不能溶栓 抗血栓抗血栓+抗缺血抗缺血+PCI67急性冠状动脉综合征急诊处理THANK YOU!68急性冠状动脉综合征急诊处理
