1、急性心肌梗死的急诊识别北京大学人民医院余剑波1精选ppt急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）非非ST段抬高的段抬高的ACS（NSTACS）STEACSUANSTEMI心电图坏死标志物STEMI2精选ppt急性心肌梗死分类 1型：因斑块破裂、糜烂，或开裂、夹层等原发性冠脉事件引起的缺血所导致的自发性心肌梗死 2型：由冠脉痉挛、贫血和低血压所致氧供需不平衡引起的缺血所导致的心肌梗死 3型：心脏性猝死伴缺血症状，伴新发ST抬高或LBBB，或血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓，死亡之前已获取血样标本 4a型：PCI相关的心肌梗死 4b型：支架内血栓形成导致的心肌梗死 5型：CABG相关的心肌梗死3精
2、选ppt1型和2型急性心肌梗死的诊断标准 至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有以下1条缺血表现：心肌缺血症状 心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB）心电图出现病理性Q波 影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部是比活动异常4精选ppt心肌梗死后心脏标志物的出现时间曲线5精选ppt PCI相关的心肌梗死（4型）心脏标志物升高要大于正常范围上限的第99百分位数的3倍 CABG相关的心肌梗死（5型）心脏标志物的升高要大于正常范围上限的第99百分位数的5倍6精选ppt病例 一个具有典型ACS症状的病人到急诊，疼
3、痛持续不缓解 完成常规体格检查 否认高血压、糖尿病、心衰或其他病史7精选ppt初始处理 鼻导管吸氧 2-4 L/分，维持SaO2 94%2-4L/分8精选ppt吸 氧 功效 提高心肌氧供 提高向心外阻滞氧输送 注意！COPD患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制 完成12导联心电图，尽快交给主管医生9精选ppt止 痛 使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛 舌下含化（片剂）外用（贴膜）静脉滴注（针剂）10精选ppt硝酸酯类 功效 扩张容量血管，减少静脉回流 降低心肌氧耗 扩张冠状动脉 注意 低血压（收缩压90mmHg）同时使用万艾可、西力士和艾力达为使用禁忌11精选ppt其他止痛方法 吗啡 3-5 mg
4、 IM/IV/IH 止痛的二线药物 通常对低血压患者的血压影响不明显 尤其适用于疼痛所致的焦虑患者12精选ppt吗啡 功效 阿片类止痛药 抗焦虑 扩张容量血管，减少静脉回流 注意 低血压 可能有呼吸抑制13精选ppt阿司匹林 非肠溶阿司匹林 300 mg，尽快嚼服 阿司匹林过敏患者避免使用 12小时之内服用足够剂量的阿司匹林的患者不必服用14精选ppt阿司匹林 功效 环氧化酶的抑制剂，降低前列腺素的活性 减少血小板聚集 注意 活动性消化性溃疡 阿司匹林过敏15精选ppt 吗啡（M）氧气（O）硝酸甘油（N）阿司匹林（A）MNOA16精选pptACS的初始治疗17精选ppt阻滞剂 美托洛尔 5 m
5、g IV Q 5min3次 使用禁忌：药物过敏 急性失代偿性心力衰竭 HR 60 SBP 9018精选ppt阻滞剂 功效 减少心肌的工作负荷和氧需 控制心率 注意 急性失代偿性心力衰竭 HR 60 SBP 9019精选ppt辅助抗凝肝素 肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素 作为溶栓和PCI的辅助治疗 预防DVT 注意 出血 肝素诱导的血小板减少20精选ppt辅助抗凝氯比格雷 商品名波利维，为血小板聚集的抑制剂，主要治疗ACS 负荷量 300 mg，然后 75 mg/d 注意 副作用与阿司匹林相似，与阿司匹林合用会轻度增加出血风险 不宜用于外科手术治疗之前21精选ppt辅助抗凝GPIIb/
6、IIIa抑制剂 包括阿昔单抗、替罗非班和埃替非巴肽 抑制血小板聚集，对PCI治疗有获益 根据体重调整剂量22精选ppt辅助抗凝GPIIb/IIIa抑制剂 注意 出血 6 W 2年内发生脑出血 BP200/100mmHg 6周内外科手术 血小板100,00023精选ppt再灌注治疗溶栓 尿激酶、rt-PA和瑞普替酶 症状出现在12小时之内，EKG有AMI的表现 高龄患者溶栓的风险增加 目标：D2N 30 分钟 如果在90分钟内能实施PCI，则考虑PCI治疗 适应症和禁忌症24精选ppt25精选ppt再灌注治疗PCI 与溶栓相比，提高存活率并减少出血的风险 适合于某些溶栓禁忌的患者 目标：D2B
7、90分钟 有经验的介入团队能更好的改善结局26精选ppt急诊室AMI的治疗目标 STEMI：达到快速而又完全梗死血管再灌注，减少MI复发的风险 降低晚期并发症的风险（如心衰）Non-STEMI：缓解缺血性疼痛 预防缺血复发和MI 降低晚期并发症的风险（如心衰）27精选ppt急诊心肌梗死的心电图特点28精选pptQ波 在急诊，典型的病理性Q波对AMI的诊断和早期决策意义有限 R波或r波消失可形成QS波 Q波的深度与心肌梗死的程度无关 左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和B型预激综合征时，在右胸导联可以出现QS波29精选ppt微小q波 V1-V3导联出现任何微小q波，应怀疑心肌坏死 胸廓畸形有时也可能出
8、现30精选pptV1、V2出现微小q波31精选pptV2胚胎r和微小q波32精选ppt10/23/202233q波消失 V5和V6导联原有的q波消失，提示室间隔心肌坏死 除外预激综合征和LBBB33精选pptR波变化胚胎型r r波纤细、无宽度 常出现V1、V2和/或V3导联 对心肌坏死的诊断具有高度特异性34精选ppt5月18日7:56am胚胎r r波很高、但纤细无宽度35精选ppt5月18日8:30am36精选ppt老年男性，有COPD病史，近一周发生胸闷憋气，由外院转入，示V3胚胎r识别心肌梗死V3出现胚胎r37精选ppt10/23/202238R波改变振幅增高 V1V3R波振幅的异常升高
9、38精选ppt男性，30岁，有高脂血症史，入院时有典型胸痛发作V1、V2 R波异常变高39精选ppt10/23/202240R波递增不良/逆向递增 R波递增不良/逆向递增 指正常的R波振幅随胸导联（V1-V4）依次增加的特点消失，包括R波振幅递增不足和即RV2RV1和/或RV3RV2和/或RV4RV3 其他可见情况：心室肥厚、束支阻滞、明显正常的个体以及导联位置的误放40精选ppt其他 V1导联的r波在短时间内进行性升高 R波短时间内进行性降低41精选ppt10/23/202242心肌梗死罪犯血管的判定42精选ppt10/23/202243冠状动脉的解剖43精选ppt“罪犯”血管的判定解剖部位
10、阻塞动脉导联镜像导联前壁LADV2,V3,V4,aVF侧壁LCX,aVL,V5,V6 V1,V2下壁RCA(90%)LCX,aVF不定后壁LCXV8,V9V1,V2右室RCAV1,V4R不定44精选ppt10/23/202245正常冠脉造影图像45精选ppt病例1：女性，56岁，因“恶心、腹胀伴无尿8小时”入院46精选ppt病例2：张云清，男，75岁，因“胸痛3小时”入院47精选ppt比较48精选ppt10/23/202249下壁心梗：右冠闭塞 ST段抬高幅度 ST ST 导联和aVL导联ST压低1mm 49精选ppt右冠：远端 or 近端 V1导联ST抬高（或V4RST抬高1mm），提示右冠
11、近端闭塞伴右室梗死 V1、V2导联导联ST压低（或V4RST在等电位线），提示右冠远端病变50精选ppt10/23/202251右室梗死 常为近端右冠状动脉闭塞 最敏感指征：STV4R1mm，T波直立，但大多数在12小时内消失 另一指征：STST STV1 51精选ppt9 30 am发生胸痛，V4R的ST改变在胸痛发作7.5小时后消失52精选ppt下壁梗死53精选ppt54精选ppt10/23/202255下壁梗死：回旋支闭塞 回旋支病变：ST段抬高的幅度 ST不大于ST （和aVL）导联的ST段为电位线或抬高 STV1,V2和ST，aVF提示左回旋支，亦可能远端右冠状动脉 55精选ppt下
12、壁梗死的延展 左室后壁受累：胸前导联ST段压低 左室侧壁：、aVL、V5及V6导联 ST段抬高56精选ppt57精选ppt10/23/202258下壁心梗病变血管判定 STST，aVL ST段右冠状动脉 V1或/和V4R ST段右冠近端闭塞伴右室梗死，a VL，V5,V6 ST段，和V1,V2,V3 ST段(后壁受累时)左回旋支 是否V1 ST段或/和V4R等电位线右冠远端闭塞 58精选ppt讨论 患者，孙民，男性，45岁 因突“发性胸痛1.5小时”，于2010.5.24 0 45分入院 既往史：糖尿病史5年，吸烟史 查体：BP 78/46 mmHg HR 49 bpm，未闻及心脏杂音59精选
13、ppt60精选ppt结 果 下壁心肌梗死（，aVF）导联ST抬高 导联，I和aVL导联ST段压低，提示右冠受累 V1导联ST段抬高，提示病变位于右冠近端 侧壁心肌梗死/延展？（V5，V6）V5，V6受累提示前降支病变？61精选ppt术前造影：左冠正常，右冠近端闭塞62精选ppt支架植入后造影：显示巨大右冠63精选ppt讨论 冠脉血管变异时，右冠也可累及到侧壁64精选ppt前降支病变的心电图特点65精选ppt10/23/202266前壁心梗1 左前降支闭塞：STV1，V2，V3 左前降近端支闭塞：STV1，V2，V3STaVLSTaVF（1mm）66精选ppt10/23/202267ST V1，
14、V2，V3 ST aVL ST aVF67精选ppt左前降支近端闭塞 STV1，V2，V3 STaVL STaVF68精选ppt左前降支中段闭塞 左前降支中段闭塞 STV1，V2，V3，aVF导联无明显ST段的抬高和压低，有III导联或aVL导联ST段的偏移 69精选ppt左前降支中段闭塞70精选ppt刘*女55岁，因“胸骨后剧烈疼痛1hr入院”，既往体健。07.2.2 8 4071精选ppt左前降支远段闭塞72精选ppt左前降支远段闭塞 STV1,V2，V3，有下壁ST 分布于左室心尖下部73精选pptRBBBV1导R波前有Q波左前降支近端（室间隔前部梗塞）74精选ppt10/23/2022
15、75左前降支近端闭塞伴室间隔前部梗塞75精选ppt76精选ppt左主干闭塞 aVR导联和V1导联ST段抬高、avF导联ST段压低 V2左侧的胸前导联压低77精选ppt宋宋XX，女，女，84y，胸闷，胸闷2小时。小时。BP 180/80 mmHg。入院时心电图较该图改。入院时心电图较该图改善，心梗三项均阴性。家属不同意继续复查心电图和心梗三项或善，心梗三项均阴性。家属不同意继续复查心电图和心梗三项或PCI。后自。后自行出院。行出院。2009-2-12 6:04pm 救护车图救护车图左主干（左前降支近段）左主干（左前降支近段）A78精选pptLBBB和 AMI LBBB与AMI两者并存的机会约为8
16、，LBBB可以部分或完全掩盖AMI的心电图表现 传导系统对缺血的耐受力强，一些为双重血供，其传导阻滞的发生常为组织水肿压迫所致，具有暂时性和易变的特点79精选pptLBBB诊断心梗的Sagarbossa原则 特征性改变 主波向上导联时，ST段抬高的幅度1mm V1、V2或V3导联ST段的压低1mm 怀疑诊断 QRS波群主波向下导联时，其抬高5mm，中度到高度提示心梗80精选pptLBBB合并AMI81精选ppt病例分析病例分析 李桂芬，女性，55岁，因“反复胸闷、心悸2天”，于2010.4.2由门诊收住院 1996-8-7：前降支90%10mm狭窄，置入一枚支架。间断服用倍他乐克、波立维、拜阿
17、司匹林 心电图窦性心律，ST-T改变 心梗三项均在正常范围82精选ppt入院心电图83精选ppt 2010-04-07 冠脉造影：前降支原支架内及支架前后80%狭窄，回旋支中段60%狭窄，右冠中段40%狭窄 2010-04-08 前降支置入支架2枚，术后患者诉后背部疼痛，含服硝酸甘油不缓解，需吗啡止痛 术后心电图：RBBB84精选ppt2010.4.8 支架置入术后右束支阻滞85精选ppt 2010-04-10患者出现后背部疼痛，伴心悸，出汗，TNI 2.74ng/ml 心电图86精选ppt2010.4.10 6 56窦速，二度房室阻滞+右束支阻滞87精选ppt2010.4.10 16:14
18、左束支阻滞干扰性房室分离88精选ppt2010.4.11 06 11窦速，右束支阻滞，左前分支阻滞89精选ppt2010.4.11 10:43 出现黑朦三度房室阻滞90精选ppt造影对比术前术后91精选ppt结结 论论 植入的支架影响LAD的间隔支，导致前间隔心肌梗死，致使束支压迫受累 置入临时起搏器，两周后拔除，病人恢复窦性心律出院92精选ppt出院时心电图93精选ppt室内传导系统特点 传导系统对缺血的耐受力强，且为双重血供，心梗时出现束支阻滞多数并非为束支缺血 传导阻滞的发生是因室间隔坏死后组织水肿，束支受压所致常为组织水肿压迫所致 具有暂时性和易变的特点94精选ppt讨论：心梗合并右束支阻滞的意义？前壁心梗出现RBBB 提示LAD近端闭塞和广泛心肌坏死 可能发展为房室阻滞95精选pptALL THANKS TO YOU96精选ppt
