1、APACHEII 评分细则 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation急性生理与慢性健康评分1精选ppt背景背景为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方法，临床需要一种客观的、简便而实用的、能评估病法，临床需要一种客观的、简便而实用的、能评估病情并对预后做出预测的评分方法。情并对预后做出预测的评分方法。2精选ppt背景背景 Knaus等认为等认为,加强治疗的一个主要功能就是检测和治疗加强治疗的一个主要功能就是检测和治疗急性生理学的异常变化急性生理学的异常变化;疾病严重程度分类系统必须建立疾病严
2、重程度分类系统必须建立在客观的生理学参数之上在客观的生理学参数之上,且尽可能地不受治疗的影响且尽可能地不受治疗的影响.疾疾病严重程度分类系统应当适用于多病种病严重程度分类系统应当适用于多病种,易于使用易于使用,所选参所选参数在大多数医院均能获得数在大多数医院均能获得;急性疾病的严重度可以通过对急性疾病的严重度可以通过对多项生理学参数异常程度进行量化而加以评定。多项生理学参数异常程度进行量化而加以评定。为此为此,他们于他们于1985年提出了年提出了APACHE 的修改本的修改本APACHE-II。3精选pptAPACHE 系统系统 APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，目前使简便可靠，设计合
3、理，预测准确，目前使用最为普遍，已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后用最为普遍，已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量的评价，分值越高，的预测，它可对患者的病情做出定量的评价，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。表示病情越重，预后越差，病死率越高。4精选pptAPACHE的结构的结构 APACHE由由A项、项、B项及项及C项三部分组成。项三部分组成。A项：即急性生理学评分（项：即急性生理学评分（APS），共），共12项生理参数。项生理参数。B项：即年龄评分。项：即年龄评分。C项：即慢性健康评分。项：即慢性健康评分。5精选pptAPACHE急性生理学评
4、分标准（急性生理学评分标准（1）分 值 参数 0 1 2 3 4 直肠温度（）36.038.4 34.035.9 38.538.9 32.033.9 30.031.9 39.040.9 29.9 41.0 平 均 动 脉 压(kPa)9.3314.53 6.679.2 14.6717.2 17.3321.2 6.53 21.33 心率（次/min）70109 5569 110139 4054 140179 39 180 呼吸率（次/min）12 24 1011 2534 69 3549 5 50 氧合作用 PaO2(kPa)(A-a)DO2(kPa)9.33 26.67 8.139.33 26
5、.6746.53 7.338.0 46.6766.53 7.33 66.67 动脉血 pH 或HCO3(mmol/L)7.337.49 22.031.9 7.507.59 32.040.9 7.257.32 18.021.9 7.157.24 7.607.69 15.017.9 41.051.9 7.15 7.70 15.00 52.0 6精选pptAPACHE急性生理学评分标准（急性生理学评分标准（2）注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（HCO3）浓度代替动脉血pH；FiO20.5时只记录（A-）DO2，FiO20.5时只记录PaO2；急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。7精选ppt 睁眼睁眼(
6、E)4-自发睁眼自发睁眼 3-语言吩咐睁眼语言吩咐睁眼 2-疼痛刺激睁眼疼痛刺激睁眼 1-无睁眼无睁眼 APACHE II 评分之格拉斯哥昏迷评分评分之格拉斯哥昏迷评分(GCS):8精选pptAPACHE II 评分之格拉斯哥昏迷评分评分之格拉斯哥昏迷评分(GCS):语言语言(V)5-正常交谈正常交谈 4-言语错乱言语错乱 3-只能说出只能说出(不适当不适当)单词单词 2-只能发音只能发音 1-无发音无发音 9精选ppt 运动运动(M)6-按吩咐动作按吩咐动作 5-对疼痛刺激定位反应对疼痛刺激定位反应 4-对疼痛刺激屈曲反应对疼痛刺激屈曲反应 3-异常屈曲异常屈曲(去皮层状态去皮层状态)2-异
7、常伸展异常伸展(去脑状态去脑状态)1-无反应无反应 APACHE II 评分之格拉斯哥昏迷评分评分之格拉斯哥昏迷评分(GCS):10精选ppt 昏迷程度以昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。轻度昏迷：轻度昏迷：13分到分到14分。分。中度昏迷：中度昏迷：9分到分到12分。分。重度昏迷：重度昏迷：3分到分到8分分APACHE II 评分之格拉斯哥昏迷评分评分之格拉斯哥昏迷评分(GCS):11精选ppt参数取得时间问题参数取得时间问题 如果如果APACHE
8、能在急诊室或刚入抢救室或能在急诊室或刚入抢救室或ICU时进行时进行评定，意义更大，因为这样可以最大限度地消除治疗对评评定，意义更大，因为这样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影响，因此他们推荐使用患者刚入分结果的影响，因此他们推荐使用患者刚入ICU时的时的APS。究竟是患者入究竟是患者入ICU后最初后最初APS更有意义，还是前更有意义，还是前24小时内小时内最差的最差的APS更有价值，有待更多的临床研究证实。更有价值，有待更多的临床研究证实。12精选pptAPS评分细则评分细则 基本原则基本原则o APS包括包括12项生理指标，应当选择入项生理指标，应当选择入ICU最初最初24小时内的小时内的
9、最差值最差值o 对于大多数生理指标而言，入对于大多数生理指标而言，入ICU最初最初24小时内的最差值小时内的最差值指最高值或最低值指最高值或最低值o 同时记录各个指标在最初同时记录各个指标在最初24小时内的最高值和最低值，并小时内的最高值和最低值，并根据附表分别进行评分，应当选择较高的分值根据附表分别进行评分，应当选择较高的分值13精选ppt具体说明具体说明(一一)体温：体温：原文指肛温，国内原文指肛温，国内ICU多采用腋温，不建议将腋温多采用腋温，不建议将腋温加加 0.3 或或 0.5 度进行评分，为这样会进一步增加误差（核度进行评分，为这样会进一步增加误差（核心体温与腋温的差值并不固定，受
10、到病情的影响）心体温与腋温的差值并不固定，受到病情的影响）平均动脉压：平均动脉压：如果护理记录中没有记录平均动脉压，则应如果护理记录中没有记录平均动脉压，则应当根据记录的收缩压和舒张压进行计算。收缩压高时平均当根据记录的收缩压和舒张压进行计算。收缩压高时平均动脉压不一定高，反之亦然；（平均动脉压动脉压不一定高，反之亦然；（平均动脉压=舒张压舒张压+1/3脉压差脉压差）心率：心率：根据心室率评分根据心室率评分 呼吸频率：呼吸频率：按照实际呼吸频率评分（无论是否使用机械通按照实际呼吸频率评分（无论是否使用机械通气）气）14精选ppt具体说明（二）具体说明（二）氧合：氧合：FiO2不同时使用不同的指
11、标评价氧合不同时使用不同的指标评价氧合 采用鼻导管或面罩吸氧时需要估测采用鼻导管或面罩吸氧时需要估测FiO2此时可采用经验公式此时可采用经验公式(FiO2=O2流量流量 x 4+21，仅适用于鼻导管且氧流量，仅适用于鼻导管且氧流量 6 Lpm时时)，或见下表（或见下表（FiO2 0.5）A-aDO2=FiO2 x(PB-PH2O)PaCO2/RQPaO2 =FiO2 x(76074)PaCO2/0.8PaO2 =713 x FiO2 PaCO2/0.8 PaO2 A-aDO2：肺泡动脉氧分压差，：肺泡动脉氧分压差，FiO2：吸入氧浓度，：吸入氧浓度，PB：大气压，：大气压，PH2O：水蒸气压，
12、水蒸气压，RQ：呼吸熵：呼吸熵15精选ppt氧合氧合 鼻导管 面罩 氧流量(lpm)1 2 3 4 5 6 8 15 重复吸入 FiO2 0.23 0.25 0.27 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.70 注：使用鼻导管时氧流量应注：使用鼻导管时氧流量应 6 lpm如如 FiO2 0.5,根据根据 PaO2 进行评分，此时估测进行评分，此时估测 FiO2 的准确性不会影响评分结果的准确性不会影响评分结果如如 FiO2 0.5，根据，根据 A-aDO2 进行评分，此时估测进行评分，此时估测 FiO2 将影响计算值以及氧合评分将影响计算值以及氧合评分结果结果（FiO2受到面罩
13、密闭性及面罩种类的影响因而不确定，但建议科室应当确定经验性数受到面罩密闭性及面罩种类的影响因而不确定，但建议科室应当确定经验性数值以确保不同评分者的一致性值以确保不同评分者的一致性.例如，规定使用储氧面罩时例如，规定使用储氧面罩时 FiO2 定为定为 0.80）16精选ppt具体说明（三）具体说明（三）动脉血动脉血pH：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者血钠：血钠：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者血钾：血钾：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者同时记录最高值和最低值后
14、分别评分，并取分值高者血肌酐：血肌酐：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者注意：肌酐过低也有分注意：肌酐过低也有分(SCr 0.6 mg/dL 或或 53 mol/L 时为时为 2 分分)急性肾功能衰竭时，应根据肌酐先行评分后将分值急性肾功能衰竭时，应根据肌酐先行评分后将分值 x 2，而非将肌酐数值，而非将肌酐数值 x 2后再进行评分后再进行评分急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 的定义为：每日尿量的定义为：每日尿量 1.5 mg/dL 或或 132.6 mol/L，且未接受长期透析（腹膜透析或血液透析），且未接受长期透析（腹膜透析或血液透析）
15、血血HCO3：当没有血气结果时使用此项：当没有血气结果时使用此项(不建议不查血气，因为这将没有氧合不建议不查血气，因为这将没有氧合及及pH两项评分结果）两项评分结果）17精选ppt具体说明（四）具体说明（四）血球压积：血球压积：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者白细胞计数白细胞计数：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分（GCS）：）：使用镇静和（或）肌松药物时应遵循使用镇静和（或）肌松药物时应遵循 best guess 的原则进行判断评的原则进行判
16、断评分，即根据临床表现及药物使用情况，估计在没有药物影响时的分，即根据临床表现及药物使用情况，估计在没有药物影响时的GCS （这当然并不容易，且容易导致不同评分者之间的差异，但没（这当然并不容易，且容易导致不同评分者之间的差异，但没有更好的解决方法）有更好的解决方法）两侧肢体活动不对称时，应根据病情较轻侧的情况进行评分两侧肢体活动不对称时，应根据病情较轻侧的情况进行评分 有人工气道的患者进行语言评分时应采用有人工气道的患者进行语言评分时应采用5-3-1评分（见下表）。评分（见下表）。应计算应计算 15-GCS 的结果后与其他急性生理评分相加的结果后与其他急性生理评分相加18精选ppt气管插管气
17、管插管GCS评分评分19精选ppt 年龄评分年龄评分年龄年龄 44 45-54 55-64 65-74 75 分数分数 0 2 3 5 620精选ppt慢性健康评分慢性健康评分-前提前提 指住院前患者具有严重器官功能障碍或免疫功能受损病史指住院前患者具有严重器官功能障碍或免疫功能受损病史 评分标准：评分标准：择期手术后患者（择期手术后患者（2 分）分）非手术或急诊手术后患者（非手术或急诊手术后患者（5 分）分）若不符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的诊断，无论入院情况如何，均没有慢性健康评分（即慢性健康评分为0）21精选ppt评估项目评估项目 Cardiovascular（心血管）（心血管）R
18、espiratory（呼吸）（呼吸）Liver insufficiency（肝脏）（肝脏）Renal（肾脏）（肾脏）Immuno-depression（免疫抑制）（免疫抑制）22精选ppt心血管心血管 纽约心脏病协会心功能纽约心脏病协会心功能IV级级 休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等Class I 日常活动无症状日常活动无症状Class II日常活动有症状日常活动有症状Class III轻微活动就会有明显症状轻微活动就会有明显症状Class IV休息时也出现症状休
19、息时也出现症状23精选ppt呼吸呼吸 慢性阻塞性、梗阻性或血管性肺疾病导致活动重慢性阻塞性、梗阻性或血管性肺疾病导致活动重度受限，即不能上楼或不能做家务；度受限，即不能上楼或不能做家务；明确的慢性低氧明确的慢性低氧 CO2潴留潴留 继发性真红细胞增多症继发性真红细胞增多症 重度肺动脉高压重度肺动脉高压(40 mmHg)或呼吸机依赖或呼吸机依赖24精选ppt肝脏肝脏 -活检诊断肝硬化活检诊断肝硬化 -门静脉高压门静脉高压(portal hypertension)-门脉高压导致上消化道出血病史门脉高压导致上消化道出血病史 -肝功能衰竭肝功能衰竭/肝性脑病肝性脑病/肝昏迷病史肝昏迷病史25精选ppt
20、肾脏肾脏 接受长期透析治疗接受长期透析治疗26精选ppt免疫功能免疫功能 接受抑制抗感染能力的治疗：免疫抑制药、放化疗、长期接受抑制抗感染能力的治疗：免疫抑制药、放化疗、长期或近期是用大剂量类固醇或近期是用大剂量类固醇 免疫性疾病：免疫性疾病：白血病，淋巴瘤，白血病，淋巴瘤，AIDS27精选ppt最终最终 APACHE II 评分评分=急性生理评分急性生理评分+年龄评分年龄评分+慢性健康评分慢性健康评分 APACHE II 评分的理论最高值为评分的理论最高值为 71 分，分，15分以上患者分以上患者归属为重症，归属为重症，15分以下归属为非重症。分以下归属为非重症。28精选ppt 男，男，71
21、岁，因意识障碍岁，因意识障碍5天来急诊就诊。既往有天来急诊就诊。既往有COPD病病史史40余年，日常活动明显受限。入院时各项检查如下：余年，日常活动明显受限。入院时各项检查如下：T:37.3，HR:102/分，分，RR：24/分，分，BP：155/85mmHg，K:3.56mmol/L，Na:143.4mmol/L，Cr:51.1 mol/L，红细胞比积：红细胞比积：26.7%,白细胞计数：白细胞计数：15.400/L。血气分析：。血气分析：Ph值值 7.25，氧分压，氧分压 67mmHg.神经系统查体：嗜睡状态，肢体活动及睁眼反应正常。神经系统查体：嗜睡状态，肢体活动及睁眼反应正常。病例分析
22、一病例分析一29精选pptA T:37.3=0 HR:102/分分=0 RR：24/分分=0 BP：155/85mmHg=0 PaO2:67mmHg=1 Ph值值:7.25=2 K:3.56mmol/L=0 Na:143.4mmol/L=0 Cr:51.1 mol/L=2 红细胞比积：红细胞比积：26.7%=2 白细胞计数：白细胞计数：15.400/L=1 Glasgow:15-12=3合计得分 1130精选pptB年龄的分：71岁=5合计得分：5分31精选pptC慢性健康计分：COPD=5合计得分：5分 A+B+C=21分32精选ppt女性，女性，65岁，黑便岁，黑便2天。肝硬化病史天。肝硬
23、化病史10余年余年入院时检查如下：入院时检查如下：T:36.6，HR:98/分，分，RR：24/分，分，BP：148/74mmHg，K:3.68mmol/L，Na:142.4mmol/L，Cr:52.5 mol/L，红细胞比积：红细胞比积：24.5%,白细胞计数：白细胞计数：8.600/L。血气分析：。血气分析：Ph值值 7.4，氧分压，氧分压 90mmHg.神经系统查体：意识混乱，肢体活动及睁眼反应正常。神经系统查体：意识混乱，肢体活动及睁眼反应正常。病例分析二病例分析二 33精选pptAT:36.6=0HR:98/分=0RR：24/分=0BP：148/74mmHg=0PaO2:90mmHg
24、=0Ph值:7.4=0K:3.68mmol/L=0Na:142.4mmol/L=0Cr:52.5 mol/L=2红细胞比积：24.5%=2白细胞计数：8.600/L=0Glasgow:15-14=1合计得分 534精选pptB年龄的分：65岁=5合计得分：5分35精选pptC慢性健康计分：肝硬化=5合计得分：5分 A+B+C=15分36精选ppt患者，男性，患者，男性，27岁，主因电击后意识丧失岁，主因电击后意识丧失7分钟分钟来院就诊。既往体健。来院就诊。既往体健。入院时查：入院时查：T:36.3，HR:0/分，分，RR：0/分，分，BP：0/0mmHg，K:4.1mmol/L，Na:141m
25、mol/L，Cr:79.4 mol/L，红细胞比积：，红细胞比积：31.6%,白细胞计白细胞计数：数：7.700/L。血气分析：。血气分析：Ph值值7.2，氧分压，氧分压39mmHg.神经系统查体：昏迷，肢体活动及睁眼反应均无反应。神经系统查体：昏迷，肢体活动及睁眼反应均无反应。病例分析三病例分析三37精选pptAT:36.3=0HR:0/分=4RR：0/分=4BP：0/0mmHg=4PaO2:39mmHg=4Ph值:7.2=3K:4.1mmol/L=0Na:141mmol/L=0Cr:79.4 mol/L=0红细胞比积：31.6%=0白细胞计数：7.700/L=0Glasgow:15-3=1
26、2合计得分 3138精选pptB年龄的分：27岁=0合计得分：0分39精选pptC慢性健康计分：无=0合计得分：0分 A+B+C=31分40精选ppt预期病死率的计算预期病死率的计算 计算计算 APACHE II 评分评分 判断是否为急诊手术判断是否为急诊手术 急诊手术急诊手术 定义为：由计划手术开始定义为：由计划手术开始24小时内进行小时内进行的手术的手术 确定入确定入ICU的诊断分类系数（或权重，的诊断分类系数（或权重，APACHE公式中引用了公式中引用了45种急性疾病的权种急性疾病的权值。值。）41精选ppt 根据以下公式计算预期病死率根据以下公式计算预期病死率 病死率指住院病死率而非病
27、死率指住院病死率而非ICU病死率病死率 ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE II 评分评分 x 0.146)+(0.603,若为急诊手术若为急诊手术)+(诊断分类系数诊断分类系数)其中：其中：R 为预期病死率为预期病死率 ln表示自然对数表示自然对数42精选ppt43精选ppt 见附录中相应表格（后面）见附录中相应表格（后面）根据患者入根据患者入ICU的主要原因而非基础疾病确定系数的主要原因而非基础疾病确定系数 例如，择期消化道肿瘤切除手术患者因有慢性肾衰病史，例如，择期消化道肿瘤切除手术患者因有慢性肾衰病史，术后返回术后返回ICU。此时，诊断分类系数应选择手术栏目中的。此时，诊
28、断分类系数应选择手术栏目中的admission due to chronic cardiovascular disease(-1.376)，而非，而非GI surgery for neoplasm(-0.248)。44精选ppt附表（部分）附表（部分）45精选pptAPACHEII局限性局限性群体敏感度好，个体预测准确率较低群体敏感度好，个体预测准确率较低联合应用其他评价系统，提高预测准确性联合应用其他评价系统，提高预测准确性采样时间点选择？是否有最佳时间点？采样时间点选择？是否有最佳时间点？对对PHM（pridict hospital mortality)的预测值偏高的预测值偏高APS未考虑血管活性药物、呼吸机、非甾体类药物对各项参数影响未考虑血管活性药物、呼吸机、非甾体类药物对各项参数影响老年患者老年患者计分计分比重偏高比重偏高营养状态未列入计分考虑营养状态未列入计分考虑对创伤患者考虑不充分对创伤患者考虑不充分46精选ppt谢谢！谢谢！47精选ppt
