1、第七节 急性肾衰竭Acute Renal Failure肾脏前列腺肾单位模式图 急性肾衰竭定义n各种病因引起的各种病因引起的肾功能在短期内肾功能在短期内(数小时或数天数小时或数天）急剧急剧进行性下降进行性下降，导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合征征n主要表现为主要表现为肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降引起的引起的氮质血症氮质血症；肾小管肾小管功能障碍功能障碍导致的导致的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调水、电解质紊乱及酸碱平衡失调 急性肾衰竭定义nBUN每日升高3.57-10.6mmol/L （1030mg/dl）；nScr每日升高44.2176.8umol/L
2、（0.52mg/dl)；n伴少尿（400ml/24h）或无尿（1.020,1.020,尿渗透压尿渗透压500mosm/kgH500mosm/kgH2 2O O，尿钠，尿钠20mmol/L,2020，尿，尿/血肌酐血肌酐4040）、）、适当补液和使用利尿剂后的治疗效果可以明确诊断。适当补液和使用利尿剂后的治疗效果可以明确诊断。肾后性肾后性AKIAKI常有常有梗阻因素梗阻因素存在，经影像学或存在，经影像学或B B超可证实，超可证实，尿量突然减少甚至无尿。尿量突然减少甚至无尿。AKI诊断思路3 3、对于肾实质性对于肾实质性AKIAKI，还要定位是肾小球、肾小管、，还要定位是肾小球、肾小管、肾间质还是
3、肾血管性。肾间质还是肾血管性。急性肾小管坏死（急性肾小管坏死（ATNATN）和急性间质性肾炎常常有明确）和急性间质性肾炎常常有明确的诱因，多无急性肾炎综合征表现，容易明确临床诊的诱因，多无急性肾炎综合征表现，容易明确临床诊断。当肾实质性断。当肾实质性AKIAKI的病因诊断有困难时，如无禁忌症的病因诊断有困难时，如无禁忌症可行肾活检协助诊断。可行肾活检协助诊断。治疗n(一一)少尿期治疗少尿期治疗 n维持水液、电解质平衡维持水液、电解质平衡 n维持营养供给热量维持营养供给热量 n预防和治疗高血钾预防和治疗高血钾 n纠正酸中毒纠正酸中毒 n严格控制感染严格控制感染 n肾脏替代治疗肾脏替代治疗 血液透
4、析血液透析、腹膜透析腹膜透析、CRRTCRRT（连续性肾脏替代治疗）（连续性肾脏替代治疗）n(二二)多尿期的治疗多尿期的治疗 n原则原则 保持水、电解质平衡，增进营养，增保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生注意合并症的发生 治疗紧急透析指征：n急性肺水肿或充血性心力衰竭急性肺水肿或充血性心力衰竭n严重高钾血症：血钾在严重高钾血症：血钾在6.5mmol/L6.5mmol/L以上或心以上或心电图已出现明显异位心律伴电图已出现明显异位心律伴QRSQRS波增宽波增宽 n严重的代谢性酸中毒：严重的代谢性酸中毒：p
5、H7.0pH7.0或碳酸氢钠治或碳酸氢钠治疗后疗后pH7.2pH7.2，合并容量超负荷，不能使用碳酸，合并容量超负荷，不能使用碳酸氢钠者氢钠者一般透析指征：n少尿或无尿少尿或无尿2天以上天以上n已出现尿毒症症状如呕吐神志淡漠烦躁或嗜睡已出现尿毒症症状如呕吐神志淡漠烦躁或嗜睡n高分解代谢状态高分解代谢状态n出现体液潴留现象出现体液潴留现象n酸中毒：血酸中毒：血pH7.25,HCO3-15mmol/L,或二或二氧化碳结合力氧化碳结合力13mmol/L；n血尿素氮血尿素氮17.8mol/L(50mg/dl)以上除外单纯肾以上除外单纯肾外因素引起或血肌酐外因素引起或血肌酐442mol/L(5mg/dl
6、)以上以上n对非少尿患者出现体液过多：眼结膜水肿、奔对非少尿患者出现体液过多：眼结膜水肿、奔马律或中心静脉压高于正常马律或中心静脉压高于正常;n血钾血钾5.5mmol/L以上以上;心电图疑有高钾图形等任心电图疑有高钾图形等任何一种情况者亦应透析治疗。何一种情况者亦应透析治疗。欧洲ICU中CBP(连续性血液净化）应用指征n(1)(1)少尿少尿(尿量尿量200 ml/12 h);200 ml/12 h);n(2)(2)无尿无尿/极度少尿极度少尿(尿量尿量50 ml/h);6.5 mmol/L);(6.5 mmol/L);n(4)(4)严重代谢性酸中毒严重代谢性酸中毒(血血pH7.1);pH30 m
7、mol/L);30 mmol/L);n(6)(6)明显的组织水肿明显的组织水肿(尤其是肺尤其是肺););n(7)(7)尿毒症性脑病尿毒症性脑病;n(8)(8)尿毒症心包炎尿毒症心包炎;n(9)(9)尿毒症神经尿毒症神经/肌肉损伤肌肉损伤;n(10)(10)严重高钠血症严重高钠血症(160 mmolmmol/L)/L)(160 mmolmmol/L)/L)或低钠血或低钠血症症(115 mmol/L);(115 mmol/L);n(11)(11)难以控制的高热难以控制的高热;n(12)(12)药物过量和可透析的毒素。药物过量和可透析的毒素。MethaRL.Indication of for dia
8、lysis in the ICU:renalreplacement vs.renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232.nAKIAKI的一、二级预防是最重要的。的一、二级预防是最重要的。n必须对发病的必须对发病的高危人群高危人群，包括老年人、原有肾，包括老年人、原有肾脏病疾患者、采取特殊检查或治疗者（使用造脏病疾患者、采取特殊检查或治疗者（使用造影剂、化疗药物、特殊抗生素，重大外伤或手影剂、化疗药物、特殊抗生素，重大外伤或手术后）给予相应的保护措施，并密切追踪病程术后）给予相应的保护措施，并密切追踪病程中尿量、血肌酐的动态变化。中尿量、血肌酐的动态变化
9、。n切忌在病因不明确的情况下盲目使用糖皮质激切忌在病因不明确的情况下盲目使用糖皮质激素、细胞毒类药物、抗生素等毒副作用严重的素、细胞毒类药物、抗生素等毒副作用严重的药物。药物。预防n（1 1）尽可能避免使用）尽可能避免使用肾毒性药物肾毒性药物；n（2 2）早期积极补充液体早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防肾毒性，预防ARF/AKIARF/AKI（D D 级），对照研究未级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；能证实甘露醇与碱化尿液有效；n（3 3）不推荐使用利尿剂不推荐使用利尿剂来预防来预防AKIAKI。n 不推荐小剂量的多巴胺不推荐小剂量的多巴胺来预防来预防
10、AKIAKI。预防n（4 4）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿病）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影剂，静伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病（脉输入等张液体降低造影剂肾病（CINCIN）的发）的发生率（生率（I I、B B 级），等张碳酸氢钠溶液优于等级），等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水（张盐水（、C C 级），但口服效果差（级），但口服效果差（C C 级）；级）；n（5 5）危重病人预防）危重病人预防ARF/AKIARF/AKI时，胶体溶液并不时，胶体溶液并不优于晶体溶液（优于晶体溶液（A A级）；级）；晶体优先晶体优先！n（
11、6 6）及时有效的）及时有效的ICUICU复苏可降低复苏可降低ARF/AKIARF/AKI发生发生率。率。预防预防 AKI的病机既有正气既有正气亏损的一亏损的一面，也有面，也有湿毒外泄湿毒外泄瘀阻不瘀阻不通的一面通的一面是急性肾衰的是急性肾衰的危急阶段，目危急阶段，目前许多学者宗前许多学者宗温病学说，认温病学说，认为瘟毒侵袭致为瘟毒侵袭致病者，以邪实病者，以邪实为主，阴伤其为主，阴伤其次次多以瘀热蕴多以瘀热蕴结、热郁津结、热郁津伤、湿热结伤、湿热结聚、阳明燥聚、阳明燥实为基本证实为基本证型；型；.多以肾气不多以肾气不固、阴虚热固、阴虚热郁为基本证郁为基本证型；型；以余热未尽、以余热未尽、阴津耗
12、伤，阴津耗伤，脾虚湿蕴，脾虚湿蕴，气阴两虚为气阴两虚为基本证型。基本证型。（一）分期辩证施治n1、少尿期大致分为以下十法n(1)泄热通瘀利水法：适用于瘀热蕴结膀胱证，方用桃：适用于瘀热蕴结膀胱证，方用桃仁承气汤、导赤承气汤加减。仁承气汤、导赤承气汤加减。n(2)滋阴利水法：适用于热郁津伤或阴津耗伤证，方：适用于热郁津伤或阴津耗伤证，方用猪苓汤、知柏地黄汤或增液承气汤化裁。用猪苓汤、知柏地黄汤或增液承气汤化裁。n(3)攻下通腑法：适用于阳明燥实、腑气不通证，常用：适用于阳明燥实、腑气不通证，常用承气类方剂泻下通腑，如三承气汤、三物白散、十枣承气类方剂泻下通腑，如三承气汤、三物白散、十枣散等。散等
13、。n(4)解毒化瘀、疏通肾络法：适用于毒瘀交结，肾络瘀：适用于毒瘀交结，肾络瘀阻证。方用丹参茅根汤或丹参注射液静滴。阻证。方用丹参茅根汤或丹参注射液静滴。n(5)清肺通腑法：适用于肺热气壅证，方用宣白承气汤、：适用于肺热气壅证，方用宣白承气汤、葶苈大枣泻肺汤加减或大陷胸汤、大陷胸汤合桃核承葶苈大枣泻肺汤加减或大陷胸汤、大陷胸汤合桃核承气汤或抵当汤、三物白散。气汤或抵当汤、三物白散。n(6)清心平肝法：适用于邪陷厥阴证，方用镇：适用于邪陷厥阴证，方用镇肝熄风汤合羚羊钩藤汤，神昏加安宫牛黄丸。肝熄风汤合羚羊钩藤汤，神昏加安宫牛黄丸。n(7)宣畅三焦法：适用于湿阻气机、三焦水湿：适用于湿阻气机、三焦
14、水湿不通证，方用三拗汤、香砂平胃散、四苓汤、不通证，方用三拗汤、香砂平胃散、四苓汤、木香槟榔丸加减。木香槟榔丸加减。n(8)温阳补肾法：适用于肾阳衰败证，方用济：适用于肾阳衰败证，方用济生肾气丸。生肾气丸。n(9)益气养血法，适用于气血两亏证，方用当，适用于气血两亏证，方用当归补血汤、八珍汤加味。归补血汤、八珍汤加味。n(10)行气破瘀法 适用于气滞瘀阻证，方用血适用于气滞瘀阻证，方用血府逐瘀汤或复元活血汤加味。府逐瘀汤或复元活血汤加味。病例n男性，74岁。因呼吸困难伴水肿进行性加重，10天前收住。入院诊断考虑肺部感染、慢阻肺。给予抗感染及利尿剂对症治疗治疗，病情迅速好转。在等待结账出院时，突然出现腹泻、呕吐，被隔离观察，6小时后，尿量70ml。入院时SCr185umol/L，急查肾功能BUN49mmol/L,Cr520umol/L。你如何接诊这位患者？p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
