1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、前言 心房颤动（房颤）心房颤动（房颤）导致的卒中导致的卒中及体循环栓塞事件，常可危及生命及体循环栓塞事件，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。并严重影响患者的生存质量。其预防及治疗方式与脑动脉粥样硬化所致卒中不同，抗凝治疗抗凝治疗是预防和减少房颤所致卒中的有效手段，然而在我国大多数房颤患者未进行抗凝治疗，而接受抗血小板治疗的比率较高。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二、房颤与卒中的流行病学 房颤是最常见的心律失常之一，在人群中的发病率约为1-2。根据2004年所发表
2、的数据，我国30岁至85岁居民房颤患病率为0.77，其中80岁以上人群患病率达30以上。血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是最为常见的表现类型。房颤所致卒中占所有卒中的20。在非瓣膜病性房颤患者中，缺血性卒中的年发生率约5，是无房颤患者的2-7倍。瓣膜病性房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略 房颤患者发生缺血性卒中的风险与其临床特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝策略的基础。1.1.房颤患者卒中风险评估与抗凝策略房颤患者卒中风险评估与抗凝策略
3、 （1）非瓣膜病房颤卒中的风险评估与抗凝策略 目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估 工具，其计分方法如表1所示。表1 CHADS2评分系统危险因素评分心衰（C）1高血压（H）1年龄（A）75岁1糖尿病（D）1卒中或TIA病史（S）2总分6评分2分，长期口服抗凝药治疗。评分为1分，优先考虑抗凝治疗，也可应用阿司匹林（每次100mg-300mg，QD）治疗。评分为0分，一般无需抗栓治疗。PS:但在部分低危患者，如果接受抗凝治疗，仍能获益。这部分患者约占非瓣膜病房颤患者的40，为能识别出真正的低危患者，有条件时可使用CHA2DS2-VASC评分系统进一步评估。文档仅供参考，不能作为科学依
4、据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。房颤患者卒中风险评估与抗凝策略CHA2DS2-VASC评分系统详见表2。l 评分2分，建议抗凝治疗。l 评分为1分，根据获益与风险衡量，可采用口服抗凝药、或阿司匹林、或不用抗栓药物，优选抗凝治疗。l 评分为0分，不用抗栓药物。l 年龄65岁的孤立性房颤者，女性性别不作为危险因素。（2）瓣膜性心脏病合并房颤的卒中风险评估与抗凝策略瓣膜心脏病性房颤定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后、或二尖瓣修复合并的房颤。瓣膜心脏病性房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝指征。表2 CHA2DS2-VASC评分系统危险因素评分充血性心衰/左室收缩功能障
5、碍（C）1高血压（H）1年龄（A）75岁2糖尿病（D）1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2心、血管疾病（V）1年龄65-74岁（A）1女性（Sc）1最高累计分9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。房颤患者卒中风险评估与抗凝策略2.出血风险出血风险评估与抗凝策略评估与抗凝策略 抗凝治疗可增加出血风险，在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险动态评估，确定相应的治疗方案。目前有多种评估方法应用于临床，其中HAS-BLED评分系统被认为是最为简便可靠的方案（表3)。评分为0-2分者属于出血低风险患者，评分3分出血风险增高。表3 HAS-BLED出血风险评分
6、系统危险因素评分高血压（H）1肾或肝功异常（A）1或2卒中史（S）2出血（B）1INR波动大（L）1老年（65）（E）1合并用药或酗酒（D）1女性（Sc）1或2最高累计分9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。房颤患者卒中风险评估与抗凝策略表3注：高血压：收缩压160mmHg；肾功异常：长期肾透析或肾移植术后，或血清肌酐200mol/L；肝功异常：慢性肝病（如肝硬化）或有严重肝功损害的生化指标异常（如胆红素正常髙限2倍伴转氨酶正常髙限3倍等）；出血：过去有出血史或现有出血倾向；INR波动大：INR值变化大，或INR达到治疗目标范围值时间（TTR）60；合
7、并用药或酗酒：同时使用抗血小板药、非甾体抗炎药等。如果肝、肾均异常记2分；如果同时使用增加出血风险的药物并伴酗酒记2分。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。房颤患者卒中风险评估与抗凝策略出血风险增高者亦常伴栓塞事件风险增高 1、对具有一定出血风险而缺血性卒中风险较高的患者，应严密监测下进行抗凝治疗，纠正增加出血风险的可逆性因素，以减少出血并发症，这些患者接受抗凝治疗仍能净获益，因而不应将HAS-BLED评分增髙视为抗凝治疗的禁忌证。2、对出血风险高而卒中风险较低的患者，应十分慎重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的意愿。文档仅供参考，不能作为科学依
8、据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、华法林抗凝治疗华法林是房颤卒中预防及治疗的有效药物。华法林在瓣膜病性房颤中已经成为标准治疗。非瓣膜病房颤患者卒中及血栓栓塞一级、二级预防荟萃分析显示，华法林与安慰剂对照相比可使卒中的相对危险度降低64，缺血性卒中相对危险度降低67。每年所有卒中的绝对风险降低2.7。全因死亡率显著降低26。大样本的队列研究显示：在出血高风险的人群中应用华法林，平衡缺血性卒中与颅内出血后的净效益更大。1.华法林的药代动力学特点华法林的药代动力学特点 华法林有很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸收，生物利用度100。口服给药后90min达血药浓度峰值，半衰期36-4
9、2h。吸收后与血浆蛋白结合率达98-99。主要由肺、肝、脾和肾储积。经肝脏细胞色素P450系统代谢，代谢产物由肾脏排泄。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。华法林抗凝治疗（1）遗传因素的影响：遗传因素的影响：l 华法林相关的药物基因多态性。国内外均有大量研究发现编码细胞色素细胞色素P450（CYP2C9）和维生素维生素K环氧环氧化物还原酶复合体亚单位化物还原酶复合体亚单位1（VKORCl）某些基因位点的多态性影响了华法林的代谢清除和维持量，可导致对华法林的需求量减少，增加出血风险。国内外已经将测定华法林剂量有关的基因突变商品化，主要是用于检测CYP2C
10、9和VKORC1的基因多态性。基因多态性可解释30-60的华法林个体差异。如有条件，基因型测定将有助于指导华法林剂量的调整。l 华法林的先天性抵抗，先天性华法林抵抗的患者需要高出平均剂量5-20倍才能达到抗凝疗效，可能与华法林对肝脏受体的亲和力改变有关。l 凝血因子的基因突变。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。华法林抗凝治疗（2）环境因素的影响：环境因素的影响：药物影响药物影响：明显明显增强华法林抗凝作用的药物：增强华法林抗凝作用的药物：保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶等抑制华法林S型异构代谢，胺碘酮是华法林R型和S型两种异构体代谢清除的强抑制剂
11、，胺碘酮与华法林同时应用的机会较多，应引起注意。轻度轻度增强华法林抗凝作用的药物增强华法林抗凝作用的药物：西咪替丁和奥美拉唑等抑制华法林R型异构体的清除，轻度增强华法林的抗凝作用。减弱减弱华法林抗凝作用的药物华法林抗凝作用的药物：巴比妥、利血平、卡马西平等，增强肝脏对华法林的清除，减弱华法林的抗凝作用。增加增加出血风险的药物出血风险的药物：与非甾体抗炎类药物、某些抗生素、抗血小板药物同时服用，增加出血风险。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。华法林抗凝治疗饮食饮食及及各种疾病状态各种疾病状态的影响的影响：长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几
12、乎对患者的凝血酶原时间不产生影响。饮食中摄入的维生素K是长期服用华法林患者的主要影响因素之一，应建议患者保持较为稳定的维生素K摄入量，发生明显变化时应该加强监测，注意调整华法林剂量。疾病可以影响华法林作用：肝功能异常、长期腹泻或呕吐、缺氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等影响凝血因子合成或代谢，增强华法林的抗凝作用。慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。华法林的清除率随年龄增长而呈现下降的趋势，对于老年患者可能会出现药效增强现象。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。华法林抗凝治疗3.华法林抗凝治疗及监测华法林抗凝治疗及监测：（1）华法林初始剂量华法
13、林初始剂量 建议中国人的初始剂量为1mg-3mg（国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg），可在2-4周达到目标范围。中国房颤抗栓研究中华法林的维持剂量大约在3mg。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，当国际标准化比值(INR)达到目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。华法林抗凝治疗（2）华法林抗凝作用华法林抗凝作用及及监测监测 监测指标：PT是最常用于监测华法林抗
14、凝强度的指标。PT反映凝血酶原、VII因子、X因子的抑制程度。国际标准化比值INR是不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数（international1 sensitivity index，ISI）校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定凝血指标具有可比性。抗凝强度：华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。INR达到治疗目标范围值时间（Time in Therapeutic Range，TTR）60的疗效最佳。虽然一些学者认为老年患者应用华法林时宜采用较低的INR目标值（1.8-2.5），但这一观点缺乏大型临床研究证据。队列研究提示，接受华法林治疗
15、的房颤患者INR在1.5-2.0范围时卒中风险增加2倍，推荐老年患者应与一般成年人采取相同的INR目标值（2.0-3.0）。植入人工机械瓣膜的患者，根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为2.0-3.0，而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5-3.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.5-3.5。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。华法林抗凝治疗 监测频率：l 住院患者口服华法林2天-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，根
16、据情况可延长，出院后可每4周监测1次。l 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可以每4周监测1次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。l 由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。合用可能影响华法林作用的药物或发生其他疾患，则应增加监测频度，并视情况调整华法林剂量。l 长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药、饮食调整以及对抗凝药物反应的稳定性等因素影响。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测一次INR。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。华法林抗凝治
17、疗（3）剂量调整：剂量调整：初始剂量治疗1周INR不达标时，可按照的原剂量5-20幅度调整剂量并连续（每3天-5天）监测INR，直至其达到目标值（INR2.0-3.0）。一次INR轻度升高或降低可以不急于改变剂量，但应寻找原因，并在短期内复查。许多研究证实，INR超出目标值范围明显增加不良事件。但单次INR超出范围，不良事件的发生率相对较低。如果两次INR位于目标范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的5-20，调整剂量后注意加强监测。华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）明显肝肾功
18、能损害；3）中重度高血压（血压160/mmHg）；4）凝血功能障碍伴有出血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）两周之内大面积缺血性卒中；7）妊娠；8）其他出血性疾病。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。华法林抗凝治疗4.对于对于INR异常升高异常升高和和/或出血并发症的处理或出血并发症的处理l 影响INR值有如下因素：INR检测方法的准确性、维生素K摄入的变化、华法林的吸收、代谢变化、维生素K依赖的凝血因子合成、代谢的变化、其它药物治疗的变化、华法林服药的依从性等。INR超出治疗范围时应注意查找上述因素，并根据升高程度及患者出血危险采取不同的方法。l IN
19、R升高明显（5.0-10.0）时，暂停华法林1天或数天，重新开始用药时调整剂量并密切监测。如果患者有高危出血倾向或者发生出血，则需要采取更积极的措施迅速降低INR，包括应用维生素K、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIa。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。华法林抗凝治疗l 维生素K可以静脉、皮下或口服应用，静脉注射可能会发生过敏反应。口服应用安全，但起效较慢。当INR范围在5.0-10.0时，可予维生素K1mg-2.5mg，当INR在10.0以上时则需用更大剂量的维生素K（5.0mg）。当需要迅速逆转抗凝作用时，可静脉内缓慢注射维生素
20、K。当大剂量应用维生素K后，继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直至维生素K的作用被逆转，恢复对华法林治疗的反应。l 服用华法林出现轻度出血而INR在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血，首先立即停药输注凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，静脉注射维生素K 5.0mg-10.0mg。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。华法林抗凝治疗5.不良反应不良反应(1)出血出血 在非瓣膜病心房颤动患者的前瞻性临床研究中，华法林目标为INR 2-3时严重出血的发生率为每年1.4-3.4，颅内出血的发生率为0.4-0.8。出血
21、可以表现为轻微出血和严重出血，轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经过多等；严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血，最严重的可发生颅内出血。(2)非出血不良反应非出血不良反应 除了出血外，华法林还有罕见的不良反应急性血栓形成，包括皮肤坏死和肢体坏疽。通常在用药的第3-8天出现，可能与蛋白c和蛋白S缺乏有关。此外华法林还能干扰骨蛋白的合成，导致骨质疏松和血管钙化。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五、新型口服抗凝药 由于华法林在药代动力学和使用方面的特点，在非瓣膜病房颤中的应用始终不甚理想。新型口服抗凝药的研发主要是为了克服华法林的缺点。1.新
22、型口服抗凝药的品种、药代动力学和药效学特点：新型口服抗凝药的品种、药代动力学和药效学特点：(1)目前新型口服抗凝药均作用在凝血瀑布中的单靶点，主要是活化的因子X（Xa）和因子（凝血酶原），分别为Xa抑制剂和直接凝血酶抑制剂。(2)目前在非瓣膜病心房颤动中经过临床试验取得循证医学证据的药物有直接凝血酶抑制剂达比加群酯、Xa抑制剂利伐沙班和阿派沙班。另一个因子Xa抑制剂依度沙班刚刚公布临床试验的结果。目前仅有达比加群酯获得我国食品药品监督管理局的批准，用于非瓣膜病房颤的血栓栓塞预防。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五、新型口服抗凝药 2.适用人群：适用
23、人群：(1)所有新型口服抗凝药仅适用于具有危险因素的非瓣膜病心房颤动患者。凡是具有抗凝指征的非瓣膜病房颤患者都可使用新型口服抗凝药。由于其疗效、安全性和使用方便等特点可以优先于华法林使用。(2)对CHADS2或CHA2DS2-VASc评为1分的患者，应根据出血风险的评估和患者的意愿决定是否应用新型口服抗凝药。(3)新型口服抗凝药尚无用于瓣膜病房颤的证据。达比加群酯不能用于机械瓣置换术患者。(4)新型口服抗凝药原则上不可用于严重肾功能不全的患者。每种药物所适用的肌酐清除率有所不同，其中利伐沙班，阿派沙班可用于肌酐清除率不低于15ml/min的患者，达比加群酯可用于不低于30ml/min的患者。文
24、档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五、新型口服抗凝药 3.出血的处理：出血的处理：(1)发生出血后应立刻了解患者前次口服抗凝药的时间和种类。(2)由于新型口服抗凝药的半衰期都很短，所以停药时间越长，药物作用越弱。停药12h-24h后可基本恢复正常凝血功能。但若肾功能减低，这一时间会相应延长。(3)目前所有的新型口服抗凝药都没有直接的拮抗剂。(4)如果是小出血，可以延迟或暂停一次药物，观察出血情况，确定以后是否继续服用。注意是否同时应用具有相互作用的药物。(5)发生非致命性大出血，应立即采用压迫止血或外科止血，补充血容量，必要时给予补充红细胞，血小板或新
25、鲜血浆。对达比加群酯还可采用利尿和透析。(6)发生危及生命的大出血，除上述措施外，可考虑给予凝血酶原复合物浓缩剂，活化因子VIla等药物。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六、抗血小板治疗 阿司匹林在房颤患者的卒中预防的疗效一直备受争议。但在临床实践中应用比例较髙，尤其在老年患者。1.抗血小板治疗在房抗血小板治疗在房颤颤卒中预防的疗效卒中预防的疗效：荟萃分析显示：与安慰剂相比抗血小板治疗减少了22的卒中。其中，阿司匹林与安慰剂组或无抗栓治疗对照组相比，降低19的卒中发生率。大于75岁房颤患者中，随着年龄的增加，华法林的净获益明确，阿司匹林降低卒中的作
26、用明显降低。华法林组与阿司匹林组大出血风险没有显著性差异。2.双联抗血小板在房颤卒中的疗效双联抗血小板在房颤卒中的疗效 双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯吡格雷联合与单独使用阿司匹林相比，能明显降低包括卒中、体循环栓塞、心肌梗死、血管死亡的主要终点事件风险28，但是大出血风险显著增加。与华法林相比，降低主要终点事件发生率明显劣于华法林，而两者的大出血风险类似。3.阿司匹林与新型口服抗凝药在房颤卒中预防的比较阿司匹林与新型口服抗凝药在房颤卒中预防的比较 新型口服抗凝药阿哌沙班与阿司匹林对房颤卒中的预防研究（AVERROES）显示：与阿司匹林相比，阿哌沙班能明显降低患者的卒中发生率，且不增加大出血的风
27、险，其临床净效益好于阿司匹林。在既往有卒中史、肾功能不全的亚组分析中，均得出同样结论。因此，对于不能或不愿使用华法林的中高危房颤患者，阿哌沙班优于阿司匹林。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六、抗血小板治疗4.抗血小板治疗的安全性抗血小板治疗的安全性 阿司匹林在房颤卒中预防方面净获益差，大出血风险不比华法林少，尤其是在老年人群中。5.房颤患者卒中预防的抗血小板治疗应用建议房颤患者卒中预防的抗血小板治疗应用建议 (1)瓣膜病性房颤卒中预防：应选择抗凝药物，而不建议应用抗血小板制剂。对已规范口服抗凝药物的风湿性瓣膜病或人卫瓣膜置换术后患者，仍出现复发性栓
28、塞事件，而无出血高风险，可在华法林基础上可加阿司匹林每日l00mg。(2)非瓣膜病房颤卒中预防：非瓣膜病房颤患者CHA2DS24-VASc评分1分，应优先选择新型口服抗凝药物或华法林。拒绝应用抗凝药物的患者，可考虑应用抗血小板制剂，对于出血风险小的患者可应用阿司匹林每日75mg-150mg联合氯吡格雷每日75mg，如出血风险髙，可单用阿司匹林每日75mg-325mg（疗效相对差）。(3)应用剂量：阿司匹林每日75mg从药理学角度已经近乎达到血小板完全抑制，并且低剂量的阿司匹林安全性好于高剂量如（300mg），髙剂量出血风险明显增加，合理剂量应为75-100mg/日。文档仅供参考，不能作为科学依
29、据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。七、特殊人群的抗凝治疗1、慢性肾脏疾病合并房颤患者的抗凝治疗、慢性肾脏疾病合并房颤患者的抗凝治疗：CKD会影响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力减低又会影响经肾脏代谢的药物。CKD既是出血危险因素又是血栓事件的危险因素。（1）华法林华法林 适应证选择：华法林治疗可显著降低CKD患者的卒中或血栓栓塞风险，但也显著增加出血风险。需仔细评估。剂量：华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物仅有微弱抗凝作用，通过肾脏排泄，肾功能不全患者不必调整剂量。监测：由于CKD患者出血风险增加，需要监测INR。透析患者由于营养不良、频繁使用抗生素以及胆固
30、醇代谢异常导致的维生素K缺乏可能会出现对华法林的治疗反应波动，需要加强监测。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。七、特殊人群的抗凝治疗（2）新型口服抗凝药物（新型口服抗凝药物（NOACs)适应怔：对房颤合并轻或中度CKD患者，可以选择新型口服抗凝药。剂量调整：NOACs部分通过肾脏清除，CKD患者需要根据肌酐清除率调整剂量。达比加群酯：80通过肾脏清除，不推荐用于肌酐清除率30ml/min的患者。阿哌沙班27通过肾脏清除，利伐沙班35通过肾脏清除，不推荐用于肌酐清除率15ml/min的患者。所有NOACs不能用于透析患者。文档仅供参考，不能作为科学依据
31、，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。七、特殊人群的抗凝治疗2.围手术期或介入操作患者的抗凝治疗围手术期或介入操作患者的抗凝治疗（1）华法林 术前：正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入性操作前需暂时停药。若非急诊手术，一般需要在术前5天左右（约5个半衰期）停用华法林，并使INR降低至1.5以下。若INR1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1mg-2mg）维生素K使INR尽快恢复正常。服用华法林治疗的心房颤动患者，如存在较高血栓栓塞风险，建议桥接治疗。中度血栓栓塞风险的患者，术前应用低剂量普通肝素（UFH）5000U皮下注射或预防剂量的低分子肝素（LMWH）皮下注射，具有
32、高度血栓栓塞风险的患者，当INR下降时（术前2日），开始全剂量UFH或LMWH治疗。术前持续静脉内应用UFH，至术前6h停药，或皮下注射UFH或LMWH，术前24h停用。术后：根据手术出血的情况，在术后12h-24h重新开始抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48h-72h再重新开始抗凝治疗，术后起始可用UFH或LMWH与华法林重叠。华法林抗凝达标后，停用UFH或LMWH。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。七、特殊人群的抗凝治疗（2）新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物 服用NOAC的患者，由于其可预测的抗凝效果，起效快，半衰期较短，停药后作用消除快
33、，在手术前短期停药和手术后重新服用时无需桥接治疗。术前：根据出血风险及肾功能状态决定NOAC停用的时间。当无临床重要出血危险，且即使出血也可进行适当的局部压迫治疗时，如一些口腔科的手术或白内障、青光眼手术，可以在NOAC抗凝治疗的谷值浓度时进行手术（如最近一次服药12h或24h之后，根据其是每日两次或每日一次服药而定）。有轻微出血风险的择期手术，肾功能正常的患者推荐在手术前24h停服NOAC。对有大出血风险的手术，推荐末次服用NOAC后至少48h方可手术。服用利伐沙班且肌酐清除率在15ml/min-30 ml/min的患者，无论出血风险属于低危或髙危，均推荐至少停药24h以上，出血风险低危及髙
34、危停药时间分别为36h或48h。服用达比加群酯的患者，无论操作出血风险的高低，主要依据患者肾功能的情况，术前24h至96h停药。术后：如果手术即刻能够完全止血，可在6h-8h后开始服用NOAC。大多数外科手术后48h-72h再重新开始抗凝治疗。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。七、特殊人群的抗凝治疗3.房颤射频消融、植入器械围术期抗凝治疗房颤射频消融、植入器械围术期抗凝治疗 射频消融术前：房颤持续时间不详或48h的患者，需应用华法林达标或新型口服抗凝药物至少3周或行经食道超声排除心房内血栓。华法林抗凝达标者术前无需停药，维持INR2.0-3.0。新型
35、口服抗凝药物术前12h或24h停用。射频消融术中：术中房间隔穿刺前或穿刺后即刻给予普通肝素，并维持ACT在300s-400s之间。射频消融术后：术后：拔除鞘管后当晚或次日早晨恢复使用新型口服抗凝药物或华法林。消融后根据栓塞的危险因素应用华法林或新型口服抗凝药抗凝治疗至少2个月。植入器械围术期：对于植入器械（如起搏器）者n近年来的研究报道，围术期不停用华法林，可减少出血及心血管事件。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。七、特殊人群的抗凝治疗4.房颤合并冠心病的抗栓治疗房颤合并冠心病的抗栓治疗（1）房颤合并稳定性冠心病或颈动脉与外周动脉疾病房颤合并稳定性冠
36、心病或颈动脉与外周动脉疾病虽然一些学者建议此类患者联合应用抗血小板药（特别是阿司匹林）与华法林，但现有研究提示在华法林治疗基础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险。冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。七、特殊人群的抗凝治疗 （2）房颤合并急性冠状动脉综合征和或经皮冠状动脉介入术后房颤合并急性冠状动脉综合征和或经皮冠状动脉介入术后房颤合并急性冠脉综合征患者应尽可能避免使用药物洗脱支架，以减少对三联抗栓治疗的需求。金属裸支架的房颤
37、患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）长期治疗。植入药物洗脱支架后需要更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（每日75mg）或阿司匹林（每日75mg-100mg）治疗至急性冠脉综合征后和或经皮冠状动脉介入术后1年，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。RRR=64%文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。七、特殊人群的抗凝治疗5.房颤合并肥厚型心肌病的抗凝治疗房颤合并肥厚型心肌病的抗凝治疗 肥厚型心肌病合并房
38、颤血栓栓塞事件发生髙，无需进行CHA2DS2-VASc评分，均应抗凝治疗。6.房颤复律时的抗凝治疗房颤复律时的抗凝治疗 在房颤持续时间48h或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前应使用剂量调整的华法林（INR2.0-3.0）或新型口服抗凝药至少3周的抗栓治疗。或经食道超声检査无左心房或心耳血栓，在抗凝治疗下，提前进行转律治疗（不必等待3周的抗凝）。复律后继续进行4周的抗凝治疗。房颤发作48h的患者在应用普通肝素或低分子肝素或NOAC治疗下可直接进行心脏复律。转律后，具有卒中危险因素的患者，继续长期抗凝治疗。无血栓栓塞危险因素者停用抗凝药物。房颤发生48h且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗
39、死、休克或肺水肿）应立即进行心脏复律，尽快启动抗凝治疗。复律后继续抗凝治疗。口服抗凝治疗的持续时间（4周或长期）取决于患者是否存在卒中的危险因素。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。七、特殊人群的抗凝治疗7.房颤患者发生卒中后的抗凝治疗房颤患者发生卒中后的抗凝治疗 卒中后1天-4天出血性转化的发生率约为15-45。大多数出血转化表现为点状出血，没有占位效应、临床表现轻微。部分表现为脑实质血肿，通常较大，临床表现明显，预后差。抗凝治疗可显著增加房颤卒中出血的风险。出血是抗凝治疗最严重并发症。静脉肝素治疗可使症状性脑出血发生率增加3倍，出血等严重并发症可在
40、一定程度上抵消抗凝带来的获益。荟萃分析显示房颤患者卒中治疗中，急性期使用抗凝治疗并不优于阿司匹林，出血风险显著增加。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。七、特殊人群的抗凝治疗房颤发生卒中后急性期的抗凝治疗建议：（1）房颤卒中后急性期不推荐使用华法林、肝素等抗凝治疗，一般在2周后根据患者病情权衡利弊开始使用抗凝治疗。（2）房颤患者卒中急性期推荐使用抗血小板药物，阿司匹林每日150mg-300mg。（3）复发心源性栓塞风险高的患者（如有心房内血栓形成、机械瓣膜置换术后卒中患者），应结合患者情况个体评估，在小卒中或无脑出血证据情况下可考虑早期抗凝治疗。可先使
41、用低分子肝素，2周后过渡为华法林抗凝治疗。（4）新型抗凝药物达比加群、阿哌沙班、利伐沙班在房颤卒中后早期使用尚缺乏循证医学证据。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。八、左心耳封堵在房颤卒中预防的应用 左心耳是房颤血栓栓塞的主要来源，90-100的非风湿性心脏病房颤患者血栓来源于左心耳，封闭左心耳是预防房颤患者栓塞并发症的有效途径之一。目前最成熟的左心耳介入封闭方法有两种:第1种是经皮植入器械达到隔离或封堵左心耳的目的。封堵左心耳的器械包括WATCHMAN装置和Amplatzer心脏封堵装置。早期研究显示，对于卒中、体循环栓塞和心血管死亡的符合终点事件，
42、WATCHMAN不劣于华法林。但是10的患者发生早期不良事件（包括心包积血）后续的注册研究证实，对于不能接受华法林治疗的患者，WATCHMAN装置出血等不良事件未见明显增加。第2种是使用一种捕捉器将左心耳结扎，需要用诸如LARIAT装置。初步结果显示，97的左心耳腔闭合并且安装良好，尚不明确LARIAT装置的长期结果，因此需要随机对照来证实其减少卒中的风险和安全性。这种装置从剑突下进入心包，在心包粘连的情况下操作可能不易成功，也可发生心包炎，并且这种装置不适合所有的左心耳解剖。尚不明确使用LARIAT装置封堵左心耳能否降低卒中风险。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系
43、网站或本人删除。九、房颤卒中预防的总体治疗建议 在房颤卒中预防治疗推荐等级上，本规范采用国内外指南常用方法，即类有充分证据证明符合该适应证的患者能获益；a类有较充分证据证明患者能获益，b类该类适应证的患者可能获益，但证据尚不充分或有争议，类该类适应证患者不能获益或有害，证据等级也按惯例分为A，B，C三类。A大量的临床随机对照试验数据提供了充分乎致的证据。B临床随机对照试验提供充分的证据，但临床试验数据（包括试验个数和病例数）有限尚未达到A级的标准。C专家共识。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。九、房颤卒中预防的总体治疗建议 I类推荐：（1）根据发生血
44、栓栓塞风险选择抗栓治疗（B）。（2）CHADS2评分2或有卒中或TIA病史，在充分风险评估并与患者沟通后可选择：华法林（INR2.0-3.0）（A）；达比加群酯（B）；利伐沙班（B）；阿哌沙班（B）。（3）有抗凝治疗适应证，在使用华法林治疗时难以控制INR达到目标治疗范围（2.0-3.0）或不能常规监测1NR（每月至少一次）、或华法林严重副作用及其它禁忌时，可选用新型口服抗凝药（B）。（4）机械瓣术后，建议应用华法林抗凝，INR目标值根据瓣膜类型及部位来决定（B）。（5）使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂前应评估肾功能，此后每年至少一次重新评估（B）。（6）定期再评估卒中和出血的风险及药物的
45、副作用，并据此调整原抗凝治疗方案（C）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。九、房颤卒中预防的总体治疗建议 IIa类推荐：（1）有抗凝治疗适应证，颅内出血风险较高的患者，可选用新型口服抗凝药（B）。（2）有抗凝治疗适应证，伴终末期肾病（肌酐清除率15ml/min）或透析治疗的患者，可用华法林抗凝（B）。（3）有抗凝治疗适应证，拒绝应用抗凝药物（包括华法林及新型口服抗凝药），可选用抗血小板药物（B）。III类推荐：（1）服用华法林后，INR控制较好，且无明显副作用，应推荐继续使用华法林而无必要更换为NOAC（C）。（2）对严重肾功能损害（肌酐清除率15 ml/min）者，不应使用新型口服抗凝药（C）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢大家！
