1、 早产儿脑损伤的分类早产儿脑损伤的分类 早产儿脑损伤的解剖生理基础早产儿脑损伤的解剖生理基础 早产儿脑损伤的病因与发病机制早产儿脑损伤的病因与发病机制 早产儿脑损伤的诊断早产儿脑损伤的诊断 早产儿脑损伤的预防和治疗早产儿脑损伤的预防和治疗 早产儿脑损伤的预后早产儿脑损伤的预后 脑损伤早产儿的随访脑损伤早产儿的随访 神经病理学分类神经病理学分类 病变性质分类病变性质分类1 1、神经病理学分类、神经病理学分类 脑白质损伤（脑白质损伤（WMD）脑室周围白质软化（脑室周围白质软化（PVL）脑室周围白质区出血及梗死（脑室周围白质区出血及梗死（PVH-PVHI）脑室扩张脑室扩张 非脑实质区的出血非脑实质区
2、的出血 脑室周围脑室周围-脑室内出血（脑室内出血（PVH-IVH）蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAH）脉络丛出血脉络丛出血 其他部位损伤其他部位损伤：脑实质、小脑、脑干出血等：脑实质、小脑、脑干出血等2 2、病变性质分类、病变性质分类 出血性脑损伤出血性脑损伤 生发基质生发基质-脑室内出血（脑室内出血（GMH-IVHGMH-IVH）脑室周围出血脑室周围出血/出血性梗死（出血性梗死（PVH-PHIPVH-PHI）缺血性脑损伤缺血性脑损伤 脑室周围白质软化（脑室周围白质软化（PVLPVL）早产儿脑损伤常见类型早产儿脑损伤常见类型 脑室周围脑室周围-脑室内出血（脑室内出血（PVH-IVH）脑室周
3、围白质软化（脑室周围白质软化（PVL）早产儿脑白质区的血管解剖特点早产儿脑白质区的血管解剖特点 供应皮层下白质区为动脉的短穿支；脑室周围深供应皮层下白质区为动脉的短穿支；脑室周围深部白质为动脉长穿支。缺血时不同白质区域为供部白质为动脉长穿支。缺血时不同白质区域为供应血管的边界区或终末区易受损伤。应血管的边界区或终末区易受损伤。脑白质引流的静脉汇入终末静脉，在侧脑室马氏脑白质引流的静脉汇入终末静脉，在侧脑室马氏孔后方，尾状核头部前方呈孔后方，尾状核头部前方呈“U”字形曲折，汇字形曲折，汇入大脑内静脉。入大脑内静脉。生发基质周围血管丰富，但血管常为单层内皮。生发基质周围血管丰富，但血管常为单层内皮
4、。脑室管膜下的生发基质，是神经细胞发源地。在脑室管膜下的生发基质，是神经细胞发源地。在胎龄胎龄32周前是细胞活动周前是细胞活动(高度分化高度分化)最活跃区域。最活跃区域。早产儿脑血流调节特点早产儿脑血流调节特点 白质区血流量极低。白质区血流量极低。早产儿脑血流的自身调节能力不足，自调范围早产儿脑血流的自身调节能力不足，自调范围极窄。脑血流随血压变化而变化极窄。脑血流随血压变化而变化-被动压力脑被动压力脑循环。循环。白质区血管反应性不成熟。白质区血管反应性不成熟。出血性脑损伤的病因与发病机制出血性脑损伤的病因与发病机制 剧烈的脑血流波动是诱发出血的重要因素。剧烈的脑血流波动是诱发出血的重要因素。
5、脑血流调节被破坏的早产儿，如果脑血流增加，脑血流调节被破坏的早产儿，如果脑血流增加，可能导致出血发生。可能导致出血发生。产道分娩、产钳助产、不适当高产道分娩、产钳助产、不适当高PEEP机械通气、机械通气、气胸等均可使颅内静脉压增加而诱发颅内出血。气胸等均可使颅内静脉压增加而诱发颅内出血。感染、窒息等常伴出凝血异常易发生出血脑损伤。感染、窒息等常伴出凝血异常易发生出血脑损伤。脑血流的下降不仅可导致缺血性损伤，同时毛细脑血流的下降不仅可导致缺血性损伤，同时毛细血管内皮受损，再灌注后可发生破裂而出血。血管内皮受损，再灌注后可发生破裂而出血。缺血性脑损伤的病因与发病机制缺血性脑损伤的病因与发病机制 自
6、由基对少突胶质细胞的损伤。自由基对少突胶质细胞的损伤。兴奋性毒性的潜在作用。兴奋性毒性的潜在作用。感染及其炎症性细胞因子的损伤作用，包括细感染及其炎症性细胞因子的损伤作用，包括细菌内毒素损伤效应、炎症性细胞因子直接作用、菌内毒素损伤效应、炎症性细胞因子直接作用、细胞因子增加血管活化效应等。细胞因子增加血管活化效应等。早产儿疾病与早产儿疾病与WMD 缺氧缺血缺氧缺血 宫内外感染宫内外感染 脑血流量持续降低脑血流量持续降低 产前应用激素产前应用激素 低血糖低血糖 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 有证据提示低甲状腺素血症可能是不利的：有证据提示低甲状腺素血症可能是不利的：低甲状腺素血症伴有增高脑瘫危险
7、性；低甲状腺素血症伴有增高脑瘫危险性；母亲应用抗甲状腺素药物与脑瘫有关；母亲应用抗甲状腺素药物与脑瘫有关；痉挛性双瘫是地方性矮小病临床表现之一；痉挛性双瘫是地方性矮小病临床表现之一；细胞培养中甲状腺素可促进少突神经胶质细细胞培养中甲状腺素可促进少突神经胶质细 胞的分化，后者对髓鞘的形成起重要作用。胞的分化，后者对髓鞘的形成起重要作用。环境因素与环境因素与WMD 噪音噪音 强光强光 过多的触觉刺激过多的触觉刺激 疼痛疼痛 长期母子分离长期母子分离 临床诊断临床诊断 影像学诊断影像学诊断 脑功能检查脑功能检查 生化指标生化指标 胎龄：胎龄：IVH主要好发于主要好发于34周以下早产儿周以下早产儿 P
8、VL主要好发于主要好发于32周以下早产儿周以下早产儿 病史病史 临床症状临床症状 PVL分型分型根据病变范围（根据病变范围（Lida）型别型别病变范围病变范围病变特点病变特点型型 局限于侧脑室前角或后角深局限于侧脑室前角或后角深部皮质部皮质 受累区细胞的坏死，随后出受累区细胞的坏死，随后出现囊性变现囊性变 型型 大脑前叶至后叶呈多发病灶大脑前叶至后叶呈多发病灶 受累区细胞的坏死，随后出受累区细胞的坏死，随后出现囊性变现囊性变 型型 大脑白质弥漫性病变大脑白质弥漫性病变(少见少见)少突胶质细胞前体细胞的弥少突胶质细胞前体细胞的弥漫性损害漫性损害 PVL分型分型根据病理改变根据病理改变分型分型病因
9、病因病理特点病理特点局部局部PVL 严重缺血严重缺血 局部白质局部白质OL前体细胞坏死、胶质增生和前体细胞坏死、胶质增生和囊腔形成。多发生于脑动脉长穿支的终囊腔形成。多发生于脑动脉长穿支的终末供血区，如视区、半卵圆区以及听区末供血区，如视区、半卵圆区以及听区 弥漫弥漫PVL 轻度缺氧轻度缺氧 主要引起主要引起OL前体细胞弥漫性损伤和凋亡，前体细胞弥漫性损伤和凋亡，髓鞘化障碍，少见大的囊腔变化，以后髓鞘化障碍，少见大的囊腔变化，以后会发展为白质萎缩、脑室扩大会发展为白质萎缩、脑室扩大 IVH临床分型临床分型 分型分型特点特点对应出对应出血分级血分级无症状型无症状型 详细检查可发现腘窝角变小与视觉
10、跟踪异详细检查可发现腘窝角变小与视觉跟踪异常，颈肌张力降低，下肢腱反射增强，持常，颈肌张力降低，下肢腱反射增强，持续踝阵挛等续踝阵挛等 多为多为、级级 进展型进展型 数小时数小时/数日内渐出现不同程度意识异常，数日内渐出现不同程度意识异常，肌张力低下，抽搐，伴眼球偏斜或咂嘴肌张力低下，抽搐，伴眼球偏斜或咂嘴 多为多为、，少，少数数级级 急剧恶化型急剧恶化型 数分钟至数小时内急剧恶化，出现昏迷、数分钟至数小时内急剧恶化，出现昏迷、呼吸异常及休克，前囟紧张、反复惊厥、呼吸异常及休克，前囟紧张、反复惊厥、去大脑强直、瞳孔固定及四肢弛缓性瘫去大脑强直、瞳孔固定及四肢弛缓性瘫 多为多为、级级 头颅头颅B
11、超超 CT MRI DWI（磁共振弥散成像（磁共振弥散成像）头颅头颅B超是早产儿脑损伤的首选影像学诊断方超是早产儿脑损伤的首选影像学诊断方法。对颅脑中央部位的病变分辨率高，可床旁法。对颅脑中央部位的病变分辨率高，可床旁多次重复检查。多次重复检查。主张对住院早产儿应常规进行头颅主张对住院早产儿应常规进行头颅B超检查并超检查并定期随访：一般在生后定期随访：一般在生后35天内进行初次头颅天内进行初次头颅B超检查，以后每周复查超检查，以后每周复查1次，直至出院，出次，直至出院，出院后仍应定期超声随访。院后仍应定期超声随访。PVH-IVHPVH-IVH的的PapilePapile分级法分级法 级级：单纯
12、室管膜下生发基质出血或伴有极：单纯室管膜下生发基质出血或伴有极少少 量脑室内出血，旁矢状面探查出血占脑量脑室内出血，旁矢状面探查出血占脑 室面积室面积10%10%以下。以下。级级：出血入脑室，所占脑室面积为出血入脑室，所占脑室面积为10%10%50%50%。级级：脑室内出血伴脑室扩大，所占脑室面脑室内出血伴脑室扩大，所占脑室面积积 50%50%。级级：脑室内出血，同时伴脑室旁局限或广脑室内出血，同时伴脑室旁局限或广泛泛 的脑实质出血。的脑实质出血。PVLPVL的病程转归分期（的病程转归分期（DobowitzDobowitz法）法）水肿期水肿期：即脑室周围回声增强期，生后：即脑室周围回声增强期，
13、生后1 1周内周内 囊腔形成前期囊腔形成前期：即脑室周围回声相对正常期，：即脑室周围回声相对正常期，生后生后1 13 3周内，可无异常发现，或强回声反射周内，可无异常发现，或强回声反射 在此期延续在此期延续 囊腔形成期囊腔形成期：最早生后：最早生后2 2周，在双侧原回声增周，在双侧原回声增 强区呈现多个小囊腔强区呈现多个小囊腔 囊腔消失期囊腔消失期：数月后小囊腔消失：数月后小囊腔消失 PVL的病变程度分级（的病变程度分级（de Vries法）法）级级：PVPV局部回声增强持续或大于局部回声增强持续或大于7 7d，其后无，其后无 囊腔损伤出现囊腔损伤出现 级级：PVPV局部回声增强，其后转为局部
14、小囊腔局部回声增强，其后转为局部小囊腔 损伤损伤 级级：PVPV广泛性回声增强，其后转为广泛性囊广泛性回声增强，其后转为广泛性囊 腔损伤腔损伤 级级：PVPV广泛性回声增强，涉及皮质下白质，广泛性回声增强，涉及皮质下白质，其后转为其后转为PVPV和皮质下弥漫性囊腔损伤和皮质下弥漫性囊腔损伤 PVH-PHI与与PVL鉴别鉴别 PVH-PHI多与多与GMH-IVH同时发生，常为单侧；同时发生，常为单侧；PVH-PHI出现高峰在出现高峰在GMH-IVH后的后的34d，常有，常有明显的脑室扩张；明显的脑室扩张；PVL多为双侧性，早期多不伴脑室扩张；多为双侧性，早期多不伴脑室扩张；PVH-PHI并脑室扩
15、张常为脑积水征象，常常是并脑室扩张常为脑积水征象，常常是脑室系统普遍扩张。脑室系统普遍扩张。未成熟脑白质表现出的脑室周围强回声淡薄、均未成熟脑白质表现出的脑室周围强回声淡薄、均匀，与周围组织回声自然相融，而损伤后的白质匀，与周围组织回声自然相融，而损伤后的白质强回声粗糙不均。一过性的白质损伤持续时间在强回声粗糙不均。一过性的白质损伤持续时间在710d内。内。头颅头颅B超是诊断超是诊断PVL的主要手段，生后第的主要手段，生后第1周超周超声发现脑室周围强回声团为早产儿声发现脑室周围强回声团为早产儿PVL的重要的重要依据，表现为侧脑室外上方对称性回声增强。依据，表现为侧脑室外上方对称性回声增强。局灶
16、性回声增强可在几天或几周后消失。局灶性回声增强可在几天或几周后消失。头颅头颅B超对生发基质、脑室内及其他部位出血以超对生发基质、脑室内及其他部位出血以及出血后脑积水的显示率较高，而对于早期不及出血后脑积水的显示率较高，而对于早期不伴囊变伴囊变PVL等其他颅内病变则显示欠佳。等其他颅内病变则显示欠佳。CT对于早期生发层基质的出血及脑室内出血对于早期生发层基质的出血及脑室内出血比较敏感，当临床上高度怀疑颅内出血时，宜比较敏感，当临床上高度怀疑颅内出血时，宜在生后在生后1周内进行周内进行CT检查，过迟检查常因出血检查，过迟检查常因出血逐渐吸收，逐渐吸收，CT正处于等密度期而致漏诊。正处于等密度期而致
17、漏诊。CT对早期伴有囊变的对早期伴有囊变的PVL及终末期的及终末期的PVL也也有一定的诊断价值，而对于早期无囊变有一定的诊断价值，而对于早期无囊变PVL不不敏感，不能直接显示终末期敏感，不能直接显示终末期PVL继发胶质增生继发胶质增生及髓鞘形成不良。及髓鞘形成不良。MRI对于终末期对于终末期PVL显示最佳。能显示显示最佳。能显示CT不不能分辨的胶质增生及髓鞘形成不良改变，常表能分辨的胶质增生及髓鞘形成不良改变，常表现为双侧脑室周围现为双侧脑室周围T1加权相低信号、加权相低信号、T2加权加权相高信号。侧脑室扩大，脑室壁不规则，髓鞘相高信号。侧脑室扩大，脑室壁不规则，髓鞘形成延迟等。形成延迟等。对
18、在头颅对在头颅B超显示严重超显示严重PVL改变的患儿没有必改变的患儿没有必要用要用MRI检查，但对显示无囊腔的高回声和小检查，但对显示无囊腔的高回声和小囊腔病灶可用囊腔病灶可用MRI进一步检查。进一步检查。CT和和MRI不适合于危重早产儿早期不适合于危重早产儿早期PVL检查，检查，但但MRI对于评价无囊腔损伤的弥漫性对于评价无囊腔损伤的弥漫性PVL的预的预后则有高度敏感性，尤其在后则有高度敏感性，尤其在T2加权像上可清晰加权像上可清晰显示脑白质容量减小和髓鞘形成延迟。显示脑白质容量减小和髓鞘形成延迟。超声和超声和MRI对于预测脑瘫均有高度特异性，但对于预测脑瘫均有高度特异性，但接近足月时的常规
19、接近足月时的常规MRI检查敏感性更高。因而检查敏感性更高。因而主张早产儿在出院前或校正胎龄主张早产儿在出院前或校正胎龄40周时有必要周时有必要进行一次常规进行一次常规MRI检查，籍此可发现在新生儿检查，籍此可发现在新生儿早期无异常超声发现的弥漫性早期无异常超声发现的弥漫性PVL病变，或早病变，或早期被临床忽视的局部期被临床忽视的局部PVL后的白质损伤等。后的白质损伤等。近来研究显示，在超声显示近来研究显示，在超声显示PVL囊腔形成之前，囊腔形成之前，磁共振弥散成像磁共振弥散成像(DWI)对对PVL早期阶段即水肿早期阶段即水肿期十分敏感，病变在期十分敏感，病变在DWI上呈现高信号，提示上呈现高信
20、号，提示脑室周围白质水肿部位存在水分子弥散受限。脑室周围白质水肿部位存在水分子弥散受限。DWI因而成为除超声外，能早期诊断因而成为除超声外，能早期诊断PVL的另的另一敏感方法。一般脑缺氧发生后不到一敏感方法。一般脑缺氧发生后不到3h，DWI即能显示病变区高信号，可及时发现病变。即能显示病变区高信号，可及时发现病变。DWI图象上显示的高信号代表的细胞毒性水肿图象上显示的高信号代表的细胞毒性水肿病理改变一般是不可逆的，有助于判断预后。病理改变一般是不可逆的，有助于判断预后。不同神经病理类型的脑损伤不同神经病理类型的脑损伤MRIMRI、CTCT及及B B超比较超比较神经病理类型神经病理类型MRIMR
21、ICTCTB B超超选择性神经元坏死选择性神经元坏死 脑皮质脑皮质+基底节和丘脑基底节和丘脑+脑干脑干+矢状旁区脑损害矢状旁区脑损害+脑室周围白质软化脑室周围白质软化+局灶局灶/多灶缺血脑损伤多灶缺血脑损伤+脑室周围脑室周围-脑室内出血脑室内出血+EEG和和VEEG 诱发电位诱发电位(BAEP)近红外光谱测定技术近红外光谱测定技术(NIRS)核磁频谱检查核磁频谱检查(MRS)脑血流动力学的多谱勒超声脑血流动力学的多谱勒超声 单光子单光子/正电子发射计算机断层扫描正电子发射计算机断层扫描(SPECT/PET)EEG和和VEEG 判断早产儿判断早产儿VEEG是以受孕龄和状态作基本尺度。是以受孕龄和
22、状态作基本尺度。新生儿的状态可分为清醒、活动睡眠新生儿的状态可分为清醒、活动睡眠(REM睡眠睡眠)和安静睡眠和安静睡眠(NREM睡眠睡眠)。在新生儿一般以在新生儿一般以NREM睡眠期作为背景睡眠期作为背景EEG进进行重点分析。行重点分析。EEG评价脑损伤应遵循早期监测、系列观察和以评价脑损伤应遵循早期监测、系列观察和以背景活动为主要分析指标的原则。背景活动为主要分析指标的原则。VEEG反映的是脑功能状态。反映的是脑功能状态。多数学者认为新生儿多数学者认为新生儿EEG的预后意义大于诊断的预后意义大于诊断意义，背景活动比阵发性异常更具预后价值。意义，背景活动比阵发性异常更具预后价值。新生儿背景活动
23、轻度异常一般预后良好；重度新生儿背景活动轻度异常一般预后良好；重度异常病死率高，存活者多数遗留神经发育方面异常病死率高，存活者多数遗留神经发育方面的后遗症；中度异常的预后则不确定。的后遗症；中度异常的预后则不确定。新生儿重度异常新生儿重度异常EEG包括背景持续低电压、暴包括背景持续低电压、暴发发-抑制或电静息，少数表现为持续的高波幅抑制或电静息，少数表现为持续的高波幅单节律慢波活动。单节律慢波活动。新生儿期以后新生儿期以后EEG改变与远期预后无关。改变与远期预后无关。脑干听觉诱发电位（脑干听觉诱发电位（BAEP）通过检测特定神经传导通路的功能活动，了解通过检测特定神经传导通路的功能活动，了解早
24、产儿脑损伤的程度和范围。早产儿脑损伤的程度和范围。NIRS（近红外光谱测定技术）（近红外光谱测定技术）通过光学技术了解脑组织内氧合及细胞代谢通过光学技术了解脑组织内氧合及细胞代谢状况，并间接了解脑血容量和脑血流量。状况，并间接了解脑血容量和脑血流量。MRS（核磁频谱检查）（核磁频谱检查）通过测定脑组织内通过测定脑组织内ATP、ADP、N-乙酰乙酰-天门天门冬氨冬氨 酸盐、胆碱复合物、乳酸盐等，了解脑酸盐、胆碱复合物、乳酸盐等，了解脑代谢情况，从而了解脑功能及其发育状况。代谢情况，从而了解脑功能及其发育状况。脑血流动力学的多谱勒超声脑血流动力学的多谱勒超声 通过测定脑血流速率和阻力指数的变化，可
25、通过测定脑血流速率和阻力指数的变化，可了解脑损伤早产儿的脑内灌注情况。了解脑损伤早产儿的脑内灌注情况。SPECT/PET 将特殊的显像剂注入人体，不同部位的脑组织将特殊的显像剂注入人体，不同部位的脑组织选择性地与其结合，再通过接收断层成像，可选择性地与其结合，再通过接收断层成像，可显示脑发育、代谢及病变情况。显示脑发育、代谢及病变情况。铁代谢铁代谢 细胞因子细胞因子 氨基酸氨基酸 蛋白质蛋白质 THANK YOUSUCCESS 铁代谢铁代谢 铁离子在铁离子在NS发育成熟过程中起重要生理作用。发育成熟过程中起重要生理作用。血清未结合铁是早期脑发育最好的标志物。血清未结合铁是早期脑发育最好的标志物
26、。早产儿出生时血液中高浓度未结合铁以及脐血早产儿出生时血液中高浓度未结合铁以及脐血中有核红细胞增加，均可提示产前神经损害。中有核红细胞增加，均可提示产前神经损害。出生时脐血中的游离铁离子水平增高或有核红出生时脐血中的游离铁离子水平增高或有核红细胞数量增多的早产儿往往伴有神经系统损伤。细胞数量增多的早产儿往往伴有神经系统损伤。细胞因子细胞因子 脑内细胞因子也能通过抑制少突胶质细胞前脑内细胞因子也能通过抑制少突胶质细胞前体的分化，诱导少突胶质细胞凋亡及引起髓体的分化，诱导少突胶质细胞凋亡及引起髓鞘质退化等而损伤脑白质。鞘质退化等而损伤脑白质。IL-6，IL-8，IL-10，IL-1，TNF-是早产
27、是早产儿脑损伤早期最具代表性的细胞因子。儿脑损伤早期最具代表性的细胞因子。早产儿血液或羊水中促炎因子早产儿血液或羊水中促炎因子IL-1，IL-6，IL-18和和TNF-浓度的增高与头颅浓度的增高与头颅B超表现为超表现为PVL及以后神经发育异常相关。及以后神经发育异常相关。WMD早产儿脑脊液早产儿脑脊液IL-6，IL-8，IL-10，TNF-浓度与血浆中浓度无明显相关性，经浓度与血浆中浓度无明显相关性，经MRI证证实为实为WMD的早产儿脑脊液中的早产儿脑脊液中IL-6，IL-10和和TNF-水平显著高于无水平显著高于无WMD的早产儿。的早产儿。早产儿脐带血中高水平的促炎因子早产儿脐带血中高水平的
28、促炎因子IL-18可能可能与新生儿脑白质损伤及脑瘫的发生有关。与新生儿脑白质损伤及脑瘫的发生有关。氨基酸氨基酸 脑脊液中兴奋性氨基酸如谷氨酸、天门冬氨酸脑脊液中兴奋性氨基酸如谷氨酸、天门冬氨酸水平升高。水平升高。应用应用MRS检测脑组织内检测脑组织内ATP、ADP、N-乙酰乙酰-天天门冬氨酸盐、胆碱复合物以及乳酸盐水平来反门冬氨酸盐、胆碱复合物以及乳酸盐水平来反映脑代谢情况，当映脑代谢情况，当N-乙酰乙酰-天门冬氨酸盐水平降天门冬氨酸盐水平降低、乳酸水平增高时，提示早产儿有不良预后。低、乳酸水平增高时，提示早产儿有不良预后。蛋白质蛋白质 MBP是中枢神经髓鞘膜的主要成分，脑脊液中是中枢神经髓鞘
29、膜的主要成分，脑脊液中MBP水平的变化可反映脑白质少突胶质细胞髓水平的变化可反映脑白质少突胶质细胞髓鞘损伤程度。鞘损伤程度。S-100为一种酸性钙离子蛋白，主要分布于星形为一种酸性钙离子蛋白，主要分布于星形胶质细胞内，其脑脊液水平可反映脑白质星形胶质细胞内，其脑脊液水平可反映脑白质星形细胞损伤程度。细胞损伤程度。神经丝轻链神经丝轻链是轴索细胞骨架的组成成份，脑脊是轴索细胞骨架的组成成份，脑脊液浓度可反映轴索损伤或脑白质损伤程度。液浓度可反映轴索损伤或脑白质损伤程度。变量变量 得分得分=0分分 得分得分=1分分 喂养喂养 正常正常 管饲或不能耐受经口喂养管饲或不能耐受经口喂养 警觉警觉 警觉警觉
30、 激惹、反应差或昏睡激惹、反应差或昏睡 肌张力肌张力 正常正常 低下或亢进低下或亢进 呼吸状态呼吸状态 正常正常 呼吸窘迫呼吸窘迫(需需CPAPCPAP或机械通气或机械通气)反射反射 正常正常 亢进、减弱或无亢进、减弱或无 抽搐抽搐 无无 可疑或确诊的临床抽搐可疑或确诊的临床抽搐 早产儿脑损伤的预防早产儿脑损伤的预防 早产儿脑损伤的治疗与监护原则早产儿脑损伤的治疗与监护原则 出血性脑损伤的治疗出血性脑损伤的治疗 缺血性脑损伤的治疗缺血性脑损伤的治疗 关于抚触关于抚触 关于镇痛关于镇痛 维持患儿稳定的血压、血容量、酸碱平衡和维持患儿稳定的血压、血容量、酸碱平衡和氧合状态对于预防早产儿脑损伤最为重
31、要氧合状态对于预防早产儿脑损伤最为重要 联合干预措施是防治早产儿脑损伤最有效方联合干预措施是防治早产儿脑损伤最有效方法法 早产儿脑损伤的预防早产儿脑损伤的预防 防止早产；胎儿宫内反复缺血发生时条件防止早产；胎儿宫内反复缺血发生时条件允许宜尽早分娩；预防感染允许宜尽早分娩；预防感染 药物预防药物预防 苯巴比妥苯巴比妥 产前应用产前应用糖皮质激素糖皮质激素 预防性应用预防性应用吲哚美辛（消炎痛吲哚美辛（消炎痛）关于苯巴比妥的预防作用关于苯巴比妥的预防作用 有主张对有主张对VLBWI在生后在生后6h内给予静注苯巴比内给予静注苯巴比妥负荷量妥负荷量20mg/kg，24h后予维持量后予维持量5mg/kg
32、/d，共共5d，对于降低，对于降低GMH-IVH发生率及其严重度有发生率及其严重度有明显预防作用。其作用机制为：降低脑细胞代谢明显预防作用。其作用机制为：降低脑细胞代谢率，减轻血管性及细胞毒性脑水肿，降低颅内压，率，减轻血管性及细胞毒性脑水肿，降低颅内压，改善脑血流，清除氧自由基及抑制过氧化作用，改善脑血流，清除氧自由基及抑制过氧化作用，从而减少颅内出血、惊厥而保护脑组织。从而减少颅内出血、惊厥而保护脑组织。关于苯巴比妥的预防作用关于苯巴比妥的预防作用 国外有学者对苯巴比妥是否能预防早产儿颅内国外有学者对苯巴比妥是否能预防早产儿颅内出血从循证医学角度进行出血从循证医学角度进行Meta分析，结果
33、提示分析，结果提示苯巴比妥无明显预防作用。苯巴比妥无明显预防作用。阐明此问题尚需严格进行随机对照多中心研究阐明此问题尚需严格进行随机对照多中心研究 关于关于糖皮质激素糖皮质激素的预防作用的预防作用 产前应用糖皮质激素不但使产前应用糖皮质激素不但使RDS发生率降低，同发生率降低，同时时IVH和和PVL发生率也明显降低，特别是应用倍发生率也明显降低，特别是应用倍他米松效果更明显。他米松效果更明显。有人认为，糖皮质激素可能通过抗炎、刺激氧化有人认为，糖皮质激素可能通过抗炎、刺激氧化系统成熟或减少系统成熟或减少NO和自由基形成，诱导高血糖和自由基形成，诱导高血糖及增加局部葡萄糖利用率，起到神经保护作用
34、。及增加局部葡萄糖利用率，起到神经保护作用。但多个疗程的糖皮质激素应用对脑生长和发育的但多个疗程的糖皮质激素应用对脑生长和发育的不利影响已引起了人们的担心。不利影响已引起了人们的担心。预防性应用吲哚美辛（消炎痛）预防性应用吲哚美辛（消炎痛）生后生后12h内用首剂，其后每内用首剂，其后每24h重复重复1次，共用次，共用3次，次，每次每次0.1mg/kg 可减少早期缺血性白质损伤和后期可减少早期缺血性白质损伤和后期PVL的发生。的发生。认为消炎痛不但改变了脑血流，而且增宽了脑血认为消炎痛不但改变了脑血流，而且增宽了脑血管自主调节的范围，并有促进脑血管基底膜成熟管自主调节的范围，并有促进脑血管基底膜
35、成熟的作用。的作用。早产儿脑损伤的治疗与监护原则早产儿脑损伤的治疗与监护原则 Mini Care，即尽量减少各种不必要、重复的操，即尽量减少各种不必要、重复的操作给早产儿的刺激，特别是反复动、静脉穿刺；作给早产儿的刺激，特别是反复动、静脉穿刺；减少搬动；减少搬动；防止脑血流波动，特别是机械通气中不要过分追防止脑血流波动，特别是机械通气中不要过分追求血气求血气“绝对正常绝对正常”，高流量通气使，高流量通气使PaCO2降低，降低，减少脑血流将增加减少脑血流将增加PVL危险，危险，PaCO2大范围波动大范围波动亦会诱发颅内出血，一般亦会诱发颅内出血，一般PaCO2在在4555mmHg即可。对即可。对
36、PDA要及时治疗；要及时治疗；维持颅内静脉压恒定，反对短时间内反复改变机维持颅内静脉压恒定，反对短时间内反复改变机械通气条件，减轻呼吸道梗阻，防止气胸发生；械通气条件，减轻呼吸道梗阻，防止气胸发生；维持机体内环境稳定，避免液体输入过多过快，维持机体内环境稳定，避免液体输入过多过快，稳定正常血压和血气，保持体温正常，使血糖处稳定正常血压和血气，保持体温正常，使血糖处于正常偏高水平；于正常偏高水平；积极治疗原发病，纠正出凝血功能异常。积极治疗原发病，纠正出凝血功能异常。出血性脑损伤的治疗出血性脑损伤的治疗 对症处理：止血，镇静止痉，脱水降颅压等对症处理：止血，镇静止痉，脱水降颅压等 恢复脑功能的药
37、物恢复脑功能的药物 反复腰椎穿刺放液反复腰椎穿刺放液 脑室引流术脑室引流术 侧脑室穿刺脑脊液引流术侧脑室穿刺脑脊液引流术 神经内镜技术（软性电子脑室镜）神经内镜技术（软性电子脑室镜）乙酰唑胺和乙酰唑胺和/或速尿或速尿 关于腰穿放脑脊液的作用关于腰穿放脑脊液的作用 严重脑室内出血伴脑室进行性扩大者，可引流或严重脑室内出血伴脑室进行性扩大者，可引流或反复腰穿，每次放出脑脊液反复腰穿，每次放出脑脊液515ml，可从，可从qdqd，逐渐延长间隔时间，一般需数次至逐渐延长间隔时间，一般需数次至10余次腰穿。余次腰穿。但此疗法的效果尚不能完全肯定。脑室出血较轻但此疗法的效果尚不能完全肯定。脑室出血较轻者多
38、数可自行吸收，不需腰穿，反复穿刺可能导者多数可自行吸收，不需腰穿，反复穿刺可能导致感染。颅内出血病情稳定合并脑积水者可口服致感染。颅内出血病情稳定合并脑积水者可口服乙酰唑胺乙酰唑胺1030mg/kg/d，以减少脑脊液的分泌。，以减少脑脊液的分泌。缺血性脑损伤的治疗缺血性脑损伤的治疗 围生期感染的防治围生期感染的防治 自由基清除剂（如维生素自由基清除剂（如维生素E E等）的使用等）的使用 谷氨酸受体拮抗剂的应用谷氨酸受体拮抗剂的应用 神经营养因子，神经营养因子，如如GM1、NGF、EPO等等 硫酸镁硫酸镁 营养支持营养支持 干细胞移植干细胞移植 红细胞生成素红细胞生成素(EPO)EPO作为作为C
39、NS中一个新的信号转导分子和神经中一个新的信号转导分子和神经营养及保护因子，已成为新的研究热点。营养及保护因子，已成为新的研究热点。大量实验研究，从神经元细胞培养到在体脑损大量实验研究，从神经元细胞培养到在体脑损伤模型，均证实了伤模型，均证实了EPO的神经营养和保护作用。的神经营养和保护作用。在局灶性脑缺血、缺氧缺血、球性脑缺血、蛛在局灶性脑缺血、缺氧缺血、球性脑缺血、蛛网膜下腔出血、脊髓损伤及实验性自身免疫性网膜下腔出血、脊髓损伤及实验性自身免疫性脑脊髓炎动物模型中，全身或局部给予脑脊髓炎动物模型中，全身或局部给予EPO均均能提供脑保护作用。能提供脑保护作用。EPO神经保护作用的机制神经保护
40、作用的机制 降低谷氨酸盐毒性降低谷氨酸盐毒性 诱导神经元抗凋亡因子的产生诱导神经元抗凋亡因子的产生 诱导神经递质释放，直接或间接影响神经传导诱导神经递质释放，直接或间接影响神经传导 减轻炎症反应减轻炎症反应 选择性抑制选择性抑制NO介导的损伤介导的损伤 直接的抗氧化作用直接的抗氧化作用 保护脑血管内皮，调节脑血流，促进脑血管增生保护脑血管内皮，调节脑血流，促进脑血管增生 单唾液酸四己糖神经节苷脂（单唾液酸四己糖神经节苷脂（GM1）最重要的神经节苷脂之一，神经细胞膜组成成分最重要的神经节苷脂之一，神经细胞膜组成成分 促进神经再生、促进神经轴突生长和突触形成、促进神经再生、促进神经轴突生长和突触形
41、成、恢复神经支配功能、改善神经传导、促进脑电活恢复神经支配功能、改善神经传导、促进脑电活动及其它神经电生理指标的恢复动及其它神经电生理指标的恢复 通过维持通过维持CNCN细胞膜细胞膜Na+-K+-ATP酶及酶及Ca2+-Mg2+-ATP酶的活性，起到维持细胞内外离子平衡、减酶的活性，起到维持细胞内外离子平衡、减轻神经细胞水肿、防止细胞内轻神经细胞水肿、防止细胞内Ca2+积聚的作用积聚的作用 对抗兴奋性氨基酸的神经毒性作用，减少自由基对抗兴奋性氨基酸的神经毒性作用，减少自由基对神经细胞的损害对神经细胞的损害 单唾液酸四己糖神经节苷脂（单唾液酸四己糖神经节苷脂（GM1）GM1GM1已广泛应用于脑脊
42、髓损伤、脑血管意外、帕已广泛应用于脑脊髓损伤、脑血管意外、帕金森病等金森病等CNSCNS疾病的治疗。疾病的治疗。另有研究表明，神经节苷脂的合成受阻会导致另有研究表明，神经节苷脂的合成受阻会导致CNSCNS退行性变退行性变(如轴索变性等如轴索变性等)并扰乱轴索与胶质并扰乱轴索与胶质间相互作用；间相互作用；外源性外源性GM1GM1可调节淀粉样前体蛋白可调节淀粉样前体蛋白(APP)(APP)的水解；的水解；缺氧缺血可导致新生大鼠海马神经节苷脂含量减缺氧缺血可导致新生大鼠海马神经节苷脂含量减少。提示神经节苷脂在脑白质发育及损伤修复方少。提示神经节苷脂在脑白质发育及损伤修复方面亦具非常重要作用。面亦具非
43、常重要作用。神经生长因子（神经生长因子（NGF）为一种神经活性多肽。它在大脑皮层和海马等靶为一种神经活性多肽。它在大脑皮层和海马等靶组织合成，以维持已发育成熟的神经元正常功能，组织合成，以维持已发育成熟的神经元正常功能，修复损伤神经元，杀伤异常转化的神经元。修复损伤神经元，杀伤异常转化的神经元。增加过氧化物酶、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽、增加过氧化物酶、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽、谷胱甘肽过氧化酶等自由基清除剂活性；谷胱甘肽过氧化酶等自由基清除剂活性；拮抗兴奋性氨基酸的神经毒性；拮抗兴奋性氨基酸的神经毒性；诱导钙结合蛋白的表达，促进诱导钙结合蛋白的表达，促进Ca2+的排出及减少的排出及减少Ca2+
44、的内流；的内流；抑制神经细胞的程序化细胞死亡。抑制神经细胞的程序化细胞死亡。神经生长因子（神经生长因子（NGF）国内已有世界上第一支获准正式用于临床的国内已有世界上第一支获准正式用于临床的神经生长因子神经生长因子“恩经复恩经复”，并已用于新生儿，并已用于新生儿临床治疗缺氧缺血性脑病、周围神经损伤等，临床治疗缺氧缺血性脑病、周围神经损伤等，但尚缺乏大样本、多中心对照研究资料。但尚缺乏大样本、多中心对照研究资料。抚触抚触 早产儿对抚触敏感性高，而早产儿的早产儿对抚触敏感性高，而早产儿的CNS正处正处于迅速生长和发育阶段，很容易受环境因素影于迅速生长和发育阶段，很容易受环境因素影响。因此对其进行抚触
45、时需仔细观察反应性并响。因此对其进行抚触时需仔细观察反应性并做相应调整。做相应调整。对早产儿进行抚触应遵循以下原则：对早产儿进行抚触应遵循以下原则：根据患儿行为反应进行调整，并与患儿睡眠根据患儿行为反应进行调整，并与患儿睡眠-觉觉醒周期一致；醒周期一致；干预时监测患儿反应；干预时监测患儿反应；制定个体化方案；制定个体化方案；避免对所有早产儿进行抚触；避免对所有早产儿进行抚触；鼓励父母参与，并帮助父母寻找最适宜的方法。鼓励父母参与，并帮助父母寻找最适宜的方法。镇痛镇痛 调查发现调查发现VLBWI在住院的前在住院的前2周平均接受周平均接受134次次疼痛性操作疼痛性操作 研究显示研究显示NICU反复
46、的疼痛刺激可对早产儿产生反复的疼痛刺激可对早产儿产生远期不良影响，早期的疼痛经验可使脑的结构远期不良影响，早期的疼痛经验可使脑的结构和功能发生重组，导致以后对疼痛的反应发生和功能发生重组，导致以后对疼痛的反应发生改变。改变。2001年美国儿科学会制定了新生儿镇痛方案。年美国儿科学会制定了新生儿镇痛方案。镇痛方法镇痛方法 吗啡吗啡 芬太尼芬太尼 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 口服葡萄糖口服葡萄糖 一项研究结果显示，吗啡可减少早产儿死亡、一项研究结果显示，吗啡可减少早产儿死亡、严重脑出血和严重脑出血和PVL的发生的发生 IVH预后依出血部位、伴随疾病及脑损程度而异。预后依出血部位、伴随疾病及脑损程度而
47、异。神经系统体检正常者，神经系统体检正常者，90%预后良好；预后良好；体重体重50%，脑实质出血病死率达，脑实质出血病死率达75%，约，约2/3存活者发生脑积水或其他神经系统存活者发生脑积水或其他神经系统后遗症；后遗症；约约15%脑室扩大的患儿可因血块堵塞静脉而并发脑室扩大的患儿可因血块堵塞静脉而并发脑梗塞，形成孔洞脑，引起痉挛性运动障碍等。脑梗塞，形成孔洞脑，引起痉挛性运动障碍等。PHI早期病死率高达早期病死率高达59%，存活者中，存活者中86%出现出现痉挛性下肢偏瘫或不对称的四肢麻痹等远期后痉挛性下肢偏瘫或不对称的四肢麻痹等远期后遗症，遗症，64%伴有认知功能障碍。伴有认知功能障碍。脑实质
48、内回声增强脑实质内回声增强1cm者预后较差。者预后较差。PVL的远期预后是明显的运动缺陷，特征为对称的远期预后是明显的运动缺陷，特征为对称性的痉挛性双侧瘫（性的痉挛性双侧瘫（15%25%），下肢重于上），下肢重于上肢，严重者可有四肢瘫，重者也可影响智力；肢，严重者可有四肢瘫，重者也可影响智力；大约大约50%囊性囊性PVL在学龄期有脑瘫；在学龄期有脑瘫；级以上级以上PVL后遗症的发生率达后遗症的发生率达50%以上；以上；囊腔大小与囊腔大小与PVL预后相关，囊腔为预后相关，囊腔为0.5cm或以上或以上的患儿预后更差；顶枕部囊肿的患儿预后更差；顶枕部囊肿3mm者可发生明者可发生明显的运动后遗症；显的
49、运动后遗症；视听障碍（视听障碍（10%）和认知问题（）和认知问题（35%50%）在）在严重囊性严重囊性PVL患儿中常见；患儿中常见；PVL常涉及视放射区和听区，因而引起视觉和常涉及视放射区和听区，因而引起视觉和听觉障碍；听觉障碍；级级PVL有较高的视觉障碍发生率，有较高的视觉障碍发生率，主要问题包括视觉分辨率差、眼球运动严重障主要问题包括视觉分辨率差、眼球运动严重障碍以及视野缩小等。碍以及视野缩小等。随访时间随访时间 拟生后拟生后36个月内每个月个月内每个月1次次 以后每以后每3个月个月1次次 1岁后可酌情延长随访间隔岁后可酌情延长随访间隔312个月不等个月不等 随访内容随访内容 头颅头颅B超
50、检查超检查：观察：观察PVL、IVH及其他脑损伤及其他脑损伤的转归情况的转归情况 其他影像检查其他影像检查：MRI尤其尤其T2加权像上可清晰显加权像上可清晰显示脑白质损伤后引起白质容量减少和髓鞘形成示脑白质损伤后引起白质容量减少和髓鞘形成延迟延迟 体格发育检查体格发育检查：观察头围、胸围、身长、体重：观察头围、胸围、身长、体重等体格发育情况。等体格发育情况。神经系统检查神经系统检查：观察有无神经系统后遗症，如：观察有无神经系统后遗症，如脑积水、痉挛性下肢瘫痪、认知、行为缺陷以脑积水、痉挛性下肢瘫痪、认知、行为缺陷以及视听障碍等后遗症的发生及视听障碍等后遗症的发生 智力测定智力测定：3月龄始，每
