1、激素在急性哮喘发作中的合理应用(Zock,et al.Cin Pharmacokinet，2005，44（1）：）：74)糖皮质激素的基因组机制糖皮质激素的基因组机制皮质激素受体皮质激素受体热休克蛋白热休克蛋白90核膜核膜mRNAnGRE+GRE激素反应靶基因激素反应靶基因X 细胞因子细胞因子 诱导型一氧化氮诱导型一氧化氮合成酶合成酶 环氧酶环氧酶2(COX-2)磷脂酶磷脂酶 A2 NK2-受体受体 内皮素内皮素-1 脂皮素脂皮素-1 -受体受体 内核酶内核酶 中性肽链内切酶中性肽链内切酶GCS GRE:糖皮质激素糖皮质激素反应元件反应元件糖皮质激素糖皮质激素。嗜酸性细胞嗜酸性细胞 -淋巴细胞
2、淋巴细胞 肥大细胞肥大细胞 巨噬细胞巨噬细胞 树突状细胞树突状细胞 数量数量（凋亡）（凋亡）细胞因子细胞因子 数量数量 细胞因子细胞因子 数量数量上皮细胞上皮细胞 细胞因子介质细胞因子介质内皮细胞内皮细胞 渗漏渗漏 气道平滑肌气道平滑肌 受体受体 腺体腺体 腺体分泌腺体分泌 成纤维细胞成纤维细胞 生长因子生长因子 蛋白结合蛋白结合盐皮质激素性质盐皮质激素性质代谢转化速度代谢转化速度糖皮质激素性质糖皮质激素性质致致血糖升高效应血糖升高效应需肝脏转化需肝脏转化作用部位效应作用部位效应生物学强度生物学强度排泄速度排泄速度跨膜能力跨膜能力 糖皮质激素都一样吗？糖皮质激素都一样吗？氢化可的松氢化可的松强
3、的松强的松强的松龙强的松龙F地塞米松地塞米松甲强龙甲强龙 甲强龙/美卓乐序贯治疗急性中、重度哮喘的临床研究第2天 喘息、咳嗽及咳痰症状明显改善（P0.口服：甲泼尼龙(美卓乐)、泼尼松、泼尼松龙诱导型一氧化氮合成酶支气管肺泡灌洗液中药物浓度ng/尿中药物浓度ug中国9个中心参与的随机、开放、平行对照临床研究5-14天治疗较少引起剂量相关性不良反应支气管肺泡内药物浓度是等剂量强的松龙药物浓度的5倍HPA 轴抑制时间(天)美卓乐(第37天)速效吸入2受体激动剂长期（2周以上）超生理剂量甲泼尼龙(甲强龙)：肺部浓度高甲强龙80mg bid治疗2天后，哮喘症状、肺功能和动脉血氧分压可明显改善抑制过敏反应
4、，介质释放原则：掌握指证，及时应用原则：掌握指证，及时应用使用甲强龙/美卓乐：甲泼尼龙(甲强龙)的分子结构特点及优势肌肉毒性少甲泼尼龙甲泼尼龙(甲强龙甲强龙)的分子结构特点及优势的分子结构特点及优势C1=C2双键双键增加抗炎活性增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱盐皮质激素活性减弱C6 甲基化甲基化 迅速起效迅速起效，糖皮质激素活性增加糖皮质激素活性增加C9 未氟化未氟化 HPAHPA轴抑制弱轴抑制弱 肌肉毒性少肌肉毒性少C11羟基化羟基化 使其无需肝脏转化，使其无需肝脏转化，减轻肝脏负担减轻肝脏负担0102030405060708002.557.51012.515强的松龙强的松龙甲强龙甲强龙血浆
5、药物浓度ng/尿液药物浓度ug支气管肺泡灌洗液中药物浓度ng/尿中药物浓度ug治疗浓度的甲强龙治疗浓度的甲强龙，支气管肺泡内药物浓度是等剂量强的松龙药物浓度的支气管肺泡内药物浓度是等剂量强的松龙药物浓度的5倍倍 甲强龙甲强龙 受体亲和力高受体亲和力高 亲脂性高亲脂性高糖皮质激素的达峰和糖皮质激素的达峰和起效时间起效时间比较比较1.Antal EJ,et al.J Pharmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-5762.Fie SB.Clinical Perspectives on Acute Asthma Therapy 2004 P.53.William B K
6、lanestermey.Annals of Allergy 1976:(37)糖皮质激素的半衰期糖皮质激素的半衰期 糖皮质激素对糖皮质激素对HPA轴的抑制轴的抑制8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM皮质醇昼夜节律皮质醇昼夜节律隔天用美卓乐隔天用美卓乐 用地塞米松用地塞米松正常正常生物生物 18-36 h18-36 h生物生物 36-54 h36-54 h糖皮质激素水钠潴留作用糖皮质激素水钠潴留作用潴钠潴钠 高血压高血压 水肿水肿 心衰心衰排钾排钾 肌无力肌无力 代谢性碱中毒代谢性碱中毒地塞米松对地塞米松对糖代谢的影响糖代谢的影响是甲泼尼龙
7、的是甲泼尼龙的6 6倍倍人民卫生出版社人民卫生出版社药理学药理学第五版第五版 P.289减轻肝脏负担C6甲基化 迅速起效，迅速，显著的改善症状和肺功能；糖皮质激素的受体亲和力比较使用甲强龙/美卓乐：原则：掌握指证，及时应用糖皮质激素的受体亲和力比较长期口服GCS病情恶化者支气管肺泡灌洗液中药物浓度ng/尿中药物浓度ug甲强龙显著减少急性哮喘的住院率HPA 轴抑制时间(天)第2天 喘息、咳嗽及咳痰症状明显改善（P0.原则：掌握指证，及时应用PEFR：最大呼气峰流速甲强龙显著减少急性哮喘的住院率而大大降低治疗费用中国9个中心参与的随机、开放、平行对照临床研究William B Klanesterm
8、ey.甲强龙80mg，静滴，Bid 2天美卓乐 8mg/16mg,po,bid*5d激素胞内受体 核内 影响基因转录 蛋白合成、激活或抑制中华医学会呼吸病学会哮喘学组中华医学会呼吸病学会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2003，26（3）132-138相对相对减少减少60%47%19%503010住住院院率率%对照组对照组甲强龙组甲强龙组P0.003 甲强龙组甲强龙组:125mg,40例例 安慰剂组安慰剂组:3mlNS,49例例甲强龙甲强龙 显著减少急性哮喘的住院率显著减少急性哮喘的住院率甲强龙甲强龙 显著减少急性哮喘的住院率而大大降低治疗费用显著减少急性哮喘的住院率而大大降低
9、治疗费用中国新药与临床杂志中国新药与临床杂志2002，21（2）85-88Medrol有效缓解喘息、咳嗽及咳痰症状有效缓解喘息、咳嗽及咳痰症状使用甲强龙使用甲强龙/美卓乐美卓乐：第第2天天 喘息、咳嗽及咳痰症状明显改善（喘息、咳嗽及咳痰症状明显改善（P 0.05）第第7天天 喘息、咳嗽及咳痰症状显著改善（喘息、咳嗽及咳痰症状显著改善（P 0.01）中国新药与临床杂志中国新药与临床杂志 2002，21（2）85-88甲强龙甲强龙 80mg,iv,bid*2d美卓乐美卓乐 8mg/16mg,po,bid*5d使用甲强龙使用甲强龙/美卓乐美卓乐：第第2天天 PEFR明显改善（明显改善（P 0.01）
10、第第7天天 PEFR持续改善（持续改善（P 0.01）中国新药与临床杂志中国新药与临床杂志 2002，21（2）85-88甲强龙甲强龙 80mg,iv,bid*2d美卓乐美卓乐 8mg/16mg,po,bid*5dPEFR：最大呼气峰流速：最大呼气峰流速Medrol有效缓解喘息、咳嗽及咳痰症状有效缓解喘息、咳嗽及咳痰症状甲强龙甲强龙 80mg，静滴，静滴，Bid 2天天美卓乐美卓乐 8mg，口服，口服，Bid 5天天激素在急性哮喘发作中的合理应用第3天起，美卓乐序贯治疗8mg或16mg bid，均能使临床症状和肺功能进一步改善甲泼尼龙(甲强龙)治疗支气管哮喘特点C6甲基化 迅速起效，GINA推
11、荐的全身性糖皮质激素William B Klanestermey.第2天 喘息、咳嗽及咳痰症状明显改善（P0.PEFR：最大呼气峰流速Medrol有效缓解喘息、咳嗽及咳痰症状使哮喘发作迅速缓解，防止病情恶化HPA 轴抑制时间(天)长期（2周以上）超生理剂量(Zock,et al.糖皮质激素的受体亲和力比较C6甲基化 迅速起效，原则：掌握指证，及时应用环氧酶2(COX-2)长期（2周以上）超生理剂量中华医学会呼吸病学会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2003，26（3）132-138使用甲强龙/美卓乐：迅速，显著的改善症状和肺功能；长期（2周以上）超生理剂量甲泼尼龙(甲强龙)：肺部浓度高中华医学会
12、呼吸病学会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2003，26（3）132-138环氧酶2(COX-2)美卓乐(第37天)第2天 喘息、咳嗽及咳痰症状明显改善（P0.肺部检测到时间 (分)3Medrol有效缓解喘息、咳嗽及咳痰症状美卓乐(第37天)长期（2周以上）超生理剂量糖皮质激素水钠潴留作用美卓乐8mg，口服，Bid 5天第2天 喘息、咳嗽及咳痰症状明显改善（P0.美卓乐(第37天)糖皮质激素水钠潴留作用第7天 喘息、咳嗽及咳痰症状显著改善（P0.5-14天治疗较少引起剂量相关性不良反应甲强龙显著减少急性哮喘的住院率而大大降低治疗费用糖皮质激素的基因组机制美卓乐 8mg/16mg,po,bid*5
13、dWilliam B Klanestermey.Clinical Perspectives on Acute Asthma Therapy 2004 P.解释冲击剂量治疗时的临床效应美卓乐(第37天)选择糖皮质激素的种类和剂型,考虑因素:长期（2周以上）超生理剂量糖皮质激素的基因组机制原则：掌握指证，及时应用甲强龙显著减少急性哮喘的住院率而大大降低治疗费用J Pharmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-576HPA 轴抑制时间(天)糖皮质激素抗炎作用比较激素胞内受体 核内 影响基因转录 蛋白合成、激活或抑制甲强龙/美卓乐序贯治疗急性中、重度哮喘的临床研究2002
14、，21（2）85-88减少哮喘的复发率、住院率、节约治疗费用甲泼尼龙(甲强龙)治疗支气管哮喘特点美卓乐(第37天)美卓乐 8mg/16mg,po,bid*5d第2天 喘息、咳嗽及咳痰症状明显改善（P0.使哮喘发作迅速缓解，防止病情恶化原则：掌握指证，及时应用美卓乐8mg，口服，Bid 5天中国9个中心参与的随机、开放、平行对照临床研究中国9个中心参与的随机、开放、平行对照临床研究糖皮质激素抗炎作用比较糖皮质激素水钠潴留作用选择糖皮质激素的种类和剂型,考虑因素:糖皮质激素治疗-如何选择美卓乐8mg，口服，Bid 5天第3天起，美卓乐序贯治疗8mg或16mg bid，均能使临床症状和肺功能进一步改善长期口服GCS病情恶化者长期口服GCS病情恶化者甲强龙(第1-2天)中国9个中心参与的随机、开放、平行对照临床研究C1=C2双键增加抗炎活性甲强龙/美卓乐序贯治疗急性中、重度哮喘(Zock,et al.达峰快，5分钟即达血浆峰值浓度
