1、玻璃体视网膜手术江山市中医院江山市中医院姜素贞姜素贞 前言前言玻璃体的解剖、生理和病理玻璃体的解剖、生理和病理n玻璃体是由透明质酸网玻璃体是由透明质酸网 和少量的胶原纤维网的和少量的胶原纤维网的 支架构成的半固体胶冻状物支架构成的半固体胶冻状物n玻璃体和视网膜粘附程度玻璃体和视网膜粘附程度 与年龄及眼球的部位有关与年龄及眼球的部位有关前言前言F首例闭合式玻璃体切除术首例闭合式玻璃体切除术 1971年年 MachemerF玻璃体切割器向多功能发展玻璃体切割器向多功能发展 F眼内手术器械日趋精致、完善眼内手术器械日趋精致、完善F辅助器械的发展辅助器械的发展玻璃体手术玻璃体手术-目前眼科领域最重要的
2、进展之一目前眼科领域最重要的进展之一 开创了眼科手术的新纪元开创了眼科手术的新纪元术前准备术前准备F病史病史 全身和眼局部情况全身和眼局部情况F裂隙灯、检眼镜、裂隙灯、检眼镜、B超、超、UBMF视功能检查视功能检查 视力、激光视网膜视力视力、激光视网膜视力 联合使用联合使用ERG和和VEPF医患沟通医患沟通 重要性！重要性！手术适应证手术适应证眼前段玻璃体手术的适应证眼前段玻璃体手术的适应证F软性白内障软性白内障F瞳孔膜瞳孔膜F眼前段穿通伤眼前段穿通伤F晶体半脱位或全脱位于前房晶体半脱位或全脱位于前房F玻璃体角膜接触综合征玻璃体角膜接触综合征F在其他眼前段手术及其并发症中的应用在其他眼前段手术
3、及其并发症中的应用手术适应证手术适应证眼后段玻璃体手术的适应证眼后段玻璃体手术的适应证n玻璃体混浊玻璃体混浊 出血、炎性、变性、先天性出血、炎性、变性、先天性n玻璃体出血玻璃体出血T糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变TCoatsCoats病病TEalesEales病病T视网膜中央或分枝静脉阻塞视网膜中央或分枝静脉阻塞T老年黄斑变性老年黄斑变性T视网膜裂孔视网膜裂孔T玻璃体后脱离玻璃体后脱离T眼外伤眼外伤手术适应证手术适应证F视网膜脱离伴有以下情况的视网膜脱离伴有以下情况的n屈光间质混浊、瞳孔不能散大的屈光间质混浊、瞳孔不能散大的n增殖性玻璃体视网膜病变增殖性玻璃体视网膜病变n后缘翻转巨大视网
4、膜裂孔后缘翻转巨大视网膜裂孔n黄斑裂孔黄斑裂孔n后极部视网膜裂孔后极部视网膜裂孔n牵引性视网膜脱离牵引性视网膜脱离手术适应证手术适应证F眼内异物眼内异物F眼内炎眼内炎F眼内寄生虫眼内寄生虫F视网膜脉络膜肿瘤的切除视网膜脉络膜肿瘤的切除F玻璃体活体组织检查玻璃体活体组织检查F恶性青光眼恶性青光眼F其他其他 黄斑皱襞或黄斑前膜黄斑皱襞或黄斑前膜手术要点手术要点n玻璃体切割玻璃体切割F切除出血混浊的玻璃体，尤其要剥离切除出血混浊的玻璃体，尤其要剥离玻璃体后皮质玻璃体后皮质F松解玻璃体视网膜的前后向牵拉松解玻璃体视网膜的前后向牵拉F松解切线性牵拉松解切线性牵拉F尽量保存透明晶体尽量保存透明晶体F巩膜压
5、迫法巩膜压迫法手术要点手术要点n钩膜、剥膜、分膜和断膜钩膜、剥膜、分膜和断膜F先解除向心性牵引再解除切线性牵引先解除向心性牵引再解除切线性牵引F与视乳头粘连的牵引要轻吸快切、间断切与视乳头粘连的牵引要轻吸快切、间断切割、不强求全切割、不强求全切F膜剥离器或膜钳小心钝性和锐性分离粘连膜剥离器或膜钳小心钝性和锐性分离粘连F对粗大的条索牵引应先剪断、松解牵引后对粗大的条索牵引应先剪断、松解牵引后再逐步切除再逐步切除手术要点手术要点n视网膜下增殖膜及渗出物的取出视网膜下增殖膜及渗出物的取出F原则上应全部取出，但由于情况复杂多变，术原则上应全部取出，但由于情况复杂多变，术中应根据具体情况中应根据具体情况
6、F利用增殖膜附近原有的裂孔或就近切开视网膜利用增殖膜附近原有的裂孔或就近切开视网膜取出增殖组织取出增殖组织F干树枝状增殖，将其主干切断后轻轻牵拉或分干树枝状增殖，将其主干切断后轻轻牵拉或分离，若范围大可在他处再做切口离，若范围大可在他处再做切口F走行远的晒衣竿状或环形增殖可做两个切口走行远的晒衣竿状或环形增殖可做两个切口 手术要点手术要点n视网膜切开或切除视网膜切开或切除n切开部周围先行水下电凝切开部周围先行水下电凝n晶体切割晶体切割n眼内引流眼内引流n眼内电凝眼内电凝n眼内激光眼内激光手术要点手术要点n巩膜硅压、环扎、冷凝巩膜硅压、环扎、冷凝n气液交换气液交换n油液交换油液交换n应用重水、气
7、体和硅油应用重水、气体和硅油术中并发症及处理术中并发症及处理F巩膜切口巩膜切口 过大或过小过大或过小 合适的巩膜刀合适的巩膜刀 偏前或偏后偏前或偏后 成人成人 角膜缘后角膜缘后 4mm 儿童儿童 2.5-3mm术中并发症及处理术中并发症及处理F脉络膜脱离脉络膜脱离立即终止切割，拔出灌注管，同时在另立即终止切割，拔出灌注管，同时在另一切口向玻璃体腔注液一切口向玻璃体腔注液 待脉络膜完全复位后，更换较长的灌注待脉络膜完全复位后，更换较长的灌注导管朝玻璃体腔中心方向插入导管朝玻璃体腔中心方向插入术中并发症及处理术中并发症及处理F角膜上皮水肿角膜上皮水肿 尽量减少或不用表麻眼药水尽量减少或不用表麻眼药
8、水 正确控制眼压正确控制眼压 刀片刮除或甘油脱水刀片刮除或甘油脱水F低眼压低眼压 缝合缩小过大的巩膜切口缝合缩小过大的巩膜切口 先开放注液管，再做玻切先开放注液管，再做玻切 拔出气液交换的注气管后才停拔出气液交换的注气管后才停机机术中并发症及处理术中并发症及处理F瞳孔缩小或不能散大瞳孔缩小或不能散大 术前用长效、强的散瞳药术前用长效、强的散瞳药 尽量减少对虹膜的刺激尽量减少对虹膜的刺激 结膜囊或眼内应用肾上腺素结膜囊或眼内应用肾上腺素 缝线或虹膜扩张器拉开虹膜缝线或虹膜扩张器拉开虹膜 控制眼压控制眼压术中并发症及处理术中并发症及处理F晶体损伤晶体损伤 器械入眼时应朝眼球中心或向后器械入眼时应朝
9、眼球中心或向后切除前段玻璃体时切割头的刀口勿正对晶切除前段玻璃体时切割头的刀口勿正对晶体后囊体后囊损伤严重者损伤严重者 PPL或或Phaco或或ECCE术中并发症及处理术中并发症及处理F玻璃体出血玻璃体出血提高眼压提高眼压笛形针抽吸笛形针抽吸持续灌注抽吸，再电凝止血持续灌注抽吸，再电凝止血无法控制出血，停止手术，嘱患者半卧无法控制出血，停止手术，嘱患者半卧位，止血后再手术位，止血后再手术术中并发症及处理术中并发症及处理F视网膜裂孔及视网膜脱离视网膜裂孔及视网膜脱离手术始终在清晰的立体视下进行手术始终在清晰的立体视下进行切除速度要快，刀口要锋利，减少对视网切除速度要快，刀口要锋利，减少对视网膜的
10、牵拉膜的牵拉寻找裂孔，光凝或冷凝封闭裂孔寻找裂孔，光凝或冷凝封闭裂孔巩膜硅压或环扎巩膜硅压或环扎术后并发症及处理术后并发症及处理F高眼压高眼压 严密监测眼压严密监测眼压 皮质激素皮质激素 抗炎抗炎 降眼压药降眼压药术后并发症及处理术后并发症及处理F角膜并发症角膜并发症 多见于持续或复发性上皮缺多见于持续或复发性上皮缺损及基质层或上皮水肿损及基质层或上皮水肿术中避免损伤角膜上皮、内皮术中避免损伤角膜上皮、内皮有角膜上皮损伤时，不得使用新福林有角膜上皮损伤时，不得使用新福林注入硅油者，注入硅油者，6点处做虹膜周切口点处做虹膜周切口术后促进角膜上皮迅速愈合术后促进角膜上皮迅速愈合加压包扎，必要时用绷
11、带型软性接触镜加压包扎，必要时用绷带型软性接触镜术后并发症及处理术后并发症及处理F白内障白内障 轻度者轻度者 观察观察 混浊严重者摘除晶体混浊严重者摘除晶体F玻璃体积血玻璃体积血 电凝或光凝视网膜新生血管电凝或光凝视网膜新生血管 促进积血吸收促进积血吸收 再次手术再次手术术后并发症及处理术后并发症及处理F视网膜脱离视网膜脱离术后术后2个月内加强随访，及早发现和处理个月内加强随访，及早发现和处理裂孔性裂孔性 硅压、冷凝、注气硅压、冷凝、注气牵引性牵引性 PPV术后并发症及处理术后并发症及处理F青光眼青光眼血影细胞性血影细胞性 先抗青光眼药物先抗青光眼药物 无效时前房冲洗或玻璃体灌洗无效时前房冲洗
12、或玻璃体灌洗新生血管性新生血管性 药物和全视网膜光凝药物和全视网膜光凝 睫状体冷凝睫状体冷凝 前房减压阀植入前房减压阀植入 摘除眼球摘除眼球术后并发症及处理术后并发症及处理F感染性眼内炎感染性眼内炎玻璃体穿刺，玻璃体腔注药玻璃体穿刺，玻璃体腔注药PPV，玻璃体腔注药，玻璃体腔注药F眼球萎缩眼球萎缩 义眼植入义眼植入F视网膜移植术（视网膜移植术（RPE、PR、全层）、全层）F视网膜黄斑转位术视网膜黄斑转位术F玻璃体腔透明质酸酶的应用玻璃体腔透明质酸酶的应用玻璃体手术应用新进展玻璃体手术应用新进展面临挑战面临挑战F巩膜扣带术中一些问题尚有争议巩膜扣带术中一些问题尚有争议F玻璃体腔的填充物尚不满意玻璃体腔的填充物尚不满意FPDR、PVR等疾病的发病机制有待阐明等疾病的发病机制有待阐明FPVR的复发及视网膜的再脱离尚不能控制的复发及视网膜的再脱离尚不能控制F视功能的恢复问题视功能的恢复问题
