1、CIN患者的规范化管理患者的规范化管理CIN分级分级1P16的应用的应用2CIN分级管理方案分级管理方案3一、一、CIN分级分级HPV感染感染所所致的子致的子宫宫颈颈鳞状鳞状上皮内上皮内瘤瘤变（变（CIN）的分级的分级既往既往的的CIN分级主要采用传统的组分级主要采用传统的组织织病理病理学学的的 三级分类法，三级分类法，即即CIN1、CIN2、CIN3三级分类法三级分类法与与HPV感染自然史的两感染自然史的两种种状态状态、即、即 一过性感染及持续性一过性感染及持续性感感染所染所致致的的鳞鳞状上状上皮皮内瘤内瘤变的变的两级程度无法吻合两级程度无法吻合CIN分级分级2012年美国病理年美国病理学学
2、会（会（CAP）和和美国美国阴道阴道 镜和病理协会镜和病理协会（ASCCP）建建议议将子将子宫宫颈鳞颈鳞状上状上 皮内病变采用两级命皮内病变采用两级命名名法，法，分分为为低低级别级别和和高级别高级别 病变病变:低级别病变包低级别病变包括括CIN1高级别病变包高级别病变包括括CIN2、CIN3CIN分级分级由由于于CIN2的的H&E诊断结果一致性诊断结果一致性较较低，其低，其 中一部分为真正的高中一部分为真正的高级级别病别病变变，还还有一有一部部分为低分为低 级别病变，当形态学级别病变，当形态学鉴鉴别高别高级级别别或或低级低级别别病变存病变存 在争议时，推荐采用在争议时，推荐采用生生物标物标志志
3、物物辅辅助鉴助鉴别别诊断诊断2012年年3月美国月美国ASP和和ASCCP以及以及35个相关组织联个相关组织联 合从新修订了肛门下合从新修订了肛门下生生殖殖道道HPV相相关关鳞状鳞状上上皮病皮病变变病病理理术术语语肛门下生殖肛门下生殖道道HPV相关的鳞状上相关的鳞状上皮皮病变病变推推荐荐采采用两用两级分级分 类法类法:低级别鳞状上皮病变低级别鳞状上皮病变高级别鳞状上皮病变高级别鳞状上皮病变类似于宫颈细胞学类似于宫颈细胞学的的LSIL或或HSIL 便于病理医生及临床便于病理医生及临床医生间医生间的的交流交流HR-HPV感染可引起肛门下生殖道上皮感染可引起肛门下生殖道上皮内瘤内瘤 样病变样病变（i
4、ntraepithelial Neoplasia，IN），包括外阴、，包括外阴、阴阴 道、宫颈、阴茎、肛门道、宫颈、阴茎、肛门及及肛周。肛周。具体部位进一步限定具体部位进一步限定（IN）子宫子宫颈颈=CIN外外阴阴=VIN 阴道阴道=VAIN肛门肛门=AIN 肛肛周周=PAIN阴茎阴茎=PeINHPV感染所致的低级别鳞状上皮感染所致的低级别鳞状上皮内内瘤变瘤变（LSIL）多）多为为HPV一过性感染所致。一过性感染所致。在在1-2年年内，内，85-90%的感染可的感染可自自然然清清除除，进进展展为为高高级级别别鳞状鳞状 上皮内瘤变病变的几上皮内瘤变病变的几率率相对低相对低HPV感染所致的高级别鳞
5、状上皮感染所致的高级别鳞状上皮内内瘤瘤变变（HSIL）多为多为HPV持续性感染所致，如不持续性感染所致，如不治治疗，疗，将有进展为浸润癌可能将有进展为浸润癌可能2012年年7月，美月，美国国病病理理学家学家协协会会（CAP）和美国阴道镜和宫颈和美国阴道镜和宫颈病病理学理学会会（ASCCP）联合联合 发表共发表共识识(LAST项项目目)指南指南指南指南指出指出p16INK4a可作为可作为反反映映HPV E6/E7影响影响细细胞胞增增殖的殖的标标志物志物，有有足足够证够证据据表表明明 其可作为检其可作为检测测HPV 感染是否影响到细胞周期调感染是否影响到细胞周期调 控的生物标志物控的生物标志物建议
6、对建议对CIN2行行p16INK4a免疫免疫组化组化 p16INK4a阴性阴性的的CIN2相当相当于于LSIL p16INK4a阳性阳性的的CIN2相当相当于于HSIL 2014年年WHO也推荐对于也推荐对于有有疑问疑问的的诊断诊断，可，可以采用以采用p16INK4a免免疫疫组化组化染染色色，以提以提高高宫颈宫颈病病变组织学诊断的准确变组织学诊断的准确性性和病和病理理医医师师之间之间诊诊断的断的一一致致 性性当当H&E染色切片诊染色切片诊断断CIN2的分流的分流CIN2P16阳性归为阳性归为HSIL CIN2P16阴性归阴性归为为LSIL增加病理诊断的特异性增加病理诊断的特异性与其他类与其他类
7、似似HSIL的良性疾病鉴别，如反应的良性疾病鉴别，如反应性鳞性鳞 状上皮化生、萎缩、状上皮化生、萎缩、上上皮修皮修复复性性改改变、变、横横切面等切面等诊断有分歧时诊断有分歧时临床高危，如细胞临床高危，如细胞学学HSIL、ASC-H、ASC-US/HPV16、18、AGC，但组但组织织学学1级级不建议使用不建议使用于于H&E染色切片形染色切片形态态学诊学诊断断明明确的确的CIN1、CIN3分流分流使使CIN诊断更具特异性诊断更具特异性 使使CIN治疗更具特治疗更具特异性异性避免可自然消退病变的过度避免可自然消退病变的过度干干预，预，尤尤其其使年使年 轻有妊轻有妊需求的妇女需求的妇女避免漏诊有可能
8、进展为浸润避免漏诊有可能进展为浸润癌癌的的HSILCIN的治疗目的的治疗目的减少子宫颈癌的发病率以减少子宫颈癌的发病率以及及死亡率死亡率子宫颈癌前病变可经有效子宫颈癌前病变可经有效的的治疗治疗被被消除消除CIN3如不治疗有发展为子宫如不治疗有发展为子宫颈颈浸润浸润癌癌的的可可能。能。CIN3每年进展为子宫颈浸润每年进展为子宫颈浸润癌癌的几的几率率为为1-2%CIN3充分治疗后的妇充分治疗后的妇女女30年年子子宫颈宫颈浸浸润癌润癌风险风险 为为0.7%需要干预的人群：现在或未需要干预的人群：现在或未来来有有进进展为展为浸浸润润 癌可能者癌可能者CIN3（必须干预）必须干预）持续持续HPV感染，尤
9、其感染，尤其是是16、18亚亚型型感感染染 老年妇女老年妇女的的CIN2（无妊（无妊风风险）险）年轻妇女的持年轻妇女的持续续CIN2或或CIN2,3二、二、CIN的分级管理的分级管理CIN治疗及处理原治疗及处理原则则-个性个性化化处处理理1CIN级别级别2 2病变部位与范围病变部位与范围3 3转化区类型转化区类型4 4年龄和生育生理要求年龄和生育生理要求5 5先前细胞学结果先前细胞学结果6 6高危高危HPV DNA检测结果检测结果7 7医疗资源、技术水医疗资源、技术水平平、医医师经验师经验8 8随访条件随访条件9 9特殊人群特殊人群“轻微异常轻微异常”定义定义ASC-US LSILHPV16、
10、HPV18阳性阳性HPV持续阳性持续阳性 “高危异高危异常常”定义定义 HSILASC-H随访观察随访观察12月联合筛查月联合筛查HPV（）（）细胞学（）细胞学（）3年后复查年后复查常规筛查常规筛查（细胞学（细胞学30岁；联岁；联合合30岁）岁）HPV（）（）细胞学（）细胞学（）ASC或或HPV（+）阴道镜检查阴道镜检查CIN2,3非非CINCIN1根据指南处理根据指南处理持续至少持续至少2年年随访或治随访或治疗疗（可选消（可选消融融术术或或锥锥切切）（阴道镜不满意、（阴道镜不满意、ECC阳性、阳性、以前治疗过患者首选切除术）以前治疗过患者首选切除术）CIN1的处理的处理12和和24月月联合检
11、查联合检查（仅限阴道镜满意（仅限阴道镜满意及及ECC阴阴性）性）3年内年内重复检查重复检查或或诊断性锥切诊断性锥切（除妊（除妊及及21-24岁女性）岁女性）HPV()细胞细胞学学()HPV（+）或或除除HSIL任一细胞学异常任一细胞学异常或或全面评估细胞学、全面评估细胞学、组织学、组织学、阴道镜结果阴道镜结果HSIL阴道镜检查阴道镜检查CIN1的处理的处理按修订诊断处理按修订诊断处理诊断性锥切诊断性锥切 适应症适应症除妊除妊及及21-24岁女性岁女性阴道镜检查不充分阴道镜检查不充分既往有治疗史的患者既往有治疗史的患者子宫颈管取样提示子宫颈管取样提示：CIN2、CIN3、CIN2、3或无法评级或
12、无法评级的的CIN基基于于ASC-US或或LSIL者者（）12月后重复细胞学月后重复细胞学ASCASC-H或或HSILASC-H或或HSIL阴道镜检查阴道镜检查12月重复细胞学月重复细胞学常规随访常规随访CIN1的处理的处理基基于于ASC-H或或HSIL者者同前同前ASC-H,HISL中中阴道镜检阴道镜检CIN1的处理的处理阴道镜检满意者阴道镜检满意者锥切术锥切术或或T-移行带消融术移行带消融术注注：“”锥锥切切或或ECC术术后诊后诊断断为为CIN2,3者者，首首选术选术后后4-6月月行细行细胞胞学学及及 ECC检检测测，但也但也可可选择再选择再次次锥锥切，切，若再次若再次锥锥切无法切无法完完
13、成可选成可选择择全子宫全子宫切切除除术术（非妊（非妊及及21-24岁女性岁女性）阴道镜检不满意阴道镜检不满意 或或复发性复发性CIN2,3者者 或或ECC为为CIN2,3诊断性锥切诊断性锥切12和和24月重复联合检查月重复联合检查2次阴性结果次阴性结果任何结果异常任何结果异常3年重复联合检查年重复联合检查阴道镜检阴道镜检+ECCCIN2、3的处理的处理COL满意满意COL不满意不满意持续两年以上持续两年以上治疗或随访治疗或随访2年，允许的年，允许的治疗性切除治疗性切除治疗性切除治疗性切除CIN2（P16+）、CIN3（21-24岁岁）如果呈现更严重的病如果呈现更严重的病变变，可，可重重复复宫宫
14、颈活检颈活检明确明确的的CIN2，随访观察可随访观察可选选，治，治疗疗也也可可接接受受CIN2 P16（+）CIN3妊妊期期如果呈现更严重的病如果呈现更严重的病变变，可，可重重复复宫宫颈活检颈活检产后产后6周，重新评估周，重新评估怀疑浸润癌时诊断性怀疑浸润癌时诊断性锥切锥切除外浸除外浸润润性性癌癌随访随访（TCT+COL）,复查间隔不短复查间隔不短于于12周周全子宫切除术全子宫切除术不作为不作为CIN2P16（+）、CIN3患患者者的首的首选选治治疗疗方方案案三、三、AIS的处理方案的处理方案特点特点：宫颈原位腺癌宫颈原位腺癌（AIS）少）少于于CIN2、3，但常但常与与高级别高级别CIN并并
15、存，约存，约50%细胞学筛查宫颈腺细胞学筛查宫颈腺上上皮病皮病变变的的敏敏感性低感性低COL检查诊检查诊断断AIS困难，困难，要要警惕警惕柱柱状状上上皮上皮上浓浓染的染的醋醋白白上上 皮皮AIS的病灶常是多点的病灶常是多点和和跳跃跳跃式的式的口服避孕药增加宫口服避孕药增加宫颈颈腺癌腺癌及及AIS的的发病发病风险风险AIS的处理方案的处理方案AIS女性的处理女性的处理保守治疗保守治疗在要求保留生育的情在要求保留生育的情况况下可行下可行子宫切除子宫切除首选首选切缘未净或切缘未净或ECC阳性阳性切缘阴性切缘阴性推荐再次切除推荐再次切除再次评估再次评估*每每6个月个月-可行可行长期随访长期随访*联合细胞学检查、联合细胞学检查、HPV检检查查和阴和阴道道镜镜检检查以查以及及宫颈宫颈管管取取样样CIN的处理干预是一个综合工程，应的处理干预是一个综合工程，应视视患者患者年年龄、龄、生育状生育状况况、病变病变范围和范围和程程度度，以，以及医疗及医疗资资源源综合综合评估评估，任何过度或不足的诊任何过度或不足的诊断断与治与治疗疗都都是是不可不可取取的，的，应应引起引起 妇产科临床医师重视。妇产科临床医师重视。关于关于CIN规范化管理的思考规范化管理的思考
