1、神经外科常见手术切口和入路设计 头皮、颅骨解剖知识一.颅脑重要骨性标志1.眉间 位于鼻额点上方约2cm处，在两眉之间,眉弓适对额叶下缘。2.鼻额点 为鼻根中央的凹陷处，相当于额骨鼻突及鼻骨的相接处。3.额结节 位于眉弓上方约5cm的最突出部，其深面正对额中回4.冠矢点 又称额顶点，为冠状缝矢状缝相交点，位于鼻额点及枕处粗隆连线的前、中1/3交界处，距眉间约13cm,是新生儿的前囱所在处。5、顶枕点 为人字缝与矢状缝相交点，位于枕外粗隆上方约6cm，是新生儿的后囱所在处。6.矢状线 从枕处粗隆至鼻额点引一直线，称为矢状线，相当于大脑镰和上矢状窦所在部位。大脑纵裂沿此线将大脑分为左右两半球。7.顶
2、结节 耳廓尖上方5cm处顶骨外面的隆凸部，其下方2cm适对大脑外侧沟后支的末端。8.星点 asterion：位于颅后部两侧，是枕、顶、颞三骨在乳突根后上方的交汇点。相当于外耳门上缘及枕外隆凸连线上方1.5 cm外耳道中心点后约3.5 cm处星点适对横窦转折为乙状窦处。9 9、翼点、翼点pterionpterion：位颧弓中点上方约：位颧弓中点上方约3.8 cm3.8 cm处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈数呈HH型，少数呈型，少数呈NN型。翼点内面有脑型。翼点内面有脑膜中动脉前支经过，此处遭受暴力打击时，膜中动脉前支经过，此处遭受暴力打击时，骨折碎片可
3、伤及此动脉，形成硬膜外血肿。骨折碎片可伤及此动脉，形成硬膜外血肿。Pterion10.枕外隆凸external occipital protuberance：位于枕骨外面中部的隆起，其内面为窦汇。枕外隆凸的 下方有枕骨导血管。颅 内压增高时此导血管常 扩张。颅后窝开颅术若 沿枕外隆凸作正中切口 时，注意勿伤及枕骨导 血管和窦汇，以免导致大出血。11.上项线superior nuchal line：是由枕外隆凸向两侧延伸的弓形骨峰,其深面为横窦。二.颅内重要结构的体表投影主要标志线：主要标志线：下横线：自眶下缘至外耳门下横线：自眶下缘至外耳门上缘的连线。上缘的连线。上横线：自眶上缘向后画一上横线
4、：自眶上缘向后画一及及下横线相平行的线。下横线相平行的线。矢状线：眉间至枕外隆凸的矢状线：眉间至枕外隆凸的连线。连线。前垂直线：经颧弓中点做与前垂直线：经颧弓中点做与上、下横线相垂直的线。上、下横线相垂直的线。中垂直线：经下颌骨髁突中中垂直线：经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平点向上作一与前垂直线平行的线。行的线。后垂直线：经乳突根部后缘后垂直线：经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行作一与前、中垂直线平行的线。的线。颅内重要结构的体表投影：大脑纵裂：相当于矢状线位置。中央沟：在前垂直线和上横线的交点及后垂直线和矢状线交点的连线上，相当于后垂直线与中垂直线之间的一段，此段的下端在颞下颌关节的上
5、方 55.5 cm处。v顶枕沟：从人字点上顶枕沟：从人字点上方约方约1.25cm处向外侧处向外侧引一条长引一条长1.252.25 cm的线，此线即为顶的线，此线即为顶枕沟的体表投影。枕沟的体表投影。v中央前回：位于中央中央前回：位于中央沟投影线的前沟投影线的前1.5 cm的范围内。左中央前的范围内。左中央前回的前下方为运动性回的前下方为运动性语言中枢，其投影位语言中枢，其投影位于前垂直线于前垂直线及及上横线上横线相交点的稍上方。相交点的稍上方。v中央后回：位于中央后回：位于中央沟投影线的中央沟投影线的后后1.5 cm的范围的范围内。内。v大脑下缘：自鼻大脑下缘：自鼻根上方约根上方约1.25 c
6、m处开始向外，沿处开始向外，沿眶上缘向后，经眶上缘向后，经颧弓上缘、外耳颧弓上缘、外耳门上缘至枕外隆门上缘至枕外隆凸的连线上。凸的连线上。v脑膜中动脉：脑膜中动脉主干的投影，从下横线脑膜中动脉：脑膜中动脉主干的投影，从下横线及及前垂直线的相前垂直线的相交处，分为前、后两支。交处，分为前、后两支。v前支向上前行至上横线与前垂直线前支向上前行至上横线与前垂直线v 的交点即翼点，然后再向上后走向的交点即翼点，然后再向上后走向v 颅顶；颅顶；v后支经过上横线与中垂直线的交点，后支经过上横线与中垂直线的交点，v 斜向上后走向人字点。脑膜中动脉斜向上后走向人字点。脑膜中动脉v 的分支有时有变异。探查前支，
7、钻的分支有时有变异。探查前支，钻v 孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上v 缘各缘各4.5 cm的两线相交处；探查后的两线相交处；探查后v 支，则在外耳门上方支，则在外耳门上方2.5 进行。进行。v上矢状窦：相当于矢状线位置。上矢状窦：相当于矢状线位置。v窦汇：位于枕外隆凸深面。窦汇：位于枕外隆凸深面。v横窦：相当于上项线深面。横窦：相当于上项线深面。v外侧沟：相当于中央沟投影线外侧沟：相当于中央沟投影线v 及及上横线交角的等分线。临床上横线交角的等分线。临床v 手术中，确定大脑外侧沟和中手术中，确定大脑外侧沟和中v 央沟的体表投影线最为简单实央沟的体表投影线最为简单实
8、v 用的方法：定眉间至枕外隆凸用的方法：定眉间至枕外隆凸v 为矢状线，在颧弓中点上方为矢状线，在颧弓中点上方4 cmv 处处(约约2横指横指)即为翼点，从翼点至矢状线中点即为翼点，从翼点至矢状线中点(50%)后后2 cm处的连线即为大脑中央沟投影线，从翼点至处的连线即为大脑中央沟投影线，从翼点至矢状线前四分之三处矢状线前四分之三处(75%)的连线即为大脑外侧沟投的连线即为大脑外侧沟投影线。影线。三.颅顶部的血管耳前组动脉v颞浅动、静脉颞浅动、静脉superficial temporal a.&v.：及及耳耳颞神经伴行，穿出腮腺上缘，跨过颧弓到达颞区。颞神经伴行，穿出腮腺上缘，跨过颧弓到达颞区。
9、颞浅动脉为颈外动脉的两终支之一，起自下颌颈后颞浅动脉为颈外动脉的两终支之一，起自下颌颈后方，在腮腺深面、耳颞神经前方上行，该动脉的搏方，在腮腺深面、耳颞神经前方上行，该动脉的搏动可在耳屏前方触及。在颧弓上方约动可在耳屏前方触及。在颧弓上方约23 cm处颞处颞浅动脉分为额支和顶支。额支较粗，外径约浅动脉分为额支和顶支。额支较粗，外径约1.8 mm，通常与垂直线呈通常与垂直线呈15900前倾角向前上方斜行，至前倾角向前上方斜行，至眶外上角或额眶外上角或额v 结节附近向上至颅顶，行程中向后上方发出结节附近向上至颅顶，行程中向后上方发出25条条v 额顶支，分布于颅顶，分布的面积约额顶支，分布于颅顶，分
10、布的面积约99 cm2，这，这些分支中有一支以上的管径超过些分支中有一支以上的管径超过1.0 mm（82%）。）。顶支的外径约顶支的外径约1.7 mm，与垂直线约呈，与垂直线约呈300后倾角，后倾角，向后上方至顶结节，分支分布于颅顶，分布面积约向后上方至顶结节，分支分布于颅顶，分布面积约53 cm2。颞浅动脉位置恒定，管径粗大，且具有较。颞浅动脉位置恒定，管径粗大，且具有较大的扩张性，是在颈内动脉系统缺血作颅内外动脉大的扩张性，是在颈内动脉系统缺血作颅内外动脉吻合时理想的供血动脉。颞浅静脉汇入下颌后静脉。吻合时理想的供血动脉。颞浅静脉汇入下颌后静脉。三.颅顶部的血管耳后组动脉v枕动、静脉枕动、
11、静脉occipital a.&v.：枕动脉粗大，起自颈外动脉，枕动脉粗大，起自颈外动脉，沿二腹肌后腹下缘向后行，经沿二腹肌后腹下缘向后行，经颞骨乳突的枕动脉沟至项部，颞骨乳突的枕动脉沟至项部，最后于上项线处，在枕大神经最后于上项线处，在枕大神经的外侧穿出斜方肌和深筋膜，的外侧穿出斜方肌和深筋膜，分布于枕部皮肤。枕动脉的外分布于枕部皮肤。枕动脉的外径径1.1 mm，体表投影在枕外，体表投影在枕外隆凸下方隆凸下方2cm，距中线，距中线34 cm处。由于枕动脉的位置恒处。由于枕动脉的位置恒定，主干及分支的管径均较粗定，主干及分支的管径均较粗大，在椎大，在椎-基底动脉缺血时，常基底动脉缺血时，常选用枕
12、动脉选用枕动脉及及小脑下后动脉进小脑下后动脉进行吻合。行吻合。三.颅顶部的血管耳后组动脉v枕动脉枕动脉及及对侧同名动脉、对侧同名动脉、颞浅动脉和耳后动脉的吻颞浅动脉和耳后动脉的吻合丰富，吻合点的外径有合丰富，吻合点的外径有60%以上为以上为0.30.6 mm，故枕区头皮也可作为游离故枕区头皮也可作为游离皮瓣移植的供区。枕静脉皮瓣移植的供区。枕静脉汇入颈外静脉。枕动脉在汇入颈外静脉。枕动脉在枕大神经外侧，两者并有枕大神经外侧，两者并有一定的距离。一定的距离。三.颅顶部的血管v颅顶的血管皆自周围部向颅顶呈辐颅顶的血管皆自周围部向颅顶呈辐射状走行，所以开颅手术在此作皮射状走行，所以开颅手术在此作皮瓣
13、时，皮瓣的蒂应在下方，瓣蒂应瓣时，皮瓣的蒂应在下方，瓣蒂应是血管和神经干所在部位，以保证是血管和神经干所在部位，以保证皮瓣的营养。而作一般头皮切口则皮瓣的营养。而作一般头皮切口则应呈放射状，以免损伤血管神经主应呈放射状，以免损伤血管神经主干。颅顶的动脉有广泛的吻合，不干。颅顶的动脉有广泛的吻合，不但左右两侧互相吻合，而且颈内动但左右两侧互相吻合，而且颈内动脉系统和颈外动脉系统也互相联系，脉系统和颈外动脉系统也互相联系，所以头皮在发生大块撕裂时也不易所以头皮在发生大块撕裂时也不易坏死。同理，头皮因损伤而出血时，坏死。同理，头皮因损伤而出血时，应作环形压迫止血。应作环形压迫止血。三.颅顶部的血管静
14、脉v颅顶部的静脉颅顶部的静脉及及同名动脉伴行，在皮下形同名动脉伴行，在皮下形成静脉网。此外，头部还存有导静脉构成成静脉网。此外，头部还存有导静脉构成颅外静脉与颅内硬脑膜静脉窦之间的交通。颅外静脉与颅内硬脑膜静脉窦之间的交通。导静脉有：导静脉有：v顶导静脉顶导静脉parietal emissary v.穿过颅顶穿过颅顶中点后方矢状线两侧的顶骨孔，连接颞浅中点后方矢状线两侧的顶骨孔，连接颞浅静脉与上矢状窦；静脉与上矢状窦；v乳突导静脉乳突导静脉mastoid emissary v.穿过乳穿过乳突孔，连接耳后静脉、枕静脉与乙状窦；突孔，连接耳后静脉、枕静脉与乙状窦；v髁导静脉髁导静脉condylar
15、 emissary v.穿过髁穿过髁管，连接枕下静脉丛与窦汇；有时还由单管，连接枕下静脉丛与窦汇；有时还由单一的枕导静脉穿过枕外隆凸，连接枕静脉一的枕导静脉穿过枕外隆凸，连接枕静脉与窦汇。与窦汇。三.颅顶部的血管导静脉v导静脉无瓣膜，静脉血流方导静脉无瓣膜，静脉血流方向一般是流向颅外，但在一向一般是流向颅外，但在一定的情况下也可逆流入颅内，定的情况下也可逆流入颅内，故颅内、外的感染可直接相故颅内、外的感染可直接相互蔓延；头皮微小的损伤，互蔓延；头皮微小的损伤，如不及时处理或处理不当，如不及时处理或处理不当，有时可引起严重的颅内感染，有时可引起严重的颅内感染，例如静脉窦血栓和脑膜炎。例如静脉窦血
16、栓和脑膜炎。四.颅顶部的神经 颅顶部的神经有十对，耳前有五对，耳后有五对，其中有一对运动神经和四对感觉神经。四.颅顶部的神经耳前组v滑车上神经滑车上神经supratrochlear n.为为三叉神经第一支眼神经所发出的三叉神经第一支眼神经所发出的额神经的一条终支，在距中线额神经的一条终支，在距中线2.0 mm处经眶上缘上行，分布于近中处经眶上缘上行，分布于近中线处的皮肤。线处的皮肤。v眶上神经眶上神经 supraorbital n.为额为额神经的另一终支，经眶上切迹到神经的另一终支，经眶上切迹到达前额和颅顶，直至人字缝处的达前额和颅顶，直至人字缝处的皮肤，还发出小支支额窦。滑车皮肤，还发出小支
17、支额窦。滑车上神经和眶上神经都是眼神经的上神经和眶上神经都是眼神经的分支，所以三叉神经痛患者在眶分支，所以三叉神经痛患者在眶上缘的内、中上缘的内、中1/3处有压痛。处有压痛。v颧颞神经颧颞神经 zygomaticotemporal branch：细小，在眶内发自上颌神：细小，在眶内发自上颌神经的颧支，穿过颧骨额突后方的颞经的颧支，穿过颧骨额突后方的颞筋膜，分布于颞区前部的皮肤。筋膜，分布于颞区前部的皮肤。v面神经颞支面神经颞支temporal branches of facial n.：经腮腺的前上方走出，发：经腮腺的前上方走出，发出小支至额肌、耳上肌、耳前肌及出小支至额肌、耳上肌、耳前肌及眼
18、轮匝肌上部，并有吻合支眼轮匝肌上部，并有吻合支及及三叉三叉神经的颧颞神经相连。神经的颧颞神经相连。v耳颞神经耳颞神经auriculotemporal n.：是：是三叉神经第三支下颌神经的分支，三叉神经第三支下颌神经的分支，与颞下窝发出后，在腮腺上端穿出，与颞下窝发出后，在腮腺上端穿出，紧靠耳廓前方上行，分布于耳廓上紧靠耳廓前方上行，分布于耳廓上部、外耳道、鼓膜前部及颞区和头部、外耳道、鼓膜前部及颞区和头侧部的皮肤，可在耳轮脚前方进行侧部的皮肤，可在耳轮脚前方进行局部阻滞麻醉。局部阻滞麻醉。四.颅顶部的神经耳后组v枕大神经枕大神经 greater occipital n.:粗大，为第二颈粗大，为
19、第二颈神经后支的皮支，在距枕外隆凸外侧约神经后支的皮支，在距枕外隆凸外侧约2.5 cm处处穿斜方肌和深筋膜，分布于头后部大部分皮肤。穿斜方肌和深筋膜，分布于头后部大部分皮肤。封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一横指处，向外封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一横指处，向外侧约侧约2.5 cm处进行。处进行。v第三枕神经第三枕神经 third occipital n.:细小，是第三颈细小，是第三颈神经后支的皮支，穿斜方肌，分布于项上部和枕神经后支的皮支，穿斜方肌，分布于项上部和枕外隆凸附近的皮肤。外隆凸附近的皮肤。v颅顶的神经走行于浅筋膜内，彼此间相吻合，分颅顶的神经走行于浅筋膜内，彼此间相吻合，分布区互相重
20、叠，故局麻阻滞一支神经常得不到满布区互相重叠，故局麻阻滞一支神经常得不到满意的效果，需要再多处注射麻醉药，将神经阻滞意的效果，需要再多处注射麻醉药，将神经阻滞的范围扩大。同时要注意局麻时必须将麻醉药注的范围扩大。同时要注意局麻时必须将麻醉药注入浅筋膜内，由于皮下组织内有粗大的纤维束，入浅筋膜内，由于皮下组织内有粗大的纤维束，所以注射时会感到阻力较大。如误入腱膜下隙则所以注射时会感到阻力较大。如误入腱膜下隙则达不到麻醉效果。达不到麻醉效果。五.颅盖骨的结构特点及临床意义v颅盖骨在胚胎发育时期是膜内化骨，出生时尚未完全骨化，因此，颅盖骨在胚胎发育时期是膜内化骨，出生时尚未完全骨化，因此，在某些部位
21、仍保留膜性结构，如前囟和后囟等处。在某些部位仍保留膜性结构，如前囟和后囟等处。v颅盖各骨均属扁骨。前方为额骨，后方为枕骨。在额、枕骨之间是颅盖各骨均属扁骨。前方为额骨，后方为枕骨。在额、枕骨之间是左、右顶骨。两侧前方小部分为蝶骨大翼；后方大部分为颞骨鳞部。左、右顶骨。两侧前方小部分为蝶骨大翼；后方大部分为颞骨鳞部。发生颅内压增高时，在小儿骨缝可稍分离。成人颅盖各骨之间以锯发生颅内压增高时，在小儿骨缝可稍分离。成人颅盖各骨之间以锯齿形的颅缝相接合，将颅骨牢固联结成一个整体，随着年龄增长，齿形的颅缝相接合，将颅骨牢固联结成一个整体，随着年龄增长，骨缝逐渐由内向外形成骨性愈合，因此，骨缝的愈合程度可
22、以作为骨缝逐渐由内向外形成骨性愈合，因此，骨缝的愈合程度可以作为判断年龄的一种指标。判断年龄的一种指标。v颅盖骨的厚度因性别、年龄、个体及部位而不同。成人平均厚度约颅盖骨的厚度因性别、年龄、个体及部位而不同。成人平均厚度约为为5 mm，最厚的部位（枕外隆凸）可达，最厚的部位（枕外隆凸）可达10 mm，最薄处（颞区）仅，最薄处（颞区）仅为为12 mm。由于颅盖骨各部的厚度不一，故开颅钻孔时应予注意。由于颅盖骨各部的厚度不一，故开颅钻孔时应予注意。可术前通过可术前通过X线或线或CT测量，了解其厚度。测量，了解其厚度。v颅顶骨呈圆顶状，并有一定的弹性。受外力打击时常集中于一颅顶骨呈圆顶状，并有一定的
23、弹性。受外力打击时常集中于一点，成人骨折线多以受力点为中心向四周放射。而小儿颅顶骨点，成人骨折线多以受力点为中心向四周放射。而小儿颅顶骨薄而柔软，弹性较大，故外伤后常发生凹陷性骨折。薄而柔软，弹性较大，故外伤后常发生凹陷性骨折。v颅盖骨分为外板、板障和内板三层。颅盖骨分为外板、板障和内板三层。v外板较厚，平均厚度为外板较厚，平均厚度为12 mm，对张力的耐受性较大，弧度，对张力的耐受性较大，弧度较内板小。较内板小。v内板较薄，平均厚度约内板较薄，平均厚度约0.5 mm，质地亦较脆弱，故称玻璃样板。，质地亦较脆弱，故称玻璃样板。因此，外伤时外板可保持完整，而内板却发生骨折。或外板线因此，外伤时外
24、板可保持完整，而内板却发生骨折。或外板线性骨折，内板呈粉碎性骨折。骨折片可刺伤颅内的血管、静脉性骨折，内板呈粉碎性骨折。骨折片可刺伤颅内的血管、静脉窦、脑膜和脑组织等而引起严重的并发症。窦、脑膜和脑组织等而引起严重的并发症。v板障是内、外板之间的骨松质，含有骨髓，并有板障静脉位于板障是内、外板之间的骨松质，含有骨髓，并有板障静脉位于板障管内。板障管在板障管内。板障管在X线片上呈裂纹状，有时可被误认为骨折线，线片上呈裂纹状，有时可被误认为骨折线，应注意鉴别。由于板障静脉位于骨内，手术时不能结扎，常用应注意鉴别。由于板障静脉位于骨内，手术时不能结扎，常用骨蜡止血。骨蜡止血。板障静脉通常可归纳为四组
25、：板障静脉通常可归纳为四组：额板障静脉额板障静脉 frontal diploic v.位位于额部，于上矢状窦相通，向外于额部，于上矢状窦相通，向外及及眼上静脉相通；眼上静脉相通；颞前板障静脉颞前板障静脉anterior temporal diploic v.与与蝶窦相通，向外与颞肌的静脉相通；蝶窦相通，向外与颞肌的静脉相通；颞后板障静脉颞后板障静脉posterior temporal diploic v.在板障内由顶部向下至乳在板障内由顶部向下至乳突部，与横窦相通；突部，与横窦相通；枕板障静脉枕板障静脉occipital diploic v.位于枕部，与横窦相通，向外与枕位于枕部，与横窦相通，
26、向外与枕静脉相通。板障静脉除与颅内静脉静脉相通。板障静脉除与颅内静脉窦相通外，还与该部颅顶软组织的窦相通外，还与该部颅顶软组织的静脉相联系，所以也是颅外感染向静脉相联系，所以也是颅外感染向颅内蔓延的途径。颅内蔓延的途径。六.颅顶部的层次结构特点 颅部由颅顶、颅底和颅腔三部分组成。颅顶又分为额顶枕区和颞区，并包括其深面的颅顶诸骨。（一）额顶枕区v境界：境界：v前为眶上缘前为眶上缘v后为枕外隆凸和上后为枕外隆凸和上项线项线v两侧借上颞线两侧借上颞线及及颞颞区分界。区分界。v层次：覆盖于此区的软组层次：覆盖于此区的软组织，由浅入深分为五层，织，由浅入深分为五层，依次为：依次为：v皮肤皮肤 v浅筋膜浅
27、筋膜v帽状腱膜及颅顶肌帽状腱膜及颅顶肌(枕额枕额肌肌)v腱膜下疏松结缔组织腱膜下疏松结缔组织v颅骨外膜颅骨外膜 v其中，浅部三层紧密连接，其中，浅部三层紧密连接，难以将其各自分开，因此，难以将其各自分开，因此，常将此三层合称常将此三层合称头皮头皮。深部两层连接疏松，较易深部两层连接疏松，较易分离。分离。v皮肤皮肤skin：此区皮肤厚而致此区皮肤厚而致密，并有两个显密，并有两个显著特点，一是含著特点，一是含有大量毛囊、汗有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，为腺和皮脂腺，为疖肿或皮脂腺囊疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位；肿的好发部位；二是具有丰富的二是具有丰富的血管，外伤时出血管，外伤时出血多，但伤口愈血多，但伤
28、口愈合较快。发根斜合较快。发根斜行穿过真皮到达行穿过真皮到达浅筋膜，附于毛浅筋膜，附于毛囊，手术切口应囊，手术切口应及及毛发的方向一毛发的方向一致，以减少对毛致，以减少对毛囊的破坏。皮厚、囊的破坏。皮厚、腺多、血运丰富腺多、血运丰富v浅筋膜浅筋膜superficial fascia：由致密的结缔组织和脂肪组由致密的结缔组织和脂肪组织构成，并有许多粗大而垂织构成，并有许多粗大而垂直的纤维束，使皮肤和帽状直的纤维束，使皮肤和帽状腱膜紧密相连，并将此层分腱膜紧密相连，并将此层分隔成许多小格，其中充满脂隔成许多小格，其中充满脂肪，内有血管和神经穿行。肪，内有血管和神经穿行。感染时渗出物不易扩散，所感染
29、时渗出物不易扩散，所以肿胀局限，早期即可压迫以肿胀局限，早期即可压迫神经末梢引起剧痛。另外，神经末梢引起剧痛。另外，小格内血管的壁被周围结缔小格内血管的壁被周围结缔组织紧密固定，当血管损伤组织紧密固定，当血管损伤时不易自行收缩闭合，故出时不易自行收缩闭合，故出血较多，常需压迫或缝合止血较多，常需压迫或缝合止血。血。v炎症不易扩散，肿胀疼痛剧炎症不易扩散，肿胀疼痛剧烈，血管吻合多，止血应呈烈，血管吻合多，止血应呈环状，局麻范围要广，切口环状，局麻范围要广，切口呈放射状，皮瓣蒂在下方呈放射状，皮瓣蒂在下方v帽状腱膜帽状腱膜epicranial aponeurosis：为一厚而坚韧的腱膜，前连枕额肌
30、为一厚而坚韧的腱膜，前连枕额肌的额腹，后连枕腹，在正中部向后的额腹，后连枕腹，在正中部向后突出附着于枕骨隆凸，在两侧作为突出附着于枕骨隆凸，在两侧作为耳上肌和耳前肌的起点，并逐渐变耳上肌和耳前肌的起点，并逐渐变薄，续于颞浅筋膜，附着于颧弓，薄，续于颞浅筋膜，附着于颧弓，犹如一顶紧扣在头顶的帽子。犹如一顶紧扣在头顶的帽子。v额腹前方止于额下皮肤，部分纤维额腹前方止于额下皮肤，部分纤维及及眼轮匝肌混合；后方在冠状缝稍眼轮匝肌混合；后方在冠状缝稍前方与膜状腱膜相连，收缩时额部前方与膜状腱膜相连，收缩时额部产生横纹。产生横纹。v枕腹起自上项线的外侧部，行向前枕腹起自上项线的外侧部，行向前上方，上方，v
31、 止于帽状腱膜后缘，收缩时牵引止于帽状腱膜后缘，收缩时牵引头皮向后。头皮向后。v帽状腱膜借浅筋膜的纤维隔与皮肤帽状腱膜借浅筋膜的纤维隔与皮肤紧密相连，临床将皮肤、浅筋膜和紧密相连，临床将皮肤、浅筋膜和帽状腱膜三层合称为帽状腱膜三层合称为v 头皮。头皮外伤时，如未伤及帽头皮。头皮外伤时，如未伤及帽状腱膜，则状腱膜，则v 伤口裂开不明显伤口裂开不明显;如帽状腱膜同如帽状腱膜同时受伤，由于额枕肌的收缩牵拉则时受伤，由于额枕肌的收缩牵拉则伤口裂开，尤以横向伤口为甚。缝伤口裂开，尤以横向伤口为甚。缝合头皮时一定要将此层缝好，才能合头皮时一定要将此层缝好，才能减少皮肤的张力，有利于伤口的愈减少皮肤的张力，
32、有利于伤口的愈合和止血。合和止血。v坚韧致密，前连额肌，后连枕肌，坚韧致密，前连额肌，后连枕肌，1、2、3层合称头皮层合称头皮v腱膜下疏松结缔组织（腱膜下隙腱膜下疏松结缔组织（腱膜下隙 subaproneurotic space）：是）：是位于帽状腱膜位于帽状腱膜及及颅骨骨膜之间的颅骨骨膜之间的薄层疏松结缔组织。此隙范围较薄层疏松结缔组织。此隙范围较广，前至眶上缘，后达上项线，广，前至眶上缘，后达上项线，两侧到达颧弓。头皮借此层与颅两侧到达颧弓。头皮借此层与颅骨外膜疏松连接，故移动性大，骨外膜疏松连接，故移动性大，开颅时可经此间隙将皮瓣游离后开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起，头皮撕脱伤也多沿此
33、层分翻起，头皮撕脱伤也多沿此层分离。腱膜下隙出血或化脓时，可离。腱膜下隙出血或化脓时，可迅速蔓延到整个颅顶，形成较大迅速蔓延到整个颅顶，形成较大的血肿，痕斑可出现于鼻根及上的血肿，痕斑可出现于鼻根及上睑皮下。此间隙内的静脉，经导睑皮下。此间隙内的静脉，经导静脉与颅骨的板障静脉及颅内的静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜静脉窦相通，若发生感染，硬脑膜静脉窦相通，若发生感染，可经上述途径可经上述途径v 继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，故临床认故临床认v 为此层为是颅顶部的为此层为是颅顶部的“危险区危险区”（dangerous area）。）。v出血化脓，漫及全顶，有导血管，出
34、血化脓，漫及全顶，有导血管，颅内外交通颅内外交通（二）颞区的层次v境界：位于颅顶的两侧，介境界：位于颅顶的两侧，介于颞上线于颞上线及及颧弓上缘之间，颧弓上缘之间，前方至颧骨的额突和额骨的前方至颧骨的额突和额骨的颧突，后方达乳突基部和外颧突，后方达乳突基部和外耳门。耳门。v层次：此区的软组织，由浅层次：此区的软组织，由浅入深亦有五层，依次为：皮入深亦有五层，依次为：皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌和颅骨外膜。和颅骨外膜。v皮肤：颞区前部的皮肤较薄，皮肤：颞区前部的皮肤较薄，移动性较大，手术时纵行或移动性较大，手术时纵行或横行切口易缝合，愈后的瘢横行切口易缝合，愈后的瘢痕不明显。
35、痕不明显。v浅筋膜：所含脂肪组织和纤浅筋膜：所含脂肪组织和纤维小隔较少。耳廓前有颞浅维小隔较少。耳廓前有颞浅血管和耳颞神经，耳廓后有血管和耳颞神经，耳廓后有耳后血管和枕小神经，沿颞耳后血管和枕小神经，沿颞区自下而上呈放射状向额顶区自下而上呈放射状向额顶枕区走行。经此区进行开颅枕区走行。经此区进行开颅术时，皮瓣的基部应在下方，术时，皮瓣的基部应在下方，即包括上述的血管和神经，即包括上述的血管和神经，以保证皮瓣的存活和感觉。以保证皮瓣的存活和感觉。v颞筋膜颞筋膜temporal fascia：v颞浅筋膜：为帽状腱颞浅筋膜：为帽状腱膜的延续，较薄弱，膜的延续，较薄弱，向下渐向下渐及及颞深筋膜相颞深筋
36、膜相延续。耳前肌和耳上延续。耳前肌和耳上肌起于膜状腱膜，耳肌起于膜状腱膜，耳后肌起自乳突根上方，后肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根。三肌均止于耳根。v颞深筋膜：上方附着颞深筋膜：上方附着于上颞线，向下分为于上颞线，向下分为深、浅两层附着于颧深、浅两层附着于颧弓的内、外侧面，两弓的内、外侧面，两层之间夹有脂肪和血层之间夹有脂肪和血管，颞中动脉管，颞中动脉(发自上发自上颌动脉颌动脉)及颞中静脉由及颞中静脉由此经过。由于此筋膜此经过。由于此筋膜非常致密，检查伤口非常致密，检查伤口时手指可摸到坚硬的时手指可摸到坚硬的筋膜边缘，可能被误筋膜边缘，可能被误认为是颅骨的损伤。认为是颅骨的损伤。v颞肌颞肌te
37、mporal muscle：v 呈扇形，起自颞窝和颞筋呈扇形，起自颞窝和颞筋膜深面，前部肌纤维垂直向膜深面，前部肌纤维垂直向下，后部肌纤维几乎水平向下，后部肌纤维几乎水平向前，肌纤维逐渐集中，经颧前，肌纤维逐渐集中，经颧弓深面，止于下颌骨的冠突。弓深面，止于下颌骨的冠突。经颞区开颅术切除部分颞骨经颞区开颅术切除部分颞骨鳞部后，颞肌和颞筋膜有保鳞部后，颞肌和颞筋膜有保护脑膜和脑组织的作用，故护脑膜和脑组织的作用，故开闭合性硬膜外血肿清除术开闭合性硬膜外血肿清除术及颞肌下减压术常采用颞区及颞肌下减压术常采用颞区入路。颞肌深部有颞深血管入路。颞肌深部有颞深血管和神经，颞深动脉来自上颌和神经，颞深动脉
38、来自上颌动脉，颞深神经来自下颌神动脉，颞深神经来自下颌神经，支配颞肌。经，支配颞肌。v骨膜骨膜periosteumv 较薄，紧贴于颅骨表较薄，紧贴于颅骨表面，因而此区很少发生面，因而此区很少发生骨膜下血肿。骨膜骨膜下血肿。骨膜及及颞颞肌之间，含有大量脂肪肌之间，含有大量脂肪组织，称颞筋膜下疏松组织，称颞筋膜下疏松结缔组织，并经颧弓深结缔组织，并经颧弓深面与颞下间隙相通，再面与颞下间隙相通，再向前则与面的颊脂体相向前则与面的颊脂体相连续。因此，颞筋膜下连续。因此，颞筋膜下疏松结缔组织中有出血疏松结缔组织中有出血或炎症时，可向下蔓延或炎症时，可向下蔓延至面部，形成面深部的至面部，形成面深部的血肿或
39、脓肿，而面部炎血肿或脓肿，而面部炎症，如牙源性感染也可症，如牙源性感染也可蔓延到颞筋膜下疏松结蔓延到颞筋膜下疏松结缔组织中。缔组织中。七.颅颈交界区的层次结构特点（一）、颅颈交界区的层次结构（一）、颅颈交界区的层次结构 皮肤皮肤 浅筋膜：坚韧，有许多纤维性结缔组织浅筋膜：坚韧，有许多纤维性结缔组织及及皮肤相连。皮肤相连。深筋膜：附于上项线、项韧带等处的筋深筋膜：附于上项线、项韧带等处的筋膜较厚，多为一致密的纤维层。膜较厚，多为一致密的纤维层。肌层肌层 分三层分三层 1.浅层肌：斜方肌、胸锁乳突肌、肩浅层肌：斜方肌、胸锁乳突肌、肩 胛胛提肌提肌 2.深层肌v头夹肌头夹肌 v头半棘肌头半棘肌 v头
40、最长肌头最长肌 3.枕下肌和枕下三角 v头后大直肌头后大直肌 v头后小直肌头后小直肌 v头下斜肌头下斜肌 v头上斜肌头上斜肌 v枕下三角枕下三角 v 其上内界为头后大直肌；其上内界为头后大直肌；v 上外界为头上斜肌；上外界为头上斜肌；v 下外界为头下斜肌；下外界为头下斜肌；v 浅面借致密结缔组织浅面借致密结缔组织及及头夹头夹肌和头半棘肌相贴，枕大神经肌和头半棘肌相贴，枕大神经行与其间；行与其间；v 底为寰枕后膜和寰椎后弓。底为寰枕后膜和寰椎后弓。在此三角内有枕下神经（第在此三角内有枕下神经（第1颈神经的后支）和椎动脉经过。颈神经的后支）和椎动脉经过。（二）颅颈交界区后外侧部的神经v耳大神经耳大
41、神经 v枕小神经枕小神经 v第第1 1颈神经后支颈神经后支 （枕下（枕下神经）神经）v第第2 2颈神经后支颈神经后支 v第第3 3颈神经后支颈神经后支 v舌咽神经、迷走神经、舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经副神经和舌下神经 切 口 设 计切口设计原则1.最佳途径：将病变包括在内 离病变距离最近 利用自然解剖间隙 尽量减少对神经、血管和脑组 织的损伤 2.病变精确定位 1）颅底病变或靠近颅底病变可利用CT、MRI显示的解剖标志做到较精确定位；左侧蝶骨嵴脑膜瘤 2）颅底以上部位的颅内病变可通过：a 利用解剖标志做到较精确定位；b 测量：CT：通过病变上下界距扫描基线的层面数来确定病变上下界距基
42、线的距离而在头颅上确定病变的上下界；测量病变最大层面前后界距正中矢状线的弯曲长度，用软尺标出在头皮表面的相应点，或测病变前后界距正中矢状线的垂直距离，用相互垂直的平面测量仪在头颅表面标出相应点，从而确定病变的前后界。此为病变在头皮表面的投影。MRI:可测量病变至正中矢状线的垂直距离、病变距鼻额点及枕外粗隆的距离来定位病变。镰旁脑膜瘤3.注意皮瓣血运：长度不应超过基底宽度的1.5倍至2倍；皮瓣基底部有一定宽度,且朝向供血动脉处皮瓣应包括一组动静脉4、避开主要功能区：尽量减少对运动、感觉、语言等重要功能区的损伤5.切口损伤少：尽量减少切口线的长度，减少对病人的创伤 避免切口损伤容貌，尽量位于发际内
43、6.注意体位：设计切口前，摆好病人体位，总的原则：利于脑保护，便于术者操作。注意：1）避免过度扭曲颈部以避免静脉瘀血 2）最大限度发挥重力作用以减少脑的人为牵拉；3）考虑所有体位对脑灌注压和脑血液的影响。研究显示头位抬高2030时，在降低颅内压的同时而不影响脑灌注压和脑血流量。MAYFIELD头架固定脚放置遵循原则：Mayfield头架头架 1）避免放置在覆盖于气房的骨质和菲薄的骨质，如颞骨鳞部；2）避免放置在颞肌或枕下区肌群内，因不能良好受力而无法提供足够的稳定性；3）固定脚不应放置于横窦和矢状窦上、已存在的分流设备或以往的颅骨缺损处；4）固定脚应距离头皮切口至少23cm,以保证充分暴露术野
44、；5）3个固定脚应放置在不同的三维平面上；6）固定脚压力应适中，应避免过紧穿透内板；7）尽量考虑美容，在发际内固定。手术入路手术入路 正确地选择手术入路，正确地选择手术入路，合理地设计皮肤切口是实合理地设计皮肤切口是实施神经外科手术成功的先施神经外科手术成功的先决条件。决条件。手术入路的最优化原则手术入路的最优化原则 在手术入路的选择过程中，应该把在手术入路的选择过程中，应该把各种入路的特点和病变的大小、血供来各种入路的特点和病变的大小、血供来源、周围结构受累情况、术前神经功能源、周围结构受累情况、术前神经功能缺损程度及术者的实践经验等因素结合缺损程度及术者的实践经验等因素结合起来，加以分析比
45、较，选择一种对病人起来，加以分析比较，选择一种对病人来说最可行、最有效的手术入路，使之来说最可行、最有效的手术入路，使之能很好地显露病变区域，又能有效地控能很好地显露病变区域，又能有效地控制并发症的发生。制并发症的发生。神经外科手术入路的命名一般以入路过神经外科手术入路的命名一般以入路过程中的关键结构（皮肤，骨性结构或脑组织）程中的关键结构（皮肤，骨性结构或脑组织）为参照。为参照。切口和入路的关系v同一切口可有不同的入路同一切口可有不同的入路v 冠状切口经纵裂，经额下冠状切口经纵裂，经额下v相同的入路可采取不同的手术切口相同的入路可采取不同的手术切口v 额下入路中的冠状切口，额颞切口额下入路中
46、的冠状切口，额颞切口v 颞下入路中的颞部切口，扩大额颞切口颞下入路中的颞部切口，扩大额颞切口入路设计原则v以最小的损伤达到目标区域以最小的损伤达到目标区域v以最短的路径到达目标区域以最短的路径到达目标区域v充分考虑到重要的结构对入路的影响充分考虑到重要的结构对入路的影响v为扩大暴露留有余地为扩大暴露留有余地 皮肤切口设计原则v避免切口损害容貌避免切口损害容貌v有利于病变的显露有利于病变的显露v充分考虑皮瓣的神经血管支配充分考虑皮瓣的神经血管支配v头皮瓣的长度不应超过基底宽度的头皮瓣的长度不应超过基底宽度的1.52倍倍 早期的神经外科注重手术切口的设计，早期的神经外科注重手术切口的设计，而较少关
47、心手术过程中的入路问题。随着而较少关心手术过程中的入路问题。随着显微神经外科技术的应用，神经解剖的发显微神经外科技术的应用，神经解剖的发展以及神经影像技术的进步，现代神经外展以及神经影像技术的进步，现代神经外科对手术入路的描述逐渐精细，手术切口科对手术入路的描述逐渐精细，手术切口更加灵活。更加灵活。早期的神经外科手术切口主要有两种：早期的神经外科手术切口主要有两种：瓣状（马蹄形）切口：多用于幕上手术瓣状（马蹄形）切口：多用于幕上手术 直切口：多用于幕下手术直切口：多用于幕下手术甲：1.Dandy氏额部开颅切口 乙：冠状切口 2.常用的前额部开颅切口 3.额顶部开颅切口丙：13颞部开颅切口 丁：
48、13枕顶部手术切口4.Frazier氏三叉神经根切断术的切口5.颞肌下减压术切口戊：1.Dandy氏颅后窝单侧切口 己:1.倒钩形颅后窝探查术切口 2.枕下部正中切口 2.乳突间弓状切口 3.手杖形切口冠状切口vSouttar切口v体位v仰卧位，头后仰，上半身抬高 v皮肤切口v双额切口起自一侧耳屏前方的发迹前缘（耳屏前1cm），至另侧耳屏前方的对应点，双侧对称，中间弧形向前冠状切口v特点特点v切口完全在发迹内，利于美观切口完全在发迹内，利于美观v切口两端连线可显露眉弓上缘（根据病变部位可变切口两端连线可显露眉弓上缘（根据病变部位可变通）通）v可兼顾两侧病变可兼顾两侧病变v切口两侧可不对称切口两
49、侧可不对称v切口可相对于发迹后移切口可相对于发迹后移冠状切口v皮瓣游离皮瓣游离v帽状腱膜下分离：要注意避免损伤眶上神经和血管帽状腱膜下分离：要注意避免损伤眶上神经和血管v骨膜下分离：操作相对简单；可避免神经的损伤骨膜下分离：操作相对简单；可避免神经的损伤v骨瓣形成骨瓣形成v带蒂骨瓣带蒂骨瓣v游离骨瓣游离骨瓣冠状切口右（左）额开颅额下入路v适应证适应证v单侧前颅底病变单侧前颅底病变v鞍区病变鞍区病变v前循环动脉瘤前循环动脉瘤 v操作要点操作要点v仰卧位，上半身抬高仰卧位，上半身抬高10度，头稍后仰，使眶板向后倾斜，额叶度，头稍后仰，使眶板向后倾斜，额叶自动向后塌陷，增加鞍区的暴露。自动向后塌陷，
50、增加鞍区的暴露。v自骨膜表面剥离皮瓣至眶上缘附近时，应终止分离，因明显的自骨膜表面剥离皮瓣至眶上缘附近时，应终止分离，因明显的界面结构已经消失。界面结构已经消失。冠状切口右（左）额开颅额下入路v操作要点操作要点v若要将额部骨膜辨向颅内翻转，以修补前颅底的骨质缺损，若要将额部骨膜辨向颅内翻转，以修补前颅底的骨质缺损，常使冠状切口位置高一些，扩大修补瓣面积，并使腱膜下常使冠状切口位置高一些，扩大修补瓣面积，并使腱膜下组织尽可能多地保留于骨膜辨上，以尽可能将眶上和滑车组织尽可能多地保留于骨膜辨上，以尽可能将眶上和滑车上动脉保留于骨膜上。上动脉保留于骨膜上。v骨窗下缘尽量接近前颅窝底，骨瓣下缘骨孔的下
