1、以卒中单元为载体的卒中以卒中单元为载体的卒中规范化管理规范化管理卒中病房的发展方向卒中病房的发展方向 脑血管病急诊救治体系脑血管病急诊救治体系缺血性卒中急诊动静脉溶栓缺血性卒中急诊动静脉溶栓SAH 脑血管病规范化诊治脑血管病规范化诊治脑血管结构与功能影像学评价脑血管结构与功能影像学评价病因与发病机制病因与发病机制分层治疗分层治疗 脑卒中血管内治疗脑卒中血管内治疗缺血性缺血性出血性出血性 随访登记与二级预防随访登记与二级预防东吴卒中注册登记系统东吴卒中注册登记系统急诊一体化卒中绿色通道急诊一体化卒中绿色通道DSADSA室室急诊检验室急诊检验室急诊急诊CTCT室室急诊分诊台急诊分诊台卒中病房卒中病
2、房 组建卒中团队和卒中病房组建卒中团队和卒中病房 动静脉溶栓医生手册动静脉溶栓医生手册 动静脉溶栓护理手册动静脉溶栓护理手册 动静脉溶栓知情同意书动静脉溶栓知情同意书 动静脉溶栓操作流程动静脉溶栓操作流程 动静脉溶栓临床路径动静脉溶栓临床路径脑血管病急诊救治体系脑血管病急诊救治体系门门-急诊医生接诊急诊医生接诊1010分钟分钟门门-急诊急诊CTCT扫描扫描2525分钟分钟门门-读读CTCT4545分钟分钟门门-rt-PA-rt-PA溶栓治疗开始溶栓治疗开始6060分钟分钟急性缺血性卒中急性缺血性卒中rt-PArt-PA溶栓治疗目标时间溶栓治疗目标时间男，男，70岁。岁。因因“突发左侧突发左侧肢
3、体无力肢体无力1h”入院。入院。NIHSS评分：评分：12分分Case 发病发病2h静脉静脉“rt-PA 60mg”，30min症状开始改善，症状开始改善，1h后后NIHSS评分降至评分降至4分。分。24h后复查后复查MRA，R-MCA完全再通。完全再通。住院住院5天，痊愈出院。天，痊愈出院。溶栓后溶栓前基底动脉急性闭塞动脉接触溶栓基底动脉急性闭塞动脉接触溶栓(住院号住院号:216521)基底动脉基底动脉闭塞，接闭塞，接触性动脉触性动脉溶栓后主溶栓后主干开通，干开通，后循环灌后循环灌注恢复正注恢复正常。常。男，男，72岁，因岁，因“突发神志不清突发神志不清1h”急诊入院。急诊入院。女，女，69
4、69岁。因岁。因“突发四肢无力、意识不清突发四肢无力、意识不清3h3h”急诊入院急诊入院 (住院号住院号:264292)rt-PArt-PA接触溶栓接触溶栓+机械通栓机械通栓+球扩后支架置入球扩后支架置入DSA:基底动脉基底动脉主干闭塞主干闭塞基底动脉急性闭塞后基底动脉急性闭塞后6hSolitair取栓取栓(住院号住院号:383393):383393)急诊急诊DSA:支架断裂、移位，局部支架断裂、移位，局部大量附壁血栓形成大量附壁血栓形成(住院号住院号:344421)中华神经科杂志，中华神经科杂志，2013；46：570-571 局部溶栓后支架断裂处再次植入自膨式支架局部溶栓后支架断裂处再次植
5、入自膨式支架1 1枚枚术后术后5天复查天复查CTA：植入支架：植入支架贴壁良好，血管成形满意贴壁良好，血管成形满意苏州拙政园苏州拙政园Humble Administrators Garden 卒中病房的立足之本卒中病房的立足之本对于未接受急诊溶栓或接受溶栓治疗后的对于未接受急诊溶栓或接受溶栓治疗后的急性期住院卒中患者，应对其进行以下：急性期住院卒中患者，应对其进行以下：脑血管结构与功能影像学评价脑血管结构与功能影像学评价病因、发病机制与危险因素筛查病因、发病机制与危险因素筛查“卒中诊治三重奏卒中诊治三重奏”分层治疗分层治疗脑血管病规范化诊治脑血管病规范化诊治脑结构影像学检查脑结构影像学检查（C
6、T、MRI）脑血管功能检查脑血管功能检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA、DSA、CT-P、MR-PWI）脑血管病规范化诊治脑血管病规范化诊治S.Gao,et al.Frontiers in Neurology.2011,2:1-5.中国缺血性卒中病因分型（中国缺血性卒中病因分型（CISS）脑卒中是一种脑卒中是一种综合征综合征:重视对病因的追查重视对病因的追查心源性卒中：心源性卒中：心瓣膜病心瓣膜病35岁，女性，急性起病；岁，女性，急性起病；DWI示：双侧大脑半球多发、新发梗死灶；示：双侧大脑半球多发、新发梗死灶；心脏超声示：主动脉瓣多发赘生物；心脏超声示：主动脉瓣多发赘生物；诊断：心
7、源性脑栓塞；诊断：心源性脑栓塞；亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎心房黏液瘤心房黏液瘤2009-01-13 DWI（第（第1次发病）次发病）2009-04-04 DWI（第（第3次发病）次发病）65岁，男性，反复多发性脑梗死；岁，男性，反复多发性脑梗死；心脏超声示：左心房黏液瘤心脏超声示：左心房黏液瘤头头MRI-T2*提示提示双侧基底节区多发微出血灶双侧基底节区多发微出血灶小血管病例小血管病例非常见病因的脑血管病非常见病因的脑血管病 肌纤维发育不良肌纤维发育不良(FMD)脑动脉夹层脑动脉夹层 烟雾病烟雾病(Moyamoya)皮质下动脉硬化性脑病皮质下动脉硬化性脑病家族性皮质下梗死家族性皮
8、质下梗死(CADASIL)大动脉炎相关卒中大动脉炎相关卒中脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病(CAA)线粒体疾病有关的卒中线粒体疾病有关的卒中 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征 可逆性后部白质脑病可逆性后部白质脑病口服避孕药、雌激素与脑口服避孕药、雌激素与脑 卒中卒中血液病相关卒中血液病相关卒中右侧右侧ICA全程长而狭窄，迂曲，起始部夹层形成全程长而狭窄，迂曲，起始部夹层形成肌纤维发育不良肌纤维发育不良(FMD)DSACTA夹层夹层第第1次次DSA结果结果5天后天后DSA复查复查DSA复查发现椎动脉夹层内部分血栓形成证据复查发现椎动脉夹层内部分血栓形成证据50岁女性岁女性,因因”头晕头晕3h”入院入
9、院,右小脑梗死右小脑梗死,右椎动脉夹层右椎动脉夹层烟雾病烟雾病(Moyamoya)女女20岁，因岁，因“右肢乏力右肢乏力2天天”入院，入院，脑梗死脑梗死烟雾烟雾病病.分期：分期：III期期 女女24岁，因岁，因“头痛头痛3天天”入入院，院，脑室出血脑室出血烟雾烟雾病病.分期：分期：III期期 卒中规范化诊治的基本要求卒中规范化诊治的基本要求掌握以掌握以“TOAST”分型为基础的病因诊断；分型为基础的病因诊断；寻找大动脉粥样硬化性、心源性、小血管病变的证据；寻找大动脉粥样硬化性、心源性、小血管病变的证据；重点区分大动脉粥样硬化性卒中的不同发病机制（重点区分大动脉粥样硬化性卒中的不同发病机制（穿穿
10、支闭塞、动脉支闭塞、动脉-动脉栓塞、低灌注动脉栓塞、低灌注/栓子清除能力下降栓子清除能力下降等等）；）；重视对引起脑卒中少见病因的认识；减少诊断为不明重视对引起脑卒中少见病因的认识；减少诊断为不明原因的脑卒中的比例。原因的脑卒中的比例。加强对卒中危险因素的筛查。加强对卒中危险因素的筛查。重视脑卒中患者的风险评估重视脑卒中患者的风险评估 正确使用各种临床评价量表正确使用各种临床评价量表NIHSS：急性期功能评价：急性期功能评价mRS、ADL-Barthel:中远期预后的评价指标中远期预后的评价指标ESSEN卒中危险评分：简便实用卒中危险评分：简便实用ABCD2：TIA预后风险评价预后风险评价CH
11、ADS2:非非瓣膜房颤患者卒中风险评估瓣膜房颤患者卒中风险评估 危险分层是个体化分层治疗的主要依据危险分层是个体化分层治疗的主要依据（极）高危、中危、低危（极）高危、中危、低危 抗血小板分层治疗抗血小板分层治疗 他汀分层治疗他汀分层治疗 抗凝分层治疗抗凝分层治疗吞咽困难筛查吞咽困难筛查卒中患者抗血小板分层治疗卒中患者抗血小板分层治疗阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷阿司匹林阿司匹林或或氯吡格雷氯吡格雷临床描述临床描述治疗方案治疗方案危险分层危险分层只有危险因素的高危人群只有危险因素的高危人群（一级预防）（一级预防）脑动脉支架或其他成形脑动脉支架或其他成形 动脉动脉-动脉栓塞事件动脉栓塞事件缺血性
12、卒中或缺血性卒中或TIATIA，伴有，伴有1.1.动脉粥样硬化性动脉狭窄动脉粥样硬化性动脉狭窄2.2.重要危险因素（糖尿病、重要危险因素（糖尿病、冠心冠心 病、代谢综合征、持续吸烟）病、代谢综合征、持续吸烟）其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIATIA极极高高危危高高危危中度高危中度高危中危中危氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林不同他汀及剂量的治疗强度推荐不同他汀及剂量的治疗强度推荐:ASCVD高强度高强度他汀治疗他汀治疗中等强度中等强度他汀治疗他汀治疗低强度低强度他汀治疗他汀治疗LDL-C降幅降幅50%的日剂量的日剂量LDL-C降低降低30-50%的的日剂量日剂量LDL-C降幅降幅30%的日剂
13、量的日剂量阿托伐他汀阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀辛伐他汀20-40mg普伐他汀普伐他汀40（80）mg洛伐他汀洛伐他汀40mg氟伐他汀氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀匹伐他汀2-4mg辛伐他汀辛伐他汀10mg普伐他汀普伐他汀10-20mg洛伐他汀洛伐他汀20mg氟伐他汀氟伐他汀20-40mg匹伐他汀匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀40mg40mg剂量在中国未获批准剂量在中国未获批准阵发性、持续性或永久性阵发性、持续性或永久性AF判断卒中判断卒中
14、/血栓风险血栓风险高危高危缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA或血栓性事件史或血栓性事件史年龄年龄7575岁，伴高血压、糖尿病岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超声心动提示左瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据室功能受损的临床证据中危中危年龄年龄6565岁，无高危因素岁，无高危因素年龄年龄7575岁，伴高血压、糖岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病尿病或血管性疾病低危低危年龄年龄6565岁，无中危或高危岁，无中危或高危因素因素华法令抗凝治疗华法令抗凝治疗考虑抗凝治疗或考虑抗凝治疗或阿司匹林阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d华
15、法令禁忌症？华法令禁忌症？有无华法令治疗，华法令治疗，INR 2.5(2.0-3.0)当个体危险因素变化时，当个体危险因素变化时，重新进行危险分层重新进行危险分层房颤抗凝治疗危险分层房颤抗凝治疗危险分层姑苏水乡姑苏水乡Suzhou Waterland In China脑血管病的择期血管内治疗脑血管病的择期血管内治疗近端保护下近端保护下(Mo.Ma)开通闭塞颈动脉开通闭塞颈动脉(住院号住院号:299924):299924)中华神经科杂志，中华神经科杂志，2012；45(2)：139-141 高位颈动脉夹层的介入治疗高位颈动脉夹层的介入治疗(住院号住院号:341723):341723)吴某，男，吴
16、某，男，62岁，岁，因因“突发左侧肢体突发左侧肢体乏力伴口齿欠清乏力伴口齿欠清17小时小时”入院入院;全脑全脑DSA:右颈内右颈内动脉动脉C2-3段夹层形段夹层形成。成。支架植入后夹层消失，远端供血明显改善支架植入后夹层消失，远端供血明显改善治疗中治疗中治疗后治疗后治疗前治疗前夹层动脉瘤性夹层动脉瘤性SAH介入治疗介入治疗(住院号住院号:344223)Enterprise支架辅助下弹簧圈栓塞术支架辅助下弹簧圈栓塞术左锁骨下动脉盗血的支架治疗左锁骨下动脉盗血的支架治疗(住院号住院号:237270):237270)l 图图1-3：DSA检查发现左检查发现左锁骨下动脉起始段重度狭锁骨下动脉起始段重度
17、狭窄，后循环向颅外盗血严窄，后循环向颅外盗血严重；重；l 图图4-6：血管成形术后左：血管成形术后左锁骨下动脉起始段狭窄明锁骨下动脉起始段狭窄明显改善，血流方向逆转，显改善，血流方向逆转，后循环盗血现象消失。后循环盗血现象消失。l 黑箭头示狭窄以及支架位黑箭头示狭窄以及支架位置，白箭头示血流方向置，白箭头示血流方向中华脑血管病杂志，中华脑血管病杂志，20102010，4 4（3 3）：）：216-218216-218 右大脑中动脉右大脑中动脉M1M1段支架植入段支架植入(住院号住院号:321822):321822)右右MCA-1段重度狭窄，植入段重度狭窄，植入Winspan支架一枚支架一枚 椎
18、动脉颅内段支架植入椎动脉颅内段支架植入(住院号住院号:298258):298258)中华脑血管病杂志，中华脑血管病杂志，20132013，7 7（3 3）：）：485-487 基底动脉主干支架植入基底动脉主干支架植入(住院号住院号:323803):323803)基底动脉主干重度狭窄，植入基底动脉主干重度狭窄，植入Winspan支架支架1枚枚 小结：小结：卒中全程规范化管理卒中全程规范化管理一级预防一级预防急性期急性期二级预防二级预防l急诊溶栓急诊溶栓l诊治诊治“三重奏三重奏”l抗血小板治疗抗血小板治疗l抗凝抗凝l他汀他汀l神经保护神经保护l预防并发症预防并发症l控制危险因素控制危险因素l抗血小板治疗抗血小板治疗l稳定斑块稳定斑块l他汀治疗他汀治疗l抗凝抗凝l干预颈动脉干预颈动脉l康复康复以卒中单元为载体以卒中单元为载体l开设开设“脑血管脑血管 病防治门诊病防治门诊”l 电话随访电话随访l 社区、媒体社区、媒体 宣传宣传
